ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВНОГО КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

tw£ урология/urology

факторы риска и прогнозирование рецидивного

камнеобразования после дистанционной литотрипсии

В.И. Руденко, И.Г. Краев, ЮЛ Демидко Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Адрес для переписки:

Краев Игорь Геннадьевич, i_kraev@list.ru

Ключевые слова:

мочекаменная болезнь, дистанционная литотрипсия, рецидив

Для цитирования:

Руденко В.И., Краев И.Г., Демидко Ю.Л. Факторы риска и прогнозирование рецидивного камнеобразования после дистанционной литотрипсии. Фармакология & Фармакотерапия. 2023; 2: 70-77. БО! 10.46393/27132129_2023_2_70

Резюме

Мочекаменная болезнь (МКБ) занимает ведущее место в структуре урологической патологии. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), внедренная в клиническую практику в конце XX в., остается актуальным методом лечения и продолжает совершенствоваться. Однако, несмотря на это, частота рецидивов МКБ остается высокой. В статье представлены результаты исследования, целью которого был анализ факторов риска рецидива МКБ после ДЛТ. Установлено, что ведущими факторами риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ являются общие (размер, плотность) и физико-химические параметры мочевого камня, а также литогенные факторы мочи (гиперурикозурия, гипоцитратурия). Согласно приведенным данным, при ДЛТ основную роль играют характеристики мочевого камня, от которых зависят степень фрагментации и количество фрагментов после ДЛТ, а также показатель SFR. Степень выраженности литогенных факторов мочи, в свою очередь, влияет на скорость развития рецидива МКБ после ДЛТ. Предложен алгоритм прогнозирования развития риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ.

For correspondence:

Igor G. Kraev, i_kraev@list.ru

Key words:

urolithiasis, extracorporeal lithotripsy, relapse

For citation:

Rudenko V.I., Kraev I.G., Demidko Yu.L. Risk factors and prediction of recurrent stone formation after extracorporeal lithotripsy. Pharmacology & Pharmacotherapy. 2023; 2: 70-77. DOI 10.46393/27132129_2023_2_70

Summary

Urolithiasis occupies a leading place in the structure of urological pathology. External shock wave lithotripsy (ESWL), introduced into clinical practice at the end of the 20th century, remains a relevant treatment method and continues to improve. However, despite this, the recurrence rate of urolithiasis remains high. The article presents the results of a study aimed at analyzing risk factors for urolithiasis recurrence after ESWL. It has been established that the leading risk factors for recurrent stone formation after ESWL are general (size, density) and physicochemical parameters of the urinary stone, as well as urinary lithogenic factors (hyperuricosuria, hypocitraturia). According to the data presented, the characteristics of the urinary stone play the main role in ESWL, which determine the degree of fragmentation and the number of fragments after ESWL, as well as the SFR. The severity of urinary lithogenic factors, in turn, affects the rate of development of urolithiasis recurrence after ESWL. An algorithm for predicting the risk of recurrent stone formation after ESWL has been proposed.

урология/urology vli

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ, уролитиаз) - одно из наиболее частых заболеваний, которое занимает ведущее место в структуре урологической патологии, составляя в среднем по России 34,2%, и встречается не менее чем у 1-5% населения, наиболее часто у лиц трудоспособного возраста - 20-50 лет. По данным Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского, больные МКБ составляют 30-40% контингента урологических стационаров. До настоящего времени, несмотря на технологический прогресс и применение новых современных технологий, дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ), внедренная в клиническую практику в конце XX в., остается актуальным методом лечения и продолжает совершенствоваться. Одним из актуальных вопросов являются выбор, прогнозирование и оценка эффективности не только ДЛТ, но и эндоскопических методов исследования и их возможных комбинаций у больных с МКБ. Необходимость выявления факторов риска и прогнозирования рецидива камнеобразования продиктована неуклонным ростом частоты рецидивов среди больных с МКБ, несмотря на разработку и использование новых методов лечения. Широкое использование ДЛТ обусловливает поиск новых решений, позволяющих снизить уровень рецидива МКБ в послеоперационном периоде. Выявление факторов риска у больных МКБ и определение степени их влияния на развитие рецидива камнеобразования при использовании ДЛТ дают возможность еще на догоспитальном этапе оценить вероятность развития рецидива и разработать метафилактику. Обоснованный выбор варианта лечения и своевременная оценка факторов риска повторного камнеобразования при использовании ДЛТ позволяют снизить частоту рецидива МКБ.

Цель исследования - улучшить диагностику и лечение пациентов с мочекаменной болезнью.

Материал и методы

В ретроспективном нерандомизированном исследовании, выполненном в Институте урологии и репродуктивного здоровья человека Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, проведена оценка рецидивного кам-необразования после ДЛТ у 257 больных с камнями почек после ДЛТ, среди них 139 (54,1%) мужчин и 118 (45,9%) женщин. Анализ рецидивного камнеобразования проводился каждые три-четыре месяца в течение двух лет.

Дистанционную ударно-волновую литотрипсию выполняли на литотрипторе Gemini фирмы Dornier MedTech (Германия) с электромагнитным источником генерации ударных волн, на котором локализация камня определяется с помощью рентгенологической и ультразвуковой диагностической системы.

Лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимические исследования сыворотки крови, селективные исследования мочи, определение суточной экскреции электролитов (креатинин, мочевина, мочевая кислота и т.д.), бактериологическое исследование мочи. У 107 пациентов проведено исследование суточной мочи на цитрат мочи.

Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и верхних мочевых путей. Кроме того, использовали эластометрию сдвиговой волны с применением ультразвукового аппарата Aixplorer фирмы SuperSonic Imagine S.A (Германия) и программного обеспечения SonicResearch™ для определения повреждающего воздействия ударной волны на паренхиму почки в процессе ДЛТ. Рентгенологические исследования выполняли на аппарате Siemens Polyphos 30M (Германия). У 241 (93,8%) пациента камни мочевыводящих путей были рентгенпозитивными, у 16 (6,2%) больных - рент-геннегативными. Мультиспиральную компьютерную томографию проводили на компьютерном томографе Toshiba AquilionOne 640. При обследовании пациентов использовали двухэнергетическую компьютерную томографию, позволяющую определять не только плотность камня, но и его физико-химическую структуру (состав).

В послеоперационном периоде для детализации и окончательного установления физико-химического состава мочевых камней (фрагментов) использовали рент-генофазный анализ или инфракрасную спектроскопию.

На каждого больного заполняли стандартную карту, в которой указывали характеристики мочевого камня (размер, локализацию, плотность и химический состав), биохимические показатели и особенности проведенного лечения (количество импульсов, физико-технические характеристики ударной волны). На основе собранной информации была сформирована база данных в формате Statistica 6, позволившая осуществить необходимые обобщение, группировку и обработку данных.

Результаты

Согласно целям и задачам исследования определены основные факторы, влияющие на частоту и степень риска рецидивного камнеобразования (таблица).

Факторы риска развития рецидива МКБ после ДЛТ

Общие факторы Биохимические факторы Анатомо-функциональные факторы Технические (режимы ДЛТ) Физико-химические факторы

Пол Возраст Размер камня Объем суточной мочи Удельная плотность (вес) мочи pH мочи Сопутствующие заболевания Литогенные факторы крови (ионизированный кальций, мочевая кислота и т.д.) Литогенные факторы мочи (кальций, магний, цитраты и т.д.) Локализация мочевого камня Анатомо-функциональная характеристика нижней чашечки (IW, IL, IP) Мощность импульса Количество импульсов за один сеанс ДЛТ Физико-химический состав мочевых камней (вевеллит, мочевая кислота и т.д.) Структурная плотность мочевых камней

фармакология & фармакотерапия / Выпуск № 2, 2023

71

У 257 наблюдаемых больных проведено 349 сеансов ДЛТ. У 163 пациентов отмечено полное отхождение фрагментов после ДЛТ к моменту выписки из стационара. Из 163 больных с полным отхождением фрагментов у 16 (10,5%) больных имело место истинное рецидивное камнеобразование. У 87 (32,6%) больных с резидуальны-ми фрагментами после ДЛТ отмечена длительная пер-систенция фрагментов с формированием ложного рецидивного камнеобразования в течение 24 месяцев после ДЛТ (рис. 1).

Проведен детальный анализ в зависимости от ряда факторов: локализации, размера и плотности мочевых камней почек, биохимических показателей крови и мочи, анатомо-функциональных и технических факторов ДЛТ, физико-химического состава мочевых камней. Выявлена зависимость развития истинного рецидива

3,4%

6,5%

59,9%

I Истинный рецидив 1-12 мес. Истинный рецидив 13-24 мес. Ложный рецидив 1-24 мес. Без рецидива 1-24 мес.

32,6%

Рис. 1. Характеристика рецидивов МКБ после ДЛТ за 24 месяца

Истинный рецидив Ложный рецидив Без рецидива

67,7

80 70

60 50

40 30

о рН мочи Камень Камень Размер Плотность

< 5,8 в лоханке в нижней камня камня

чашечке 16-20 мм

Рис. 2. Зависимость рецидива МКБ после ДЛТ от общих факторов

МКБ в возрасте 41-50 лет, связанного с повышением ли-тогенных факторов крови и мочи. Чаще у больных определялось сочетание нескольких факторов рецидивного камнеобразования (рис. 2).

При анализе влияния рН, удельной плотности мочи, а также суточного диуреза у больных с истинным рецидивом МКБ не выявлено достоверных различий с контрольной группой. При анализе рН мочи отмечена слабая корреляционная связь ложного рецидива МКБ на фоне снижения рН мочи < 5,8. Анализ локализации мочевого камня в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) на фоне ложного рецидива МКБ после ДЛТ определил прямую корреляционную связь между рецидивом МКБ после ДЛТ и локализацией камня в нижней группе чашечек (г = 0,51, р < 0,01) и менее выраженную - при локализации камня в лоханке (г = 0,25, р = 0,03). При истинном рецидиве МКБ после ДЛТ локализация камня в ЧЛС не имела достоверной значимости. Наиболее значительная статистическая зависимость с ложным рецидивом при МКБ отмечена при размере мочевого камня от 16 до 20 мм (г = 0,41, р < 0,05) и плотности 1001-1500 Ни (г = 0,53, р < 0,001). Таким образом, с учетом представленных данных можно предположить, что размер и плотность мочевого камня влияют на количество и размеры фрагментов мочевого камня после ДЛТ, что, в свою очередь, значимо влияет на показатели ложного рецидива при МКБ.

Проведено сравнение срединных показателей уровня электролитов крови у пациентов с истинным рецидивом МКБ и пациентов без рецидива с определением статистической зависимости между группами за весь период наблюдения (24 месяца) (рис. 3).

Срединные показатели дают общую характеристику статистической совокупности по определенному изменяющемуся фактору крови и мочи. При первоначальном обследовании выявлены следующие метаболические нарушения крови: гиперкальциемия (кальций крови более 2,5 ммоль/л) - 27,6%, гиперфосфатемия (фосфор крови более 1,3 ммоль/л) - 22,6%, гиперурикемия (мочевая кислота крови более 380 мкмоль/л) - 38,1%. Повышение средней величины концентрации мочевой кислоты у пациентов с истинным рецидивом МКБ составило 397-401 мкмоль/л, что на 16-17% выше данного показателя в контрольной группе (без рецидива МКБ). Повышение концентрации неорганического фосфора при

4 -,

Истинный рецидив Ложный рецидив

кальций

кальций

Неорганический Магний фосфор

Креатинин

Рис. 3. Зависимость рецидива МКБ после ДЛТ от литогенных факторов крови

0

истинном рецидиве МКБ составило 1,15-1,17 ммоль/л, что превысило средний показатель в контрольной группе на 17-18%. Гиперурикемия определялась в 38,1% случаев. Согласно результатам анализа, выявлена прямая корреляционная зависимость между повышенным содержанием мочевой кислоты в течение года (1 = 2,61, р < 0,01) и двух лет (1 = 2,53, р < 0,05) и развитием истинного рецидива МКБ после ДЛТ. В течение первого года выявлены достоверные различия в группах между повышенной концентрацией неорганического фосфора (1 = 2,1768, р < 0,001) и рецидивом МКБ после ДЛТ. При анализе данных, указывающих на связь патологических изменений биохимических факторов крови с развитием ложного рецидива МКБ после ДЛТ, отмечена прямая корреляционная зависимость между ложным рецидивом МКБ и повышенным содержанием мочевой кислоты в течение двух лет (1 = 2,3636, р < 0,05), а также ионизированного кальция (1 = 2,0, р = 0,05) в течение года.

Таким образом, изменения электролитного состава крови (повышенное содержание мочевой кислоты, неорганического фосфора и ионизированного кальция) определяли развитие рецидива МКБ после ДЛТ. Это позволяет рассматривать данные факторы как предикторы формирования рецидива МКБ после ДЛТ.

Предполагая значительное влияние литогенных факторов мочи на развитие рецидива МКБ после ДЛТ, при предоперационном обследовании выявили следующие литогенные изменения мочи: гиперкальциурия (кальций мочи более 5 ммоль в сутки) - 40,1%, гипер-фосфатурия (фосфор мочи более 35 ммоль в сутки) -31,3%, гипомагниурия (магний мочи менее 3 ммоль в сутки) - 35,4%, гиперурикозурия (мочевая кислота мочи более 4 ммоль в сутки) - 48,6%, гипоцитратурия (цитрат мочи < 2,5 ммоль в сутки) - 41,6% (рис. 4).

При истинном рецидиве МКБ у пациентов практически в половине случаев отмечена высокая частота гипер-урикозурии, составляющая 48,6%. Определялась прямая корреляционная связь истинного рецидива с повышением экскреции мочевой кислоты в течение года (1 = 4,1677, р = 0,001) и двух лет наблюдения (1 = 2,9006, р < 0,01). Следующей по частоте встречаемости была гипоцитратурия (41,6%), с достоверным различием в группах (1 = 2,9652, р < 0,01), особенно в течение года. В течение двух лет после

ДЛТ достоверность корреляционной связи гипоцитрат-урии с истинным рецидивом МКБ составила: 1 = 2,3266, р < 0,05. На фоне гиперфосфатурии корреляционная связь с рецидивом МКБ определялась в течение двух лет после ДЛТ (1 = 2,6059, р = 0,01). Гиперкальциурия статистически значимо (1 = 2,0376, р = 0,05) являлась фактором рецидива МКБ в течение года после ДЛТ. Согласно проведенному анализу влияния литогенных факторов мочи на ложный рецидив камнеобразования после ДЛТ, отмечена умеренная статистическая зависимость с повышением суточной экскреции кальция (1 = 2,1006, р < 0,05) и гиперфосфатури-ей (1 = 2,0990, р < 0,05). Так как у больных с МКБ часто определяется сочетание нескольких факторов рецидива МКБ, можно полагать, что влияние данных факторов на ложный рецидив связано с изменением рН мочи.

Изучение особенностей литогенных свойств мочи показало, что повышение среднего показателя суточной экскреции мочевой кислоты у пациентов с истинным рецидивом МКБ составило 4,7 ± 0,16 ммоль в сутки, что на 25,8% выше данного показателя в контрольной группе (без рецидива). Повышение суточной экскреции неорганического фосфора при истинном рецидиве МКБ составило в среднем 38,6 ммоль в сутки, что превысило средний показатель суточной экскреции в контрольной группе (без рецидива) на 60%. Средние показатели снижения суточной экскреции цитрата при рецидиве МКБ составили до 80% от среднего показателя суточной экскреции в контрольной группе. По нашим данным, частота истинного рецидива у пациентов с МКБ после ДЛТ за период наблюдения на фоне гиперкальциурии повысилась с 50% (12 месяцев после ДЛТ) до 70% (13-24 месяца после ДЛТ), на фоне гиперурикурии - с 66,7 до 80%, гипо-цитратурии - с 66,7 до 70% соответственно.

По нашим данным, большое значение в развитии рецидива МКБ имеет физико-химический состав мочевого камня. В 68,7% случаев камни состояли из оксалата кальция, в 21,9% - из мочевой кислоты, в 9,6% - из фосфата кальция. Камни почек были многокомпонентными в 71,6% наблюдений, из них в 37,4% - оксалатные камни, у 62,6% пациентов с МКБ камни представлены комбинацией оксалата кальция, фосфата кальция и мочевой кислоты. Частота рецидивов камнеобразования варьировала в зависимости от физико-химического состава (рис. 5).

Истинный рецидив Ложный рецидив

4,5 -,

3,5 -

2,5 -

^ ^15-еа

З1 1 -

а

| 0,5 -0

а ф

и

вц

4,16

0,45

0,09

0,08

0,27

Калий

Натрий Хлор

Рис. 4. Зависимость рецидива МКБ после ДЛТ от литогенных факторов мочи

Неорганический фосфор

Мочевина

Магний

Креатинин

3,36

Цитрат

m

S S

4 1

x m

90 -, 80 -

70 -60 -

50 -

ÇDŒ 40 2 О

30 -

20 -10 -

Истинный рецидив Ложный рецидив Без рецидива

84,6 85,1 85,7

Вевеллит Вевеллит/ Ведделлит Оксалат Вевеллит/ Мочевая Гидроксил- Вевеллит/ Вевеллит/ Вевеллит/ Мочевая Оксалат Мочевая

ведделлит Са/ гидроксил- кислота апатит мочевая гидроксид веддел- кислота/ Са/карбо- кислота/

гидрокси- апатит кислота железа лит/ вевеллит/ натапатит дигидрат

лапатит брушит гидроксил- мочевой

апатит кислоты

Рис. 5. Зависимость рецидива МКБ после ДЛТ от физико-химического состава мочевых камней

0

Это особенно очевидно при кальций-оксалатных камнях, при которых частота рецидива варьировала от 27 до 80%. Среди них наибольшая статистическую значимость при ложном рецидиве МКБ после ДЛТ отмечена при вевеллите (г = 0,71, р < 0,01), как правило имеющем наиболее плотную мономорфную структуру, высокую плотность (1000 Hu и более).

Камни мочевой кислоты определили высокую статистическую значимость при истинном рецидиве МКБ (г = 0,07, р < 0,01), при выявленном высоком проценте литогенных факторов крови и мочи (гиперурикемия -35-50%, гиперурикурия - 60-70%, гипоцитратурия -65-68%) у больных после ДЛТ. При кальций-фосфатных камнях уровень рецидива камнеобразования варьировал от 39 до 79% среди различных морфологических типов. Уратные камни статистически значимо влияют на истинный и ложный рецидив МКБ. Среди этих повторяющихся композиций две формы мочевой кислоты (мочевая кислота и дигидрат мочевой кислоты) отмечены с частотой повторения более 50%, что значительно выше, чем средний процент для всех камней. Таким образом, наиболее статистически значимыми компонентами, достоверно способствующими развитию истинного рецидива МКБ, являются мочевая кислота, оксалат-фос-фат, при ложном рецидиве - оксалат (вевеллит), урат.

По нашим данным, у 42,8% из 257 больных МКБ эффективная фрагментация мочевого камня с последующим отхождением всех фрагментов после ДЛТ была достигнута при 2000-3000 импульсах. Частота истинного рецидива МКБ у данных больных составила 7,2%. У 16,7% больных МКБ после ДЛТ при количестве импульсов менее 2000 за один сеанс была достигнута недостаточная фрагментация с длительной персистенцией резидуальных фрагментов. Ложный рецидив в данной категории больных МКБ составил 20,9%.

При проведении ДЛТ камней почек значительное влияние на показатель SFR оказывают анатомические параметры (IW, IL, IP) нижней группы чашечек. При ложном рецидиве МКБ определялась статистически значимая корреляционная связь (г = 0,03, р < 0,01) с параметрами ЧЛС (IL > 30 мм, IW < 5 мм, IPA < 90°).

По статистической значимости данный фактор можно считать одним из основных факторов ложного рецидива, связанного с длительной персистенцией фрагментов после ДЛТ. При истинном рецидиве камнеобразования статистической корреляции не выявлено.

С целью изучения уровня повреждающего воздействия ударной волны на ткань почки проводилось определение изменения показателей упругости (Бшеал, Е^, Етах) ткани в ипсилатеральной и контралатеральной почках до и после ДЛТ. Реакция на ударную волну мозгового слоя почки в первые сутки после ДЛТ оказалась более выражена, что проявилось увеличением показателей Е мозгового слоя в среднем более чем в 2,5 раза, и достигла максимального среднего значения 26,5 кПа. К седьмым суткам показатели Е мозгового слоя превысили исходные в 1,5 раза, что также статистически значимо. Показатели Е коркового слоя достигли максимальных значений (Етеап 25,6 кПа) к третьим суткам после ДЛТ, что превышает исходные показатели в 1,8 раза. К седьмым суткам показатели Е коркового слоя снизились до минимальных и превысили исходные в среднем в 1,25 раза, что статистически не значимо. В силу данного утверждения можно предположить, что корковый слой почки в 1,37 раза менее восприимчив к ДЛТ, чем мозговой слой. Различия в упругости ткани почки обеспечивают разный ответ на деформацию, возникающую при кавитации. Вследствие различной упругости восстановление (релаксация) от деформации коркового и мозгового вещества почки происходит в различные временные интервалы.

Математическая оценка факторов риска камнеобразования

Наряду с установлением статистической зависимости развития рецидива МКБ с фактором рецидива, для составления модели прогнозирования рецидивного камне-образования необходима оценка величины вклада фактора, то есть степени влияния на развитие возможного рецидива МКБ. Оценка силы влияния (риска) фактора на рецидив МКБ после ДЛТ является основой прогноза рецидива МКБ и успеха проведения дальнейшей метафилактики.

Одним из методов прогнозирования риска развития заболевания на основе множественной регрессии является модель пропорциональных рисков Кокса,

5,1

— 2,7

3,2

3,5

— ' - - 3,5, — ' —

3,5

±

— 4,4

3,5

2,95

3,1

— 4,5

— 3,4

.........3,9

— 4,5

.........26- 2,4

3,1

— 3,34

.......3,9

4-

2,3

— 4,8

— 3,05

м а е

о п и

и н

та е

р о р

X

X иг д сч те X о е

с б а о н

а ь

то ди л а

л й н

с ы о

и н и

к р ц

я а у

а х

в а и

е С

ч с

о н

М о К

3 I

1-12 мес. после ДЛТ

Рис. 6. Факторы с высоким риском №) развития истинного рецидива МКБ после ДЛТ

13-24 мес. после ДЛТ

позволяющая прогнозировать риск (БД) наступления события для рассматриваемого объекта на основании оценки степени влияния заранее выявленных независимых переменных (факторов) болезни на этот риск.

С помощью модели Кокса в нашей работе показаны факторы со степенью высокого, среднего и низкого риска возникновения истинного и ложного рецидива МКБ. Факторы с высоким риском (БД) развития истинного рецидива МКБ в течение года после ДЛТ представлены на рис. 6.

В течение первого года после ДЛТ максимальное воздействие при данной степени риска на рецидив МКБ после ДЛТ - в 4,4 раза (95% доверительный интервал (ДИ)) -оказывало конституциональное ожирение, связанное с увеличением дистанции кожа-камень и, как следствие,

5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

2,1......2,3

2,2

1,63

— __1,4 —

1,63

2,46

1,5

2,0

ЕЕ

я я Т) я я и т

и и и и н и

м м ДЛ м м м р

е е е е а ф

к е и к е

и а л ц а е н

р ф с ь ф о

у с о л с л

р о а о е

е с £ ф е с. е м к р ш п ф е та с и с

п 4 п о и

£ 2 со те л -ф та л а с к к с е ч и н о р

0 О Х

6

Средняя степень риска рецидива МКБ

Низкая степень рецидива МКБ

Рис. 7. Факторы с показателями средней и низкой степени риска №) развития истинного рецидива МКБ после ДЛТ

снижением интенсивности воздействия ударной волны на камень. Минимальное воздействие - в 2,7 раза (95% ДИ) - на рецидив МКБ при данной степени риска отмечено на фоне изменения удельной плотности. Остальные указанные факторы также способствовали повышению риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ - от 2,7 до 3,5 раза (95% ДИ). В течение второго года максимальные показатели при высокой степени риска истинного рецидива МКБ определялись на фоне гиперурикурии, гипоцитратурии, сахарного диабета 2-го типа и конституционального ожирения и составили от 4,5 до 5,1 раза (95% ДИ). Минимальный показатель - 2,3 раза (95% ДИ) - при данной степени риска отмечен при образовании уратных мочевых камней. Воздействие остальных факторов при данной степени риска находилось в пределах от 2,4 до 3,9 раза (95% ДИ).

Факторы со средним и низким риском (БД) развития истинного рецидива МКБ в течение двух лет после ДЛТ представлены на рис. 7.

Факторы со средней степенью риска развития рецидива МКБ были статистически значимы в течение второго года после ДЛТ и относятся к литогенным факторам крови. Наиболее значительным является гипер-урикемия, которая повышает риск рецидива в 2,3 раза (95% ДИ). Среди факторов (при ББ<1) с минимальной степенью риска рецидивного камнеобразования за весь период наблюдения самым значительным является образование оксалат-фосфатных камней.

Факторы с высоким, средним и низким риском (БД) развития ложного рецидива МКБ после ДЛТ представлены на рис. 8.

Наиболее значимыми среди указанных факторов ложного рецидива с высокой степенью риска рецидива за весь период наблюдения являются плотность мочевых камней более 1001 Ни и количество импульсов менее 2000 за сеанс, что составляет от 4,08 до 4,2 раза (95% ДИ).

6T 54 +■ 321 -0

4,2

........3,8

— 3,35

2,8

3,43

4,08

I 2,14 , 12,4 ........22........................19.....................198

1,08

1,88

1,7

2,3

1,42 . -.-- .

172..........................................^ Об +1...............0,95...................1,17î

y —

Факторы с показателями высокой степени риска рецидива МКБ

Факторы с показателями средней степени рецидива МКБ

Факторы с показателями низкой степени риска рецидива МКБ

Рис. 8. Факторы с показателями высокой, средней и низкой степени риска развития ложного рецидива МКБ после ДЛТ

Большая часть данных факторов повышает степень риска рецидива от 3,3 до 3,8 раза (95% ДИ). Минимально значимым из факторов с высокой степенью риска - в 2,2 раза -является конституциональное ожирение.

При ложном рецидиве из значимых факторов со средней степенью риска рецидива МКБ - в 2,4 раза (95% ДИ) - является гиперкальциурия. Минимальным по степени влияния, составляющей 1,75 раза, в данной категории является рН мочи менее 5,8. Из факторов с минимальной степенью рецидива камнеобразования за весь период наблюдения наиболее значимым является гиперфосфатурия.

По современным представлениям, наиболее объективную оценку суммарного неблагоприятного влияния факторов риска на рецидив МКБ можно получить, используя математические методы оценки их информативности, что позволяет обобщить всю информацию для каждого конкретного пациента. Такой подход дает возможность унифицировать оценку исходного уровня и дать его прогноз по совокупному показателю всех степеней факторов риска.

Прогнозирование факторов риска рецидива с последующим расчетом суммарного показателя (2) было проведено у 103 пациентов с истинным и ложным рецидивом МКБ. Группу сравнения составили 154 пациента без рецидива МКБ.

Для определения степени влияния каждого фактора на развитие рецидива МКБ после ДЛТ использована система коэффициентов информативности (К). Чем больше числовое значение К, тем выше значимость фактора в развитии рецидива МКБ.

На основе установленных значений информативности для каждого из факторов (его наличия или отсутствия) были рассчитаны диагностические (прогностические) коэффициенты (ДК) и создана балльная шкала формирования групп риска развития рецидива МКБ после ДЛТ. Прогностические коэффициенты могут быть отрицательными (ДК-) и положительными (ДК+).

Анализ факторов риска с расчетом суммарного показателя (2) выявил, что большинство пациентов основной группы относились к средней (30,9%) (2 = 37,5 ± 0,6 балла) и высокой (40,0%) (2 = 52,1 ± 2,1 балла) степени риска развития рецидива МКБ после ДЛТ. Пациенты с низкой степенью риска развития рецидива МКБ после ДЛТ составили 21,8% (2 = 16,0 ± 0,8 балла). Пациенты с минимальной степенью риска развития рецидива МКБ после ДЛТ составили 7,3%.

Таким образом, оказалось возможным разработать простой алгоритм прогнозирования развития риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ (рис. 9).

Суммарный показатель факторов риска рецидива МКБ у пациентов группы сравнения составил всего 2,5 ± 1,3 балла. Таким образом, у пациентов с рецидивом МКБ после ДЛТ риск развития рецидива МКБ значительно превышал суммарный показатель факторов риска по сравнению с пациентами группы сравнения более чем в десять раз. Определение суммарного показателя (2) факторов риска МКБ при определенном их сочетании дает возможность разделения пациентов по группам риска и определения степени развития повторного камнеобразования. Таким образом, определение уровня риска дает возможность подбора индивидуальной метафилактики.

Расчет суммарного показателя (!) выявленных факторов рецидива МКБ

I

Суммарный показатель ! = 40,1 ± 1,1 балла

Высокий риск рецидивного камнеобразования

Суммарный показатель ! = 37,5 ± 0,6 балла

i

Средний риск рецидивного камнеобразования

Суммарный показатель ! = 12,0 ± 0,8 балла

I

Средний риск рецидивного камнеобразования

Рис. 9. Алгоритм диагностики риска рецидива камнеобразования после ДЛТ

урология/urology vlí

Таким образом, согласно представленным данным, 2. к ведущим факторам в прогнозировании риска рецидивного камнеобразования после ДЛТ можно отнести общие (размер, плотность) и физико-химические параметры мочевого камня, а также литогенные факторы мочи (гипер- 3. урикозурия, гипоцитратурия). По данным обследования, у больных МКБ чаще имеется сочетание нескольких неблагоприятных факторов риска рецидива МКБ. Согласно приведенным данным, при ДЛТ определяющим моментом 4. являются характеристики мочевого камня, от которых зависят степень фрагментации и количество фрагментов после ДЛТ, а также показатель SFR. Степень выраженности литогенных факторов мочи, в свою очередь, способствует 5. скорости развития рецидива МКБ после ДЛТ.

Выводы

Дистанционная нефролитотрипсия является эф- 6.

фективным и наименее травматичным методом лечения больных с МКБ, позволяющим у 87,1% больных полностью дезинтегрировать камень почки до фрагментов, способных к спонтанному отхождению. У больных после ДЛТ в течение 24 месяцев истинный рецидив камнеобразования вы- 7. явлен в 6,1%, а ложный - в 31,8% соответственно.

К общим факторам, влияющим на истинный рецидив МКБ, относятся мужской пол (61,9%), возраст 41-50 лет (34,8%), конституциональное ожирение (43,7%), 8. удельная плотность мочи (9,9%). К общим факторам, влияющим на ложный рецидив, относятся размер мочевого камня 16-20 мм (51,1%), конституциональное ожирение (39,1%), а также локализация в нижней чашечке (19,0%). 9.

К биохимическим факторам, влияющим на истинный и ложный рецидивы камнеобразования, относятся гиперурикемия (83,0 и 65,7%), гиперфосфатемия 10. (46,7 и 33,3%), гиперурикурия (80,0 и 66,7%), гипоцитрат-урия (67,5 и 53,3%) и гиперкальциурия (70 и 62,5%).

Из анатомо-функциональных факторов при истинном рецидиве МКБ у 13,6% пациентов, а при 11. ложном - у 19% камни локализовались в нижней чашечке. У 52,9% пациентов при ложном рецидиве МКБ параметры нижней чашечки соответствовали IL > 10 мм, IW < 5 мм, IPA < 90°, а при истинном рецидиве - у 8,3%.

При определении физико-химического соста- 12.

ва камней почек при истинном рецидиве смешанные камни выявлены у 52,1% пациентов, уратные камни -у 23,1%. При ложном рецидиве у 44,8% больных выяв- 13.

лены кальций-оксалатные камни, у 21,1% - смешанные. При структурной плотности камней более 1001 HU 14.

у 67,7% пациентов выявлен ложный рецидив после ДЛТ.

Определение суммарного показателя (Z) факторов риска МКБ дает возможность распределить пациентов по группам риска и определить вероятность разви- 15. тия рецидивного камнеобразования.

Рекомендуемая литература 16.

1. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Руденко В.И. и др. Мочекаменная болезнь: современные методы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016: 224.

Аполихин О.И., Калинченко С.Ю., Камалов А.А., Ефремов Е.А. Мочекаменная болезнь как новый компонент метаболического синдрома. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011; 2: 117.

Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rudenko V.I. et al. The clinical role of X-ray computed tomography to predict the clinical efficiency of extracorporeal shock wave lithotripsy. Urologia. 2019; 86 (2): 63-68.

Rudenko VI., Perkalina A.N., Glybochko P.V et al. The clinical role of X-ray computed tomography to predict the clinical efficiency of extracorporeal shock wave lithotripsy. Book of Abstracts 33 Congress European Association of Urology (EAU). Copenhagen, 2018. Григорян В.А., Демидко Л.С., Руденко В.И. и др. Результаты исследования минеральной плотности кости при мочекаменной болезни. Материалы XVIII Конгресса Российского общества урологов. Екатеринбург, 2018: 184. Руденко В.И., Краев И.Г. Клинико-диагностическое значение компьютерной томографии с денситометрией у больных МКБ. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Мочекаменная болезнь у детей и взрослых». Томск, 2015: 176. Руденко В.И., Кузьмичева Г.Н., Демидко Ю.Л., Краев И.Г. КТ с денситометрией в прогнозировании клинической эффективности ДЛТ. Материалы XV Конгресса Российского общества урологов. СПб., 2015: 171. Краев И.Г., Руденко В.И. Факторы риска и прогнозирование рецидивного камнеобразования после ДЛТ. Материалы XXI Конгресса Российского общества урологов. М, 2021: 276.

Руденко В.И., Краев И.Г., Семендяев Р.И. и др. Ультразвуковая эластография после ДЛТ. Материалы XV Конгресса Российского общества урологов. СПб, 2015: 182-183. Руденко В.И., Перекалина А.Н., Краев И.Г. Клиническое значение КТ-денситометрии в прогнозировании эффективности дистанционной литотрипсии. Урологические ведомости. 2016; 6: 17.

Руденко В.И., Перекалина А.Н., Краев И.Г. Прогнозирование клинической эффективности ДЛТ Актуальные вопросы урологии. Сборник научных трудов V Конгресса урологов Сибири с международным участием. Красноярск, 2016: 32-33.

Curhan G.C., Walter C., Speizer F.E., Stampfer M.J. Twenty-four-hour urine chemistries and the risk of kidney stones among women and men. Kidney Int. 2001; 59 (6): 2290-2291. Domingos F., Serra A. Metabolic syndrome: a multifaceted risk factor for kidney stones. Scand. J. Urol. 2014; 48 (5): 414-419. Abdel-Khalek M., Sheir K.Z., Mokhtar A.A. et al. Prediction of success rate after extracorporeal shock wave lithotripsy of renal stones - a multivariate analysis model. Scand. J. Urol. Nephrol. 2004; 38 (2): 161-167. Azab S., Osama A. Factors affecting lower calyceal stone clearance after Extracorporeal shock wave lithotripsy. African J. Urol. 2013 19 (1): 13-17.

Carvalho M., Erbano B., Kuwaki E. et al. Effect of potassium citrate supplement on stone recurrence before or after lith-otripsy: systematic review and meta-analysis. Urolithiasis. 2017; 45 (5): 449-455.