CC BY
11ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ ОЖИРЕНИЯ И МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
Т. Бокова, доктор медицинских наук МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва E-mail: [email protected]
Представлены наиболее значимые факторы риска формирования ожире ния и тесно ассоциированного с ним метаболического синдрома у детей их ранжирование по степени управляемости и этиологической обуслов ленности.
Ключевые слова: эндокринология, ожирение, метаболический синдром, дети, факторы риска.
Проблема ожирения и тесно ассоциированного с ним метаболического синдрома (МС) во многих странах мира приобретает все более угрожающие масштабы. Наряду с этим отмечают рост заболеваемости ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, сахарным диабетом (СД) типа 2 (СД2), неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), желчнокаменной болезнью (ЖКБ), имеющими во многом общие с МС этиопатогенетические механизмы. Согласно современным данным, МС представляет собой комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, тесно ассоциированных с СД2 и являющихся факторами риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний; в основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (ИР). В комплекс факторов, составляющих МС, включают: абдоминальное (висцеральное) ожирение; СД и другие нарушения толерантности к глюкозе; артериальную гипертензию, атерогенную дислипидемию, гиперурикемию, НАЖБП; нарушения фибринолитической активности крови; гиперан-дрогению и синдром поликистозных яичников у женщин; гипоандрогению у мужчин; гиперурикемию; микроальбуминурию и т.д. Приведенный перечень патологических состояний, объединенных этим термином, неуклонно растет [1, 2]. Поскольку эти состояния манифестируют уже в детском возрасте, МС признают актуальной педиатрической проблемой.
Единых критериев, позволяющих диагностировать симптомокомплекс МС у детей, не разработано. Одной из наиболее универсальных классификаций, предложенной для использования в педиатрической практике, является IDF (2007) [3]. Согласно ей, о МС может свидетельствовать наличие у детей 10—16 лет абдоминального (висцерального) ожирения (окружность талии — >90-го перцентиля) в сочетании с >2 из следующих признаков:
• уровень триглицеридов (ТГ) >1,7 ммоль/л;
• уровень холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <1,03 ммоль/л;
• АД>130/85 мм рт. ст.;
• уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак >5,6 ммоль/л или СД2 и (или) другие нарушения углеводного обмена.
8'2016
ВРАЧ
актуальная ■
По данным разных источников, МС диагностируется у 30—50% детей подросткового возраста с ожирением [4—6].
Ожирение, лежащее в основе МС, относится к многофакторным заболеваниям хронического течения; оно обусловлено избыточным отложением жира в организме, которое развивается под действием генетических факторов и факторов внешней среды. Среди причин ожирения у детей традиционно рассматривают осложненное течение беременности и родов — хроническую или острую внутриутробную гипоксию плода, обусловленную гестозом, фетоплацентар-ной недостаточностью, родовыми травмами, кесаревым сечением и пр.; возраст родителей старше 30 лет; наличие у них профессиональных вредностей. Достоверным ФР развития не только ожирения, но и МС у потомства признают избыточную массу тела у матери до и во время беременности. Есть данные о причинно-следственной связи ожирения с характером питания матери во время беременности и продолжительностью грудного вскармливания. К ФР относят как низкую, так и высокую массу тела при рождении [7—10]. Степень риска программируется внутриутробно: наряду с развитием всех органов и систем происходит закладка жировой ткани, а интегральным показателем качества внутриутробного развития является масса тела при рождении. Количество адипоцитов закладывается с 30-й недели гестации, активно продолжаясь до конца 2-го года жизни; согласно последним данным, в условиях прогрессирующего ожирения размножение адипоцитов может продолжаться всю жизнь. Рождение ребенка с высокой массой тела может являться фактором высокого риска формирования гиперпластического ожирения в старшем возрасте. Доношенные новорожденные с массой тела <2500 г с пренатальной гипотрофией и задержкой внутриутробного развития также входят в группу риска по развитию синдрома ИР [11].
Дефицит нутриентов у плода, прежде всего белков, приводит к снижению количества закладываемых Р-клеток поджелудочной железы и их повреждению, что в конечном счете приводит к нарушению их функции. Согласно концепции фетального программирования, или метаболического им-притинга, у маловесных детей формируется компенсаторная ИР, способствующая экономному использованию глюкозы при ее недостаточном поступлении. После рождения на фоне ускоренных темпов роста и прибавки массы тела, характерных для недоношенных, несостоятельные Р-клетки быстро истощаются, что ведет к относительному дефициту инсулина и последующему высокому риску развития в более старшем возрасте разных вариантов нарушения углеводного обмена.
По некоторым данным, усугубление конституционально-обусловленной дисфункции гипоталамо-гипофизарных структур может происходить под воздействием внешних средовых факторов (гормональная перестройка организма в период пубертата, хронические и острые психоэмоциональные стрессорные состояния, смена климатических условий), а «фоновыми» факторами могут являться хронические очаги инфекции, острые инфекционные заболевания, особенно перенесенные в период гормональной перестройки, оперативные вмешательства [12]. Указывают на значительную роль инфекций в развитии обменных нарушений [13].
Подчеркивают особую роль в формировании МС характера распределения жировой ткани. Не случайно в качестве основополагающего критерия рассматривают абдоминальное (висцеральное) ожирение [14, 15]. Висцеральная жировая ткань обладает эндокринной и паракринной активностью.
Висцеральные адипоциты характеризуются повышенной чувствительностью к липолитическому действию катехо-ламинов и сниженной — к антилиполитическому действию инсулина. В абдоминальных жировых депо скорость липо-лиза значительно выше, чем в подкожной жировой клетчатке. Адипоциты наряду с неэстерифицированными жирными кислотами, которые не только затрудняют связывание инсулина с рецепторами, но и нарушают передачу сигнала от рецептора в клетки, продуцируют адипоцитокины — фактор некроза опухоли-а (ФНОа), тканевый фактор роста-Р1 (TGFP1), интерлейкин (ИЛ)-6, резистин, адипонектин, леп-тин, индуцибельную NO-синтазу, которые также влияют на чувствительность тканей к инсулину [16, 17].
Показано, что жировые депо разной локализации обладают разной гормонально-метаболической активностью. Так, увеличение объема центрального (висцерального) жирового депо у взрослых ассоциировано с высоким риском развития патологии сердечно-сосудистой системы, СД2, НАЖБП и т.п. При увеличении глутеофеморального жирового депо могут выявляться вторичные гипоталамические расстройства, нарушение репродуктивной функции, остео-пороз и т.п. [18].
В последние годы доказано, что важную роль не только в поддержании жизнедеятельности организма, но и в развитии гормонально-метаболических нарушений играют особенности питания и пищевого поведения. Скорость роста и темп прибавки массы тела зависят от характера вскармливания в раннем возрасте. Так, у детей, получающих молочные смеси, прибавка массы тела и толщина кожно-жировой складки больше, чем у находящихся на грудном вскармливании. Ряд авторов указывают на корреляцию уровня потребляемого белка с индексом массы тела — ИМТ [19, 20]. Первые недели жизни — критический период развития гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и, в частности, ядер, ответственных за регуляцию аппетита. В экспериментах на животных показано, что умеренный перекорм в первые недели после рождения вызывает гиперфагию, а в старшем возрасте приводит к нарушению толерантности к глюкозе [21].
Есть данные о том, что у детей младшей возрастной группы (2—7 лет) рацион с большим содержанием углеводов и низким — пищевых волокон мало влияет на развитие избыточной массы тела, а попытка изменения режима питания с уменьшением гликемического индекса в этом возрасте чаще бывает неудачной. При этом введение низкокалорийной диеты, увеличение доли в рационе овощей и фруктов на фоне повышения физической активности у детей 7—15 лет способствует улучшению антропометрических и биохимических показателей и снижению массы тела [22].
Получила убедительное подтверждение точка зрения, согласно которой органы пищеварения играют непосредственную роль в патогенезе гормонально-метаболических нарушений, приводящих к развитию ожирения, ИР, атерогенной дислипидемии; при этом сами они становятся органами-мишенями.
Большинство исследователей ведущую роль в развитии как компонентов МС, так и болезней органов пищеварения отводят хроническому стрессу. Формирующаяся при длительном и чрезмерном воздействии внутренних и внешних стрессовых факторов дисфункция гипоталамуса, вегетативного отдела центральной нервной системы способствует нарушению перистальтики и тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, гиперпродукции гастрина и соляной кислоты. Под влиянием гиперсекреции катехоламинов, глюкагона,
ВРАЧ
8'2016
актуальная тема
кортизола эти нарушения прогрессируют, что проявляется снижением резистентности слизистой оболочки желудка и кишечника, повреждением паренхимы поджелудочной железы и печени [1, 23].
Интегральная оценка ФР формирования МС и их ранжирование по степени управляемости позволили выделить среди них наиболее значимые [5] (см. таблицу).
К трудноуправляемым ФР развития МС с очень высокой, высокой и средней степенью его этиологической обусловленности относятся: наличие у ребенка абдоминального (висцерального) ожирения; ИР; гипергликемия; гипертри-глицеридемия; снижение уровня ХС ЛПВП; гиперурикемия. Наиболее значимыми среди управляемых ФР являются: высокая степень ожирения (ИМТ>30 кг/м2); низкая масса тела при рождении (<2500 г); длительность ожирения >5 лет; нарушение пищевого поведения, проявляющееся синдромом ночной еды. Кроме того, к управляемым факторам относят также наличие ожирения и СД2 у матери или у обоих родителей, а также наличие у ребенка с ожирением изменений со стороны гепатобилиарной системы в виде НАЖБП, ЖКБ и холестеро-за желчного пузыря.
с Распределение ФР МС у детей по степени этиологической обусловленности
ФР ОР EF, % Ранговое место
Очень высокая степень этиологической обусловленности
Абдоминальное ожирение 4,77 79,0 1-е
ИР 4,04 75,2 2-е
Ожирение у обоих родителей 3,20 68,8 3-е
Гипергликемия 3,18 68,6 4-е
Ожирение у матери 3,10 67,7 5-е
Высокая
ИМТ>30 кг/м2 2,70 63,0 6-е
Повышение уровня ТГ 2,60 61,5 7-е
НАЖБП 2,60 61,5 7-е
Средняя
Снижение уровня ХС ЛПВП 2,40 60,0 8-е
Повышение содержания АЛТ 2,10 52,4 9-е
СД2 у матери 1,90 47,4 10-е
Масса тела при рождении <2500 г 1,90 47,4 10-е
Повышение уровня МК 1,85 45,9 11-е
Увеличение щитовидной железы 1,75 42,9 12-е
ЖКБ 1,75 42,9 12-е
Длительность ожирения >5 лет 1,74 42,5 13-е
СД2 у бабушки по материнской линии 1,71 41,5 14-е
Холестероз желчного пузыря 1,67 40,1 15-е
Гипертоническая болезнь у матери 1,52 34,2 16-е
Синдром ночной еды 1,52 34,2 16-е
Подростковый возраст 12-16 лет 1,50 33,3 17-е
Примечание. АЛТ - аланинаминотрансфераза; МК - мочевая кислота; ОР - относительный риск; EF - этиологическая доля.
Выделение наиболее значимых ФР и их разделение по степени управляемости имеет большое практическое значение, так как позволяет сконцентрировать внимание на группе управляемых факторов и выбрать наиболее эффективные профилактические мероприятия.
Расчет атрибутивных рисков (АР) показал, что своевременная диагностика ожирения и начало в ранние сроки заболевания (1—2 года) лечебно-профилактических мероприятий, способствующих снижению степени ожирения и длительности заболевания, позволяют уменьшить риск формирования МС у ребенка соответственно на 37% (АР — 36,8%; доверительный интервал - ДИ - 28,0-45,6%) и 23% (АР - 22,5%; ДИ - 13,6-31,5%), повышение уровня знаний детей и их родителей о здоровом образе жизни, соблюдение режима дня, коррекция пищевого поведения и уменьшение пищевой нагрузки в вечернее/ночное время - на 13% (АР - 13,0%; ДИ - 6,5-19,5%), своевременное проведение лечебных мероприятий и улучшение морфофункционального состояния гепатобилиарной системы - на 19% (АР - 19,2%; ДИ - 10,5— 28,0%), улучшение здоровья матери и нормализация ее массы тела еще на этапе планирования беременности - на 22% (АР - 21,6%; ДИ - 11,6-31,6%).
Таким образом, многочисленные факторы, влияющие на развитие ожирения и МС у детей, могут оказывать как комплексное, так и независимое влияние на различные звенья их патогенеза. Их выявление расширяет представление о ранних предикторах гормонально-метаболических нарушений и дает возможность оценить вклад генетических, физиологических и социально-экономических факторов в формирование данной патологии. Кроме того, благодаря этому можно выделить группы риска по развитию МС, т.е. решить важную задачу профилактической педиатрии. Рассмотрение же ФР с позиций их управляемости позволяет сконцентрировать внимание на группе управляемых факторов и выбрать наиболее эффективные лечебно-профилактические мероприятия.
Литература
1. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения / М.: Анахарсис, 2009; 181 с.
2. Метаболический синдром. Под ред. Г.Е. Ройтберга / М.: Медпресс-информ, 2007; 223 с.
3. Zimmet P., Alberti G., Kaufman F. et al. The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus // Diabetes Voice. - 2007; 52 (4): 29-32.
4. Леонтьева И.В. Метаболический синдром у детей и подростков: спорные вопросы // Педиатрия. - 2010; 89 (2): 146-50.
5. Бокова Т.А. Метаболический синдром у детей: особенности формирования и клинического течения, подходы к диагностике, профилактике и лечению. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2014; 48 с.
6. Щербакова М.Ю., Лебедькова С.Е., Туркина Т.И. и др. Метаболический синдром у детей и подростков / Оренбург, 2011; 162 с.
7. Миняйлова Н.Н., Сундукова Е.Л., Ровда Ю.И. Взаимосвязь низкой массы тела при рождении с маркерами метаболического синдрома у подростков с ожирением // Педиатрия. - 2010; 89 (5): 24-32.
8. Нетребенко О.К. Младенческие истоки ожирения // Лечение и профилактика. - 2011; 1: 42-9.
9. Болотова Н.В., Лазебникова С.В., Аверьянов А.П. Особенности формирования метаболического синдрома у детей и подростков // Педиатрия. -2007; 3: 35-9.
10. Singh R., Shaw J., Zimmet P. Epidemiology of childhood type 2 diabetes in the developing world // Pediatr. Diab. - 2004; 5: 154-68.
11. Gluckman P., Hanson M., Low F. The role of developmental plasticity and epigenetics in human health // Birth Defects Research Part C: Embryo Today: Reviews. - 2011; 93 (1): 12-8.
12. Волгина С.Я., Валиуллина М.Х. Факторы риска развития ожирения у девушек-подростков // Рос. педиатр. журнал. - 2005; 4: 60-3.
82016 ВРАЧ
13. Thjodleifsson B., Olafsson I., Gislason D. et al. Infections and obesity: A multinational epidemiological study // Scand. J. Infect. - 2008; 40: 381-6.
14. Weiss R., Dufour S., Taksali S. et al. Prediabetes in obese youth: a syndrome of impaired glucose tolerance, severe insulin resistance, and altered myocellular and abdominal fat partitioning // Lancet. - 2003; 362: 951-7.
15. Calabro P., Yeh E. Obesity, inflammation, and vascular disease: the role of the adipose tissue as an endocrine organ // Subcell. Biochem. - 2007; 42: 63-91.
16. Desruisseaux M., Nagajyothi О., Trujillo M. Adipocyte, adipose tissue, and infectious disease // Infection and Immunity. - 2007; 75 (3): 1066-78.
17. Calcaterra V., Amici M., Klersy C. et al. Adiponectin, IL-10 and metabolic syndrome in obese children and adolescents // Acta Biomed. - 2009; 80: 117-23.
18. Пинхасов Б.Б., Астраханцева Э.Л., Шорин Ю.П. Особенности индивидуальной реактивности организма женщин с различным типом ожирения на пищевую депривацию // Бюллетень СО РАМН. - 2009; 3 (137): 10-4.
19. Macé K., Steenhout P., Klassen P. et al. Protein quality and quantity in cow's milk-based formula for healthy term infants: past, present and future // Protein and Energy Requirements in Infancy and Childhood. - 2006; 58: 189-205.
20. Roland-Cachera M., Deheeger M., Akrout M. Influence of adiposity development: follow-up study of nutrition and grow from 10 months to 8 years of age // Intern. J. Obes. Relat. Metab. Disord. - 1995; 19: 573-8.
21. Guerre-Mille M., Rouault C., Poulain P. et al. PPAR-y -null mice are protected from high-fat diet-induced insulin resistance // Diabetes. - 2001; 50: 2809-14.
22. Molnar D., Porszasz J. The effect of fasting hyperinsulinaemia on physical fitness in obese children // Eur. J. Pediatr. - 1990; 149 (8): 570-3.
23. Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Белоусова Л.Н. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром: единство патогенетических механизмов и подходов к лечению // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2008; 2: 92-6.
RISK FACTORS FOR OBESITY AND METABOLIC SYNDROME IN CHILDREN T. Bokova, MD
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow
The paper presents the most significant risk factors for obesity and closely associated metabolic syndrome in children, their ranking according to the degree of control, and etiological causality.
Key words: endocrinology, obesity, metabolic syndrome, children, risk factors.
