CC BY
10
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Ю.И. Ровда
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра педиатрии №2
ФАКТОРЫ РИСКА, НАБЛЮДАЕМЫЕ В КАТАМНЕЗЕ, И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ В РАЗВИТИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОДРОСТКОВ
По результатам наших предыдущих исследований, установлена высокая сопряженность с величиной артериального давления у подростков таких параметров как антигенов HLA А3, А11, В18, В22; гиперурикемии, симпатикотонии, недостаточного вегетативного обеспечения с гиперди-астолическим вариантом. Подросткам с первичной артериальной гипер-тензией (ПАГ) присущи "сенситивные" психохарактерологические акцентуации, полиакцентуированные черты характера, интра- экстравертиро-ванность психических реакций, высокая тревожность и нейротизм.
Для оценки прочности связи между заболевани ем (ПАГ) и изучаемыми признаками, нами пред принято изучение ее в катамнезе на протяжении 3-5 лет. Доказательство надежной долголетней связи между заболеванием (ПАГ) и изучаемыми факторами предполагало бы прогностическую значимость последних (вернее, некоторых из них) в донозологичес-кой стадии болезни. Этот аспект дополняется утверждением, что многие из этих факторов выявляются намного раньше гипертензионного синдрома (например, гиперу-рикемия, психохарактерологические типы, Н1А и т.д.) и являются конституционально (генетически) обусловленными. Исходя из этих предположений, нетрудно представить изучаемые параметры (Н1А, гиперурикемию и т.д.) в качестве маркеров или факторов риска, определяющих развитие артериальной гипертензии.
Наблюдению в катамнезе подверглись 43 подростка (от 12 до 16 лет) с повышенным артериальным давлением (АД). Из вышеописанной группы "гипертоников" в дебюте имели "выраженную" АГ (по классификации ВОЗ от 1994 года) - 31 человек (72,1%). "Нормально высокое" артериальное давление (обозначаемое нами как "пограничное") отмечалось у12 человек (27,9%). Мы их обозначили как 2-я группа.
Контрольную группу составили 60 практически здоровых детей того же возраста и пола (1-я группа). Распределение по половому признаку в обеих группах было равномерным.
На протяжении катамнестического наблюдения (3-7 лет) оценивались жалобы, динамика АД, психохарактерологический и вегетативный профили, многократное определение уровня мочевой кислоты, выполнение рекомендаций по режиму; диете, по использованию медика-
ментозных препаратов и т.д.
Анализ амбулаторных карт пробандов и опрос их родителей выявил высокую наследственную отягощенность у них или кровных родственников гипертонической болезнью (97%). Среди этих лиц гиперурикемия определялась в 82,4% случаев. Достоверен тот факт, что среди этих родственников в 2,5-3 раза чаще (в сравнении с контролем) диагностировались такие заболевания, как- мочекаменная болезнь, остеохондроз, артралгии, сахарный диабет 2-го типа.
В настоящее время все наблюдаемые подростки достигли возраста 17-22 лет. Необходимо отметить, что основная часть пациентов (86,1%) не выполняли всех рекомендованных мероприятий по программе лечения АГ. При повышении АД, гипотензивные препараты принимались эпизодически. Также эпизодически 15% молодых людей получали ежегодно кардиотрофную терапию (рибоксин, панангин и т.д.) и седативные средства. Понятно, что результаты лечения не могли оказать какого-либо пролонгированного влияния на динамику АД и изучаемых параметров. Случаи, где за период наблюдения произошла нормализация АД, следует рассматривать как спонтанные.
Из 43 исследуемых подростков, у 20 (46,5%) сохраняется и по настоящее время лабильность артериального давления с эпизодическими его подъемами до "выраженных" величин. С уровнем артериального давления у них достоверно сопряжены такие Н1А, как А11 и В22. В начале своего заболевания в 90% эти больные были отнесены к группе детей с "выраженной" АГ (3 группа). В данном случае величину артериального давления (проявившейся в дебюте заболевания) можно рассматривать в качестве маркера для прогноза гипертонической болезни в
№1 2000 <у(/{х1Ъ И ^ТТЯ
будущем.
Уже с уверенностью можно сказать, что у 4 человек из этой группы сформировалась типичная гипертоническая болезнь (стойкое повышение САД до 160/180 мм.рт.ст. и ДАД до 90-100 мм.рт.ст., "гипертоническая" ангиопатия сетчатки, признаки гипертрофии левого желудочка и т.д.).
По истечению пубертатного периода, у остальных 23 человек артериальное давление стабилизировалось на нормальных показателях. Эти подростки при первоначальном обследовании были отнесены к группам с "выраженной" и " пограничной" АГ и удельный вес их в каждой из них составлял 50%.
Средняя концентрация уратов сыворотки крови у всех наблюдаемых в катамнезе лиц (43 чел.) составляла в дебюте 0,342 + 0,01 ммоль/л и достоверно превышала аналогичный показатель у лиц контрольной группы (0,240 + 0,03 ммоль/л; Р < 001). Удельный вес среди них пациентов с гиперурикемией составлял 80% (32 чел), что в 8,5 раз выше, чем в контрольной группе (9,5%; Р < 0,001).
При разделении 2-й группы на подгруппы с "выраженной" и "пограничной" Аг, в каждой из них определены средние уровни сывороточных уратов. При первичном обследовании, в подгруппе с "выраженной" АГ средняя величина мочевой кислоты была равна значению 0,350 + 0,012 ммоль/л, в подгруппе с "пограничной" АГ -0,322 + 0,017 ммоль/л (Р < 0,01), а удельный вес "гиперу-рикемиков" был равен 90% и 58% соответственно. В процессе лонгитудиального наблюдения, значения мочевой кислоты измерялись многократно, но средние показатели урикемии (как и других параметров) вычислялись по последнему году наблюдения и составляли для всей группы с ПАГ - 0,324 + 0,01 ммоль/л; для подгрупп с "выраженной" АГ - 0,334 + 0,012 ммоль/л; для "пограничной" АГ - 0, 298 + 0,014 ммоль/л (Р < 0,001). За весь период наблюдения, во всей 2-й группе количество "гиперурикемиков" уменьшилось с 80% до 60% и в основном за счет лиц с исходной более низкой АГ (подростки с "пограничной" АГ).
Большинство лиц с проявляющейся АГ (20 чел.), сохраняют на всем протяжении и жалобы и высокую степень гиперурикемии. Почти все они из группы детей с "умеренной" АГ. Из этих 20 человек с артериальной ги-пертензией, удельный вес "гиперурикемиков" составляет 80% (16 чел). Четверо пациентов имеют непостоянный характер жалоб и лабильный уровень артериального давления.
Данное обследование совершенно четко определило многолетнюю зависимость между степенью и характером артериальной гипертензии и уровнем гиперурикемии. Связь прямо пропорциональная и своими корнями уходит в родословную пробандов.
При оценке вегетативного профиля больных АГ в катамнезе, мы исходили из вышеописанного принципа подбора и сравнения подгрупп. В целом, исходный вегетативный тонус имел некоторую тенденцию к изменению. Так удельный вес пробандов с симпатикотонией в процессе многолетнего наблюдения уменьшился с 73,6% до 55,2% (Р>0,05). Это уменьшение не коррелировало с динамикой АД и мочевой кислоты крови. При оценке среднего уровня исходной симпатикотонии у лиц со стабилизировавшимся высоким и нормализовавшимся артериальным давлением мы также не выявили достоверных различий (индексы напряжения практически идентичны 143,0 + 25,8 и 122,0 + 19,8; Р>0,05).
При первичном обследовании наблюдаемых нами пациентов с АГ, вегетативное обеспечение в процессе нагрузки было недостаточным - у 23 человек (53,5%), достаточным - у 7 (16,3%), избыточным у 9 (20,9%) и у 4-х -
сомнительным.
Среди детей с "выраженной" АГ (31 чел.), подлежащих наблюдению в катамнезе, случаев с недостаточным вегетативным обеспечением при первоначальном обследовании было несколько больше, чем в подгруппе с "пограничной" АГ (54,8% против 41,6%; Р>0,05), а с избыточным - несколько меньше (19,4%, против 25%; Р>0,05), но разница была не достоверной.
Средний уровень мочевой кислоты у подростков с недостаточным вегетативным обеспечением составлял 0,366 + 0,017 ммоль/л; с достаточным - 0,294 + 0,022 ммоль/л; с избыточным - 0,358+ 0,017 ммоль/л. Зависимость уровней мочевой кислоты от экстремального характера вегетативного обеспечения в данной ситуации очевидна (Р<0,05).
По истечении пубертатного периода (а у нескольких пациентов срок наблюдения - свыше 4-х лет) вегетативное обеспечение у пробандов претерпело следующую эволюцию: количество лиц с недостаточным вегетативным обеспечением уменьшилось с 23 человек до 13 (53,5% до 30,2%), с избыточным - с 9 человек до 7 (с 20% до 16,3%) и соответственно возросла (почти в 3 раза) доля молодых людей с достаточным вегетативным обеспечением - с 7 до 19 человек (с 16,3% до 44,2%). Для последних в 84,2% случаев (16 чел.) было характерным нормализация сосудистого тонуса и уровня мочевой кислоты крови (0,265 + 0,015 ммоль/л). Половина этих людей была из группы с "пограничной" АГ.
У 9 человек с исходным недостаточным вегетативным обеспечением величина и характер адаптации за время наблюдения в катамнезе не изменились. Артериальное давление у 2/3 из них оставалось повышенным. Почти все они (за исключением 1-го человека) относились в своё время к группе подростков с "выраженной" АГ, и в настоящее время - гиперурикемики. Эти молодые люди периодически предъявляют жалобы на головные боли и боли в области сердца; имеют средний уровень мочевой кислоты в крови - 0,383 + 0,013 ммоль/л.
Психохарактерологическая оценка личности (метод ПДО по Личко А.Е. и Иванову Н.Я.) даёт возможность сопоставить некоторые отклонения психических реакций с уровнем артериального давления, представить реакцию на стресс и адаптивные возможности конкретного человека.
В наблюдаемой группе из 43 пациентов с ПАГ, при первичном обращении, характерологические акцентуации распределялись следующим образом (таблица N 1).
Как видно из таблицы, среди "гипертоников" в дебюте заболевания доминировали сенситивные "чистые" и сенситивные "смешанные" (обозначаемые как "сенситивные") психастенические акценты характера. Среди этой группы лиц достоверно меньше случаев с отсутствием ак-центуированности.
При длительном наблюдении больные с сохранившимся повышенным артериальным давлением демонстрируют исчезновение прежней сопряжённости между повышенным артериальным давлением и сенситивными чертами характера. У них несколько больше "звучат" ис-тероидные черты характера. Средний уровень мочевой кислоты в сыворотке крови у последних составлял 0,345 + 0,016 ммоль/л, а в целом, по подгруппе - 0,345 + 0,015 ммоль/л.
У пациентов с нормализовавшимся артериальным давлением (в сравнении с контролем), также отмечался высокий удельный вес истероидных личностей. Концентрация мочевой кислоты в крови этих пробандов мало отличается от лиц с другими акцентами характера, за исключением психастенического типа (0,303 + 0,021, про-
34
№1 2000
тив 0,252 + 0,013 ммоль\л). В целом, по подгруппе про-бандов с нормализовавшимся АД, уровень мочевой кислоты составляет 0,292 + 0,014 ммоль/л. Необходимо отметить, что только в этой подгруппе удельный вес "сенситивных" молодых людей сохраняется еще на довольно высоком уровне, но имеет тенденцию к уменьшению. Неожиданно резко " упал" процент эпилептоидных личностей (ниже уровня контрольных показателей), что вносит некоторый диссонанс в устоявшееся представление о психосоциальном "портрете" нашего региона.
Уровень тревожности у исследуемых подростков мы оценивали методом Спилбергера в модификации ЮЛ. Ха-нина. В контрольной группе (69 человек), уровень базаль-ной реактивной тревожности был равен 39,3 + 1,05; личностной - 43,0 + 0,83 баллам. При первоначальном обследовании "гипертоники" имели более высокий уровень личностной и реактивной тревожности, особенно это касалось подростков с "выраженной" АГ (48,2 + 1,9 и 46,9 + 1,2 против 43,0 + 0,8 и 39,3 + 1,05 в контроле; Р < 0,001). В конце катамнестического срока наблюдения в обеих подгруппах (независимо от величины артериального давления) реактивная и личностная тревожность осталась на прежнем уровне. Также не удалось доказать достоверной зависимости между уровнем тревожности, высотой артериального давления и гиперурикемией.
Подводя итог вышеописанному разделу, можно определенно высказаться о некоторой прогностической роли высоты артериального давления (в дебюте появления АГ) в формировании гипертонической болезни в будущем. Это доказательство основывается на факте стабилизации АГ у лиц с "выраженной" артериальной гипертензией (т.е. с более высоким уровнем АД) и нормализации АД преимущественно в группе с "пограничной" АГ. Определена многолетняя зависимость (скорее всего, какая-то генетическая связь) между степенью, характером АГ и уровнем урикемии. Связь прямо пропорциональна и уходит в родословную пробандов. Так матери пробандов - преимущественно "гиперурикемики", а кровные родственники в 2,5 - 3 раза чаще болеют мочекаменной болезнью, остеохондрозом, артралгиями, сахарным диабетом 2-го типа, гипертонической болезнью.
Что касается оценки таких параметров, как симпати-котония и психохарактерологическая направленность пробандов, то, в целом, они не несут какой-то прогностической ценности. Первый вышеуказанный признак сопрягается не только с величиной АД и индекс его напряже-
ния имеет очень широкие колебания, что делает этот метод оценки мало пригодным в коллективе. Характерологические особенности человека и уровень его тревожности чрезвычайно вариабельны и наблюдения в катамне-зе за динамикой данных составляющих также это подтверждают. Изменение акцентуаций у пациентов идет в рамках смены одних лабильных, неустойчивых и ранимых черт характера на другие. Конкретные "акценты" не имеют четкой зависимости от уровня АД и гиперурикемии, что доказано также многолетним наблюдением.
Таким образом, при длительном наблюдении за процессом сопряженности с АГ большинства из перечисленных факторов, количество последних резко сократилось, но наличие связи оставшихся с синдромом артериальной гипертензии стало фактом достоверным. К этим факторам мы отнесли - неблагополучную наследственность по Аг (1), Н1А А11, В22 (2), величину артериального давления в дебюте заболевания (3), гиперурикемию (4), недостаточное (избыточное) вегетативное обеспечение с ги-пердиастолическим вариантом (5). Возможно, что все эти пять факторов могут являться маркерами артериальной гипертензии (скорее всего ГБ), а некоторые и критериями ее диагностики на донозологическом этапе (1,2,4). Не исключено, что взаимообусловливающее влияние некоторых параметров (4,5) на сосудистый тонус.
Предполагаем, что зависимость между характером АГ и гиперурикемией проявляется динамикой вегетативного обеспечения организма. Последняя характеризует уровень адаптивных возможностей организма. Поскольку пу-риновая система с ее макроэргическими соединениями входит в общую систему энергообеспечения организма, гиперурикемия также может свидетельствовать о перенапряжении адаптивных систем (недостаточное вегетативное обеспечение), либо их избыточной реакции (избыточное вегетативное обеспечение).
Вопрос лишь состоит в том, в какой мере мочевая кислота (конечный продукт обмена пуринов) участвует в процессах адаптации; или она маркер активации пуриново-го обмена, или несет какую-то самостоятельную нагрузку, или является тем и другим одновременно. Ответить на этот вопрос очень сложно, но даже попытка приблизиться к пониманию участия этой системы и одного из ее метаболитов в процессах адаптации, тем более при болезненных состояниях дает возможность по иному взглянуть на природу некоторых заболеваний, их профилактику и лечение.
Таблица 1
Распределение характерологических акцентуаций при первичном обращении пациентов сопоставляемых групп (в %)
Тип акцентуаций 1]руппаПАГ Контрольная группа Р
1 йшертимный 2.33 7.5 >0.05
2 Циклоидный 2.33 5 >0.05
3 Лабильный 4.66 3.7 >0.05
4 Астеноневротический . 1.3 >0.05
5 Сенситивный 18.6 2.8 < 0.001
6 Психоастенический 2.33 10.5 <0.01
7 Шизоидный 7 2.2 >0.05
8 Эпилептоидный 27.9 28.5 >0.05
9 Истероидный 2.33 3.8 >0.05
10 Неустойчивый 2 >0.05
11 Конформный 2.33 . >0.05
12 Смешанный 25.6 19 >0.05
13 Неакпенттарованный 2.33 13.7 >0.05
14 Сенситивный (чистый + смешанный) 32,5 5,3 < 0.001
№1 2000
35
