CC BY
11ФАКТОРЫ РИСКА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИчЕСКОЙ КАРТИНЫ ОСТРОГО РИНОСИНУСИТА в сочетании с патологией глоточной миндалины у детей
Климова И. И., Аристова-Боровикова О. В.
ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России, 654005, г. Новокузнецк, Россия (Ректор - засл. врач РФ, проф. А. В. Колбаско)
risc factors and specific features
OF THE CLINICAL PERFORMANCE OF ACuTE RHINOsiNusiTis COMBINED WITH THE PHARYNGEAL TONsiL PATHOLOGY IN CHILDREN
Klimova I. I., Aristova-Borovikova O. V.
State Budget Educational Institution of Continuing Vocational Education Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine of the Ministry of Healthcare, Novokuznetsk, Russia
Цель. Оценить факторы риска и клинической картины у детей с острым риносинуситом в сочетании с патологией глоточной миндалины.
Задачи исследования. Провести анализ факторов риска, особенностей клинического течения и данных эндоскопических исследований полости носа и носоглотки у детей с острым риносинуситом в сочетании с патологией глоточной миндалины.
Пациенты и методы. Проведено анкетирование, обследование и лечение 298 пациентов в возрасте от 3 до 10 лет с острым риносинуситом в сочетании с патологией глоточной миндалины, поступивших в отделение оториноларингологии МБЛПУ «ЗПЦ» г. Новокузнецка, в 2014-2015 гг. (основная группа). Группу сравнения составили 119 клинически здоровых детей аналогичного возраста.
Результаты исследования. Средний возраст детей составил 6,6±0,1 года, средний срок заболевания до поступления ребенка в стационар - 9,4±0,2 дня. Определены факторы риска: вредные привычки родителей, наследственная предрасположенность по хроническому синуситу и (или) хроническому тонзиллиту и аллергия у одного или обоих родителей; искусственное вскармливание; раннее посещение ребенком детского дошкольного учреждения. При поступлении все дети предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания днем и (или) ночью, отделяемое из полости носа различного характера. Более половины родителей отмечали у детей синдром ночного апноэ, плохой сон, головную боль и кашель. При эндоскопии носоглотки аденоидные вегетации I степени диагностированы у 26,1±3,6% пациентов, II степени - у 30,5±3,5%, III степени - у 26,9±3,6%, IV - у 16,5±3,2% больных. По локализации процесса во всех возрастных группах превалировали двусторонние гаймороэтмоидиты и полисинуситы.
Выводы. 1. Установлены наиболее значимые факторы риска развития острого риносинусита в сочетании с патологией глоточной миндалины 2. Симптоматика аденоидита накладывалась на симптомы острого риносинусита.
Ключевые слова: дети, острый риносинусит, патология глоточной миндалины.
Библиография: 6 источников.
Aim: To evaluate the risk factors and clinical picture in children with acute rhinosinusitis combined with pharyngeal tonsil pathology.
Objectives of the study: To analyse the risk factors, peculiarities of clinical course and data of endoscopic examinations of the nasal cavity and nasopharynx in children with acute rhinosinusitis combined with the pharyngeal tonsil pathology.
Patients and methods. The authors performed questionnaire survey, examination and treatment of 298 patients aged from 3 through 10 years old with acute rhinosinusitis combined with the pharyngeal tonsil pathology, admitted to Otorhinolaryngology Department of Municipal Budgetary Prevention and Treatment Facility Area-Based Perinatal Center of Novokuznetsk in 2014 and 2015 (the main group). The comparison group consisted of 119 clinically healthy children of the similar age.
The results of the study. The average age of children was 6.6±0.1 years old, the average duration of the disease before the admission to the hospital was 9.4±0.2 days. The authors identified the risk factors: pernicious habits of the parents, genetic predisposition for chronic sinusitis and/or chronic tonsillitis and the presence of allergies in one or both parents; artificial feeding; early attendance of pre-school establishments. During the admission, all children complained of complicated nasal breathing at day and/or night time, discharge from the nasal cavity of different nature. More than half of the parents noted sleep apnoe syndrome, poor sleep, headache and cough in children. Endoscopy of the nasopharynx presented degree 1 adenoid vegetations in 26.1±3.6% of patients, degree 2 - in 30.5±3.5%, degree 3 - in 26.9±3.6% and 4 - in 16.5±3.2% of patients. In terms of the process localization, bilateral haimoroetmoiditis and polysinusitis dominated in all age groups.
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
^^ =
Conclusion: 1. The authors established the most important risk factors of development of acute rhinosinusitis in combination with the pharyngeal tonsil pathology; 2. The symptoms of adenoiditis superimposed on the symptoms of acute rhinosinusitis.
Key words: children; acute rhinosinusitis; pharyngeal tonsil pathology. References: 6 sourses.
В различные периоды жизни (детский сад, школа) ребенка происходит существенное напряжение иммунных механизмов и, как следствие, увеличение лимфоидной ткани. Это физиологические реакции приспособления. В данные периоды при неблагоприятных условиях могут развиться достаточно тяжелые вирусные или бактериальные инфекции. С одной стороны, гипертрофия глоточной миндалины является нормальным физиологическим иммунным ответом лимфоидного органа на постоянно присутствующую антигенную стимуляцию [1], с другой стороны, она усугубляет течение острого риносинусита.
В последние годы распространенность заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 28-30% среди всех заболеваний верхних отделов дыхательных путей [2]. Гипертрофия глоточной миндалины и хронический аденоидит также являются одними из наиболее распространенных заболеваний детского возраста, которые встречаются у 35,3% детей в возрасте до 7 лет [3-6].
Цель исследования. Оценить факторы риска и клинической картины у детей с острым рино-синуситом в сочетании с патологией глоточной миндалины.
Задачи исследования
1. Провести анализ факторов риска развития острого риносинусита у детей с патологией глоточной миндалины.
2. Оценить данные эндоскопического исследования полости носа и носоглотки у детей с этой патологией.
3. Изучить особенности клинического течения сочетанного поражения околоносовых пазух и глоточной миндалины у детей.
Пациенты и методы исследования. Проведено анкетирование, обследование и лечение 298 пациентов в возрасте от 3 до 10 лет с острым риносинуситом в сочетании с патологией глоточной миндалины, госпитализированных в отделение оториноларингологии МБЛПУ «ЗПЦ» г. Новокузнецка, в 2014-2015 гг. (основная группа). Группу сравнения составили 119 клинически здоровых детей аналогичного возраста.
Работа представляет собой открытое рандомизированное контролируемое когортное проспективное исследование. Тип рандомизации: фиксированная простая.
Критерии включения: дети с верифицированным диагнозом острого гнойного риносинусита в сочетании с патологией глоточной миндалины;
возраст от 3 до 10 лет включительно; наличие информированного согласия родителей об участии ребенка в исследовании.
Критерии исключения: возраст младше 3 и старше 10 лет; наличие сопутствующих воспалительных заболеваний в других органах; наличие в анамнезе аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма); наличие аденотомии в анамнезе; изменения архитектоники полости носа (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин); отказ родителей от участия ребенка в исследовании.
Родители всех детей давали письменное согласие на обследование ребенка. Протокол исследования был разработан в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266, одобрен Этическим комитетом ГБОУ ДПО НГИУВ МЗ РФ, г. Новокузнецк, от 01.12.2014 г., протокол № 53.
При поступлении в отделение проводилось анкетирование родителей, оториноларингологи-ческое обследование, эндоскопический осмотр полости носа, носоглотки эндоскопами с углом зрения 0 или 30 градусов диаметром 1,9; 2,7 (размер оптической трубки выбирали в зависимости от ширины носовых ходов).
Статистическую обработку полученных данных осуществляли с применением сертифицированной программы для биомедицинской статистики IBM SPSS Statistics Base 20. Рассчитывали относительный уровень значимости (p), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. При выполнении описательной статистики использовались вычисления среднего (М), ошибки среднего значения (m), медианы (Ме), моды (Мо). При проверке нормальности распределения количественных признаков использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Межгрупповое различие изучаемых показателей проводилось по непараметрическим критериям: Уилкоксона, Z-критерию знаков для связанных выборок. Анализ корреляции двух признаков определялся по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Приводимые числовые значения являются первичными.
Результаты и анализ исследования. В структуре обследованных детей было 163 (54,7±2,9%)
девочки и 135 (45,3±2,9%) мальчиков. Средний возраст составил 6,6±0,1 года, медианный - 7 (3,10). Все дети были распределены по возрастным группам: 1-я группа - 3-5 лет, 2-я группа -6-8 лет, 3-я группа - 9-10 лет.
Изучено влияние различных факторов риска на развитие заболеваний околоносовых пазух на фоне патологии глоточной миндалины. Анализ и сопоставление данных анкетирования родителей позволили установить, что из пренатальных факторов наибольшую прогностическую значимость имели вредные привычки родителей (курение, алкоголь). Так, в группе здоровых детей курили лишь 7,5±2,4% родителей, а в группе больных -40,9±2,3%. Алкоголь 1 раз и более в неделю принимали 5,1±1,4 и 26,5±2,0% родителей соответственно. В группе здоровых детей наследственная предрасположенность по хроническому синуситу имелась у 1,7±1,2% родителей, по хроническому тонзиллиту - 2,5±1,4% родителей, по гипертрофии глоточной миндалины - 2,5±1,5% родителей. Сочетание хронического синусита, тонзиллита и гипертрофии глоточной миндалины было у 4,2±1,8% родителей. В группе больных детей эти показатели составили 15,4±2,2, 17,8±2,2, 16,8±2,1 и 23,0±2,5% соответственно (р < 0,001, г = -9,637).
В группе клинически здоровых детей не было аллергических проявлений у 80% родителей, в то время как в группе детей, страдающих сочетан-ной патологией - лишь у 25%. В обеих группах выявлена взаимосвязь между аллергией у родителей и аллергией у ребенка (р = 0,041, г = -2,041 и р = 0,010, г = -2,587 соответственно). В группе больных детей также выявлена взаимосвязь между аллергией и наличием домашних животных в доме (р < 0,001, г = -8,250), в то время как в группе здоровых такой тенденции не прослеживалось (р = 0,041, г = -2,041).
Анализ анкетирования родителей также позволил установить характер протекания беременности и раннего постнатального периода. В группе здоровых детей в 80,6% случаев беременность протекала без осложнений, тогда как в группе детей с риносинуситами этот показатель составил лишь 42,3% (р < 0,001). Из осложнений беременности прогностическую значимость имели ранний токсикоз, угроза выкидыша, фетоплацен-тарная недостаточность, инфекционные заболевания матери (р < 0,001).
В сравниваемых группах превалировали дети, рожденные в 37 и более недель (в 91,6 и 72,2% и случаев соответственно) и с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов (в 77,8 и 68,9% случаев соответственно). Получена слабая прямая связь сроков рождения ребенка и оценки по шкале Апгар (критерий Спирмена, р < 0,001, г = - 0,096 и р < 0,001, г = -0,004).
Научные статьи
Выявлена взаимосвязь между видом вскармливания и развитием заболевания у ребенка. Так, в группе здоровых на грудном вскармливании до года находилось 88,2% детей, в то время как в группе больных - лишь 34,9% (р = 0,0005).
Часто болеющие дети в основной группе составили 66,4%, в то время как в группе здоровых - лишь 12,6% (р = 0,0005). Кроме того, в обеих группах установлена прямая положительная связь между видом вскармливания и частотой ОРВИ (критерии Спирмена, р < 0,001, г = 0,236 и р < 0,001, г = 0,434), а также между ранним посещением детских дошкольных учреждений и частотой ОРВИ (критерий Спирмена, р < 0,001, г = 0,831 и р < 0,001, г = -0,234 соответственно). В группе клинически здоровых детей привиты согласно календарю 84,9% детей, в то время как в исследуемой группе этот показатель составил 29,9% (р = 0,0005).
Анализ анкетных данных позволил установить, что средний срок заболевания до поступления ребенка в стационар составил 9,4±0,2 дня.
Анализ анамнестических данных позволил установить, что заболеваемость данной патологией возрастает в осенне-зимние месяцы, с сентября по декабрь (рис. 1).
При поступлении все дети основной группы предъявляли жалобы на затруднение носового дыхания днем и (или) ночью, отделяемое из полости носа различного характера. Кроме того, более половины родителей (53,7±2,9%) отмечали у детей синдром ночного апноэ и плохой сон (53,0±2,9%). Снижение аппетита наблюдалось у 44,3±2,8% пациентов, беспокойство -у 47,0±2,8%. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр определялось у 31,5±2,6% пациентов, фебрильная температура зафиксирована у 23,2±2,5% человек, пиретическая - у 3 (1,0±0,8%) больных. Головная боль присутствовала в 57,0±2,8% случаев. Наличие кашля отмечено у 52,3±2,9% пациентов (рис. 2).
При наружном осмотре «аденоидный» тип лица выявлен у 117 (39,2±1,9%) обследованных детей, увеличение и умеренная болезненность шейных, подчелюстных лимфатических узлов (до 2 см) - у 89 (29,9±0,7%) пациентов.
По данным эндоскопического осмотра полости носа: гиперемия слизистой оболочки выявлена у 298 (100%) больных, отек - у 293 (98,3±1,9%) пациентов. Отделяемое из носа отсутствовало лишь у 2 (0,7±0,5%) детей, слизистое отделяемое определялось у 83 (27,8±2,4%) человек, слизисто-гнойное - у 141 (47,3±2,8%) пациентов, гнойное у 72 (24,2±2,4%) больных.
При исследовании носоглотки аденоидные вегетации I степени диагностированы у 78 (26,1±3,6%) пациентов, II степени - у 91 (30,5±3,5%) ребенка, III степени - у 80
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
% 100
50
I Острый риносину-сит в сочетании с патологией глоточной миндалины
Декабрь Март Июнь Сентябрь
Рис. 1. Сезонность острого риносинусита и патологии глоточной миндалины в процентах к общему числу (п = 298).
■ Головная боль
7 7 ■ Кашель
Основные жалобы
52,3
Перитическая температура I Фебрильная температура I Субфебрильная температура I Беспокойство Плохой аппетит Плохой сон I Синдром ночного апноэ
Рис. 2. Основные жалобы пациентов при поступлении в процентах к общему числу.
(26,9±3,6%) детей, IV - у 49 (16,5±3,2%) больных. Стекание слизи, гноя по задней стенке глотки обнаружено у 194 (65,1±1,6%) пациентов.
При распределении нозологических форм по возрастам (табл.) во всех возрастных группах превалировали двусторонние гаймороэтмоидиты
(42,0±1,6, 33,6±2,4 и 30,8±3,3% соответственно). Прослеживалась тенденция роста острых полисинуситов от 11,2±1,5 до 27,2±3,2% параллельно с увеличением возраста детей. Доля односторонних поражений околоносовых пазух в возрастных группах значительно не различалась.
Т а б л и ц а
Распределение детей в возрастных группах по локализации процесса
0
Диагноз 3-5 лет 6-8 лет 9-10 лет
абс. % абс. % абс. %
Острый гаймороэтмоидит (односторонний) 35 32,7±2,8 23 20,9±3,4 18 22,3±2,3
Острый гаймороэтмоидит (двусторонний) 45 42,0±1,6 37 33,6±2,4 25 30,8±3,3
Острый гемисинусит 15 14,1±3,1 24 21,8±1,8 16 19,7±3,6
Острый полисинусит 12 11,2±1,5 26 23,7±3,4 22 27,2±3,2
Аденоидные вегетации I степени 19 17,8±3,3 38 34,5±4,5 24 29,7±4,3
Аденоидные вегетации II степени 49 45,7±3,6 35 31,8±2,4 30 37,0±2,8
Аденоидные вегетации III степени 20 18,7±4,1 22 20,0±1,8 13 16,0±1,5
Аденоидные вегетации IV степени 19 17,8±3,4 15 13,7±3,3 14 17,3±1,1
= ^^
Научные статьи
В структуре патологии глоточной миндалины во всех возрастных группах превалировали аденоидные вегетации II степени, составлявшие от 31,8±2,4% в возрасте 6-8 лет до 45,7±3,6% в возрасте 3-5 лет. Аденоидные вегетации III степе-
ни диагностированы от 16,0±1,5% (9-10 лет) до 20,0±1,8% (6-8 лет), IV степени - от 13,7±3,3% (6-8 лет) до 17,8±3,4% (3-5 лет). Аденоиды I степени установлены в 17,8±3,3, 34,5±4,5, 29,7±4,3% случаев соответственно.
Выводы
Таким образом, из факторов риска наибольшее влияние на развитие патологического процесса оказывали: вредные привычки родителей (курение, алкоголь); наследственная предрасположенность по хроническому синуситу и (или) хроническому тонзиллиту и наличие аллергии у одного или обоих родителей; искусственное вскармливание; раннее посещение ребенком детского дошкольного учреждения. Симптоматика аденоидита накладывалась на симптомы острого риносинусита. По локализации процесса во всех возрастных группах превалировали двусторонние гаймороэтмоидиты и полисинуситы. В структуре патологии глоточной миндалины преобладали аденоидные вегетации II степени.
Статья написана без участия спонсоров. Гранты, благодарности отсутствуют. Конфликт интересов не заявляется.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быкова В. П. Новые аргументы в поддержку органосохраняющего направления при лечении аденоидов у детей // Детская оториноларингология. 2013. № 2. С. 18-22.
2. Хан М. А., Лян Н. А., Микитченко Н. А. Применение элиминационной терапии в комплексном лечении рино-синуситов у детей // Педиатрия. 2012. № 91 (2). С. 62-63.
3. Давыдова А. П., Волков А. Г., Ковалева Е. И. Значение риноцитологического исследования при патологии глоточной миндалины // Рос. ринология. 2015. № 2. С. 31.
4. Нестерова К. И., Нестерова А. А. Анализ влияния метода лечения аденоидита на микробиоценоз носоглотки у детей // Вестн. оториноларингологии. 2015. № 4. С. 56-57.
5. Мизерницкий Ю. Л., Мельникова И. М., Марушков В. И. Эффективность бактериальных лизатов при частых респираторных инфекциях в детском возрасте // Русский медицинский журнал. 2013. № 24. С. 1184.
6. Мачулин А. И., Рынков Д. А. Анализ микробиологического пейзажа поверхности глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом // Рос. оториноларингология. 2014. № 1. С. 149-152.
Климова Ирина Ивановна - докт. мед. наук, профессор каф. оториноларингологии им. проф. А. Н. Зимина Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. Россия, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5; тел. +7 903-908-54-11, е-mail: iikl@mail.ru
Аристова-Боровикова Ольга Викторовна - очный аспирант каф. оториноларингологии им. проф. А. Н. Зимина Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей. Россия, 654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, д. 5; тел.: +7 923-497-24-72, е-mail: olka_vpk10@mail.ru
REFERENCES
1. ВуЬэта V. P. Novye argumenty v podderzhku organosokhranyayushchego napravleniya pri lechenii adenoidov u detei [The new arguments in support of organ-preserving direction in the treatment of adenoids in children]. Detskaya otorinolaringologiya; 2013; 2: 18-22 (in Russian).
2. Khan M. A., Lian N. А., Mikitchenko N. A. Primenenie eliminatsionnoi terapii v kompleksnom lechenii rinosinusitov u detei [The value of an elimination therapy in the complex treatment of rhinosinusitis in children Pediatrics]. 2012; 91 (2): 62-63 (in Russian).
3. Davydovа A. P., Volkov A. G., Kovaleva I. E. Znachenie rinotsitologicheskogo issledovaniya pri patologii glotochnoi mindaliny [The Value rhinocitologican studies in the pathology of the pharyngeal tonsil]. Rossiiskaya rinologiya; 2015; 2: 31 (in Russian).
4. Nesterova, I. K., Nesterova, A. A. Analiz vliyaniya metoda lecheniya adenoidita na mikrobiotsenoz nosoglotki u detei [Analysis of the influence of the treatment method of treatment of adenoiditis in microbiocenosis nasopharynx in children]. Bulletin of otorhinolaryngology; 2015; 4: 56-57 (in Russian).
5. Mizernitski Y. L., Mel'nikova I. M., Marushkov V. I. Effektivnost' bakterial'nykh lizatov pri chastykh respiratornykh infektsiyakh v detskom vozraste [The efficacy of bacterial lysates in frequent respiratory infections in children]. Russkii meditsinskii zhurnal; 2013; 24: 1184 (in Russian).
6. Machulin A. I., Rynkov D. A. Analiz mikrobiologicheskogo peizazha poverkhnosti glotochnoi mindaliny u detei s khronicheskim adenoiditom [The analysis of microflora of the pharyngeal tonsil surface in children with chronic adenoiditis]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2014; 1: 149-152 (in Russian).
Irina Ivanovna Klimova - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology named after Prof. A. N. Zimin of Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine. Russia, 654005, Novokuznetsk, 5, Stroitelei ave., tel.: +7-903-908-54-11, е-mail: iikl@mail.ru
Ol'ga Viktorovna Aristova-Borovikova - day-time post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology named after Prof. A. N. Zimin of Novokuznetsk State Institute of Postgraduate Medicine. Russia, 654005, Novokuznetsk, 5, Stroitelei ave., tel.: + 7-923497-24-72, е-mail: olka_vpk10@mail.ru
