CC BY
137
УДК 612.67:616-053.9
ФАКТОРЫ РИСКА ПАДЕНИЙ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Ю.А. Сафонова1' 2, В.В. Цурко3
1ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
2 СПбГБУЗ Клиническая ревматологическая больница № 25, Санкт-Петербург, Россия
ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Цель исследования. Анализ факторов риска падений у людей старше 65 лет в Северо-Западном регионе Российской Федерации с целью последующего формирования лечебно-профилактических мер.
Материал и методы. Проведено исследование случайно отобранных 628 пожилых людей старше 65 лет, проживающих в собственных домах. Оценку факторов риска падений проводили с использованием стандартных валидизированных опросников и тестов (шкала HAD, MMSE, ВАШ, тест SPPB).
Результаты. В ходе исследования выявлено, что статистически значимыми факторами риска падений являлись: пол, возраст, место падений, изменение скорости походки. В возрастной группе старше 85 лет дополнительными факторами риска падений были частота падений, нарушение зрение и сна, наличие головокружений. Полипрагмазия и полиморбидность достоверно повышают риск падений. Заключение. Учитывая высокую частоту падений и осложнений в виде переломов костей в пожилом возрасте, необходимо сформировать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на профилактику падений. Ключевые слова: пожилые пациенты, падения, факторы риска
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
FACTORS OF THE RISK OF FALLS IN THE ELDERLY
Y.A. Safonova1, 2, V.V. Tsurko3
1 GBOUHPE «North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov «of the Ministry of Health of Russia, St. Petersburg, Russia
St. Petersburg State Clinical Hospital Clinical Rheumatological Hospital No. 25, St. Petersburg, Russia
3
GBOU VPO First Moscow State University named after I.M. Sechenov, Moscow, Russia
Objective. Analysis of risk factors for falls in people over 65 years in the North-West region of the Russian Federation with a view to the subsequent formation of therapeutic and preventive measures.
Material and methods. A randomly selected 628 elderly people older than 65 years living in their own homes were surveyed. Failure risk factors were assessed using standard validated questionnaires and tests (HAD scale, MMSE, VAS, SPPB test).
Results. The study revealed that statistically significant risk factors for falls were: gender, age, place of falls, change in gait speed. In the age group over 85 years, additional risk factors for falls were the frequency of falls, vision and sleep impairment, and dizziness. Pol-ymorbidity significantly increase the risk of falls.
Conclusion. Given the high incidence of falls and complications in the form of bone fractures in old age, it is necessary to form a complex of treatment and prevention measures designed to prevent falls.
Key words: elderly patients, falls, risk factors
В результате глобального постарения населения в 2012 г. Европейское региональное бюро ВОЗ разработало стратегически важные задачи, по которым следует проводить комплексную политику в области здравоохранения. Одним из важных обсуждаемых вопросов является предупреждение падений и содействие физической активности [1]. Падения людей в возрасте старше 65 лет могут быть связаны со снижением функций внутренних органов, отсутствием уверенности в себе. Способность безопасно передвигаться, частые госпитализации, пребывание в учреждениях социального обслуживания повышают риск падений [2,3].
Падения могут привести к серьезным последствиям, включая травмы различной степени тяжести и переломы костей, болевому синдрому, нарушению функциональной активности, потери уверенности в повседневной деятельности, потере независимости и автономии, и даже смерти [4,5]. По результатам анализа систематических обзоров и мета-анализов, выявлены факторы риска, ассоциирующиеся с падением. Выделяют внутренние падения (внутри дома) и внешние (за пределами жилища) [6,7]. Так, внутренние падения, как правило, происходят среди немощных людей с нарушениями здоровья, в то время как внешние падения — у активных людей старшей возрастной группы [8]. Частота падений увеличивается с возрастом [9]. Наиболее подвержены падению пожилые, одиноко живущие люди [10]. В последние годы выполнено большое количество когортных исследований по оценке влияния различных заболеваний на риск падения. Пациенты с разной степенью ожирения более склонны к падениям [11]. Одно из эпидемиологических исследований пациентов с ожирением выявило, что у 26% данной группы паци-
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
ентов была низкая физическая активность, около трети из них имели более одного случая падения за 12 мес наблюдения [12]. По результатам другого исследования отмечена сильная ассоциация между числом сопутствующих заболеваний и количеством падений в течение года наблюдения (RR 1,05; 95% ДИ 0,99-1,13) [13]. Получены данные о влиянии некоторых лекарственных препаратов на риск падений. Одновременное применение более 3-4 препаратов (полипрагма-зия), независимо от фармакологической группы, повышает риск падений [14,15]. Учитывая высокую распространенность хронического болевого синдрома в сочетании с недостаточным его лечением у пожилых пациентов, разумно предположить, что этот синдром может стать важным фактором риска падений [16]. В то же время в старших возрастных группах хроническая боль взаимосвязана с депрессивной симптоматикой. Чем более выражен болевой синдром, особенно при ходьбе, тем более выражены симптомы депрессии [17,18]. Трудность со сном, связанная с болью или депрессией, может быть общим фактором, способствующим падению [19]. Нарушение зрения, походки и балансирования увеличивало риск падения среди пациентов старшей возрастной группы, живущих как в обществе, так и в стационарных учреждениях социального обслуживания [6,20]. Боязнь падений возникала у 70% людей, перенесших падение, и у 40% тех, у кого оно не случалось [21]. Существенно повышался риск падения на фоне страха падений, нарушения постуральных функций, замедления скорости ходьбы и слабости мышц [7,22]. Недостаточное обучение пациентов правилам использования ортопедических средств передвижения (костыли, трости, ходунки, противоскользящие устройства) также оказывают влияние на риск
падений. В то же время одним из способов немедикаментозного лечения хронического болевого синдрома является использование ортезов коленного сустава [23].
За последние 20 лет M.E. Tinetti из Йельского университета проведено значительное количество исследований по проблеме падения и травм у лиц пожилого возраста [24]. Тем не менее большинство опубликованных данных исследований по изучению факторов риска не классифицируют их на модифицированные и немодифициро-ванные, что затрудняет проведение профилактических мероприятий [25].
Учитывая опыт зарубежных исследований и отсутствие национальных рекомендаций по профилактике падений в отечественной литературе, в нашей работе мы провели анализ факторов риска падений у людей старше 65 лет в Северо-Западном регионе Российской федерации с целью последующего формирования комплекса лечебно-профилактических мер.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено исследование случайно отобранных 628 пациентов старше 65 лет, проживающих в собственных домах, на базе СПб ГУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25» и СПб ГБУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр». Все пациенты дали информированное согласие на участие в исследовании после ознакомления с ним. Большинство пациентов (84,74%) — женщины. Средний возраст 76,9 ± 15,5 года. Все пациенты были разделены на 3 возрастные группы: 65—74 года, 75—84 года, 85 лет и старше. Из них 35,03% пациентов составляли пожилые люди 65—74 лет, 45,54% — 75—84 года и 19,43% — в возрасте 85 лет и старше; 50,99% пациентов имели высшее образование, инвалидность разной группы — 79,21%, 52,27% пожилых проживают одиноко.
Факторы риска оценивали с использованием специально разработанной многоаспектной анкеты. Степень болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Наличие тревожного состояния и депрессии проводили по шкале HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale). Скорость передвижения и способность к балансированию определяли при помощи тестов SPPB (Short Phisical Performance Battery). Критерием исключения из исследования были пожилые люди не способные передвигаться, имеющие проявления деменции (оценка
по шкале MMSE < 24 баллов) и тяжелые хронические заболевания.
Статистический анализ полученных результатов выполнен с использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 9). Характеристики выборок были представлены в виде среднего значения ± ошибка среднего значения (M ± m). Количественные показатели представлены в виде параметрических (среднее и 95% доверительный интервал (ДИ) для средних) и непараметрических показателей (медиана и межквартильное расстояние). Результаты качественных показателей представлены в виде абсолютного числа наблюдений, относительной частоты наблюдений (%) и точного биномального 95% доверительного интервала для доли (интервал Клоппера—Пирсона).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе опроса пациентов оказалось, что 30,56% из них считали происходящий с ними случай падения только тогда, когда это происшествие приводило к серьезным последствиям (ушиб, перелом). У 56,49% лиц старше 65 лет имели не менее одного случая падения за 12 месяцев до начала наблюдения. Достоверно чаще — в 58,62% (95% ДИ 80,2-88,6) случаев падали женщины, чем мужчины; 61,36% (95% ДИ 10,5-21,8, p < 0,001) падений происходили в возрастной группе 85 лет и старше (рис. 1), что существенно повышает риск повторных падений в данной возрастной группе (p < 0,001). В ходе исследования не отмечена взаимосвязь между падением и видом проживания пожилых людей, в том числе одиноких (p > 0,05).
Анализ обстоятельств, приведших к падению пожилых людей (рис. 2), по результатам анке-
35 30 25 20 15 10 5
□ 65-74 года ■ 75-84 года
□ 85 лет и старше
2 3 4 5 Число падений
10
Рис. 1. Количество падений в разных возрастных группах.
16,33%
8,84%
55,78%
19,05%
□ Повело в сторону Н Без причины Щ Споткнулся (поскользнулся) [Щ Закружилась голова
Рис. 2. Обстоятельства, приведшие к падению пациентов.
85 лет с старше
Рис. 3. Тип падения в разных возрастных группах.
расте старше 85 лет падение чаще происходило внутри своего дома, из них 66,67% случаев — в жилых комнатах, около трети случаев — в гигиенических комнатах (туалет, ванна). В 25,48% случаев падение сопровождалось переломом костей различной локализации (р < 0,001). Наличие аксиальных и других вертебральных переломов увеличивает риск падения пожилых людей независимо от возраста (р < 0,01).
Оценка влияния полиморбидности и поли-прагмазии на риск падений (рис. 4, 5) показала, что прием 5 препаратов и более достоверно повышал риск падения людей пожилого возраста
Не было Были Падения
I ±Std. Dev.
□ ±Std. Err.
□ Mean
Рис. 4. Влияние полиморбидности на риск падений.
тирования показал, что в 55,78% случаев пациенты поскользнулись (споткнулись), 19,05% из них не могли назвать причину падения, у 16,33% пациентов закружилась голова, 8,84% пациентов повело в сторону, что привело к падению (р < 0,05).
Важный этап оценки факторов риска падения — выяснение его типа, поскольку это обстоятельство определяет тактику профилактических мер по снижению риска падений. У 50,96% опрошенных падения произошли на улице (рис. 3).
При анализе места падений в разных возрастных группах оказалось, что в возрасте 65—74 лет в 66,25% случаев падали на улице; в возрасте 75—84 лет примерно с одинаковой частотой пожилые падали как в жилых помещениях, так и на улице (34,88 и 48,84% соответственно). В воз-
Вох & Whisker Plot: KOL LEKA
I ±Std. Dev.
□ ±Std. Err.
□ Mean
Рис. 5. Влияние полипрагмазии на риск падений.
Таблица 1
Использование ортопедических средств для передвижения пациентами в разных возрастных группах
Параметры 65—74 года (n = 220) 75—84 года (n =286) 85 лет и старше (n = 122)
% 95% ДИ % 95% ДИ % 95% ДИ
Стельки (n = 79) 23,18 * [17,8—29,3]
Трость (n = 125) 4,55 [2,2—8,2]
Противоскользящие устройства (n = 4) 0,91 [0,1—3,2]
Ортезы (n = 28) 5,91 [3,2—9,9]
Корсет (n = 30) 3,64 [1,6—7,0]
6,64 [4,0—10,2]
21,3 [16,7—26,5] 3
0,7 [0,1—2,5] 4,90 [2,7—8,1] 5,94 [3,5—9,3]
7,38 [3,4—13,5]
44,26 [35,3—53,5]
0,8 [0—4,5]
0,82 [0—4,5]
4,1 [1,3—9,3]
Примечание. * р < 0,001.
(р < 0,001). С увеличением возраста увеличивалось количество принимаемых лекарственных препаратов (р < 0,001) и число падений, что свидетельствует о влиянии полипрагмазии на риск падений.
В ходе исследования проведен анализ использования ортопедических средств для передвижения (табл. 1).
Оказалось, что менее 50% пациентов используют вспомогательные средства для передвижения, из них только 19,43% пациентов старше 85 лет применяют ортопедические средства для передвижения. Статистически достоверно пожилые люди моложе 75 лет чаще пользуются стельками - в 23,18% (95% ДИ 17,8-29,3, р < 0,001), а старше 85 лет — в 44,26% случаев
Примечание. * р < 0,01.
Таблица 3
Оценка депрессии и тревоги по шкале HAD
используют трость для передвижения (95% ДИ 35,3-53,5).
Фактором риска падений, по данным обзора литературы, является изменение походки (скорости передвижения, способности к балансированию). Выявлено, что у 65,35% пациентов в пожилом возрасте изменяется скорость передвижения и способность к балансированию. У падающих женщин достоверно чаще были наихудшие результаты функциональных тестов (SPPB), что повышает риск падения (p < 0,001). В 96,55% случаев изменилась походка в возрастной группе старше 85 лет (95% ДИ 82,2-99,9, p < 0,001).
Оценка наличия болевых ощущений при передвижении как значимого фактора риска падений пациентов, показала, что статистически достоверно выраженный болевой синдром по шкале ВАШ более 4 баллов наблюдался у 51,94% (95% ДИ 43,0-60,8, p < 0,01) пожилых людей, из них в возрастной группе 85 лет и старше - у 89,66% (табл. 2).
Однако не было выявлено статистической значимости степени болевого синдрома и связи с падением в разных возрастных группах (p > 0,05).
Анализ наличия депрессии и тревоги по шкале HAD (табл. 3.) установил, что только у 28,57% (95% ДИ 23,6-34,0) пациентов был низкий порог тревоги и депрессии. Тяжелая депрессия наблюдалась у 21,1% пожилых людей. Не было достоверных различий в степени депрессии и взаимосвязи с падением в разных возрастных группах (p > 0,05).
Анализ частоты нарушения зрения, сна, головокружения и страха падения в возрастных группах (табл. 4) показал, что у 38,57% пациентов
Параметры Балл Число лиц, %, 95% ДИ
Депрессия 0—7 28,57 [23,6—34,0]
8—10 26,95 [22,1—32,3]
11 — 14 21,75 [17,3—26,8]
>15 21,10 [16,7—26,1]
Таблица 2
Оценка болевого синдрома по индексу VAS
Параметры Балл Число лиц, %, 95% ДИ
Боль 0—2 18,6 [12,3—26,4]
3—4 29,4 [21,8—38,1]
>4 51,94 [43,0—60,8] *
Таблица 4
Факторы риска падений в разных возрастных группах
65—74 года 75 —84 года 85 лет и старше
Параметры (n = 220) (n = 286) (n = 122)
% 95% ДИ % 95% ДИ % 95% ДИ
Нарушение зрения (п = 243) 32,73 [26,6—39,4] 35,66 [30,1—41,5] 56,56 * [47,3—65—5]
Нарушение сна (п = 399) 58,64 [51,8—65,2] 60,14 [54,2—65,9] 80,33 * [72,2—87,0]
Головокружение (п = 324) 43,64 [37,0—50,5] 48,95 [43,0—54,9] 72,13 * [63,3—79,9]
Страх падения (п = 480) 71,36 [64,9—77,2] 78,67 [73,—5—83,3] 80,33 [72,2—87,0]
Примечание. * р < 0,001.
было нарушение зрения в течение 12 мес до начала исследования, у 51,43% пациентов — головокружение, у 61,59% — разные фазы нарушения сна, 76,19% испытывали страх падения.
Достоверно чаще нарушение зрения, сна, головокружение наблюдались в возрастной группе старше 85 лет (р < 0,001), как и страх падения (р = 0,08).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обобщая результаты исследования, можно отметить, что существенное влияние на риск падений оказывает возраст и место падения, что подтверждает данные клинических исследований. Однако стоит акцентировать внимание на выполнении коротких БРРВ-тестов, которые способны предотвратить падения людей в пожилом возрасте.
Таким образом, 33% опрошенных пациентов не понимают, что является падением, а следовательно, не предпринимают каких-либо действий по устранению причин, вызывающих падения. Более чем у 50% пациентов был хотя бы один случай падения в течение 12 мес до начала исследования. Достоверно чаще падали женщины в возрасте старше 85 лет. Определены различия места, где пациент упал, и причины, вызвавшие падение в зависимости от возраста. В 25,48% случаев падения сопровождались переломами костей. Полипрагмазия и полиморбидность достоверно повышают риск падений. Снижение скорости передвижения повышает риск падений, особенно в возрастной группе старше 85 лет. Не отмечено статистически достоверных различий между выраженным болевым синдромом при передвижении, наличием тревоги (депрессии) и
риском падения. Однако снижение остроты зрения, нарушение сна и головокружение повышают риск падений в большей степени у лиц в возрасте старше 85 лет. При разработке комплекса профилактических мер следует учитывать высокую распространенность падений пожилых людей и выявленные особенности в возрастной группе старше 85 лет.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. WHO Handbook for guideline development. Geneva: World Health Organizatio, 2012.
2. Gillespie L.D., Robertson M.C., Gillespie W.J., Lamb S.E., Gates S., Cumming R.G., Rowe B.H. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; 2: CD007146.
3. Sherrington C., Whitney J.C., Lord S.R., Herbert R.D., Cumming R.G., Close J.C. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. J. Am. Geriatr. Soc. 2008; 56(12): 2234-2243.
4. Grundstrom A.C., Guse C.E., Layde P.M. Risk Factors for Falls and Fall-Related Injuries in Adults 85 Years of Age and Older. Arch. Gerontol. Geriatr. 2012; 54(3): 421-428.
5. Delbaere K., Crombez G., Vanderstraeten G. et al. Fear-related avoidance of activities, falls and physical frailty. A prospective community-based cohort study. Age Ageing. 2004; 33: 368-373.
6. Michael Y.L., Whitlock E.P., Lin J.S. et al. Primary care relevant interventions to prevent falling in older adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern. Med. 2010; 153: 815-824.
7. Bleijlevens M., Diederiks J., Hendriks M., J. van Haastregt et al. Relationship between location and activity in injurious falls: an exploratory study. BMC Geriatrics 2010; 10: 40.
8. Jung Y., Gruenewald T.L., Seeman T.E., Sarkisian C.A. Productive activities and development of frailty in older adults. J. Gerontol. Psychol. Sci. Soc. Sci. 2010; 65B (2): 256-261.
9. Manty M., Heinonen A., Viljanen A. et al. Outdoor and indoor falls as predictors of mobility limitation in older women. Age Ageing. 2009; 38: 757-761.
10. Manzoli L., Villari P.M., Pirone G., Boccia A. Marital status and mortality in the elderly: a systematic review and meta-analysis. Soc Sci Med. 2007; 64: 77-94.
11. Robert Wood Johnson Foundation. National Blueprint on Physical Activity among Adults Age 50 and Older. Princeton, NJ: Robert Wood Johnson Foundation; 2001.
12. Rubenstein L.Z. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age and Ageing. 2006; 35 (Suppl. 2):ii37-ii41. 1471-2318-8-16
13. Kelsey J.L., Berry S.D., Procter-Gray E., Quach L. et al. Indoor and Outdoor Falls in Older Adults are Different: The MOBILIZE Boston Study. J. Am. Geriatr. Soc. 2010; 58(11): 2135-2141.
14. Damian J., Pastor-Barriuso R., Valderrama-Gama E. and de Pedro-Cuesta J. Factors associated with living in institutions BMC Geriatrics. 2013; 13: 6.
15. Moreland J., Richardson J., Chan D.H., O'Neill J., Bellis-simo A., Grum R.M., Shanks L. Evidence-based guidelines for the secondary prevention of falls in older adults. Gerontology. 2003; 49(2): 93-116.
16. Arden N.K., Crozier S., Smith H. et al. Knee pain, knee osteoarthritis, and the risk of fracture. Arthritis Rheum. 2006; 55(4): 610-615.
17. Calabrese S.K., Lyness J.M., Sorensen S. et al. Personality and the association of pain and depression. Am. J. Geriatr. Psychiatry. 2006; 14: 546-549.
18. Chou K.L. Reciprocal relationship between pain and depression in older adults: Evidence from the English Longi-
tudinal Study of Ageing. J. Affect. Disord. 2007; 102: 115-123.
19. Sivertsen B., Krokstad S., Overland S. et al. The epidemiology of insomnia: Associations with physical and mental health. The HUNT-2 study. J. Psychosom. Res. 2009; 67: 109-116.
20. Deandrea S., Lucenteforte E., Bravi F., Foschi R. et al. Risk factors for falls in community-dwelling older people: a systematic review and meta-analysis. Epidemiology. 2010; 21(5): 658-668.
21. Bruce D.G., Devine A., Prince R.L. Recreational physical activity levels in healthy older women: the importance of fear of falling. J. Am. Geriatr. Soc. 2002; 50: 84-89.
22. Becker C., Rapp K. Fall prevention in nursing homes. Clin. Geriatr. Med. 2010; 26: 693-704.
23. Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J.Am. Geriatr. Soc. 2001; 49: 664-672.
24. Tinetti M.E. Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. New England. Journal of medicine. 2003; 348: 42-49.
25. Li W., Keegan T.H., Sternfeld B. et al. Outdoor falls among middle-aged and older adults: A neglected public health problem. Am. J. Public. Health. 2006; 96: 1192-1200.
Поступила 11.10.2016 Принята к опубликованию 28.04.2017 Received 11.10.2016 Accepted 28.04.2017
Сведения об авторах
Сафонова Юлия Александровна - к.м.н., доцент кафедры сестринского дела и социальной работы ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, врач-ревматолог СПб ГБУЗ Клиническая ревматологическая больница № 25, Санкт-Петербург, Россия. Тел.: +7(909)592-30-08. E-mail: jula_safonova@mail.ru.
Цурко Владимир Викторович - д.м.н., профессор кафедры гематологии и гериатрии ГБОУ ВПО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова, Москва, Россия. Тел.: +7(903)134-65-50. E-mail: vvtsurko@mail.ru.
About the authors
Safonova Yulia A. — PhD, Associate Professor of the Department of Nursing and Social Work of the State Medical University of Higher Professional Education North-West State Medical University named afetr I.I. Mechnikov of Russian Ministry of Health, rheumatologist at St. Petersburg State Clinical Hospital Clinical Rheumatology Hospital No. 25, St. Petersburg, Russia. Tel.: +7(909)592-30-08. E-mail: jula_safonova@mail.ru.
Tsurko Vladimir V. — PhD, DSc, Professor of the Department of Hematology and Geriatrics of the First Moscow State University named after I.M. Sechenov, Moscow, Russia. Tel.: +7(903)134-65-50. E-mail: vvtsurko@mail.ru.
