CC BY
39
Факторы риска формирования
желчных камней при билиарном сладже у детей
С.И. Мандров1, д-р мед. наук Л.А. Жданова1, д-р мед. наук И.С. Виноградова2, канд. мед. наук
1 Кафедра поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России» 153012, Иваново, Шереметьевский пр., д. 8
2 БУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации» 153008, Иваново, ул. Постышева, д. 54
E-mail: kafedrak@mail.ru
Рассматривается возможность прогнозирования формирования желчных камней при билиарном сладже (БС) у детей. В процессе наблюдения за детьми, имеющими БС в желчном пузыре, установлено, что у 39,7 % сладж исчезал, у 44,4 % он сохранялся, у 15,9 % происходила трансформация в холелитиаз. В развитии желчных камней возможна роль некоторых факторов: нарушения питания, ожирение, высокая тревожность, аномалии развития желчного пузыря, нарушения микробиоценоза кишечника и др. Ключевые слова: билиарный сладж, факторы риска, желчные камни, прогнозирование.
Risk factors of formation of gallstones with biliary sladze in children
S.I. Mandrov, L.A. Zhdanova, I.S. Vinogradova
Consideration is being given to predicting the formation of gallstones in biliary sladze (BS) in children. In monitoring children with RBCS in the gall bladder, found that 39,7 % percent of the sludge, 44,4 % had it remained, at 15,9 % took place transformation in cholelithiasis. In the development of gallstones is possible role of certain factors: eating disorders, obesity, high anxiety, abnormal development of the gall bladder, a violation mikrobiotenoza bowel etc.
Keywords: biliary sludge, risk factors, gallstones, forecasting.
Проблема желчнокаменной болезни в настоящее время приобрела не только медицинское, но и социальное значение. По данным эпидемиологических исследований, частота ЖКБ в развитых странах составляет 10—15 % среди взрослого населения [7, 9, 12, 24, 25]. Отмечается устойчивая тенденция к ее росту среди лиц молодого возраста и детей. Не случайно ЖКБ занимает ведущее место в структуре наиболее распространенных за-
болеваний органов пищеварения у детей и перестала быть казуистикой [8,19].
Для педиатров наибольшее значение имеет начальная стадия заболевания, или билиарный сладж (БС), который на III съезде гастроэнтерологов России отнесен к первой — начальной стадии желчнокаменной болезни (ЖКБ). Выделены три основных варианта БС, имеющих четко очерченную эхографическую картину [6,11]:
1. Микролитиаз — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, выявляемых после изменения положения тела.
2. Эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых и не дающих акустической тени, или, в редких случаях, с эффектом ослабления звука со сгустком.
3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
В педиатрии БС уделяется недостаточное внимание, хотя
обратимость его спонтанно или под влиянием проводимой терапии представляет особый интерес. Своевременное выявление детей, имеющих факторы риска по ЖКБ, позволит прогнозировать, диагностировать заболевание на пред-каменной стадии, проводить лечебно-профилактические мероприятия и предотвратить переход процесса в стадию формирования желчных камней.
Цель исследования: выявить наиболее значимые факторы риска формирования желчных камней при БС у детей.
Материал и методы: проведено обследование 93 детей в возрасте от 11 до 17 лет с начальной стадией ЖКБ. Группу сравнения составили 60 детей с дисфункцией билиарного тракта.
Диагностика начальной стадии ЖКБ осуществлялась на основании клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования, включающих выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Общее клиническое обследование включало тщательное изучение генеалогического, биологического и социально-средового анамнезов. Уровень тревожности определялся с помощью психологического опросника Ч.Д. Спилбергера.
Количественное определение короткоцепочечных летучих жирных кислот: уксусной (С2), пропионовой (С3), масляной (С4), изовалериановой (1С5) в слюне проводили на газовом хроматографе с пламенно-ионизационным детектором с использованием аналитических стандартов [1]. Кроме абсолютных значений ЛЖК, высчитывался анаэробный индекс — отношение суммы концентрации С3, С4 и 1С5 к концентрации С2 [4].
Оценку интенсивности реакций ПОЛ и антиоксидант-ной активности (АОА) в слюне проводили с использова-
нием метода индуцированной хемилюминесценции на приборе « БХЛ-07 ». Определялись показатели, обладающие наибольшей информативностью:
Imax (мВ) — максимальная интенсивность, отражающая потенциальную способность слюны к ПОЛ;
S (мВ х с) — светосумма (содержание радикалов RO2, соответствующих обрыву цели свободнорадикального окисления);
tg2 (мВ х с) — параметр, характеризующий активацию антиоксидантной системы, со знаком минус.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием прикладных статистических пакетов Statistica.6 и статистических функций программы Microsoft Office Ехсе1 2007. С помощью анализа Вальда была разработана формализованная таблица для комплексной оценки прогнозирования перехода начальной стадии ЖКБ в стадию желчных камней.
Результаты и обсуждение
Установлено (табл. 1), что наиболее часто БС встречался в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и взвеси гиперэхогенных частиц (ВГЧ), значительно реже — в форме замазкообразной желчи (ЗЖ). Среди обследованных детей преобладали девочки, что согласуется с данными литературы о более частом выявлении ЖКБ у лиц женского пола [5, 13]. Микролитиаз и эхонеоднородная желчь чаще преобладали у мальчиков по сравнению с девочками. За-мазкообразная желчь, напротив, в 4 раза чаще встречалась у лиц женского пола по сравнению с больными мужского пола. Это обстоятельство необходимо принять во внимание учитывая, что среди больных с холелитиазом преобладают женщины.
Единой причины, способствующей образованию различных форм БС, а также появления в одних случаях единичного, а в других — множественных конкрементов, нет
Различные аномалии желчевыделительной системы приводят к развитию застоя желчи в желчном пузыре и внутрипеченочных желчных ходах, что может быть одним из механизмов камнеобразования. Нами установлено, что
Таблица 1. Распределение детей в зависимости от формы БС и пола
Форма БС Пол Всего
мальчики девочки
Абс. % Абс. % Абс. %
Эхонеоднородная желчь со сгустками (ЭЖС) 16 44,44 23 40,35 39 41,94
Взвесь гиперэхогенных частиц (ВГЧ) 17 47,22 16 28,67 33 35,48
Замазкообразная желчь (ЗЖ) 3 8,33 18 31,58 21 22,58
Всего 36 100 57 100 93 100
нарушения структуры желчевыделительной системы чаще встречались у детей с БС в форме микролитов и замазко-образной желчи.
Особое внимание уделяется тому, что при ЖКБ отмечается полиорганность поражений. Это обусловлено тесной анатомо-функциональной связью билиарной системы в первую очередь с поджелудочной железой. Прохождение микролитов по желчным протокам может приводить к дисфункции сфинктера Одди, вплоть до развития воспалительно-склеротических изменений. Вследствие этого возникают различные по степени выраженности и характеру реакции со стороны поджелудочной железы [8]. В ходе обследования установлено, что структурные изменения паренхимы поджелудочной железы чаще (57 %) отмечались у детей с БС в форме замазкообразной желчи по сравнению с детьми с БС в форме микролитов и эхонеоднородной желчи (39 и 17 % соответственно).
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у детей относится к группе мультифакториальных заболеваний. Она возникает у лиц с соответствующим генотипом при обязательном провоцирующем действии внешней среды [15]. Нами установлено, что у детей с начальной формой ЖКБ наследственно-семейная предрасположенность к заболеваниям гепатобилиарной
Почек и мочевыводящих путей 15 16,12 2 3,33**
4. Течение настоящей беременности:
Физиологическое 40 43,01 37 61,67*
Патологическое 53 56,98 23 37,09*
в том числе гестозы 30 32,26 14 23,33
угроза прерывания 20 21,50 10 16,67
анемия беременных 17 18,28 7 11,67
5. Течение родов
Физиологическое 65 69,89 48 80,00
Патологическое 28 30,11 12 20,00
в том числе слабость родовой деятельности 13 13,98 5 8,33*
преждевременные 8 8,60 4 6,67
оперативные 7 7,52 2 3,33
6. Хроническая внутриутробная гипоксия плода 31 33,33 14 23,33*
7. Наличие ЗВУР 26 27,96 10 16,67
8. Течение периода новорожденное™:
Физиологическое 45 48,37 32 53,33
Патологическое 48 51,61 28 46,67
в том числе перинатальное поражение ЦНС 26 27,96 8 13,33
9. Вскармливание на первом году жизни:
Естественное 35 37,3 28 46,67
Искусственное 40 43,01 35 33,33
Смешанное 18 19,35 12 20,00
10. Наличие аллергических заболеваний 23 24,73 9 15,00
11. Перенесенные кишечные инфекции 26 27,96 14 23,33
12. Частые ОРЗ 30 32,26 11 18,33*
Примечание: достоверность различий показателей между группами: *при р < 0,05; **р < 0,01.
системы встречалась в два раза чаще, чем у детей группы сравнения (табл. 2).
Угроза прерывания беременности регистрировалась в два раза чаще у матерей в группе детей с ЖКБ по сравнению с детьми группы сравнения. При этом наиболее часто отмечались хроническая внутриутробная гипоксия плода и проявления гестоза.
В неонатальном периоде количество детей, имеющих перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического
Таблица 2. Медико-биологический анамнез у детей с ЖКБ
Фактор Дети с ЖКБ (П = 93) Группа сравнения (П = 60)
Абс. % Абс. %
1. Возраст матери
До 20лет 16 17,20 8 13,33
20-35лет 74 79,57 50 83,33
Старше 35лет 3 3,23 2 3,33
2. Возраст отца
До35лет 88 94,62 58 69,67
Старше 35 лет 5 5,38 2 3,33
3. Генеалогический анамнез отягощен по заболеваниям:
ЖКТ 64 68,82 33 55,00
Гепатобилиарной зоны 39 41,94 16 26,67*
в том числе ЖКБ 21 22,58 7 11,67*
Сердечно-сосудистой системы 38 40,86 17 28,33
Эндокринной системы 30 32,25 12 20,00
генеза, в группе с ЖКБ было в два раза выше, чем у детей группы сравнения (р < 0,05).
Немаловажное значение в развитии ЖКБ имеет характер питания. Дети с ЖКБ находились на естественном вскармливании непродолжительное время. Раннее смешанное, тем более искусственное вскармливание, отмечаемое у большинства детей с холелитиазом, может способствовать нарушению липидного обмена, создавая предпосылки для камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках.
Аллергические состояния в виде пищевой, лекарственной аллергии, атопического дерматита в два раза чаще регистрировались в группе детей с ЖКБ.
У детей с ЖКБ отмечалось более выраженное снижение резистентности, проявляющееся частыми острыми респираторными заболеваниями и кишечными инфекциями.
При анализе особенностей социально-средового анамнеза выявлено (табл. 3), что у половины детей с ЖКБ отмечались количественно-качественные нарушения питания: большие перерывы между приемами пищи; сухоедение; преобладание жирной, жареной пищи; злоупотребление острыми блюдами; употребление газированных напитков, недостаточное количество овощей и фруктов. Образованию желчных камней способствует употребление блюд с низким содержанием клетчатки. Это увеличивает время прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, повышает в желчи концентрацию вторичных желчных кислот, что делает желчь более литогенной.
Низкая двигательная активность, обусловленная информационной и аудиовизуальной перегруженностью, чаще (р < 0,05) отмечалась у детей с ЖКБ, чем в группе сравнения. При значительной гиподинамии происходит подавление синтеза желчных кислот, нарушение их конъюгации и энтерогепатической циркуляции, изменение секреции холестерина и фосфолипидов, снижение коллоидной устойчивости желчи. Это приводит к повышению литогенных свойств желчи и, следовательно, к риску развития камнеобразования [8].
У 22 % детей с начальной формой ЖКБ отмечаются обменные нарушения в виде алиментарно-конституционального ожирения. У больных с ожирением в результате повышенной секреции холестерина увеличивается литогенность желчи, что может приводить к формированию желчных камней [10, 14, 21].
Немаловажное значение в возникновении ЖКБ, как, впрочем, и других заболеваний органов пищеварения, придается особенностям эмоционально-волевого комплекса. В результате проведенного исследования (табл. 4) установлено, что у детей с ЖКБ выраженность личностной тревожности как устойчивой характеристики к различным угрожающим ситуациям была повышена (р < 0,001) по сравнению с таковой у детей группы сравнения. Максимальное повышение личностной тревожности отмечено у детей с БС в форме замазкообразной желчи.
Ситуативная тревожность, как состояние, характеризующееся субъективно переживаемыми эмоциями, у детей с ЖКБ была выше, чем у детей группы сравнения. Неразрешимые конфликты (неспецифический стресс) вследствие нереализованных подавленных отрицательных эмоций, чувства тревоги, страха или, напротив, гнева с элементами агрессии могут способствовать не только развитию заболе-
Таблица 3. Социально-средовой анамнез у детей с ЖКБ
Фактор Дети с ЖКБ (п = 93) Группа сравнения (п = 60)
Абс. % Абс. %
1. Состав семьи
Полная 65 69,89 43 71,66
Неполная 28 30,11 17 28,33
2. Микроклимат в семье
Благоприятный 76 81,72 51 85,00
Неблагоприятный 17 18,28 9 15,00
3. Стрессовые ситуации 21 22,58 8 13,33
4. Неполноценное питание 51 54,84 25 41,67*
в том числе всухомятку 40 43,01 18 30*
5. Нарушение режима питания 45 48,38 25 41,66
6. Злоупотребление жирной, жареной пищей 42 45,16 22 36,67
7. Низкая двигательная активность 54 58,06 28 46,67*
^Достоверность различий показателей между группами при
р < 0,05.
Таблица 4. Личностная и ситуативная тревожность у детей с ЖКБ, баллы (М ± 111)
Группы Форма тревожности
личностная ситуативная
1. Группа сравнения (п = 31) 40,60 ± 1,82 34,03 ± 1,49
2. Дети с БС в форме ВГЧ (п =20) 42,50 ± 1,65 36,00 ± 1,86
3. Дети с БС в форме ЭЖС (п = 23) 44,09 ± 1,92 41,09 ± 2,05*
4. Дети с БС в форме ЗЖ (п = 15) 55,00 ± 2,41** # 41,60 ± 2,73**
5. Дети с ЖКБ (п = 58) 45,31 ± 1,31## 39,36 ± 1,28
Примечание. Статистическая значимость различий (р < 0,001): *между группами 2 и 3; **между группами 2 и 4; #между группами 3 и 4; ##между группами 1 и 5.
ваний желудочно-кишечного тракта, но и стать пусковым механизмом их обострения, в том числе и ЖКБ.
В настоящее время повышенная антигенная перегрузка приводит к срыву защитных механизмов, нарушая микробиоценоз кишечника в виде дефицита бифидобактерий и наличия повышенного содержания условно-патогенных микроорганизмов [2, 3, 18, 22, 23].
Баланс и динамика образования летучих жирных кислот (ЛЖК) существенно меняются при патологических процессах, которые в той или иной степени затрагивают кишечную
микрофлору. У детей при всех формах БС по сравнению с группой сравнения выявлено значительное повышение содержания в слюне уксусной кислоты (табл. 5). У детей с эхонеоднородной желчью со сгустками обнаружено увеличение общего уровня ЛЖК. Учитывая полученные данные, можно предположить, что воспаление в желчном пузыре у детей сопровождается микроэкологическими нарушениями в желудочно-кишечном тракте, поскольку высокие уровни ЛЖК являются отражением его гиперколонизации условно-патогенной микрофлорой.
Таблица 5. Концентрации ЛЖК в слюне у детей с различными формами БС и группы сравнения
Показатели Группы детей с БС Группа сравнения (П = 14) Достоверность различий
эхонеоднородная желчь со сгустками (П = 23) взвесь гиперэхогенных частиц (п = 14) замазкообразная желчь (п = 12)
Номер группы 1 2 3 4
Уксусная кислота (С2) (ммоль/л) 0,047 ± 0,008 0,039 ± 0,001 0,039 ± 0,010 0,025 ± 0,007 Р1-2 < 0,01 Р1-4 < 0,001 Р2-4 < 0,01 Р1-3 < 0,01 Р3-4 < 0,01
Пропионовая кислота (С3) (ммоль/л) 0,017 ± 0,004 0,005 ± 0,001 0,006 ± 0,001 0,012 ± 0,003 Р1-2 < 0,01 Р2-4 < 0,001 Р1-3 < 0,01 Р2-3 < 0,01 Р3-4 < 0,001
Масляная кислота (С4) (ммоль/л) 0,0020 ± 0,0006 0,0018 ± 0,0007 0,0009 ± 0,0001 0,0038 ± 0,0010 Р1-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001 Р3-4 < 0,001 Р1-3 < 0,01
Изовалериановая кислота 0С5) (ммоль/л) 0,00011 ± 0,00003 0,00005 ± 0,00001 0,00009 ± 0,00010 0,00037± 0,00010 Р1-4 < 0,001 Р1-2 < 0,001 Р2-4 < 0,001 Р1-3 < 0,001 Р3-4 < 0,001
Общий уровень ЛЖК (ммоль/л) 0,063 ± 0,003 0,046 ± 0,002 0,045 ± 0,002 0,040 ± 0,003 Р1-4 < 0,001 Р1-2 < 0,001 Р1-3 < 0,001
Анаэробный индекс (АИ) 0,40 ± 0,08 0,17 ± 0,03 0,18 ± 0,05 0,70 ± 0,18 Р1-4 < 0,001 Р2-4 < 0,001 Р1-2 < 0,001 Р3—4 < 0,001
—-
Снижение концентрации пропионовой кислоты у детей с БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц и за-мазкообразной желчи отражает угнетение бактерий рода Propionibacterium, которые входят в состав нормальной микрофлоры кишечника. Снижение концентрации масляной кислоты у детей с БС отражает угнетение облигатных анаэробов: клостридий и фузобактерий. Значительное снижение содержания изовалериановой кислоты по сравнению с группой сравнения (p < 0,001) указывает на снижение содержания облигатно-анаэробных бактероидов, которые входят в состав нормальной микрофлоры кишечника.
У детей при всех формах БС по сравнению с группой сравнения выявлено значительное снижение анаэробного индекса. Снижение анаэробного индекса у детей при начальной стадии ЖКБ свидетельствует о нарушении инфраструктуры микробиоценоза и угнетении популяций облигатно-анаэроб-ных представителей нормальной микрофлоры и гиперколонизации желудочно-кишечного тракта факультативными анаэробами: E. coli, Proteus, Staphylococcus.
Дисбаланс микроэкологии желудочно-кишечного тракта приводит к эндотоксиновой агрессии, которая способствует повреждению гепатоцитов, индуцирует образование продуктов перекисного окисления липидов. При этом относительно небольшой объем желчного пузыря в сочетании с окислением в нем желчи способствуют накоплению продуктов ПОЛ в пузырной желчи при остром или хроническом воспалении. Это, по мнению Ю.Х. Мараховского (2003), является интегративным и наиболее ранним местным фактором формирования желчных камней.
При изучении состояния перекисного окисления липидов установлено, что у детей с БС в форме замазкообразной
желчи отмечается более высокое значение показателя максимальной амплитуды окисления слюны в отличие от группы сравнения (табл. 6), что свидетельствует о более высокой потенциальной способности компонентов слюны к окислению и накоплению свободных радикалов.
У детей с БС в форме взвеси гиперэхогенных частиц отмечается снижение площади светосуммы хемилюминес-ценции слюны в отличие от группы сравнения. Уменьшение светосуммы хемилюминесценции у детей с начальной стадией ЖКБ может свидетельствовать о начальном ответе на развивающийся окислительный стресс, сопровождающийся мобилизацией антиоксидантной системы [16, 17, 20]. У детей с БС в форме замазкообразной желчи отмечается значительное увеличение светосуммы хемилюминесценции по сравнению с детьми с БС в форме эхонеоднородной желчи со сгустками и взвеси гиперэхогенных частиц (р < 0,001), что может свидетельствовать о снижении активности антиоксидантной защиты.
Особый интерес представляет исход БС в детском возрасте. При изучении катамнеза пациентов с БС в течение 2—6 лет нами установлено, что у 39,7 % детей при повторном УЗИ осадок в желчном пузыре не определялся. У 15,9 % детей БС со временем трансформировался в холелитиаз. Необходимо отметить, что длительное существование БС свидетельствовало о сохранении патологического процесса у этих детей и способствовало развитию осложнений в виде холецистита и «отключенного» ЖП, что явилось показанием к проведению холецистэктомии. В связи с этим была произведена переоценка факторов риска и выделены наиболее значимые для прогноза формирования желчных камней (табл. 7).
Таблица 6. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности слюны у детей с различными формами БС и группы сравнения (М ± т)
Показатели Группы детей с БС Группа сравнения Достоверность различий
Эхонеоднородная желчь со сгустками (n =14) Взвесь гиперэхогенных частиц (n = 13) Замазкообразная желчь (n = 12)
№ группы 1 2 3 4
Imax мВ 56,9 ± 5,5 56,7 ± 5,4 70,4 ± 6,9 62,3 ± 5,2 Р1-3 < 0,01 Р1-4 < 0,01 Р2-3< 0,01 Р2-4 < 0,01 Р3-4 < 0,001
S мВ х сек 277,5 ± 36,3 302,0 ± 29,2 365,4 ± 31,5 424,0 ± 23,0 Р1-3 < 0,001 Р1-4 < 0,001 p2-3 < 0,001 P2-3 < 0,001 P3-4 < 0,001
tg2 -23,1 ± 2,8 -23,8 ± 2,6 -22,5 ± 2,6 -22,5± 2,5
Таблица 7. Формализованная таблица для прогнозирования риска формирования желчных камней у детей
Признак ПК Информативность (КИ)
1. Отягощенный генеалогический анамнез по заболеваниям гепатобилиарной зоны: да нет +2,0 -1,0 0,5
2. Отягощенная наследственность по ЖКБ: да нет +1,8 -0,6 0,5
3. Задержка внутриутробного развития: да нет +1,9 -0,6 0,21
4. Перинатальное поражение ЦНС: да нет +2,6 -0,8 0,69
5. Аллергические заболевания: да нет +2,2 -0,7 0,39
6. Частые ОРЗ: да нет +1,4 -0,8 0,19
7. Гиподинамия: да нет +1,9 -0,9 0,25
8. Аномалии развития ЖП: да нет +3,3 -1,3 1,35
9. Гиперэхогенная ткань поджелудочной железы: да нет +1,7 -0,7 0,34
10. Нарушения питания: да нет +1,7 1,0 0,31
11. Ожирение: да нет +1,9 -0,7 0,38
12. Высокая личностная тревожность: да нет +1,5 -0,4 0,31
13. Максимальное значение хемилюминес-ценции слюны: > 67,50 мВ < 57,04 мВ +6,0 -2,9 3,98
14. Светосумма хемилюминисценции слюны (S): > 369,94 мВ X с 339,90-369,94 мВ х с < 333,90 мВ х с +5,1 +3,9 -6,7 6,1
15. Общий уровень ЛЖК в слюне: > 0,044 ммоль/л < 0,036 ммоль/л -1,0 +1,4 0,32
16. Уксусная кислота в слюне: > 0,032 ммоль/л 0,018-0,032 ммоль/л < 0,018 ммоль/л -1,0 -5,3 +4,4 2,53
17. Пропионовая кислота в слюне < 0,008 ммоль/л +2,2 1,15
18. Масляная кислота в слюне: > 0,0039 ммоль/л < 0,0036 ммоль/л -3,5 +0,4 1,16
Для прогноза риска возникновения холелитиаза необходимо просуммировать ПК всех значимых факторов (признаков) и сумму сопоставить с порогами для принятия заключения о прогнозе: +13 — наибольшая вероятность риска формирования желчных камней (неблагоприятный прогноз); от —12 до +12 — средняя вероятность риска («группа внимания»); —13 — наименьшая вероятность риска (благоприятный прогноз).
Ошибка прогноза при использовании формализованной таблицы составляет 5 %.
Заключение
Своевременное выявление детей с угрозой возникновения ЖКБ с учетом комплексного влияния наследственных и внешнесредовых факторов является крайне актуальной медицинской и социальной задачей. Мы полагаем, что использование прогностической таблицы позволит своевременно выявлять детей высокого риска формирования ЖКБ и проводить им лечебно-профилактические мероприятия.
Список литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
