Факторы риска повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

СУИЦИДОЛОГИЯ

© Б.С. Положий, Н.И. Распопова, 2011 УДК 616.89-008.441.44-084

Для корреспонденции

Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: bsp.moscow1@gmail.com

Б.С. Положий1, Н.И. Распопова2

Факторы риска повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами

Risk factors for repeated acts of suicidal behaviour in patients with mental disorders

B.S. Polozhy1, N.I. Raspopova2

A study was conducted on 550 patients with mental disorders admitted to the Centre for Mental Health in Almaty in connection with various forms of suicidal behavior. The study helped to identify clinical-psychopathological, personality, psychological and situational (social stress) risk factors for repeated episodes of suicidal behavior in patients with mental disorders. Based on findings elicited from the study, a clinical typology of mechanisms of suicidal behavior was developed which allows making preventive measures to preclude the recurrence of suicidal behavior more purposeful and effective.

Key words: risk factors, suicidal behavior, mental disorder, prophylactic measures

1 ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва

2 Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Алматы

1 The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

2 Republican Scientific Practical Centre of Psychiatry, Psychotherapy

and Addictions under the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, Almaty

Обследованы 550 больных с психическими расстройствами, госпитализированных в Центр психического здоровья г. Алматы в связи с различными формами суицидального поведения. Установлены клинико-психопатологические, личностно-психологические и ситуационные (социально-стрессовые) факторы риска повторных эпизодов суицидального поведения у больных с психическими расстройствами. На основе полученных в исследовании данных разработана клиническая типология механизмов суицидального поведения, позволяющая сделать профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов суицидального поведения более целенаправленными и эффективными.

Ключевые слова: факторы риска, суицидальное поведение,

психическое расстройство, профилактические мероприятия

Самоубийства являются одной из важнейших проблем современности, приобретающей с каждым годом все более угрожающие масштабы. Рост количества самоубийств и числа суицидальных попыток в большинстве развитых стран привлекает пристальное внимание исследователей, рассматривающих эту проблему как одну из наиболее социально значимых [3-5]. Для Казахстана она имеет особое значение, так как смертность от самоубийств в республике значительно превышает стандарт критического уровня ВОЗ

45

СУИЦИДОЛОГИЯ

#

(20 на 100 тыс. населения в год) и составляет 26,9 на 100 тыс. населения.

Суицидальное поведение лиц с психическими расстройствами относится к наименее разработанным областям клинической психиатрии. Современные суицидологические исследования свидетельствуют о том, что риск суицидального поведения у больных с психическими расстройствами в 35 раз выше, чем в общей популяции [11, 12], но до настоящего времени эффективность мероприятий, направленных на предупреждение суицидов у психически больных, остается достаточно низкой.

Проводимые в этой области исследования показывают, что суицидальное поведение далеко не всегда непосредственно связано с наличием у суи-цидента психических расстройств, оно представляет результат сложного взаимодействия психопатологических, личностных и ситуационных факторов, доля участия которых в каждом конкретном случае неодинакова [6-10]. Это вызывает необходимость проведения углубленного клинического изучения феномена суицидального поведения, выявления разнообразных факторов, способствующих его формированию, разработке дифференцированных программ профилактики его рецидивов и определяет актуальность проведенного исследования.

Целью исследования явилась разработка дифференцированных программ вторичной профилактики суицидального поведения у психически больных на основе выявления факторов риска повторных суицидальных действий.

Материал и методы

Были обследованы 550 больных с психическими расстройствами, госпитализированных в Центр психического здоровья г. Алматы в связи с различными формами суицидального поведения. Для выполнения исследования применялись клини-ко-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, экспериментально-психологический и математико-статистический методы.

Результаты и обсуждение

В клинической структуре психических расстройств у пациентов с суицидальным поведением более половины всех случаев составили шизофрения, шизотипическое и шизоаффективное расстройства - 58,2%. Достоверно меньше оказалась доля органических психических расстройств - 23,5%; еще реже встречались расстройства, связанные со стрессом - 8,7%, расстройства личности - 4,5%, аффективные расстройства - 2,7% и умственная отсталость - 2,4%.

В целях выявления клинико-психопатологичес-ких, личностно-психологических, социодемографи-ческих и ситуационных факторов, определяющих риск развития стойкости суицидальных тенденций, проведен их сравнительный анализ у пациентов с первичными и повторными (многократными) эпизодами суицидального поведения. Для этого были выделены 2 группы: первая из них включала в себя больных с однократными эпизодами суицидального поведения - 318 (57,8%) человек, вторая - больных с повторными (многократными) эпизодами суицидального поведения - 232 (42,2%) человека.

Установлено, что среди клинико-психопатологи-ческих факторов формированию стойкости суицидального поведения статистически достоверно (р<0,05) способствуют: наследственная отягощен-ность по алкоголизму; возраст начала психических расстройств - до 18 лет; возраст первичных проявлений суицидального поведения - до 30 лет; употребление наркотических веществ и/или злоупотребление алкоголем; клинически-психопато-подобный синдром; нозологически-органические психические расстройства и расстройства личности, а также нерегулярный прием больными лекарственных препаратов.

К личностно-психологическим факторам риска повторных эпизодов суицидального поведения относятся такие личностные характеристики, как демонстративность, ригидность, возбудимость, экзальтированность и эмотивность. Стойкость суицидальных тенденций достоверно чаще (р<0,05) наблюдалась у пациентов с высоким уровнем фиксации на психотравмирующих переживаниях, внешним (интерперсональным) конфликтом в мотивации суицидального поведения и манипулятивным типом постсуицидального состояния.

К социодемографическим и социально-стрессовым факторам, повышающим риск рецидивов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами, относятся низкий уровень образования, отсутствие стабильного материального достатка, собственного жилья и семьи; конфликтные отношения с родителями и другими родственниками, повышенная уязвимость в стрессовых ситуациях, низкая стрессоустойчивость, быстрое формирование склонности к реагированию на стресс суицидальным поведением. Кроме того, к числу факторов риска повторных суицидальных действий психически больных следует отнести отсутствие надлежащей суицидологической бдительности как у родственников пациентов, так и у врачей-психиатров.

В рамках разработанного Ф.В. Кондратьевым (1984, 1986) [1, 2] системного анализа факторов «синдром-личность-ситуация» нами было выделено понятие механизма суицидального поведения, под которым подразумевается ведущее системообразующее звено в сложном взаимодействии психо-

46

Б.С. Положий, Н.И. Распопова

патологических, личностных и ситуационных факторов, детерминирующих суицидальное поведение больного с психическим расстройством.

Анализ и систематизация данных о факторах риска суицидального поведения позволили разработать типологию механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами, включающую в себя 3 основные группы:

1-я - продуктивно-психопатологические механизмы суицидального поведения (57,8% всех случаев), характеризующиеся мотивацией, непосредственно связанной с психотическими переживаниями больного.

2-я - негативно-психопатологические механизмы суицидального поведения (20,4% случаев), характеризующиеся мотивацией, обусловленной негативной психопатологической симптоматикой, проявляющейся ослаблением, выпадением или деформацией отдельных психических функций в результате основного психического заболевания.

3-я - личностно-психологические механизмы суицидального поведения (21,8% случаев), связанные с преморбидно сформировавшимися неблагоприятными характерологическими особенностями и реакциями на внешние психотравмирующие факторы.

Установлено, что риск формирования стойких суицидальных тенденций при отдельных типах механизмов суицидального поведения различен. Среди пациентов 1-й группы (с продуктивно-психопатологическими механизмами) рецидивы суицидального поведения отмечались у 1/3 больных (33,3%), а стойкость суицидальных тенденций с многократными (более 2 раз) эпизодами суицидального поведения -у 13,8%. Во 2-й группе пациентов (с негативно-

психопатологическими механизмами суицидального поведения) у 2/3 их общего количества (66,3%) имели место неоднократные эпизоды суицидального поведения, при этом почти в половине таких случаев (44,6%) суицидальные тенденции носили стойкий характер, что приводило к многократным рецидивам суицидального поведения. Таким образом, наибольшую опасность в плане рецидивов суицидального поведения обнаруживают пациенты с негативно-психопатологическими механизмами, у которых риск рецидивов почти в 2 раза выше (р<0,05), чем у больных с продуктивно-психопатологическими механизмами (рис. 1).

Определение механизма формирования мотивации суицидального поведения является основой для прогнозирования не только риска его рецидивиро-вания, но и наиболее вероятного механизма формирования суицидальных мотивов в будущем. Это обусловлено тем, что механизм суицидального поведения является стойкой индивидуальной особенностью и повторяется в его последующих эпизодах по типу клише (рис. 2).

Идентичность механизмов суицидального поведения в его повторных эпизодах наиболее высока при личностно-психологических механизмах (88,5%, р<0,05). Это может быть обусловлено тем, что рецидивы суицидального поведения при таком механизме чаще всего связаны с одной и той же психо-травмирующей ситуацией. Следует также отметить возрастающую частоту повторяемости механизмов суицидального поведения по типу клише при продуктивно-психопатологических и негативно-психопатологических вариантах в случаях формирования стойких суицидальных тенденций. Так, если у пациентов с продуктивно-психопатологическими

■ Первичный эпизод суицидального поведения □ Повторные и многократные эпизоды суицидального поведения

Рис. 1. Кратность эпизодов суицидального поведения при различных механизмах его формирования (%) Здесь и на рис. 2: 1-я группа - продуктивно-психопатологические механизмы; 2-я группа - негативно-психопатологические механизмы; 3-я группа - личностно-психологические механизмы

Российский психиатрический журнал № 5, 2011

90 88,5

1-я группа 2-я группа 3-я группа

■ Повторные эпизодысуицидального поведения □ Многократные эпизоды суицидального поведения

Рис. 2. Повторяемость механизма суицидального поведения (по типу клише) в его повторных и многократных эпизодах (%)

47

СУИЦИДОЛОГИЯ

Рис. 3. Дифференцированная направленность специфических лечебно-реабилитационных мероприятий при различных типах механизмов суицидального поведения

#

механизмами суицидального поведения при повторных его эпизодах повторность механизмов по типу клише встречается в 67,7% случаев, то при многократных эпизодах их частота возрастает до 86,4% (р<0,05). Подобная тенденция прослеживается и при негативно-психопатологических механизмах суицидального поведения: при повторных эпизодах - 81,8%, при многократных - 90%.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что с возрастанием кратности эпизодов суицидального поведения увеличивается и вероятность повторения механизма его формирования по аналогичному варианту. Данная закономерность явилась основой для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных программ, направленных на профилактику повторных суицидальных действий у больных с психическими расстройствами.

В основу вторичной профилактики суицидального поведения у больных с психическими расстройствами (предупреждение рецидивов суицидального поведения) нами положен социально-психиатрический подход с выделением многоосевого функционального диагноза, определяющего механизм формирования мотивации суицидального поведения:

• ось 1 - клиническая характеристика ведущего психопатологического синдрома;

• ось 2 - личностно-психологические особенности пациента;

• ось 3 - наличие личностно значимой психо-травмирующей ситуации в пресуицидальном периоде;

• ось 4 - социально-средовые факторы, влияющие на качество жизни пациента.

Разработанные в рамках этого подхода лечебно-реабилитационные мероприятия подразделяются на специфические (направленные на основной механизм суицидального поведения) и неспецифические (направленные на коррекцию психопатологического фона, личностных особенностей, среды и ситуации, участвующих в формировании суицидальных мотивов, но не имеющих для данного механизма приоритетного значения).

При формировании мотивации суицидального поведения по продуктивно-психопатологическим механизмам приоритетное значение имеют продуктивно-психопатологические факторы суицидального риска. Непосредственная связь риска суицидального поведения с клинической структурой ведущего продуктивно-психопатологического синдрома определяет основную направленность лечебно-реабилитационных мероприятий на купирование психопатологических расстройств (ось 1). При этом на риск реализации суицидальных намерений у этих больных влияют и некоторые другие факторы, в частности, наличие у пациента реальных интересов и трудовых установок, не связанных с содержанием бредовых переживаний; заинтересованность близких, правильно понимающих характер заболевания и способных обеспечить контроль состояния больного; наличие провоцирующих суицидальные действия психотравмирующих ситуаций и др. Поэтому лечебно-реабилитационные программы, рекомендуемые в отношении больных с продук-

48

Б.С. Положий, Н.И. Распопова

тивно-психопатологическими механизмами суицидального поведения, должны включать и неспецифические меры профилактики (оси 2, 3, 4).

При формировании мотивов суицидального поведения по негативно-психопатологическим механизмам ведущее значение имеют негативные психопатологические расстройства, при которых суицидальное поведение может быть обусловлено как реакцией патологически измененных структур личности на реальную психотравмирующую ситуацию, так и дезадаптацией больного, обусловленной имеющимися у него изменениями личности. При этом специфические лечебно-реабилитационные мероприятия при ситуационных вариантах должны быть направлены на оси 1 и 3, а при дезадаптаци-онных - на оси 1 и 4.

При формировании мотивов суицидального поведения по личностно-психологическим механизмам ведущее значение имеют личностные особенности суицидентов, определяющие их низкую стрессоус-тойчивость, неспособность справиться с реальными жизненными трудностями и стрессами. При лич-

ностно-ситуационных вариантах этих механизмов специфические лечебно-реабилитационные мероприятия должны быть направлены на оси 2 и 3, а при личностно-дезадаптационных - на оси 2 и 4.

Дифференцированная направленность специфических лечебно-реабилитационных мероприятий при различных типах механизмов суицидального поведения представлена на рис. 3.

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что формирование мотивации суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами - это процесс, имеющий свои закономерности, определяющиеся его механизмом. Разработанная в исследовании типология механизмов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами дает возможность дифференцированного подхода к проведению профилактических лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику повторных эпизодов суицидального поведения у лиц с психическими расстройствами, что позволяет сделать их более целенаправленными и эффективными.

Сведения об авторах

Положий Борис Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: bsp.moscow1@gmail.com

Распопова Наталья Ивановна - кандидат медицинских наук, заведующая научным отделом «Центр суи-цидологии и эпидемиологии» Республиканского научно-практического центра психиатрии, психотерапии и наркологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Алматы) E-mail: pea83@list.ru

Литература

1. Кондратьев Ф.В. Роль личности в опасном поведении психически больных // Соотношение биологического и социального в психиатрии. - М., 1984. - С. 83.

2. Кондратьев Ф.В. Структура и динамика факторов риска опасного поведения психически больных // Теоретические и клинические проблемы современной психиатрии и наркологии. - М., 1986.- С. 116-119.

3. Andreassen A.J., Thoresen S, Mehlum L. Veterans from peacekeeping: evaluation of a follow-up programme // Prehospital and Disaster Medicine. - 2002. - Vol. 17. - P. 7.

4. Fairbrother G, Stuber J., Galea S. et al. Posttraumatic stress reactions in New York City children after the September 11, 2001 terrorists attacks // Ambulat. Pediatr. - 2003. -Vol. 3. - P. 304-311.

5. FreedenthalS., Stiffman A. Suicidal behavior in urban American Indian adolescents: a comparison with reservation youth in a southwestern state // Suicide Life Threat. Behav. - 2004. -Vol. 34. - P. 160-171.

6. Heikkinen M.E., Henriksson M.M., Isometsa E.T. et al. Recent life events and suicide in personality disorder // J. Nerv. Ment. Dis. - 1997. - Vol. 185. - P. 373-381.

Российский психиатрический журнал № 5, 2011

7. Kposowa A.J. Marital status and suicide in the National Longitudinal Mortality Study // J. Epidemiol. Commun. Health. - 2000. - Vol. 54. - P. 254-261.

8. Mortensen P.B., Agerbo E, Erikson T. et al. Psychiatric illness and risk factors for suicide in Denmark // Lancet. - 2000. -Vol. 355. - P. 9-12.

9. Platt S, Hawton K. Suicide behavior and the labour market. The international handbook of suicide and attempted suicide / Eds K. Hawton, K. Van Heeringen. - Chichester: Wiley, 2000. -P. 309-384.

10. Qin P., Mortensen P.B. The impact of parental status on the risk of completed suicide // Arch. Gen. Psychiatry. - 2003. - Vol. 60. -P. 797-802.

11. Tondo L, Baldessarini R.J., Hennen J. et al. Lithium treatment and risk of suicidal behavior in bipolar disorder patients // J. Clin. Psychiatry. - 1998. - Vol. 59, N 8. - P. 405-414.

12. ieta E, Nieto E, Gasto C. Suicide risk in schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 1998. - Vol. 155, N 11. - P. 1640.

49