CC BY
19
УДК 616.134/.137-004.6-055.2
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ЖЕНЩИН
Н.И. Глушков, М.А. Иванов, П.Б. Бондаренко, В.В. Зайцев, Т.А. Новицкая, Н.С. Коплярова, Ж.М. Пиханова, А.С. Шаповалов, М.А. Афлитонов, А.В. Гурина Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
RISK FACTORS OF DEVELOPMENT AND PECULIARITIES OF PERIPHERAL
ARTERIAL DISEASE IN WOMEN
N.I. Glushkov, M.A. Ivanov, P.B. Bondarenko, V.V. Zaycev, T. A. Novitskaya, N.S. Koplyarova, Zh. M. Pikhanova, A.S. Shapovalov, M.A. Aphlitonov, A.V. Gurina
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014
В настоящей работе анализируются наблюдения над 70 женщинами с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей (основная группа), а также 30 пациентками, оперированными по поводу нарушений коронарного кровотока (контрольная группа). Учитывались факторы риска атеросклероза и их влияние на развитие атеросклероза. Отмечено влияние дислипидемии на тяжелое течение периферического атеросклероза. Аналогичным образом сказывалось влияние артериальной гипертензии (даже в контролируемом варианте). Декомпенсированный вариант течения сахарного диабета негативно влиял на атеросклероти-ческие поражения артерий конечностей.
Ключевые слова: периферическая артериальная болезнь, женщины, факторы риска
In this paper we present the data of examinations of 70 women with atherosclerotic lesion of arteries of the lower extremities (the treatment group), and 30 female patients, who underwent interventions on the subject of the coronary blood flow disturbances (the control group), provided the basis of this study. The risk factors for atherosclerosis and their influence on the development of atherosclerosis were recognized. Signs of dyslipidemia reliably contributed to the severe course of the peripheral arterial disease. Arterial hypertension had similar effect (even in the controlled cases). Decompensation of diabetes mellitus exerts negative impact upon the course of the atherosclerotic lesion of arteries of extremities.
Key words: peripheral atherosclerotic disease, women, risk factors.
Введение
Последние годы характеризуются увеличением числа больных с распространенным атеросклерозом; растет и встречаемость периферической артериальной болезни (PAD) [1]. В проводимых исследованиях роль и значение PAD в отношении качества жизни, социальной активности, выживаемости, развития осложнений трактуется неоднозначно, однако указанное заболевание является предиктором развития инфаркта миокарда и неблагоприятных последствий цереброваскулярной болезни [2]. Существуют неодинаковые точки зрения на влияние факторов риска PAD у мужчин и женщин, а также на гендерные различия течения периферической артериальной болезни, в т.ч. в послеоперационном периоде [3]. Помимо общепринятых факторов риска PAD у женщин, выделяют и специфические обстоятельства, которые не-
достаточно изучены, поскольку аналитические исследования преимущественно охватывают лиц мужского пола [4]. Определенные факторы риска относятся к модифицируемым, что необходимо учитывать при составлении программы лечения и реабилитации [5].
Полностью нельзя опровергнуть вероятность большей частоты PAD у женщин; на фоне длительного времени преобладания асимптом-ного течения с последующим быстрым развитием критической ишемии нелегко определиться с оптимальными способами оказания помощи [6, 7]. Особенности развития PAD у женщин отображаются и на перспективах лечения. Неоднозначны существующие представления об итогах реконструктивных вмешательств по поводу PAD у лиц женского пола [8].
Поражение магистральных артерий у женщин прогрессирует в более позднем возрас-
те и отличаются «злокачественным» течением [9, 10]. Неудовлетворительный в ряде случаев прогноз требует уточнения основных факторов, предрасполагающих к развитию атеросклероти-ческого процесса у женщин.
Цель исследования. Изучить факторы риска и особенности течения периферической артериальной болезни (PAD) у лиц женского пола.
Материалы и методы
В основу работы легли наблюдения над 70 женщинами в возрасте от 30 до 70 лет с атеро-склеротическим поражением артерий нижних конечностей (основная клиническая группа), а также 30 лиц женского пола, оперированных по поводу нарушений коронарного кровообращения (контрольная группа). Учитывались факторы риска PAD и их влияние на развития заболевания, наличие в анамнезе использования гормональных контрацептивов, гормоно-заместительной терапии и статинов, индекс массы тела, раннее развитие менопаузы, признаки гирсутизма как проявление эндокринных расстройств, характер поражения измененного сегмента артерий (окклюзия, субокклюзия, умеренный стеноз - 50-70%), вариант течения сахарного диабета, артериальной гипертензии и дислипидемии. В ходе исследования использованы данные дуплексного сканирования, ангиографии, КТ-ангиографии.
Статистическая обработка. При осуществлении статистического анализа решались следующие задачи: 1) организация базы данных, содержащей совокупность результатов проведенного наблюдения. Статистическое описание распределения и получения аналитических группировок; 2) статистическая проверка выдвигаемых в ходе анализа рабочих гипотез, численное описание закономерностей и условий, связывающих факторные и результативные учетные признаки. Полученная в ходе исследования информация подверглась статистической оценке качественной и количественной репрезентативности с помощью непараметрического критерия согласия Пирсона х2 и вычислявшихся на его основе критериев взаимной сопряженности, позволявших оценивать силу статистической связи. Расчет проводился в среде Microsoft Excel. Для статистической меры связи использовался скорректированный коэффициент сопряжения корреляции Пирсона. Оценка доверительной значимости коэффициента сопряженности проводилась на основе статистической значимости
критерия х2. Достоверным считались результаты при р <0,05.
Результаты и их обсуждение
Значительное влияние на течение периферического атеросклероза у женщин оказывает повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов: у половины обследованных больных имел место окклюзион-ный характер поражения (р = 0,0004; рис.1).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
83,33% 50,00%
24,14%
16,67% 18,97%
Нет дислипидемии
Есть дислипидсмия
Рис. 1. Взаимосвязь степени стеноза периферических артерий и наличия дислипидемии (р = 0,0004).
По оси ординат - количество больных (%) с разной степенью стенотического поражения артерий.
На графике обозначена степень стеноза: 1 - окклюзия; 2 - субокклюзия; 3 - умеренная степень стеноз
Артериальная гипертензия (АГ) (как контролируемая, так и резистентная) достоверно (р = 8,90Е-005) увеличивала вероятность тяжелого течения атеросклеротического процесса: окклюзионные изменения периферических артерий встречались в четыре раза чаще стено-тических у пациенток с неконтролируемой формой гипертонической болезни (рис. 2).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
28,57% 20,83% 72,00%
62,5%
23,8%
38,1%
16,0%
8,3% 12,0%
Контролируемая
Резистентная
Рис. 2. Взаимосвязь степени стеноза периферических артерий и артериальной гипертензии у лиц из основной группы (р<0,05). По оси ординат - количество больных (%) с разной степенью стеноза артерий.
На графике обозначена степень стеноза: 1 - окклюзия;
2 - субокклюзия; 3 - умеренная степень стеноза
В ходе исследования было выявлено, что у 77,78% больных с резистентным к медикаментозной терапии сахарным диабетом (СД) наблюдалось тяжелое течение облитерирующего процесса периферических артерий (р = 0,0009; рис. 3).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
36,73% 33,33% 77,78%
25,0%
42,9%
41,7%
16,3% 22,2%
НетСД
Контролируемый
Рис. 3. Взаимосвязь степени стеноза периферических артерий и сахарного диабета (р = 0,0009).
По оси ординат - количество больных (%) с разной степенью стеноза периферических артерий.
На графике обозначена степень стеноза: 1 - окклюзия;
2 - субокклюзия; 3 - умеренная степень стеноза
Анализ эффективности приема статинов показал значительное снижение вероятности окклюзии периферических артерий в случае использования названных лекарственных средств: отсутствие критического стеноза выявлялось в четыре раза чаще у лиц, применявших данный вариант лечения (р = 0,03; рис. 4).
100% ■ 90% ■
70% -60% 50% -40% ■ 30% 20% -10% ■ 0%
48,08% 17,65%
29,4%
36,5%
35,3%
13,5%
Без приема статинов
Прием статинов
Рис. 4. Взаимосвязь степени стеноза периферических артерий и приема статинов у лиц из основной группы (р = 0,03). По оси ординат -количество больных (%) с разной степенью стеноза периферических артерий. На графике обозначена степень стеноза: 1 - окклюзия; 2 - субокклюзия; 3 - умеренная степень стеноза
У пациенток с мультифокальным атероскле-ротическим процессом изменения со стороны периферических артерий оказались более выраженными: некритический характер стеноти-ического поражения артериального русла регистрировался в десять раз реже, чем у пациенток без проявлений ишемической болезни сердца (р = 0,009; рис. 5).
В сравнительном плане в контрольной группе (с поражением коронарных сосудов) сахарный диабет не является статистически значимым фактором риска в отличие от артериальной гипертензии, которая в высокой степени предрасполагала к ишемическим поражениям миокарда (р = 0,0006).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
32,50%
53,33%
27,50%
40,00%
43,33%
Рис. 5. Взаимосвязь степени стеноза периферических артерий и ишемической болезни сердца у лиц из основной группы (р = 0,009). По оси ординат -количество больных (%) с разной степенью стеноза периферических артерий. На графике обозначена степень стеноза: 1 - окклюзия; 2 - субокклюзия; 3 - умеренная степень стеноза
Различные факторы риска предрасполагают к развитию периферического атеросклероза [11, 12]. В значительной степени это касается изменений артериальной стенки у лиц женского пола. Среди общепринятых факторов риска обязательным являются обсуждения варианта артериальной гипертензии, которая может играть роль и в плане осложнений распространенного атеросклероза. По результатам гистологического исследования гипертоническая болезнь особенно значительно влияет на «злокачественное» течение окклюзионного процесса на уровне периферических артерий в случае неконтролируемого варианта колебаний артериального давления [13, 14]. В проведенном исследовании отмечены периоперационные колебания артериального давления, преимущественно среди женщин в возрасте более 70 лет, тогда как у мужчин подобные отклонения регистрируются чаще после 60 лет. У каждого второго мужчины с PAD зарегистрированы колебания артериального давления в периоперационном периоде, тогда как у женщин указанная особенность встречается в одном наблюдении из четырех. В анализируемых ранее исследованиях речь шла о факте артериальной гипертензии без уточнения ее разновидностей [15].
Не менее значимым признаком принято считать дислипидемию, в том числе повышение уровня триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП с учетом возможностей коррекции указанного фактора риска [16]. В нашем исследовании развитие окклюзионных поражений периферических артерий достоверно чаще встречались при условии измененного липид-ного спектра крови, что открывает возможности для коррегирующих мероприятий профилактического плана.
Сахарный диабет предрасполагает к ишеми-ческим нарушениям у больных PAD [17]. Не являются исключением и лица женского пола. Сопоставления влияния декомпенсированно-го и компенсированного вариантов сахарного диабета продемонстрировало более высокий риск первого из них в отношении осложнений периферического атеросклероза у обследованных пациенток. У пациенток, страдающих PAD, наблюдается более быстрое развитие функциональных расстройств со значительным снижением физического функционирования. Более значимые нарушения физического функционирования могут быть связаны с асимптомным течением PAD у лиц женского пола. Увеличение уровня выраженности воспалительного процесса в сосудистой стенке отражается на исходах вмешательств. Повышение уровня C-реактивного белка и фибриногена связано с ухудшением проходимости венозного трансплантата у женщин, которым производились реконструктивные вмешательства на фоне PAD.
Своеобразным камнем преткновения в плане назначения адекватного консервативного лечения у больных атеросклерозом периферических артерий является использование статинов (в т.ч. с учетом возможных отклонений печеночных тестов) [18]. По результатам состоявшегося исследования статины положительно сказывались на проходимости периферических артериальных сосудов, что дополнительно подтверждает их значительный лечебный потенциал у обозначенной категории больных.
Длительное время обсуждается взаимное влияние периферического атеросклероза и ИБС. Риск ИМ значительно возрастает при поражении периферических артерий [19]. С другой стороны, усложняющиеся артериальные проблемы следует рассматривать как следствие неуклонного прогрессирования мультифокаль-ного атеросклероза. В анализируемом исследовании была подтверждена взаимосвязь между наличием поражения артерий конечностей и постинфарктным атеросклерозом, а также стенокардией II - III функционального класса. Похожие результаты получены и в других исследованиях без подразделения на разновидность указанного заболевания [20].
Подводя итоги, следует охарактеризовать некоторые особенности обстоятельств риска и течения периферического атеросклероза у лиц женского пола, в частности ассоциации с ише-
мическими изменениями миокарда, негативным влиянием со стороны «злокачественной» артериальной гипертензии, дислипидемиями, а также неблагоприятно развивающегося сахарного диабета. При этом сохраняется возможность сдерживающего воздействия на периферическую окклюзионную болезнь посредством статинов.
Выводы
Отмечено существенное влияние артериальной гипертензии, сахарного диабета, дис-липидемии и приема статинов на течение ате-росклеротического процесса на уровне нижних конечностей у женщин. У больных с ишемиче-ской болезнью сердца чаще встречаются окклюзии периферических артерий. Данные факторы важны в аспекте течения и прогноза заболевания и требуют более тщательной коррекции с достижением целевых значений артериального давления, глюкозы и липидов крови.
Литература
1. Vouyouka, A.G. Arterial vascular disease in women / A.G. Vouyouka, K.C. Kent // J Vasc Surg. - 2007. - Vol. 46. - P. 295-302
2. Gordon, T. Predisposition to atherosclerosis in the head, heart, and legs / T. Gordon, W.B. Kannel// The Framingham study // JAMA. -1972. - Vol. 221. - P. 661-666.
3. McDermott, M. Sex differences in peripheral arterial disease: leg symptoms and physical functioning / M. McDermott, P. Greenland, K. Liu // J Am Geriatr Soc. - 2003. - Vol. 51. -P. 222-228.
4. Criqui, M. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease / M. Criqui, R. Langer, A. Fronek // N Engl J Med. -1992. - Vol. 326. - P. 381-386.
5. Fowkes, F.G. Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edinburgh Artery Study / F.G. Fowkes [et al.] // Am J Epidemiol. - 1992. -Vol. 135. - P. 331-340.
6. McDermott, M.M. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the women's health and aging study / M.M. McDermott [et al.] // Circulation - 2000. - Vol. 101. - P. 1007-1012.
7. Caes, F. Small artery syndrome in women / F. Caes, B. Cham, P. Van den Brande // Surg Gynecol Obstet. - 1985. - Vol. 161. - P. 165-170.
8. Lindgren, H. Gender differences in outcome after stent treatment of lesions in the femoropopliteal segment / H. Lindgren [et al.] // Scand J Surg. 2012. - Vol. 101, № 3. - P. 177183.
9. Hooi, J.D. Incidence of and risk factors for asymptomatic peripheral arterial occlusive disease: a longitudinal study / J.D. Hooi [et al.] // Am J Epidemiol. - 2001. - Vol. 153. - P. 666-672.
10. McDermott, M.M. Women with peripheral arterial disease experience faster functional decline than men with peripheral arterial disease / M.M. McDermott [et al.] // J Am Coll Cardiol. -2011. - Vol. 57, № 6. - P. 707-714.
11. Adler, A.I. Hyperglycemia and other potentially modifiable risk factors for peripheral vascular disease in type 2 diabetes / A.I. Adler [et al.] // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. -P. 894-899.
12. Dogan, M.I. Abdominal obesity is associated with a lower ankle-brachial index in women with polycystic ovary syndrome / M.I. Dogan, I. Tasci, F. Bulucu // Angiology. - 2013. - Vol. 64, № 2. -P. 105-111.
13. Newman, A. Lower extremity arterial disease in older hypertensive adults / A. Newman, K. Sutton-Tyrrell, L. Kuller // Arterioscler Thromb. - 1993. - Vol. 13. - P. 555-562.
14. Vogt, M.T. Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women /
M.T. Vogt [et al.] // JAMA. - 1993. - Vol. 270. -P. 465-469.
15. Newman, A.B. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index / A.B. Newman [et al.] // JAMA. -1993. - Vol. 270. - P. 487-489.
16. Sasaki, J. Gender difference in coronary events in relation to risk factors in Japanese hypercholesterolemic patients treated with low dose simvastatin / J. Sasaki [et al.] // Circ J. -2006. - Vol. 70. - P. 810-824.
17. Tseng, C.H. Prevalence and risk factors of peripheral arterial obstructive disease in Taiwanese type 2 diabetic patients / C.H. Tseng // Angiology. -2003. - Vol. 54. - P. 331-338.
18. McDermott, M.M. Gender differences in cholesterol-lowering medication prescribing in peripheral artery disease / M.M. McDermott [et al.] // Vasc Med. - 2011. - Vol. 16, № 6. -P. 428-435.
19. Agarwal, A.K. Prevalence of peripheral arterial disease in type 2 diabetes mellitus and its correlation withcoronary artery disease and its risk factors / A.K. Agarwal [et al.] // Physicians India. -2012. - Vol. 60. - P. 28-32.
20. Conen, D. Risk of cardiovascular events among women with high normal blood pressure or blood pressure progression: prospective cohort study / D. Conen [et al.] // BMJ. - 2007. -Vol. 335. - P. 432-435.
М.А. Иванов
Тел.: 8-921-325-98-14
e-mail: iv30407302007@yandex.ru
