CC BY
48
ных больных.
Полученные данные подтверждают значимый вклад эндотелиальной дисфункции как основной составляющей гипертонической болезни в развитие острого нарушения мозгового кровообращения. Это определяется нарушением адекватной эластичности сосудистой стенки в ответ на изменяющиеся параметры артериального давления, повышение активности свертывающей системы крови в результате патологической секреции эндотелиоцитами прокоагулянтных факторов в сочетании с дисбалансом по отношению к факторам фибри-нолиза. Формирование раневого дефекта при эндоте-лиальной дисфункции приводит к ишемии и апоптозу клеток сосудов, что не только способствует воспалению в сосудистой стенке, но и ведет к атерогенезу и усилению коагуляции.
При этом в острый период ишемического инсульта отмечается максимальное содержание маркеров эндо-
телиальной дисфункции ^РЕСАМ-1, слущенные эндо-телиоциты, мембран-высвобожденные микрочастицы). В процессе стационарного лечения и корректировки цифр артериального давления отмечается тенденция к снижению выраженности содержания маркеров эндо-телиальной дисфункции, что, с одной стороны, говорит об адаптации к острому окислительному стрессу и включению компенсаторных резервов организма, а с другой — о возможности медикаментозной коррекции эндотелиальной дисфункции антигипертензивными препаратами. Мы считает, что степень выраженности эндотелиальной дисфункции, оцениваемая, в том числе, с использованием таких экспресс-методов, как количество СЭ и ММ в периферической крови, может являться дополнительным критерием для оценки эффективности проводимой терапии у больных гипертонической болезнью, осложненной острым нарушением мозгового кровообращения.
ENDOTHELIAL DISFUNCTION IS THE CAUSE AND THE THERAPEUTIC POINT OF THE COMPLICATED FORMS OF ESSENTIAL HYPERTENSION A.I. Inzhutova, M.M. Petrova, A.B. Salmina (Krasnoyarsk State Medical Academy)
Endothelial dysfunction is an important component of pathogenesis of essential hypertension complicated with stroke. The paper describes some current opportunities on assessment of endothelial dysfunction in patients with arterial hypertension and acute cerebrovascular pathology.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев Ф.Т. Роль эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний // Сердечная недостаточность. — 2004. — Т. 4, № 1. - С.22-23.
2. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и патологии // Кардиология. — 2002. — № 3. — С.83-85.
3. Егорова А.Б., УспенскаяЮ.А., Михуткина С.В., Ставиц-кая Е.Ю. Повреждение цитоскелета и клеточных мембран при апоптозе // Успехи современной биологии. — 2001. — Т.121, № 5. — С.502-510.
4. Казачкина С.С., Лупанов В.П., Балахонова Т.В. Функция эндотелия при ишемической болезни сердца и атеросклерозе и влияние на нее различных сердечно-сосудистых препаратов // Сердечная недостаточность. — 2004. — Т.6, № 1. — С.315-316.
5. КириченкоЛ.Л, ЯрыгинаМ.А., КоролевА.П. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента пе-риндоприла на функцию эндотелия артериальных сосудов у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией // Кардиология. — 2004. —
6. Курбанов Р.Д., Елисеева М.Р., Турсунов Р.Р. Гуморальные маркеры эндотелия при эссенциальной гипертонии // Кардиология. — 2003. — № 7. — С.61-64.
7. Перушков А.В., Соболева Г.Н., Самко А.Н. Анализ роли факторов риска атеросклероза в развитии дисфункции эндотелия коронарных артерий и развитии ишемии ми-окрада у больных с болевым синдромом в грудной клетке и неизмененными коронарными артериями // Прак-
тикующий врач. - 1999. - Т 2, № 15 - С.4-6.
8. Петрищев Н.Н, Беркович О.А., Власов Т.Д. и др. Диагностическая ценность циркулирующих эндотелиаль-ных клеток в крови // Клин. лаб. диагн. — 2001. — № 1. - С.50-52.
9. Шляхто Е.В., Моисеева О.М. Клеточные аспекты ремо-делирования сосудов при артериальной гипертензии // Тер. архив. - 2004. - № 6. - С51-58.
10. Faraci FM., Heistad D.D. Regulation of the cerebral circulation: role of endothelium and potassium channels // Physiol. Rev. - 1998. - Jan.-Vol. 78 № 1. - P.5397.
11. Huot J., Houle F., Rousseau S. SAPK2/p38-dependent F-actin Reorganization regulates early membrane blebbing during stress-induced apoptosis // J. Cell Biol. - 1998. -Vol. 143 № 5. - P.1361-1373.
12. Lip G.Y.H. Hypertension, Platelets, and the Endothelium: The Thrombotic Paradox of Hypertension (or Birmingham Paradox) Revisited // Hypertension: Journal of The American Heart Association. - 2003. - Vol. 41, № 2. -Р.199-200/
13. Luscher T.F. Endotheliumderived vasoactive factors and regulation of vascular tone in human blood vessels. Lung 1990; 168 Suppl:2734 Mallat, Ziad. Shed Membrane Microparticles with Procoagulant Potential in Human Atherosclerotic Plaques / Ziad Mallat, Bйnйdicte Hugel, Jeanny Ohan et all // J. Circulation. - 1999. - Vol. 99. -P.348-353.
14. Martnnez., M. Carmen. Shed membrane microparticles from circulating and vascular cells in regulating vascular function / M. Carmen Martenez, Angela Tesse, Fatiha Zobairi, Ramaroson Andriantsitohaina // J Physiol Heart Circ Physiol. - 2005. - Vol. 288 - P.1004-1009.
© ЛАПШАЕВА Т.В. - 2006
ФАКТОРЫ РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С
ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКОЙ
Т.В. Лапшаева
(Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, гл. врач — И.В.Ушаков)
Резюме. При обследовании 180 больных с единственной почкой установлено, что наиболее высокий риск развития почечной недостаточности при патологии единственной почки выявляется при следующих факторах: мужской пол, срок после нефрэктомии от 1 года до 5 лет, причина нефрэктомии — рак почки, артериальная гипертония до операции, часто рецидивирующий пиелонефрит единственной почки, а также курение. Независимыми предикторами почечной недостаточности являются следующие факторы: артериальная гипертония до операции и часто рецидивирующий пиелонефрит единственной почки.
Ключевые слова. Почечная недостаточность хроническая, единственная почка._
Нефрэктомия, несмотря на немалые успехи медицины в области диагностики и лечения почечной патологии, остается сравнительно частым оперативным вмешательством. В оставшейся почке происходят компенсаторные морфологические и функциональные изменения: гипертрофия клеток, интенсификация функциональной деятельности. Высока вероятность снижения функции единственной почки за счет повышения нагрузки на нефроны и быстрого истощения функционального почечного резерва. В связи с этим, главная задача нефролога — сохранить функцию единственной почки, затормозить развитие почечной недостаточности за счет адекватного воздействия на факторы, способствующие процессу нефросклероза в единственной почке.
Целью настоящего исследования явилось выявление факторов, способствующих развитию и прогресси-рованию хронической почечной недостаточности (ХПН) у больных с единственной почкой.
Материал и методы
Обследовано 180 больных с единственной почкой. Из них большинство составляли женщины — 142 (78,8%), больные старше 50 лет — 114 (63,3%) человек. Средний возраст больных — 53,6+13,4 лет.
Нефрэктомия, как метод оперативного лечения была осуществлена 164 больным, из них: по поводу рака — у 70, по поводу гидронефроза — у 27, в связи с тяжелым лечением мочекаменной болезни (МКБ) — у 45, пиелонефросклерозом — у 22 человек. Срок, прошедший после нефрэктомии, составлял от 1 года до 25 лет. Агенезия почки являлась причиной единственной почки у 16 чел.
У подавляющего большинства больных (94,4%) обнаружена патология единственной почки, в том числе: хронический пиелонефрит (86,6%), не-фроптоз, мочекаменная болезнь, тубуло-интерсти-циальный нефрит и др. В значительном числе наблюдений (70%) выявлялась сочетанная патология единственной почки. Наиболее частым сочетанием была комбинация пиелонефрита и кистозных изменений в единственной почке (41,3%). Течение пиелонефрита признавалось часто рецидивирующим при частоте обострений более 3 раз в год.
Для выявления факторов риска почечной недостаточности проведен сравнительный анализ двух групп больных: с почечной недостаточностью (40 чел.) и с нормальной функцией почки (140 чел.). Анализировались анамнестические данные и клинико-лабораторные показатели, полученные в результате комплексного обследования больных в Иркутском областном диагностическом центре. Результаты анализа представлены в таблице 1. Диагноз почечной недостаточности устанавливался по общепринятым лабораторным критериям азотемии. При этом учитывались случаи явной азотемии, а при малых значениях креатининемии — лишь случаи с повторным определением повышенного уровня креатинина крови.
Статистическая обработка полученных данных осуществлена с помощью программ «Epi info ver. 6», «Biostat» и «SPSS for Windows версия 10.5», с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Влияние отдельных факторов риска на развитие ХПН определялось в логистическом регрессионном анализе и выражалось величиной OR (odds ratio — отношение шансов), показывающей, как возрастает риск изучаемого события у лиц, имеющих данный фактор, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует.
Для оценки распространенности ХПН, развившейся в результате патологии единственной почки, использованы данные областного регистра больных с ХПН.
Результаты и обсуждение
По данным областного регистра больных с ХПН, больные с патологией единственной почки составляют в среднем 8,2% и занимают пятое место в структуре при-
чин ХПН, а распространенность ХПН вследствие патологии единственной почки составляет 4,4±0,6 на 100 тыс. взрослого населения ежегодно [2].
Почечная недостаточность определяется у 22,2% больных с единственной почкой. Данный показатель ниже приводимого А.В. Люлько (1982) показателя частоты почечной недостаточности — 56,1% [1]. Комментировать обнаруживаемое различие трудно, так как других литературных данных о частоте ХПН нам найти не удалось.
Повышение уровня Р2—микроглобулина крови и а1— микроглобулина мочи является симптомом ХПН и не может считаться фактором риска почечной недостаточности [5,8,11].
С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие развитию ХПН у больных с единственной почкой. В таблице 2 указаны выявленные значимые факторы риска почечной недостаточности.
Таким образом, на развитие ХПН у больных с единственной почкой оказывают влияние следующие фак-
Таблица 1
торы: мужской пол, возраст старше 60 лет, срок после нефэктомии от 1 до 5 лет, наличие артериальной гипертонии (АГ) до нефрэктомии, рак почки как причина нефрэктомии, часто рецидивирующий пиелонефрит единственной почки, а также курение.
Принадлежность к мужскому полу обуславливает высокий риск почечной недостаточности, возможно, в связи с воздействием у мужчин другого фактора — курения. Курение — важный механизм вазоконстрикции
Сравнительная характеристика групп с нарушенной (п= 40) и нормальной (п=140) функцией единственной почки
Показатель Больные с Больные с Р
нарушенной нормальной
функцией функцией
Средний возраст (лет) 60,3 ± 10,8 50,9+13,9 p<0,01
Возраст > 60 лет 23 38 p<0,01
Количество мужчин 23 14 p<0,01
Количество курящих 17 8 p<0,01
Период после 9,86 +8,7 6,61+ 7,5 p< 0,05
нефрэктомии (лет)
Причины нефрэктомии:
- рак 25 45 p< 0,05
- гидронефроз 3
- МКБ 11 34 р>0,05
- пиелонефросклероз 21 1 p< 0,05
- часто рецидивирую- 25 48 р=0,002
щий пиелонефрит
единственной почки
а1-микроглобулин мочи 3,7+ 0,9 1,2+ 0,2 р<0,01
(мг/дл)
Р2-микроглобулин 0,3+0,07 0,28+0,1 р>0,05
крови (мг/дл)
Кол-во пациентов с АГ 34 55 р<0,01
до нефрэктомии (%) (85%) (44,4%)
Длительность АГ 9,7+8,6 6,5+7,7 р< 0,05
до нефрэктомии (лет)
САД до нефрэктомии 160+30,9 141+29,2 р<0,01
(мм рт.ст.)
ДАД до нефрэктомии 101+8,95 88,2+13,7 р<0,01
(мм рт. ст.)
Таблица 2
Значимые факторы риска развития хронической почечной недостаточности у пациентов с единственной почкой
Фактор С ХПН С нормальной OR р
абс. функцией абс. (доверительный интервал)
(%) (%)
Пол мужской 23 (57,5%) 14 (10%) 12,2 (4,9-30,8) <0,01
Возраст > 60 лет 23 (57,5%) 38 (27,1%) 3,63 (1,65-8,04) <0,01
Срок после нефрэктомии 19 (47,5%) 31 (25%) 3,2 (1,43-17,1) 0,003
от 1 года до 5 лет
Причина нефрэктомии:
рак 25 (62,5%) 45 (36,3%) 3,5 (1,6-7,8) 0,001
Часто рецидивирующий 25 (62,5%) 48 (34,3%) 3,2 (1,45-7,1) 0,002
пиелонефрит
единственной почки
АГ до нефрэктомии 34 (85%) 55 (44,4%) 7,1 (2,6-20,4) <0,01
Курение 17 (42,5%) 8 (5,7%) 12,2 (4,3-35,4) <0,01
вой адаптацией» [6], наиболее высок. Частые обострения воспалительного процесса усугубляют и ускоряют процессы склерозирования в единственной почке [1,3].
Артериальная гипертония является высокозначимым и независимым фактором, определяющим развитие и прогрес-сирование нефросклероза, при многих нефропатиях [4,9,10]. Очевидно, что различия в уровне АД у больных с ХПН и с нормальной почечной функцией (табл. 1) объясняются усугублением артериальной гипертонии вследствие нефроск-лероза. Но обнаружение высокой доли больных с артериаль-
и повышения сопротивления почечных сосудов, следствием чего могут стать артериальная гипертония и не-фросклероз [13,14].
Одним из результатов исследования явилось признание периода от 1 года до 5 лет после нефрэктомии наиболее опасным для развития почечной недостаточности. Вероятно, именно в этот период отмечается наиболее сложная и напряженная перестройка работы единственной почки. Происходит гемодинамическое ремо-делирование нефрона: повышение внутриклубочковой гипертензии, формирование гиперфильтрации, которые приводят к нефросклерозу [4,7,12]. В случаях, когда было произведено удаление функционирующей почки (например, по поводу рака), темп этих приспособительных изменений, названных Б.Бреннером «уродли-
ной гипертонией, возникшей до нефрэктомии, среди пациентов с ХПН (табл. 2) свидетельствует о существенном вкладе артериальной гипертонии в генез нефроск-лероза у больных с единственной почкой.
Для выявления независимых предикторов почечной недостаточности был применен метод пропорционального риска Кокса. В результате оказалось, что независимо от сочетания с другими факторами неблагоприятно действуют два фактора: артериальная гипертензия до нефрэктомии и пиелонефрит единственной почки с частыми обострениями (более 3 раз в год).
Результаты нашего исследования позволяют рекомендовать в качестве нефропротекции у больных с единственной почкой адекватную гипотензивную терапию и эффективное антимикробное лечение пиелонефрита.
FACTORS OF RISK OF UNFAVOURABLE FORECAST FOR SINGLE-KIDNEYED PATIENTS
T.V. Lapshaeva (Irkutsk Diagnostic Center)
In the process of medical examinations of 180 patients with a single kidney it was stated that the most serious risk of development of a kidney weakness with the pathology of a single kidney revealed the following factors : male patients, afteroperation period within 1 to 5 years, the cause of nephrectomy — cancer of a kidney, hypertonic high blood — pressure before the operation, frequent attacks of pyelonephritis ofa single kidney and besides, smoking .
Independent predictions of nephritis weakness are the following factors: hypertention before the operation and frequent attacks of pyelonephritis of a single kidney.
1994. - Vol. 45. - P.811-816.
8. Everaert K., Delanghe J., Vande Wiele C. Urinary alpha 1-microglobulin detects uropathy. Aprospective study in 183 urologicaljpatients // Clin. Chem. Lab. — 1998. — Vol. 36. -P.309-315.
9. For the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study Group. Blood pressure control, proteinuria and progression of renal disease / Peterson J.C., Adier S., Bucart J.M. et al. // Ann. Intern Med. — 1995. — Vol.123. — P.754-762.
10. Pretreatment blood pressure reliably predicts progression of chronic nephropathies / Ruggenenti r., Perna A., Lesti M. et al. // Kidneylnt. — 2000. — Vol. 58. — P.2093-2101.
11. Reappraisal of serum beta2-microglobulin as marker of GFR /Bianchi C., Donadio C., Tramonti G. et al. // Ren Fail. — 2001. — Vol. 23. — P.419-429.
12. Remmuzzi G., Ruggenenti P., Benigni A. Understanding the nature of renal disease progression // Kidney Int. — 1997. — Vol. 51. — P.2-15.
13. Smoking as a risk factor for end — stage renal failure in men with primary renal disease / Orth S.R., Stockmann A., Conradt C. et al. // Kidney Int. — 1998. — Vol. 54. — P.926-931.
14. Stengel B., Couchond C., Cenee S., Hemon D. Age, blood pressure and smoking effects in chronic renal failure in primary glomerular nephropathies // Kidney Int. — 2000. — Vol. 57. — P.2519-2526.
ЛИТЕРАТУРА
1. Люлько А.В. Функциональное состояние и патология единственной почки. — Киев, 1982. — 247 с.
2. Орлова Г.М. ХПН в Прибайкалье: распространенность, клинико-эпидемиологическая характеристика, факторы риска ускоренного прогрессирования: Дис. ... д-ра мед. наук. — Иркутск, 2002. — 203 с.
3. Пытель А.Я., Гришин М.А. Заболевания единственной почки. — М.: Медицина, 1973. — 183 с.
4. Томилина Н.А. Механизмы прогрессирования почечной недостаточности. Современные аспекты заместительной почечной терапии при почечной недостаточности // Материалы международного нефрологического симпозиума. - М., 1998. - C.7-13.
5. Трусов В.В., Филимонов Н.А., Казакова И.А. Клиническое значение радиоиммунологического определения бета2-микроглобулина у больных с патологией почек / / Тер. архив. -1988. - № 4. - C.16-20.
6. BrennerB. Hemodinamicalli mediated glomerular injury and progressive nature of kidney disease //Kidney Int. - 1983. - Vol. 23. - P.647-655.
7. Cortes P., Riser B.L., Zhao X., Narins R.C.G. Glomerular volume expanson and mesangial cell mechanical strain mediators of glomerular pressure injury // Kidney Int. -
