CC BY
45
ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО
И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН
ДО 60 ЛЕТ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Яковлев В.В., Сотников А.В., Носович Д.В. УДК: 616.12-008.331.1:616.127-005.8 (063)
Кафедра госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, Санкт - Петербург
Резюме
Цель исследования - изучение особенностей факторов риска и клинического течения инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет в зависимости от наличия артериальной гипертензии. В него вошли 505 мужчин с первичным (258) и повторным инфарктом миокарда (247). Их разделили на 2 группы: с артериальной гипертензией (343) и нормальными уровнями артериального давления (162). Полученные данные свидетельствуют о том, что артериальная гипертензия является одним из важнейших факторов, влияющих на течение и прогноз у пациентов, как с первым, так и с повторным инфарктом миокарда. В то же время обращает на себя внимание наличие серьёзных особенностей течения инфаркта миокарда в зависимости от наличия артериальной гипертензии, которые диктуют необходимость дифференцированного подхода к таким пациентам. Описанные различия позволяют уже на ранних этапах прогнозировать и предупреждать наиболее неблагоприятные сценарии течения инфаркта миокарда в различных группах пациентов, что в дальнейшем может снизить смертность и тяжелые осложнения в этой популяции.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, факторы риска, осложнения инфаркта миокарда, клиника инфаркта миокарда.
RISK FACTORS AND FEATURES OF THE COURSE OF PRIMARY AND REPEATED MYOCARDIAL INFARCTION AT MEN TILL 60 YEARS WITH ACCOMPANYING ARTERIAL HYPERTENSION
Yakovlev V.V., Sotnikov A.V., Nosovich D.V.
Purpose - studying the features of risk factors and clinical course of myocardial infarction in men younger than 60 years depending on the presence of hypertension . It includes 505 men with primary (258 ) and a repeated myocardial infarction ( 247). They were divided into two groups: those with hypertension (343 ) and a normal blood pressure ( 162). The findings suggest that hypertension is one of the most important factors influencing the course and prognosis in patients with both the first and a second heart attack . At the same time, attention is drawn to the existence of serious features of the course of myocardial infarction depending on the presence of hypertension , which dictate the need for a differentiated approach to these patients . These differences allow the early stages to predict and prevent the worst-case scenario, the flow of myocardial infarction in different groups of patients , which may further reduce mortality and severe complications in this population.
Keywords: myocardial infarction, arterial hypertension, risk factors, myo-cardial infarction complications, myocardial infarction clinic.
Актуальность проблемы повсеместной распространенности ишемической болезни сердца (ИБС) и вызванной ею высокой летальности среди граждан Российской Федерации не вызывает сомнения. Патология сердечно-сосудистой системы (ССС) составляет 18,8% в общей структуре заболеваний, занимая лидирующую позицию. Среди заболеваний, являющихся причинами смерти, основными остаются ИМ, цереброваскулярные болезни и артериальная гипертензия (АГ).Сохраняются тенденции к увеличению частоты ИМ и смертности от него среди мужчин молодого и среднего возраста [10, 6]. Высокая смертность от заболеваний ССС обуславливает значительный экономический ущерб, который в 2008-2009 годах превысил 1 трлн рублей и составил 3% от ВВП нашей страны [7].
Использование современных высокотехнологичных методов лечения способствует росту доли пациентов, выживших после первичного ИМ, и, следовательно, увеличивается число больных с повторным ИМ[3, 5, 9].
Среди множества разнообразных факторов риска способствующих развитию ИМ, одно из ведущих мест занимает АГ, частота ее в общей популяции достигает 25-30%. По мнению H.A. Struijker Boudier (1992) [15], В.И. Маколкина (2006) [4] она является одной из ведущих причин высокой летальности и инвалидизации населения.
Показано, что среди больных ИМ молодого и среднего возраста, АГ наблюдается, по данным ряда авторов, в 29-79% случаев [12, 13, 8, 11].
У больных ИМ выявление микроциркуляторных нарушений в миокарде, обусловленных наличием АГ, рассматривается как предиктор последующего развития хронической сердечной недостаточности [14]. При этом повышение летальности регистрируется, преимущественно, у представителей мужского пола моложе 60 лет. Таким образом, вопрос профилактики, диагностики и лечения ИМ, а также выявления начальных стадий сердечной недостаточности может быть отнесен к одним из наиболее значимых проблем современной российской медицины [2].
Цель исследования - изучение особенностей клинического течения инфаркта (ИМ) у мужчин моложе 60 лет в зависимости от наличия артериальной гипертензии (АГ).
Пациенты и методы
В исследование вошли 505 мужчин с первичным (258) и повторным ИМ (247). Их разделили на 2 группы: с АГ (343) и нормальными уровнями артериального давления (АД) (162). Помимо традиционного клинико-лабораторного и инструментального обследований, при изучении анамнеза заболевания особое внимание обращали на наличие и выраженность наиболее значимой совокупности факторов риска развития ИБС, особенности клинического течения и осложнений первичного и повторного ИМ. Осложнения заболевания группировали на классы по ведущему синдрому поражения миокарда,
Яковлев В.В., Сотников А.В., Носович Д.В.
ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН ДО 60 ЛЕТ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Табл. 1. Факторы риска первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин с сопутствующей артериальной гипертензией в возрасте до 60 лет [М ± т (%), р - критерий достоверности]
Показатель Первичный ИМ Повторный ИМ
С АГ (n = 163) Без АГ (n = 95) С АГ (n = 180) Без АГ (n = 67)
1 2 3 4 5
Наследственная отягощенность по ИБС 25 ± 3,41 22 ± 4,26 18 ± 2,85 28 ± 5,51
Р4-5 < 0,05
Наследственная отягощенность по АГ 49 ± 3,93 25 ± 4,46 52 ± 3,72 27 ± 5,42
Р2-3, 4-5, 2-4 < 0,05
Избыточная масса тела 58 ± 3,87 40 ± 5,03 47 ± 3,72 37 ± 5,91
Р2-3 < 0,05
Злоупотребление жирной пищей 79 ± 3,19 71 ± 4,68 76 ± 3,18 76 ± 5,21
Нарушение липидного обмена 91,8 ± 5,62 90 ± 4,54 94,1 ± 5,83 100 ± 7,04
Р2-3, 4-5 < 0,05
Сахарный диабет 18 ± 3,04 8 ± 2,85 25 ± 3,23 7 ± 3,21
Р2-3, 4-5 < 0,05
Метаболический синдром 19 ± 3,09 6 ± 2,41 22 ± 3,13 2 ± 1,57
Р2-3, 4-5 < 0,05
Курение 74 ± 3,44 85 ± 3,64 68 ± 3,47 76 ± 5,21
Р2-3, 4-5, 2-4 < 0,05
Злоупотребление алкоголем 34 ± 3,73 41 ± 5,05 22 ± 3,10 21 ± 4,97
Р2-4, 3-5 < 0,05
Очаги хронических инфекций 60 ± 3,86 67 ± 4,81 53 ± 3,72 60 ± 5,99
Р2-4 < 0,05
Наличие сердечной недостаточности 93 ± 1,98 93 ± 2,69 94 ± 1,79 94 ± 2,98
Ранее не лечились или лечились эпизодически 78 ± 3,25 91 ± 3,00 27 ± 3,22 43 ± 6,05
Р2-3, 4-5, 2-4, 3-5 < 0,05
Экстрасистолия 9 ± 2,19 9 ± 3,00 21 ± 3,01 22 ± 5,09
Р2-4, 3-5 < 0,05
Фибрилляция предсердий 7 ± 2,05 5 ± 2,29 15 ± 2,67 16 ± 4,53
Р2-4, 3-5 < 0,05
Синусовая тахикардия 23 ± 3,60 15 ± 3,90 20 ± 3,10 23 ± 5,16
Гипертрофия левого желудочка 84 ± 3,17 72 ± 4,88 80 ± 3,07 71 ± 5,57
Р2-3 < 0,05
Частые простудные заболевания 13 ± 2,63 5 ± 2,29 8 ± 2,06 10 ± 3,74
Р2-3 < 0,05
Связь заболевания с ОРЗ 20 ± 3,15 13 ± 3,41 27 ± 3,29 13 ± 4,17
Связь заболевания с сезоном года 52 ± 3,93 43 ± 5,08 71 ± 3,39 51 ± 6,10
Р2-4 < 0,05
Связь с профвредностями 6 ± 1,88 11 ± 3,15 1 ± 0,78 6 ± 2,89
Р2-4, 4-5 < 0,05
Повышенное потребление специй и соли 91 ± 2,20 52 ± 5,13 94 ± 1,79 21 ± 4,97
Р2-3, 4-5, 2-4, 3-5 < 0,05
Пристрастие к сладкой пище 21 ± 3,23 19 ± 4,02 18 ± 2,88 7 ± 3,21
Р2-3, 4-5 < 0,05
лежащему в их основе. Они разделялись на осложнения, связанные с электрической нестабильностью (гемодина-мически значимые нарушения ритма), сократительной недостаточностью (кардиогенный шок, отек легких, застойная сердечная недостаточность) и механической несостоятельностью (аневризмы и разрывы) миокарда. Комбинации осложнений заболевания оценивали по принадлежности их к какой-либо из групп [1]. Проверка гипотез о значимом различии частоты встречаемости факторов риска в независимых группах выполняли путем расчета ^критерия Стьюдента, с применением ф-преобразования Фишера при значениях Р менее 0,25 и более 0,75.
Результаты исследований и их обсуждение
Как видно из таблицы 1 в группе пациентов, страдающих АГ, перенесших первичный ИМ, чаще встречались такие факторы риска как нарушение липидного обмена, повышенное потребление специй и соли, избыточная масса тела, отягощенность семейного анамнеза по АГ, сахарный диабет, метаболический синдром, пристрастие к сладкой пище, частые простудные заболевания по сравнению с группой больных первичным ИМ без АГ, где достоверно чаще встречался такой фактор риска, как курение. У больных повторным ИМ зарегистрировано более значительное нарушение липидного обмена и более частая наследственная отягощенность по ИБС, а также
доминирование курения. Пациенты с АГ и повторным ИМ также имели чаще отягощенную наследственность по АГ, больше употребляли соли, специй, сладкой пищи и как следствие чаще страдали сахарным диабетом и метаболическим синдромом. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень курящих пациентов с повторным ИМ и сопутствующей АГ был достоверно ниже чем в группе с первичным ИМ. В то же время для пациентов без АГ этой закономерности не получено.
При изучении особенностей клинического течения первичного ИМ (табл. 2) достоверных различий между группами больных с сопутствующей АГ и без нее не установлено. В обеих группах преобладает ангинозный вариант течения ИМ. У больных с повторным ИМ ангинозный вариант встречался реже, при этом преобладали комбинации его с клиническими симптомами сердечной недостаточности (СН) (Р < 0,05) с одинаковой частотой в обеих обследованных группах.
Изучение осложнений ИМ (табл. 3) выявило статистическую взаимосвязь для различных видов тромбо-эмболий легочных артерий (ТЭЛА), развития ранней постинфарктной стенокардии, которые оказались более характерны для больных ИМ и нормальным уровнем АГ. Та же закономерность прослеживается и для электрической нестабильности в комбинации с СН. В группе повторного ИМ эта тенденция сохраняется, дополнительно отмечены более частое возникновение отека легких и
Табл. 2. Варианты клинического течения первичного и повторного инфаркта миокарда с сопутствующей артериальной гипертензией у мужчин до 60 лет (М ± т %; Р - критерий достоверности)
Клинический вариант ИМ Первичный ИМ Повторный ИМ
С АГ (П = 163) Без АГ (п = 95) С АГ (П = 180) Без АГ (п = 67)
1 2 3 4 5
Ангинозный 80 ± 3,16 79 ± 4,22 50 ± 3,73 51 ± 6,30
Р2-4, 3-5 < 0,05
Абдоминальный 1 ± 0,62 5 ± 2,31 3 ± 1,23 0 ± 0,00
Р2-3, 4-5 < 0,05
Астматический 1 ± 0,62 2 ± 1,49 1 ± 0,78 2 ± 0,57
Ангинозно-астматический 7 ± 1,98 4 ± 2,08 11 ± 2,30 14 ± 4,41
Р3-5 < 0,05
Аритмический 2 ± 1,06 4 ± 2,08 7 ± 1,93 5 ± 2,68
Р2-4 < 0,05
Безболевой 1 ± 0,62 0 ± 0,00 2 ± 1,10 0 ± 0,00
Р4-5 < 0,05
Цереброваскулярный 1 ± 0,87 0 ± 0,00 1 ± 0,78 0 ± 0,00
С атипичной локализацией боли 1 ± 0,87 0 ± 0,00 0 ± 0,00 0 ± 0,00
Ангинозный с СН 6 ± 1,80 4 ± 2,08 21 ± 3,05 19 ± 4,95
Р2-4, 3-5 < 0,05
Безболевой с СН 1 ± 0,62 0 ± 0,00 2 ± 0,96 8 ± 3,41
Р3-5 < 0,05
Яковлев В.В., Сотников А.В., Носович Д.В.
ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У МУЖЧИН ДО 60 ЛЕТ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Табл. 3. Структура осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда с сопутствующей артериальной гипертензией у мужчин до 60 лет (М ± т %; Р - критерий достоверности)
Осложнения Первичный ИМ Повторный ИМ
С АГ (n = 163) Без АГ (n = 95) С АГ (n = 180) Без АГ (n = 67)
1 2 3 4 5
Кардиогенный шок 6 ± 1,8 13 ± 3.41 9 ± 2,12 7 ± 3,21
Отек легких 7 ± 1,98 6 ± 2,5 14 ± 2,58 27 ± 5,42
Р4-5, 2-4 < 0,05
Сердечная астма 22 ± 3,23 19 ± 4,02 43 ± 3,69 51 ± 6,11
Р3-5, 2-4 < 0,05
Аритмии 28 ± 3,54 36 ± 4,92 43 ± 3,69 45 ± 6,08
Р2-4 < 0,05
Разрыв сердца 0 ± 0 3 ± 1,79 1 ± 0,78 1 ± 1,48
Аневризма 11 ± 2,47 7 ± 2,68 19 ± 2,92 36 ± 5,86
Р4-5, 2-4, 3-5 < 0,05
Перикардит 7 ± 2,06 6 ± 2,5 3 ± 1,34 6 ± 2,89
ТЭЛА 0 ± 0,00 7 ± 2,68 7 ± 1,95 13 ± 4,17
Р2-3, 2-4 < 0,05
Ранняя стенокардия 4 ± 1,48 11 ± 3,15 10 ± 2,24 15 ± 4,35
Р2-3, 2-4 < 0,05
Тромбоз ЛЖ 15 ± 2,84 16 ± 3,74 14 ± 2,58 22 ± 5,09
Гидроперикард 13 ± 2,64 11 ± 3,15 12 ± 2,44 13 ± 4,17
Пневмония 4 ± 1,60 3 ± 1,79 7 ± 1,93 10 ± 3,74
Синдром Дресслера 2 ± 1,06 1 ± 1,05 2 ± 1,10 4 ± 2,53
Осложнения ЖКТ 2 ± 1,22 4 ± 2,06 3 ± 1,34 0 ± 0,00
Р4-5, 3-5 < 0,05
Психические нарушения 12 ± 2,58 11 ± 3,15 8 ± 2,00 7 ± 3,21
Нарушения мочеиспускания 3 ± 1,36 2 ± 1,47 6 ± 1,79 6 ± 2,89
СН и электрическая нестабильность(ЭН) 15 ± 2,79 26 ± 4,52 22 ± 3,10 19 ± 4,83
Р2-3 < 0,05
СН и механическая несостоятельность (МН) 14 ± 2,69 13 ± 3,41 19 ± 2,95 37 ± 5,91
Р3-5, 4-5 < 0,05
ЭН и МН 0 ± 0,00 1 ± 1,05 1 ± 0,78 3 ± 2,08
СН + ЭН + МН 9 ± 2,21 6 ± 2,50 15 ± 2,66 19 ± 4,83
Р3-5 < 0,05
формирование аневризмы в группе без АГ. Не выявлено статистической взаимосвязи между наличием АГ и отдельными осложнениями заболевания (кардиогенный шок, отек легких, аневризмы, перикардиты, тромбозы левого желудочка, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушений мочеиспускания, синдром Дресслера, психические нарушения, пневмонии).
Заключение
Результаты изучения факторов риска ИМ у больных с сопутствующей АГ выявил показали значимые различия в их влиянии на частоту возникновение как первичного так и повторного ИМ. Анализ клинической картины дока-
зывает, что у больных с первичным ИМ вне зависимости от наличия АГ чаще наблюдается ангинозный вариант течения ИМ. Тогда как у пациентов с АГ при повторном ИМ, чаще преобладали сочетания ангинозного и безболевого вариантов с проявлениями СН по большому и малому кругам кровообращения и достоверно реже встречался ангинозный вариант в чистом виде. Другие клинические варианты ИМ наблюдались значительно реже. Важно отметить, что у больных ИМ с сопутствующей АГ, особенно при повторном ИМ, чаще наблюдались комбинации различных осложнений. Полученные данные свидетельствуют о том, что АГ является одним из важнейших факторов, влияющих на течение и прогноз у пациентов, как с первым, так и с повторным ИМ. В то
78
же время обращает на себя внимание наличие серьёзных особенностей течения ИМ в зависимости от наличия АГ, которые диктуют необходимость дифференцированного подхода к таким пациентам. Описанные выше различия позволяют уже на ранних этапах прогнозировать и предупреждать наиболее неблагоприятные сценарии течения ИМ в различных группах пациентов, что в дальнейшем может снизить смертность и тяжелые осложнения в этой популяции.
Литература
1. Ардашев В.Н. Клинические варианты инфаркта миокарда, стратификация осложнений и исходов: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Л., 1990. - 35 с.
2. Беркович О.А., Баженова Е.А., Алугишвили М.З. Дисфункция эндотелия у больных, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте // Вестник РАМН. - 2001. № 3. - С. 24-27.
3. Габинский Я.Л., Котельникова В.А. Динамика показателей вариабильности сердечного ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиоваску-лярная терапия и профилактика. - 2009. № 8 (6). - С. 77.
4. Маколкин В.И. Микроциркуляция и поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Кардиология. - 2006. № 2. - С. 83-85.
5. Малыхина О.П. Повторные инфаркты миокарда: факторы риска, хронология развития, особенности клиники, биомаркеров некроза миокарда и воспаления, ремоделирования сердца. - Челябинск, 2007. - 22 с.
6. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Колтунов И.Е., Калинина А.М. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9 (6). - С. 4-9.
7. Оганов Р.Г., Концевая А.В., Калинина А.М. Экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. № 4. - С. 4-9.
8. Пархоменко А.Н., Лутай Я.М., Даншан Н. Украинский регистр острого инфаркта миокарда как фрагмент Европейского: характеристика больных, организация медицинской помощи и госпитальная терапия // Украшський медичний часопис. - 2011. № 1 (81). - С. 20-24.
9. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 466 с.
10. Шляхто Е.В., Шевченко И.А., Бондаренко Б.Б. Актуальные проблемы кардиологической помощи в Санкт-Петербурге // Новые С.-Петерб. Врачеб. Ведомости. - 2001. - № 4. - С. 8-10.
11. Яковлев В.В. Факторы риска и особенности течения повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста: автореф. дис.... д-ра мед. наук. - СПб, 2011. - 47 с.
12. Jamil G., Jamil M., Alkhazraji H., Haque A., Chedid F., Balasubramanian M., Khairallah B., Qureshi A. Risk factor assessment of young patients with acute myocardial infarction // Am J Cardiovasc Dis. - 2013. - T. 3, № 3. - C. 170-4.
13. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V., Bueno H., Danchin N., Filippatos G., Gitt A., Hasdai D., Hasin Y., Marrugat J., Van de Werf F., Wallentin L., Behar S., Euro Heart Survey I. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: Characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004 // Eur Heart J. - 2006. - Oct. - T. 27, № 19. - C.2285-93.
14. Shintani Y., Ito H., Iwakura K., Kawano S., Tanaka K., Masuyama T., Hori M., Fujii K. Usefulness of impairment of coronary microcirculation in predicting left ventricular dilation after acute myocardial infarction // Am J Cardiol. - 2004. - Apr 15. - T. 93, № 8. - C. 974-8.
15. Struijker Boudier H. A., le Noble J. L., Messing M. W., Huijberts M. S., le Noble F. A., van Essen H. The microcirculation and hypertension // J Hypertens Suppl. - 1992. - Dec. - T. 10, № 7. - C. S147-56.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
тел.: +7 (812) 577-11-35, факс: +7 (812) 339-25-13, +7 (909) 588-58-98, e-mail: yakovlev-mma@yandex.ru
79
