CC BY
39
УДК 616-005.4:316
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДЕСТРУКТИВНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
О.В. Мазурова, А.Н. Сапожников, В.А. Разин, Р.Х. Гимаев, А.М. Серякова
ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет»
Проведена оценка качества жизни по опросникам SF-36, тревожности по шкале Спилбер-га-Ханина, тревоги по тесту Тейлора-Норакидзе, депрессии по шкале НИИ психиатрии им. Бехтерева у больных с острым коронарным синдромом и гастродуоденопатиями. Клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность, перенесенный и острый инфаркт миокарда, курение, сахарный диабет, мультифокальный стеноз коронарных артерий, язвенная болезнь в анамнезе, прием ацетилсалициловой кислоты, коагуло-патии ассоциированы с появлением гастродуоденопатий. Показано, что острая коронарная патология в сочетании с эрозивно-язвенными гастродуоденопатиями, а также наличие хронических заболеваний, в т.ч. хронической сердечной недостаточности, оказывают существенное негативное влияние на качество жизни и психоэмоциональный статус больных.
Ключевые слова: острый коронарный синдром, качество жизни, психоэмоциональный статус, гастродуоденопатии, коморбидность.
Введение. Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска как возможной причины развития, прогрессирова-ния и сосуществования мультифакторных заболеваний - полиморбидности [4, 7, 11, 14]. Полиморбидность имеет большое социальное значение. Затраты на здравоохранение увеличиваются в геометрической прогрессии при увеличении количеств заболеваний [9, 13].
Острые поражения слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются актуальной проблемой современной медицины [3, 10]. С этой проблемой сталкиваются в т.ч. неотложная кардиология и кардиохирургия [1, 3, 4].
Помимо уменьшения продолжительности жизни, важнейшей проблемой становится также существенное снижение ее качества у больных ИБС. Под качеством жизни понимается не только физическое здоровье, но и эмоциональные, социальные и функциональные аспекты.
Мнения врача и пациентов могут существенно различаться, и то, что врач может
рассматривать как «успешная процедура», не всегда так воспринимается пациентом или его семьей [2, 6, 12]. Наличие сопутствующих заболеваний отрицательно влияет на качество жизни у пациентов с ИБС. Отмечено четырехкратное увеличение функциональных ограничений у пациентов с хроническими заболеваниями, и важно, чтобы медицинские работники осознавали негативное влияние хронических заболеваний на качество жизни. Проблема заключается в том, чтобы сбалансировать проявления хронических симптомов сопутствующих заболеваний и получить максимальную выгоду от терапии. ИБС является постоянно прогрессирующим заболеванием, и медицинские процедуры, не излечивая его полностью, направлены на облегчение симптомов [5, 13].
Цель исследования. Определить факторы риска развития деструктивных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и качество жизни у больных острым коронарным синдромом в сочетании с гастродуоденопатиями.
Материалы и методы. Нами изучено 117 больных, поступивших в отделение острого коронарного синдрома (ОКС) Областной клинической больницы г. Ульяновска в 2012-2013 гг. По данным эзофагодуодено-скопии они были разделены на 2 группы: в первой группе определялись эрозивно-язвенные поражения желудка и/или двенадцатиперстной кишки, во второй группе (группа сравнения) гастродуоденопатий (ГДП) не выявлено. Группы сопоставимы по полу и возрасту. В первой - 60 чел.: 44 мужчины и 16 женщин в возрасте 41-69 лет (в среднем 56±9 лет, в т.ч. 14 больных в возрасте старше 60 лет). Во второй - 57 пациентов: 42 мужчины и 15 женщин, средний возраст которых составил 57±8 лет (в т.ч. 13 больных в возрасте старше 60 лет).
Пациентам проводился весь комплекс стандартных исследований. На основании клинических, инструментальных (электрокардиография, ультразвуковое и ангиографи-ческое исследования сердца) и лабораторных (выявления концентраций тропонина, кре-тинфосфокиназы-МВ) данных исходом ОКС определялся инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильная стенокардия. Исследование слизистой желудка на предмет появления острых эрозивно-язвенных поражений производилось эндоскопическим методом на цифровом
цветном видеопроцессоре Pentax ЕРК-1000 (Япония) на 7±1 день пребывания больного в стационаре.
Ранее нами была построена регрессионная математическая модель факторов риска, определяющих развитие эрозивно-язвенных гастропатий у больных с острым коронарным синдромом [8].
Лабораторные исследования показателей коагулограммы проводились в 1-3-й дни на программно-аппаратном комплексе Olympus AU400 (Япония). Коагулопатии выставлялись на основании появления в анализе крови хотя бы одной из положительных паракоагуляци-онных проб (этаноловая проба и появление фибриногена Б).
Оценивались такие возможные факторы риска, как курение более 10 сигарет/сут и длительный прием ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75 и более мг/сут. По данным коронароангиографии, в зависимости от тяжести атеросклероза, определялся муль-тифокальный стеноз или стеноз 0-2 коронарных артерий (КА) (ангиограф Simens Axion Artis).
Изучалось влияние сопутствующей патологии, в частности сахарного диабета, язвенной болезни.
Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.
Таблица 1
Наличие факторов риска эрозивно-язвенных гастродуоденопатий у больных с острым коронарным синдромом
Фактор риска ГДП Группа «ОКС+ГДП» (n=60) Группа «ОКС» (n=57)
Острый ИМ, п (%) 29 (48) 17 (30)
Мультифокальный стеноз КА, п (%) 22 (37) 7 (12)
Язвенная болезнь в анамнезе, п (%) 21 (35) 4 (7)
Курение, п (%) 39 (65) 21 (37)
Сахарный диабет, п (%) 11 (18) 3 (5)
Прием АСК, п (%) 33 (55) 19 (33)
Коагулопатии, п (%) 24 (40) 5 (9)
Обобщая полученные данные, можно раста на одного больного в первой группе вычислить, что с учетом лиц старшего воз- приходится 3,2 фактора риска; в группе срав-
нения - 1,5 фактора риска (низкая вероятность гастродуоденопатий), что было подтверждено эндоскопическим исследованием.
ИБС в анамнезе в первой группе отмечена у 42 (70 %) больных, из них постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) - у 17 (28 %) чел. Стадии предшествующей хронической сердечной недостаточности по Василенко-Стражеско: стадия 0 - 7 пациентов (12 %), I стадия - 16 пациентов (27 %), 11а стадия -34 пациента (43 %), 11б стадия - 11 пациентов (18 %). Во второй группе ИБС отмечена у 37 (65 %) чел.; постинфарктный кардиосклероз - у 10 (16 %) чел. Предшествующие стадии ХСН: стадия 0 - 11 пациентов (19 %), I стадия - 27 пациентов (46 %), 11а стадия -17 пациентов (31 %), 11б стадия - 2 пациента (4 %). Таким образом, в первой группе значительно чаще определялись все исследуемые факторы риска, а также ИБС и ПИКС в анамнезе. В первой группе пациенты с клинически значимыми II (а-б) стадиями ХСН составили 61 %, в группе с ОКС - почти в 2 раза меньше (35 %), особенно существенной была разница при тяжелой Иб стадии.
Определены параметры качества жизни и психоэмоционального статуса больных. Анкетирование проводилось на 3±1-й день пребывания в стационаре. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц соответствующего пола и возраста. Качество жизни определялось по адаптированному опроснику SF-36. При анализе ответов определялось качество жизни по физическому: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР), интенсивность боли (ВР), общее состояние здоровья ^Н) -и психологическому компонентам здоровья: жизненная активность (УТ), социальное функционирование (SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ), психическое здоровье (МН). Психоэмоциональный статус оценивался при помощи валидных, широко используемых в Российской Федерации опросников САН (самочувствие, активность, настроение), шкал тревожности Спилберга-Ханина, Тейлора-
Норакидзе, шкалы депрессии, адаптированной в НИИ психиатрии им. Бехтерева.
В исследование не включались пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, гемодинамически значимым поражением клапанов сердца, симптоматическими гипертониями, острым и хроническим легочным сердцем, кардиомиопатиями, воспалительными заболеваниями оболочек сердца, расслоением аорты, злокачественными новообразованиями, а также пациенты, получающие программный гемодиализ.
Статистическая обработка материала проведена с помощью русифицированного пакета «Статистика 6.0». Для непрерывных величин рассчитывали средние величины (М), стандартные отклонения (SD). Статистически значимыми считали различия, если вероятность абсолютно случайного их характера не превышала 5 % (р<0,05).
Результаты и обсуждение. В группе здоровых лиц нами получены следующие показатели качества жизни по опроснику SF-36. По параметрам физического здоровья среднее значение составило 73,9 балла (максимальное - физическое функционирование (82,7), минимальное - интенсивность боли (66,1±10,2)). Среднее значение психического здоровья составило 72,3 балла (максимальное - социальное функционирование (76), минимальное - общее состояние здоровья (68,4)).
У больных обеих групп по сравнению с контрольной группой по всем 8 показателям качество жизни достоверно ухудшалось (рис. 1).
В группе с коморбидной патологией средний показатель физического здоровья составил в среднем 32,5 балла: PF=46,3± ±8,4 балла; ЯР=17,9±6,8 балла (достоверно меньше группы сравнения); ВР=30,8±6,7 балла (достоверно меньше группы сравнения); GH=36,4±5,6. В группе сравнения среднее значение физического здоровья составило 41,4 балла: PF=53,6±8,2 балла; ЯР=36,8± ±9,4 балла; ВР=40,2±7,5 балла; GH=39,0± ±7,8 балла.
УТ
-•- ОКС+ГДП —•— ОКС -4- Контроль
Рис. 1. Качество жизни больных с острым коронарным синдромом в зависимости от появления эрозивно-язвенных гастродуоденопатий по опроснику SF-36
Значения «психического здоровья» в группе «ОКС+ГДП» равнялись в среднем 43,5 балла: УТ=45,8±8,7 балла; SF=52,3±5,8 балла (в сравнении с группой «ОКС» снижалось КЖ по шкале «социальное функционирование»); ЯЕ=22,4±12,6 балла; МН=53,9±7,2 балла. В группе сравнения «психическое здоровье» в среднем составляло 49,4 балла: УТ=50,4±8,7 балла; SF=62,1±4,6 балла; RE=28,6±12,9 балла; МН=56,8±6,7 балла.
Уровень ситуативной тревожности (СТ) по шкале Спилберга-Ханина среди здоровых респондентов составил 39,3±4,8 балла: преобладали лица с умеренным (оптимальным) показателем СТ. Личностная тревожность (ЛТ) по шкале Спилберга-Ханина составила 41,2±4,3 балла: большинство пациентов имели средние значения ЛТ. Больные с острой коронарной недостаточностью характеризовались достоверно более высокими значениями и ситуативной и личностной тревожности (табл. 2). В обеих группах основную часть составили пациенты с высоким значением как ситуационной, так и личностной тревожности. Однако в первой группе значения и СТ и ЛТ в баллах были больше (достоверно для ситуативной тревожности).
По шкале Тейлора-Норакидзе показатель тревоги здоровых лиц равнялся 13,9±6,2 бал-
ла (средний с тенденцией к низкому уровню). У 2 обследованных отмечен высокий уровень тревоги (26 и 28 баллов). Показатель шкалы лжи составил 36,7±6,8 балла (нормальное значение).
У больных первой группы показатели тревоги были достоверно выше, чем в контроле и в группе сравнения: 26,7±4,3 балла. Таким образом, в целом уровень тревоги являлся высоким, причем у 7 пациентов суммарная оценка превысила 40 баллов, что говорит об «очень высокой тревоге». Показатель шкалы лжи составил 58,8±5,6 балла (достоверно выше, чем в контрольной группе).
В группе «ОКС» показатель тревоги составил 22,8±4,3 балла, что говорит о преобладании среднего (с тенденцией к высокому) уровню. При этом очень высокий уровень тревоги выявлен у 2 больных. Показатель шкалы лжи составил 54±9 баллов (достоверно выше, чем в контрольной группе).
При анализе опросников САН в контрольной группе полученные показатели находились в диапазоне 5,2-5,4 балла. Больные ОКС характеризовались их достоверным снижением (табл. 3). Худшие значения определены в группе с гастродуоденопатиями, где «самочувствие» и «настроение» оказались меньше, чем в группе сравнения.
Таблица 2
Тревожность больных с острым коронарным синдромом в зависимости от появления эрозивно-язвенных гастродуоденопатий
Показатель Группа «ОКС+ГДП» (п=60) Группа «ОКС» (п=57) Контроль (п=30)
СТ (M±SD), баллы 50,8±4,8*# 43,4±4,1* 39,3±4,8
СТ низкая, п - - 2
СТ умеренная, п 18 25 21
СТ высокая, п 42 32 7
ЛТ(M±SD), баллы 52,4±5,0* 50,7±4,2* 41,2±4,3
ЛТ низкая, п - - -
ЛТ умеренная, п 13 14 22
ЛТ высокая, п 47 43 8
Примечание. * - различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, # - различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с группой с ОКС.
Таблица 3
Показатели шкалы САН больных с ОКС в зависимости от появления эрозивно-язвенных гастродуоденопатий (M±SD), баллы
Показатель Группа «ОКС+ГДП» (п=60) Группа «ОКС» (п=57) Контроль (п=30)
Самочувствие 3,0±0,3*# 3,6±0,4* 5,3±0,3
Активность 3,6±0,4* 3,7±0,5* 5,4±0,2
Настроение 3,3±0,4*# 3,9±0,4* 5,2±0,4
Примечание. * - различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с контрольной группой, # - различие статистически значимо (р<0,05) в сравнении с группой с ОКС.
Уровень депрессии в контрольной группе по шкале НИИ им. Бехтерева составил 32,5±2,6 балла: нормальное значение, ни у одного из респондентов депрессии не отмечено. В группе «ОКС+ГДП» среднее значение равнялось 41,2±3,7 балла; у 6 чел. определена «легкая депрессия невротического характера», у одной пациентки - «маскированная депрессия». В группе с ОКС уровень депрессии составил 38,6±3,2 балла, у 3 больных определена «легкая депрессия невротического характера».
Полученные результаты свидетельствуют о низком физическом и психическом качестве жизни, возрастании тревожности, появлении депрессивных расстройств у больных с острым коронарным синдромом, что наиболее выражено при сочетании с деструктивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Сопутствующие отрица-
тельные эмоции - тревожные и депрессивные расстройства - усугубляют течение болезни и снижают КЖ. Коморбидная патология: сахарный диабет II типа, язвенная болезнь, а также инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность в анамнезе -ассоциирована с появлением эрозивно-яз-венных гастродуоденопатий, оказывает негативное влияние на качество жизни и психоэмоциональный статус больных с острой коронарной недостаточностью.
Выводы:
1. В группе больных ОКС с острыми эрозиями желудка и/или двенадцатиперстной кишки выявлено ухудшение всех показателей качества жизни и психоэмоционального статуса в сравнении с контрольной группой.
2. В группе больных ОКС с гастродуо-денопатиями определено более выраженное
снижение показателей самочувствия и настроения, качества жизни по параметрам: ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, интенсивность боли, социальное функционирование и повышение уровня ситуативной тревожности и депрессии.
3. Полученные результаты могут стать основой для улучшения оказания психологической помощи больным острым коронарным синдромом.
1. Аспирининдуцированные гастродуодено-патии в неотложной кардиологии / А. Н. Сапожников [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - № 11. - С. 99.
2. Белялов Ф. И. Связь тревоги и депрессии с качеством жизни у пациентов с нестабильной стенокардией / Ф. И. Белялов, Л. Е. Мальцева, Р. Н. Ягудина // Consilium medicum. - 2010. -№ 4. - С. 20-22.
3. Бокерия Л. А. Острые гастродуоденаль-ные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии / Л. А. Бокерия, М. Б. Ярустовский, Е. А. Ши-пова. - М. : Изд-воНЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2004. - 186 с.
4. Верткин А. Л. Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в общемедицинской практике / А. Л. Верткин, М. М. Шамуилова, А. В. Наумов // Русский медицинский журн. - 2009. - № 1. -С. 1-5.
5. Качество жизни и психоэмоциональный статус больных с коморбидной патологией в неотложной кардиологии / О. В. Мазурова [и др.] // Вестн. нМхЦ им. Н. М. Пирогова. - 2013. -№ 3 (прил.). - С. 121-123.
6. Новик А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А. А. Новик, Т. И. Ионова. - 2-е изд. - М. : ОЛМА Медиа Групп, 2007. - 313 с.
7. Поражение сосудов сердца и эрозивно-язвенные поражения желудка у больных с сахарным диабетом при остром коронарном синдроме / О. В. Мазурова [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 9. - С. 74-78.
8. Факторы риска, определяющие развитие эрозивно-язвенных гастропатий, у больных с острым коронарным синдромом / А. Н. Сапожников [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. -№ 9. - С. 1134-1138.
9. Фармакоэкономические аспекты включения омепразола в стандарты лечения острого инфаркта миокарда без зубца Q / В. А. Разин [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. -№ 12. - С. 530-533.
10. Феномен паракоагуляции и поражения желудка у больных с острым коронарным синдромом / А. Н. Сапожников [и др.] // Саратовский научно-медицинский журн. - 2014. - № 2. -С. 271-276.
11. Defining Comorbidity: Implications for Understanding Health and Health Services / J. M. Val-deras [et al.] // Annals of Family Medicine. - 2009. -№ 7. - P. 357-363.
12. Leplege A. The problem of quality of life in medicine / A. Leplege, S. Hunt // JAMA. - 1997. -№ 278. - P. 47-50.
13. Smith H. J. A comparison of four quality of life instruments in cardiac patients: SF-36, QLI, QLMI, and SEIQoL / H. J. Smith, R. Taylor // Heart - 2000. -№ 84. - P. 390-394.
14. Wolff J. L. Prevalence, Expenditures and Complications of Multiple Chronic Conditions in the Elderly / J. L. Wolff, B. Starfield, G. Anderson // Archives Internal Medicine. - 2002. - Vol. 162. -P. 2269-2276.
THE RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT OF DESTRUCTIVE LESIONS OF THE GASTRIC MUCOSA AND DUODENAL ULCERS AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
O.V. Mazurova, A.N. Sapozhnikov, V.A. Razin, R.H. Gimaev, A.M. Serjakova
Ulyanovsk State University
The evaluation of the quality of life for the SF-36, anxiety scale Spielberg Hanina, alarm test-Norakidze Taylor, Depression Scale Research Institute of Psychiatry. Spondylitis in patients with acute coronary syndrome and gastroduodenopatiyami. Symptomatic chronic heart failure, myocardial and acute myocardial infarction, smoking, diabetes, multifocal stenosis of the coronary arteries, peptic ulcer history, acetylsalicylic acid, coagulopathy associated with the emergence of gastroduodenopaty. It is shown that acute coronary pathology in combination with erosive and ulcerative gastroduodenopatiyami, as well as the presence of chronic diseases, including congestive heart failure have a significant negative.
Keywords: аcute coronary syndrome, quality of life, emotional status, gastroduodenopathies, comorbidity.
