CC BY
81
УДК 616.831-005.1-02:616.831-005.1-036.88
ФАКТОРЫ РИСКА ИНСУЛЬТА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА 28-ДНЕВНУЮ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ
© 2011 г. 12Н. М. Хасанова, *В. В. Попов, 1 3Е. Е. Шарашова
аСеверный государственный медицинский университет (СГМУ)
2Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич, Архангельская международная школа общественного здоровья при СГМУ, г. Архангельск
Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о тенденции роста показателей заболеваемости сердечнососудистыми болезнями и смертности от них. Это связано прежде всего с увеличением числа заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением. Ситуация приобретает характер эпидемии, распространённость артериальной гипертензии (АГ) среди населения в возрасте 15 лет и старше составляет около 40 % (женщины 41,1 %, мужчины 39,9 %) [12].
Продолжительность жизни по причине сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин в России снижается на 5,61 года (из них на ишемическую болезнь сердца (ИБС) приходится 3,09 года, цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) — 2,01 года), у женщин — на 5,45 года (ИБС на 2,5 года, ЦВЗ на 2,75) по сравнению с аналогичным показателем в странах Европы [3]. Так, если в странах Западной Европы, Северной Америки, Австралии смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в течение последних десятилетий снизилась на 50 %, то в России она прогрессивно нарастает. Это привело к тому, что уже в 1990—1992 годах в нашей стране смертность от этих болезней как у мужчин, так и у женщин оказалась в 2—3 раза выше, чем, например, в Скандинавских странах [8]. По прогнозам экспертов, смертность от них будет возрастать [7].
В Архангельской области заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями за период с 1996 по 2005 год увеличилась по всем основным нозологическим формам. Заболеваемость впервые выявленной АГ выросла за этот период на 40 %, ИБС — с 0,42 на 1 000 человек в 1996 году до 0,59 в 2005-м, первичными ЦВЗ, в том числе мозговым инсультом (МИ), — в два раза [2].
Как известно, стратегия борьбы за снижение заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности от них основана на двух методологических подходах.
1. Общественный подход (коммунальный) — проведение профилактических мероприятий на уровне популяции в целом (пропаганда и внедрение здорового образа жизни и т. п.).
2. Индивидуальный подход — выявление и по возможности устранение факторов риска того или иного сердечно-сосудистого заболевания у конкретного индивидуума.
Оба подхода применяются как при первичной профилактике заболеваний (система мероприятий, направленных на то, чтобы заболевание не развилось), так и при вторичной (система мероприятий, направленных на то, чтобы заболевание не прогрессировало) [2].
Достоверная информация об эпидемиологических показателях инсультов и мониторирование факторов риска сердечнососудистых заболеваний в регионе позволяют адекватно планировать объем оказания медицинской помощи населению и оценивать эффективность профилактических мероприятий. Такая информация может быть получена только в результате долгосрочных популяционных исследований, проводимых по стандартной методике.
Нами проведено когортное исследование по изучению распространенности факторов риска мозгового инсульта и их влияния на развитие смертельного исхода в течение первых 28 суток у 4 451 больного ишемическим, геморрагическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием на основе регистра мозгового инсульта г. Архангельска. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 15. Впервые представлен анализ регрессионной модели Кокса для оценки выявления независимых рисков факторов риска, влияющих на смертность больных инсультом в Архангельске для лиц в возрасте до 70 лет и старше 70 лет, для мужчин и женщин.
Ключевые слова: факторы риска, мозговой инсульт, риск смерти.
Первичная профилактика острых ЦВЗ включает популяционные стратегии, а также раннее выявление больных из групп высокого риска и проведение им превентивного лечения [6]. Предоставление достоверной информации об эпидемиологических показателях инсультов и мониторирование факторов риска сердечно-сосудистого заболевания в регионе при помощи эпидемиологических исследований позволяет адекватно планировать объем оказания медицинской помощи населению и оценивать эффективность профилактических мероприятий. Такая информация может быть получена только в результате долгосрочных популяционных исследований, проводимых по стандартной методике [4].
При анализе смертности от МИ в г. Архангельске за 2002—2008 годы выявлено ее снижение с 1,76 (1,55—1,98) на 1 000 населения в 2002 году до минимального значения 1,25 (1,07—1,45) в 2007-м и с подъемом до 1,48 (1,29—1,69) — в 2008 [10].
Анализ летальности от МИ продемонстрировал снижение ее показателя с 37,70 (34,10—41,39) % в 2002 году до минимальных значений 26,09 (22,85— 29,53) % в 2007-м и с незначительным подъемом до 27,30 (24,20-30,56) % в 2008 [10].
Несмотря на это, уровень заболеваемости МИ в Архангельске вырос с 4,66 (4,32-5,02) на 1 000 населения в 2002 году до 5,43 (5,05-5,82) в 2008-м. В 2004 году этот показатель был минимален и составил 4,07 (3,75-4,41) на 1 000 населения [10].
Одной из важнейших особенностей регистра инсульта в Архангельске является то, что за время его существования методика работы регистра не изменялась. Закономерно увеличивающееся использование компьютерной томографии могло иметь определенное влияние на выявление более легких форм инсульта. Так как диагноз инсульта во всех случаях опирался на неврологические синдромы, случаи, когда инсульт диагностировали только по данным компьютерной томографии при отсутствии очаговых симптомов, не были внесены в реестр. Поэтому зафиксированное повышение выживаемости после инсульта не может объясняться улучшенной идентификацией заболевания.
Изменения показателей заболеваемости инсультом не обязательно влияют на показатели смертности от него, снижение последних может быть обусловлено улучшением первичной профилактики (более легкие формы инсульта), вторичной (более раннее и интенсивное лечение, ранняя профилактика повторного инсульта) и третичной (более ранняя и интенсивная реабилитация) [13].
Цель нашего исследования - изучить распространенность некоторых факторов риска инсульта среди пациентов г. Архангельска, перенесших ишемический инсульт (ИИ), геморрагический инсульт (ГИ) и суба-рахноидальное кровоизлияние (САК), и их влияние на развитие смертельного исхода в течение первых 28 суток у больных.
Методы
Нами было проведено когортное исследование, основанное на регистре мозгового инсульта г. Архангельска. Регистр МИ организован на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» и включает информацию обо всех случаях МИ в Октябрьском, Соломбальском и Северном округах г. Архангельска, произошедших с 2001 года [10]. Население, охваченное регистром, является репрезентативным для населения всего города, так как районы были отобраны случайно. Таким образом, в исследуемую когорту вошли 4 451 пациент с диагнозом как первичного, так и повторного МИ, установленным на протяжении с 2002 по 2008 год в соответствии со стандартными диагностическими критериями [5], постоянно проживающие на территории указанных округов города. Случаи преходящего нарушения мозгового кровообращения и случаи инсульта, не уточненного как кровоизлияние или ишемия, не были включены в исследование.
Изучаемым исходом являлась смерть пациента в течение острого периода — 28 суток с момента начала заболевания. Смертельными случаями инсульта считали все случаи смерти от инсульта в первые 28 дней от начала заболевания (по данным протоколов патолого-анатомического вскрытия и врачебного свидетельства о смерти). В качестве потенциальных предикторов смерти в острый период мы оценивали влияние вида инсульта (ИИ, ГИ и САК); пола, возраста пациента, а также наличие таких факторов риска инсульта, как АГ, инфаркт миокарда в анамнезе (ИМ), мерцательная аритмия (МА), другие заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, нарушения ритма, исключая мерцательную аритмию), сахарный диабет (СД), дислипидемия (ДЛ), курение и стресс. Информация об этих переменных была получена при заполнении карты регистра [5].
Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 15. Качественные признаки представлены как абсолютные частоты (%), количественные — как медиана (первый — третий квартили). Нормальность распределения количественных признаков определялась по критерию Колмогорова - Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Для анализа качественных признаков использовались тест х2 Пирсона, точный критерий Фишера. Анализ количественных признаков (распределение отличное от нормального) проводился с использованием и-теста Манна — Уитни. Для оценки относительного риска (ОР) развития события (смерти) использовался регрессионный анализ пропорционального риска Кокса (метод форсированного ввода). В качестве критерия статистической значимости была выбрана вероятность случайной ошибки менее 5 % (р < 0,05). При проведении множественных попарных сравнений осуществлялась коррекция критического уровня статистической значимости (поправка Бонферрони).
Сравнительная характеристика пациентов регистра с различными видами инсульта, абс. (%)
Таблица 1
Сопутствующая патология Вся группа (п=4451) Вид инсульта р*
ИИ (п1=3482) ГИ (п2=854) САК (п3=115)
АГ (п1=3386; п2=831; п3=107) 4287 (99,1) 3356 (99,1) 828 (99,6) 103 (96,3) 12,91 (2); 0,002с
Заболевания сердца (п1=3077; п2=699; п3=94) 3150 (81,4) 2626 (85,3) 482 (69,0) 42 (44,7) 186,77 (2); <0,001»- ь с
МА (п1=3128; п2=719; п3=96) 824 (20,9) 780 (24,9) 39 (5,4) 5 (5,2) 149,30 (2); <0,001“‘ ь
ИМ (п1 = 3034; п2=701; п3=92) 1299 (33,9) 1169 (38,5) 123 (17,5) 7 (7,6) 140,98 (2); <0,001а' ь с
СД (п1 = 3034; п2=701; п3=92) 528 (13,9) 472 (15,7) 49 (7,0) 7 (7,3) 39,70 (2); <0,001"
Примечания: * — критерий х2 Пирсона (число степеней свободы); двусторонний уровень значимости (р). Различия значимы (при критическом уровне значимости р < 0,017): а — между ишемическим и геморрагическим инсультами; ь — между ишемическим и суба-рахноидальным; с — между геморрагическим и субарахноидальным.
Результаты
Анализ встречаемости факторов риска МИ среди его различных подтипов (табл. 1) показал, что артериальная гипертензия у больных ГИ встречалась статистически значимо чаще, чем у больных с САК (р < 0,017). Распространенность АГ среди пациентов с ИИ составила 99,1 %. Встречаемость заболеваний сердца была самой высокой в группе ИИ (р < 0,001), ниже — в группе ГИ (р < 0,001) и самой низкой — менее чем у половины больных — в группе САК. Такая же тенденция наблюдается и в случае инфаркта миокарда в анамнезе (р < 0,001). Мерцательная аритмия значительно чаще регистрировалась среди пациентов с ИИ (р < 0,001), в то время как среди пациентов с ГИ и САК — примерно в 5 % случаях. Сахарный диабет также чаще встречался в группе пациентов с ИИ — 15,7 % (р < 0,001).
Сравнение мужчин и женщин регистра инсульта (табл. 2) выявило, что встречаемость АГ среди них статистически значимо не отличалась. Все остальные заболевания были более распространенны среди женщин: болезни сердца составили 85,8 % против 76,7 % у мужчин (р < 0,001); ИМ — 36,2 и 31,6 % соответственно (р = 0,003); МА — 25,9 и 15,5 % (р < 0,001); СД - 17,5 и 10,0 % (р < 0,001).
Таблица 2
Сравнительная характеристика мужчин и женщин регистра инсультов, абс. (%)
Сопутствующая патология Вся группа (п=4449) Мужчины (п1=2163) Женщины (п2=2286) р*
АГ (п1=2084; п2=2238) 4285 (99,1) 2066 (99,1) 2219 (99,2) 0,01 (1); 0,958
Заболевания сердца (п1=1859; п2=2009) 3148 (81,4) 1425 (76,7) 1723 (85,8) 52,89 (1); <0,001
МА (п1 = 1898; п2=2043) 824 (20,9) 295 (15,5) 529 (25,9) 63,74 (1); <0,001
ИМ (п1= 1851; п2=1974) 1298 (33,9) 584 (31,6) 714 (36,2) 9,09 (1); 0,003
СД (п1=1833; п2=1967) 528 (13,9) 184 (10,0) 344 (17,5) 44,02 (1); <0,001
Примечания: * -боды); двусторонний
критерий х2 Пирсона (число степеней сво-уровень значимости (р).
При анализе групп пациентов, выживших и умерших в течение острого периода (табл. 3), было выявлено, что средний возраст среди выживших составил 67,0 (58,0—74,0) года, среди умерших 69,0 (58,077,0) года (р < 0,001). Среди выживших пациентов мужчин было больше, чем среди умерших, — 50,4 и 44,3 % соответственно (р < 0,001). По подтипам инсульта распределение между группами оказалось следующим: в группе выживших ИИ встречался у 2 771 человек (87,6 %), тогда как в группе погибших — у 696 (54,7 %) (р < 0,001). Следующим по частоте встречаемости был ГИ: 338 человек (10,7 %) и 514 (40,4 %) среди выживших и умерших соответственно (р < 0,0010 и наиболее редкий — САК: 53 человека (1,7 %) и 62 (4,9 %) (р < 0,001).
Среди выживших от инсульта в течение острого периода АГ зарегистрирована в 99,1 % случаев, среди умерших — в 99,3 % случаев (р = 0,584). Группы также не различались по частоте встречаемости заболеваний сердца: 2 254 человека (81,0 %) среди выживших и 886 (82,6 %) среди погибших (р = 0,258) и СД: 367 (13,4 %) и 160 (15,2 %) соответственно (р = 0,144). Различия между группами получены при изучении наличия инсульта в анамнезе: в группе выживших этот показатель равен 701 (22,6 %), в группе умерших — 357 (29,8 %) (р < 0,001). Статистически значимо данные группы различались также по наличию ИМ в анамнезе: в группе выживших данный показатель составил 885 (32,1 %), в группе умерших — 410 (38,8 %) пациентов (р < 0,001) и по наличию МА: 558 (19,6 %) и 262 (24,1 %) соответственно (р = 0,002).
Распространенность таких факторов риска МИ, как дислипидемия (р = 0,183) и курение (р = 0,128), в группах не отличалась и составила во всей когорте 68,1 и 66,3 % соответственно. Стресс чаще встречался среди умерших, чем среди выживших: 112 (33,2 %) пациентов и 260 (27,3 %) соответственно (р = 0,039).
Результаты аналогичных сравнений среди мужчин и женщин отдельно подробно представлены в табл. 3. Возраст умерших в острый период МИ женщин был
Сравнительная характеристика умерших к 28 сут. после инсульта и выживших после стратификации по полу
Таблица 3
Мужчины (п=2158) Женщины (п=2276)
Признак Умершие (п1 = 564) Выжившие (п2=1594) р* Умершие (п1=708) Выжившие (п2 = 1568) р*
Возраст, лет 65,0 (55,0-72,0) 64,0 (55,0-71,0) 418238,00; -1,22; 0,223 73,0 (65,0-79,0) 70,0 (61,0-76,0) 452456,00; -5,46; <0,001
Вид инсульта: ИИ ГИ САК 273 (48,4) 258 (45,7) 33 (5,9) 1397 (87,6) 173 (10,9) 24 (1,5) 366,60 (2); <0,001 366,50 (1); <0,001 317,31 (1); <0,001 30,59 (1); <0,001 423 (59,7) 256 (36,2) 29 (4,1) 1374 (87,6) 165 (10,5) 29 (1,8) 230,98 (2); <0,001 228,20 (1); <0,001 212,62 (1); <0,001 9,91 (1); 0,002
Инсульт в намнезе 153 (28,7) 362 (23,2) 6,52 (1); 0,011 204 (30,6) 339 (22,1) 17,94 (1); <0,001
АГ 529 (99,4) 1532 (99,0) 0,587 684 (99,1) 1525 (99,2) 0,01 (1); 0,954
Заболевания сердца 348 (75,5) 1074 (77,1) 0,50 (1); 0,478 538 (87,9) 1178 (84,9) 3,22 (1); 0,073
МА 77 (16,4) 218 (15,3) 0,33 (1); 0,566 185 (30,0) 340 (24,0) 8,22 (1); 0,004
ИМ 151 (33,3) 432 (31,0) 0,79 (1); 0,376 259 (43,0) 453 (33,2) 17,60 (1); <0,001
СД 47 (10,4) 137 (10,0) 0,07 (1); 0,786 113 (18,9) 230 (16,9) 1,32 (1); 0,287
ДЛ 75 (63,0) 289 (66,6) 0,53 (1); 0,468 112 (66,3) 327 (71,6) 1,64 (1); 0,200
Курение 331 (94,0) 695 (88,0) 9,80 (1); 0,002 183 (45,9) 288 (40,2) 3,34 (1); 0,068
Стресс 48 (34,8) 102 (23,2) 7,36 (1); 0,007 64 (32,2) 157 (30,7) 0,14 (1); 0,710
Примечания. * - и-свободы); двусторонний
критерий Манна — Уитни; Z; уровень значимости (р).
двусторонний уровень значимости (р), или критерий х2 Пирсона (число степеней
больше, чем возраст выживших. Возраст выживших и умерших МИ мужчин статистически значимо не отличался и в целом был ниже возраста женщин. Примечательно также, что среди мужчин не было выявлено разницы между выжившими и умершими по распространенности МА и ИМ в анамнезе. Курящие мужчины чаще встречались среди умерших больных (94,9 %), чем среди выживших (88,0 %). Среди женщин не было выявлено взаимосвязи выживаемости со стрессом, которая наблюдалась среди всей когорты и среди мужчин. Структура частотного распределения различных типов МИ, также как и распространенность других факторов риска МИ, среди пациентов обоих полов была схожа и аналогична структуре во всей когорте.
При проведении однофакторного регрессионного анализа для оценки выявления факторов риска, влияющих на смертность больных МИ по Коксу была выявлена взаимосвязь 28-дневной выживаемости после перенесенного МИ с типом инсульта, возрастом, полом, наличием инсульта и ИМ в анамнезе, а также с наличием МА. После коррекции на потенциальные вмешивающиеся факторы связь с полом стала статистически не значима, хотя нельзя полностью исключить более позитивного влияния мужского пола на выживаемость в остром периоде по сравнению с женским (ОР = 0,88; 95 % ДИ 0,77-1,01; р = 0,066). В многофакторной модели наиболее сильными
независимыми предикторами смерти в остром периоде МИ были геморрагический тип инсульта (ОР = 4,79; 95 % ДИ 4,15-5,53; р < 0,001) и САК (ОР = 4,38; 95 % ДИ 3,18-6,04; р < 0,001). Другими значимыми независимыми предикторами были возраст 70 лет и старше (ОР = 1,55; 95 % ДИ 1,35-1,78; р < 0,001), инсульт в анамнезе (ОР = 1,49; 95 % ДИ 1,29-1,71; р < 0,001), наличие МА (ОР = 1,39; 95 % ДИ 1,17-1,65; р < 0,001) и перенесенный ИМ (ОР = 1,20; 95 % ДИ 1,03-1,40; р = 0,022) (табл. 4).
При проведении однофакторного регрессионного анализа для оценки выявления факторов риска, влияющих на смертность больных МИ по Коксу среди женщин были отмечены те же взаимосвязи, что и в общей когорте: с выживаемостью в остром периоде МИ были связаны тип инсульта, возраст, МИ в анамнезе, МА и перенесенный ИМ. Кроме того, была выявлена взаимосвязь выживаемости с курением (ОР = 1,23; 95 % ДИ 1,01-1,50; р = 0,037). В многомерной модели независимые предикторы смерти в остром периоде МИ, как и характер их влияния, не отличались от результатов, полученных для всей когорты в целом. Курение, как ДЛ и стресс, в многомерный анализ не включались в связи с большим количеством пропущенных данных (рис. 1).
Проведение как одномерного, так и многомерного регрессионного анализа Кокса среди мужчин взаимо-
связи выживаемости в остром периоде инсульта с МА и перенесенным ИМ не выявило. Независимыми предикторами смерти в течение первых 28 суток у мужчин являлись ГИ (ОР = 5,48; 95 % ДИ 4,44-6,76; р < 0,001) и САК (ОР = 5,48; 95 % ДИ 3,54-8,48; р < 0,001), а также возраст 70 лет и старше (ОР = 1,43; 95 % ДИ 1,16-1,76; р = 0,001) и МИ в анамнезе (ОР = 1,67; 95 % ДИ 1,35-2,07; р < 0,001). При одномерном анализе также была выявлена взаимосвязь выживаемости мужчин с курением (ОР = 1,93; 95 % ДИ 1,24-3,00; р = 0,004) и стрессом (ОР = 1,60; 95 % ДИ 1,13-2,27; р = 0,009). В многомерную модель они не включались в связи с большим количеством пропущенных данных (рис. 2).
В возрастной группе моложе 70 лет однофакторный анализ выявил значимую связь между выживаемостью больных и типом инсульта, МИ в анамнезе, курением и стрессом. При многофакторном анализе помимо перечисленных выше предикторов, таких как ГИ (ОР = 5,23; 95 % ДИ 4,28-6,40; р < 0,001) и САК (ОР = 4,86; 95 % ДИ 3,30-7,15; р < 0,001), МИ в анамнезе (ОР = 1,69; 95 % ДИ 1,37-2,08; р < 0,001), значимыми были ИМ (ОР = 1,35; 95 %
ДИ 1,01-1,82; р = 0,047) и МА (ОР = 1,42; 95 % ДИ 1,12-1,80; р = 0,004). Примечательно, что пол в этой возрастной группе не влиял на выживаемость пациентов (рис. 2)
Рис. 1. Скорректированный относительный риск развития мозгового инсульта у мужчин и женщин (п = 4434) по результатам многомерной модели пропорционального риска Кокса
Таблица 4
Прогностические признаки и риск смерти в первые 28 дней после перенесенного инсульта у всей группы пациентов регистра по результатам однофакторного и многофакторного регрессионного анализа по Коксу
Тестируемый Категория Общее число Умершие Одномерный анализ Многомерный анализ
признак больных к 28 сут ОР (95%ДИ)** р ОР (95%ДИ)*** р
Возраст >70 лет 1828 592 (32,4) 1,29 (1,15-1,44) <0,001 1,55 (1,35-1,78) <0,001
<70 лет* 2523 647 (25,6)
Пол Муж. 2158 564 (26,1) 0,82 (0,74-0,92) 0,001 0,88 (0,77-1,01) 0,066
Жен.* 2276 708 (31,1)
ГИ 852 514 (60,3) 4,32 (3,85-4,85) <0,001 4,79 (4,15-5,53) <0,001
Вид инсульта САК 115 62 (53,9) 3,54 (2,73-4,60) <0,001 4,38 (3,18-6,04) <0,001
ИИ* 3469 696 (20,1) 1 - 1 -
МИ в анамнезе Есть 1058 357 (33,7) 1,31 (1,16-1,49) <0,001 1,49 (1,29-1,71) <0,001
Нет* 3238 843 (26,0)
АГ Есть 4272 1213 (28,4) 1,20 (0,62-2,30) 0,593 0,78 (0,40-1,52) 0,471
Нет* 37 9 (24,3)
Заболевания сердца Есть 3140 886 (28,2) 1,04 (0,89-1,22) 0,608 0,99 (0,82-1,20) 0,924
Нет* 716 187 (26,1)
МА Есть 820 262 (32,0) 1,20 (1,05-1,38) 0,009 1,39 (1,17-1,65) <0,001
Нет* 3109 823 (26,5)
ИМ Есть 1296 410 (31,6) 1,23 (1,09-1,39) 0,001 1,20 (1,03-1,40) 0,022
Нет* 2520 646 (25,6)
СД Есть 527 160 (30,4) 1,09 (0,92-1,29) 0,311 1,15 (0,95-1,37) 0,146
Нет* 3261 890 (27,3)
ДЛ Есть 803 187 (23,3) 0,82 (0,65-1,05) 0,116
Нет* 376 101 (26,9)
Курение Да 1497 514 (34,3) 1,15 (0,98-1,34) 0,081
Нет* 761 237 (31,1)
Стресс Есть 372 112 (30,1) 1,25 (0,99-1,56) 0,058
Нет* 917 225 (24,5)
Примечания.
референс-категория; ** - нескорректированный относительный риск развития смерти в первые 28 суток после
перенесенного инсульта по результатам однофакторного анализа по Коксу;
скорректированный относительный риск по резуль-
татам многофакторной регрессионной модели пропорционального риска Кокса методом форсированного ввода; х2 (10) = 576,49, р < 0,001 (п = 3391).
* _
¥ * * __
Рис. 2 . Скорректированный относительный риск развития мозгового инсульта у лиц моложе и старше 70 лет (п = 4351) по результатам многомерной модели пропорционального риска Кокса
В группе пациентов 70 лет и старше отличительными особенностями были положительное независимое влияние принадлежности к мужскому полу (ОР =
0,80; 95 % ДИ 0,66—0,98; р = 0,029) и наличие связи выживаемости с СД. (см. рис. 1)
Обсуждение результатов
Результатами проведенного исследования явились выявленные различия вклада модифицированных факторов риска в развитие ИИ, ГИ и САК у жителей г. Архангельска. Наиболее часто фактором риска в возникновении МИ является наличие ИМ в анамнезе, в применении к ИИ — наличие МА и СД, для ГИ и САК — АГ (статистически значимо чаще в группе ГИ), причем все изучаемые факторы риска у всех больных статистически значимо чаще встречаются в группе женщин. При построении многофакторной модели наиболее сильными независимыми предикторами смерти в остром периоде МИ были ГИ и САК, возраст более 70 лет, инсульт в анамнезе, наличие МА и перенесенный ИМ. При этом многомерный регрессионный анализ в группе мужчин взаимосвязи невыживаемости в остром периоде МИ с МА и перенесенным ИМ не выявил. Также в популяции жителей Архангельска отличительной особенностью оказалось положительное независимое влияние принадлежности к мужскому полу на выживаемость в группе пациентов старше 70 лет. На основании полученных результатов становится возможным выделить научно обоснованные группы больных для проведения наиболее эффективной первичной профилактики различных типов МИ.
При сравнении частоты встречаемости сердечнососудистых заболеваний у пациентов с мозговым инсультом среди городов России, в которых проводился регистр МИ (данные анализа 2001—2002 гг.), Архангельск лидирует по распространенности АГ, встречаемости заболеваний сердца и ИМ в анамнезе [11]. Таким образом, несомненным преимуществом
проведенного нами исследования является его продолжительность и выявление территориальных особенностей вклада отдельных модифицируемых и немодифицируемых факторов риска в возникновение МИ.
Доступным оказалось и сравнение полученных результатов с данными, представленными в исследовании распространенности МИ в Архангельске 1989 года [9]. По данным [9], ГИ возникал на фоне АГ (в том числе в сочетании с атеросклерозом) в 96,6 % случаев, а по данным регистра МИ 2002—2008 годов, — в 99,6 % случаев; ИИ развивался на фоне АГ (в том числе в сочетании с атеросклерозом) в 83,02 % случаев [9], тогда как в нашем исследовании эта величина достигла 99,1 %.
Результаты анализа эпидемиологического материала 2002—2008 годов продемонстрировали значимое увеличение вклада АГ в возникновение МИ, особенно ИИ, по сравнению с данными исследования 1989 года. Конечно, проведенное нами исследование не лишено недостатков и основным из них является ограниченность отобранных для анализа факторов риска данных.
Долгое время считалось, что основной причиной снижения смертности и косвенной причиной уменьшения летальности от инсульта является своевременно выявляемая и эффективно леченная АГ [16]. Так, по результатам проведенного госпитального многоцентрового проспективного исследования частоты развития инсульта со строго определенной терминологией и четко разработанным протоколом (ВОЗ STEPS Stroke Instrument, версия 1.1), оказалось, что АГ (артериальное давление 140/90 мм рт. ст. и выше) самостоятельно или в совокупности с другими факторами (СД или ИБС) была одним из главных факторов риска развития МИ [1]. В США в результате реализации Национальной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, принятой в 70-х годах прошлого века, за 10 лет удалось предотвратить 47 тысяч смертельных МИ, при этом 25 % снижения показателя смертности произошло благодаря улучшению лечения АГ [14]. Результаты, полученные в исследовании INVEST [ 15], настоятельно поддерживают необходимость снижения артериального давления ниже 140/90 мм рт. ст. для предотвращения инсульта у пациентов с ИБС; кроме того, влияние контроля артериального давления на снижение риска развития инсульта отмечено у пациентов, имеющих любую из характеристик высокого риска.
Заключение
Проведенное нами когортное исследование, направленное на изучение распространенности некоторых факторов риска среди перенесших мозговой инсульт жителей г. Архангельска, выявило, что при возникновении ишемического инсульта наибольшее значение имеют перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе, наличие мерцательной аритмии, а также
сахарный диабет; для геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния самым частым фактором риска является артериальная гипертензия (статистически значимо чаще в группе геморрагического инсульта), причем все изучаемые факторы риска у всех больных статистически более значимыми являются в группе женщин.
Нами впервые представлен анализ регрессионной модели Кокса для оценки выявления независимых рисков, влияющих на смертность больных мозговым инсультом в Архангельске. По результатам многофакторной регрессионной модели пропорционального риска Кокса, в группе мужчин наиболее влияющими на смертность заболеваниями являются: геморрагический инсульт 5,48 (4,44 — 6,76), субарахноидальное кровоизлияние 5,48 (3,54 — 8,48), инсульт в анамнезе 1,67 (1,35—2,07). Такие же результаты получены при анализе группы больных до 70 лет: геморрагический инсульт 5,23 (4,28—6,40), субарахноидальное кровоизлияние 4,86 (3,30—7,15) и инсульт в анамнезе 1,69 (1,37-2,08).
У женщин факторами, независимо влияющими на риск смерти, являются: возраст старше 70 лет 1,62 (1,34-1,96), геморрагический инсульт 4,43 (3,62-5,43), субарахноидальное кровоизлияние 3,56 (2,21-5,74).
В группе больных старше 70 лет на риск смерти в острый период инсульта влияют: геморрагический инсульт 4,56 (3,68-5,65), субарахноидальное кровоизлияние 3,96 (2,16-7,26).
Таким образом, эффективная профилактика мозгового инсульта в специфических условиях жизни на Крайнем Севере требует продолжения усилий по профилактическому многофакторному воздействию на образ жизни северян и максимальному нивелированию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это относится как к повышению информированности населения, внедрению обучающих программ для формирования стимулов к здоровому образу жизни с учетом образования и традиций, выявлению лиц с наиболее значимыми в отношении возникновения мозгового инсульта заболеваниями, так и проведению внутри отобранных групп пациентов мероприятий научно обоснованной индивидуализированной первичной профилактики мозгового инсульта.
Список литературы [References]
1. Alifirova V. M., Antukhova O. M. Faktory riska insul'ta i ikh vliyanie na vyzhivaemost' v pervye 28 dnei zabolevaniya [Cerebral Stroke Risk Factors and Their Influence on Survival in First 28 Days of Disease] // Byulleten' sibirskoi meditsiny. 2008. Prilozh. 1. S. 155-161. [in Russian]
2. Arkhipovskii V. L. Analiz faktorov, vliyayushchikh na zabolevaemost' i smertnost' ot serdechno-sosudistykh zabolevanii u naseleniya Evropeiskogo severa Rossii [Analysis of Factors Influencing Cardiovascular Morbidity and Mortality Rates in Population of Russian European North]. Arkhangel'sk, 2008. S. 34-37. [in Russian]
3. Baksheev V. I. Rol' obrazovatel'nykh programm v profilaktike khronicheskikh zabolevanii [Role of Educational Programs in Prevention of Chronic Diseases] // Voenno-meditsinskii zhurnal. 2006. N 3. S. 34—38. [in Russian]
4. Vasil'ev Yu. M., Volos B. E., Maslyaeva L. V. Epidemiologicheskie aspekty patogeneticheskoi vzaimosvyazi nekotorykh faktorov riska serdechno-sosudistykh zabolevanii [Epidemiological Aspects of Pathogenetic Interrelation of Some Cardiovascular Risk Factors] // Tezisy dokladov Vsesoyuznoi nauchno-prakticheskoi konferentsii “Tabakokurenie i zdorov'e”. Novosibirsk, 1996. S. 5-6.
5. Vereshchagin N. V., Varakin Yu. Ya. Registry insul'ta v Rossii: rezul'taty i metodologicheskie aspekty, problemy [Cerebral Stroke Registries in Russia: Results and Methodological Aspects, Problems] // Insul't. 2001. N 1. S. 34-40. [in Russian]
6. Gusev E. I., Vilenskii B. S., Skoromets A. A. Osnovnye faktory, vliyayushchie na iskhody insul'tov [Main Factors Influencing Stroke Outcomes] // Zhurnal nevrologii i psikhiatrii. 1998. N 9. S. 1308-1313. [in Russian]
7. Lisitsyn Yu. P. Kontseptsiya faktorov riska i obraza zhizni [Conception of Risk Factors and Mode of Life] // Zdravookhranenie Ros. Federatsii. 1998. N 3. S. 49-52. [in Russian]
8. Oganov R. G., Deev A. D., Shal'nova S. A. Faktory, vliyayushchie na smertnost' ot serdechno-sosudistykh zabolevanii v rossiiskoi populyatsii [Factors Influencing Cardiovascular Mortality in Russian Population] // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2005. N 1. S. 4-9. [in Russian]
9. Pashchenko G. S. Ostrye narusheniya krovoobrashcheniya golovnogo mozga v usloviyakh Evropeiskogo Severa [Acute Cerebrovascular Diseases in Conditions of European North]: avtoref. dis.kand. med.nauk. Minsk, 1989. S. 12-13. [in Russian]
10. Popov V. V., Khasanova N. M., Sharashova E. E., Kudryavtsev A. V. [Prevalence and Dynamics of Morbidity, Mortality and Lethality in Acute Cerebrovascular Diseases in Arkhangeslk Residents] // Ekologiya cheloveka. 2011. N 7. S. 48-54. [in Russian]
11. Skvortsova V. I., Stakhovskaya L. V., Airinyan N. Yu. Epidemiologiya insul'ta v Rossiiskoi Federatsii [Stroke Epidemiology in Russian Federation] // Consilium Medicum prilozhenie “Sistemnye gipertenzii”. 2005. N 1. S. 14-17. [in Russian]
12. Kharchenko V. I., Virin M. M., Koryakin M. V. Sotsial'no-ekonomicheskie i sotsial'no-psikhologicheskie faktory riska boleznei sistemy krovoobrashcheniya v Rossii [Social-economic and Social-psychological Factors of Circulatory Diseases in Russia] // Obshchestvennoe zdorov'e
i zdravookhranenie. 2005. N 6. S. 49-60. [in Russian]
13. Shopagiene D., Rastyanite D. Dinamika vyzhivaemosti posle insul'ta [Survival Dynamics after Stroke] // Terapevticheskii arkhiv. 2005. N 10. S. 44-49. [in Russian]
14. Bonita R., Beaglehole R. Increased treatment of hypertension does not explain the decline in stroke mortality in the United States, 1970-1980 // Hypertension. 1989. Vol. 13. Suppl.1. P. 129-138.
15. Coca A., Messerli F. H., Benetos A., et al. Predicting stroke risk in hypertensive patients with coronary artery disease. A report from the INVEST // Stroke. 2008. Vol. 39. Suppl.2. R. 343-348.
16. Higgins M., Thom T. Trends in stroke risk factors in the United States // Ann. Epidemiol. 1993. N 3. P. 550-554.
SEREBRAL STROKE RISK FACTORS AND THEIR INFLUENCE ON PATIENT 28-DAY SURVIVAL
*• 2N. M. Khasanova, *V. V. Popov, *• 3E. E, Sharashova
1Northern State Medical University,
2 E. E. Volosevitch Arkhangelsk City Clinical Hospital 3International School of Public Health, Northern State Medical University, Arkhangelsk
In order to plan allocation of medical care resources in the region and to evaluate preventive measures, it is necessary to obtain objective information on cerebral stroke indicators and cardio-vascular risk factors. Such information can be obtained from longitudinal population studies. We studied the prevalence of risk factors in stroke patients and their influence on death outcome during first 28 days of cerebral events in 4451 patients with ischemic stroke, hemorrhagic
stroke and subarachnoid hemorrhage. Our cohort study was based on the Arkhangelsk’s Cerebral Stroke Registry. The statistical analysis was performed with the use of 15.0 (SPSS for Windows). Cox proportional hazard regression was used to determine independent risks influencing death outcome in stroke patients, men and women, aged under and over 70 in Arkhangelsk.
Keywords: risk factors, cerebral stroke, death risk
Контактная информация:
Хасанова Нина Минувалиевна - зав. отделом эпидемиологического мониторинга и профилактики Регионального сосудистого центра ГБУЗ «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска
Адрес: 163000, г. Архангельск, ул. Суворова, д. 1
E-mail: khasanovanina@rambler.ru
