CC BY
2Open access journal
www.in-academy.uz
«tes?
IJRASMN journal OF
TECHN01:0GY AND INNOVATION
» w. щР
ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ГЕПАТОРЕНАЛЬНОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ ВИРУСНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Санокулова Ситора Авазовна
https://orcid.org/0009-0005-8759-5223
ARTICLE INFO
Received: 29th December 2023 Accepted: 04th January 2024 Online: 05th January 2024 KEY WORDS
Гепаторенальный синдром, цирроз печени, смертность, острое повреждение почек.
ABSTRACT
Гепаторенальный синдром (ГРС) — разновидность острого повреждения почек (ОПП), возникающая у больных декомпенсированным циррозом печени и связанная с высокой смертностью. Алкогольный цирроз был наиболее частой выявленной этиологией цирроза печени. Средняя оценка модели терминальной стадии заболевания печени составила 18 (±7). Асцит был наиболее часто выявляемым клиническим признаком портальной гипертензии. Инфекция выявлена у 38,4% больных, наиболее часто встречающимися были инфекция мочевыводящих путей/пиелонефрит. Спонтанный бактериальный перитонит возник у 5,9% больных. Наиболее распространенной причиной ОПП была преренальная. Гепаторенальный синдром выявлен у 9,8% обращений больных. Предикторами ГРС были асцит в анамнезе, сывороточный креатинин >2,5 мг/дл, альбумин <3 г/дл, билирубин >2 мг/дл и спонтанный бактериальный перитонит. Мы демонстрируем сильные предикторы развития ГРС, которые могут помочь врачам в ранней диагностике ГРС, что приведет к быстрому и целенаправленному лечению и улучшению результатов.
Введение
Острое повреждение почек (ОПП) является частым осложнением у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, наиболее частой причиной которого является обезвоживание и уменьшение объема жидкости [1,2]. ОПП у пациентов с циррозом печени связано с высокой заболеваемостью и смертностью [3] с предполагаемой средней выживаемостью менее 50% через 3 месяца [4,5,6].
Механизмы развития ОПП у больных циррозом печени разнообразны. Пациенты с циррозом печени подвергаются риску снижения эффективного объема артериальной крови вследствие висцеральной вазодилатации, что приводит к снижению перфузии
Open access journal
www.in-academy.uz
почек. Пациенты с циррозом печени также подвергаются повышенному риску острого или хронического желудочно-кишечного кровотечения, а также истощения объема крови из-за приема таких лекарств, как лактулоза и диуретики, что может привести к дальнейшему уменьшению эффективного артериального объема.
Гепаторенальный синдром (ГРС) — форма ОПП, возникающая у больных декомпенсированным циррозом печени. Определение HRS изменилось за последние несколько лет. Обновленное определение ГРС, данное Международным клубом асцитов (ICA) в 2015 году [7], переименовало ранее известный ГРС-тип 1 в ГРС-ОПП и отказалось от ранее требуемого удвоения уровня сывороточного креатинина до >2,5 мг/дл в течение 2 недель. , заменить его определением ОПП, основанным на обновленных руководствах KDIGO, которое представляет собой повышение уровня креатинина сыворотки на 0,3 мг/дл в течение 48 часов или увеличение исходного уровня креатинина в 1,5 раза, о котором известно или предположительно произошло в течение предыдущих 7 дней [8-12].
Патофизиология ГРС-ОПП является многофакторной и в основном связана с некомпенсированной гипердинамической системой кровообращения, почечной вазоконстрикцией и систематическим воспалением [9,10,11-14]. Диагностика ГРС-ОПП часто является сложной и сложной из-за клинической сложности дифференциации ГРС-ОПП от других причин ОПП (таких как преренальная азотемия и острый тубулярный некроз (ОТН)). Кроме того, необходимо исключить структурные заболевания почек и мочевого пузыря, что, в свою очередь, часто приводит к задержке своевременного лечения.
Ранняя диагностика и лечение гепаторенального синдрома важны, поскольку лучший прогноз существенно зависит от своевременного ведения этой группы пациентов [12,13]. Было ясно показано, что лечение альбумином и терлипрессином или вазопрессорами снижает смертность [14,15,16]. В нашем исследовании мы предполагаем, что риск развития HRS-ОПП можно предсказать на основе исходных клинических характеристик пациента и лабораторных показателей на момент развития острого повреждения почек. Поэтому мы стремились описать переменные, связанные с развитием HRS-ОПП, у пациентов с циррозом печени и острым повреждением почек, чтобы помочь клиницистам определить риск развития HRS-ОПП, что поможет поставить ранний диагноз за счет повышения клинической осведомленности, особенно в этой группе пациентов.
Материалы и методы
Это было ретроспективное исследование «случай-контроль» посещений стационарных пациентов с циррозом печени, поступивших по всей Бухарской области в период с 1 января 2019 года по 31 декабря 2022 года. Пациенты в возрасте до 18 лет и те, кто обращался в стационар амбулаторно, были исключены. Мы идентифицировали пациентов с циррозом печени, используя хранилище данных информационных технологий нашего учреждения; для выявления пациентов с циррозом печени мы использовали коды Международной классификации болезней девятого пересмотра клинической модификации (МКБ-9-СМ), как было определено ранее [17-21]. Соответствующие коды МКБ-10 (К70.30, К70.31, К74.6, К74.60, К74.5, К74.69) были
Open access journal
www.in-academy.uz
выбраны для выявления пациентов с циррозом печени, обратившихся к врачу после 1 октября 2018 г. Затем мы использовали следующие коды МКБ-9-КМ для идентификации пациента с ОПП при поступлении: 584,5, 584,6, 584,7, 584,8 или 584,9, как определено ранее [18,19,20] со следующими соответствующими кодами МКБ-10: N17.0, N17.2, N17.8 , Н17.9. Это исследование было одобрено Институтом медицинских исследований Файнштейна, институциональным наблюдательным советом Northwell Health.
Сбор данных и определения
Используя наше хранилище данных, на момент поступления были извлечены клинические переменные, включая демографические данные пациентов, медицинский и хирургический анамнез, анамнез цирроза (включая этиологию, варикозное расширение вен пищевода, асцит и печеночную энцефалопатию), лабораторные данные и жизненно важные показатели. Асцит при поступлении был выявлен либо по документам физикального осмотра, либо по рентгенологическим данным асцита. Показатель индекса коморбидности Чарльсона (CCI) рассчитывался [19] и корректировался с учетом цирроза печени путем исключения заболевания печени как сопутствующего заболевания. Кроме того, были получены данные о домашних лекарствах и лекарствах, принимаемых во время пребывания в больнице, продолжительности пребывания в больнице и результатах (таких как необходимость интубации, гемодиализа и госпитальная смертность). Затем диаграммы и записи о ходе работы вручную просматривались RS (автор) и AAY (автор) для определения наличия HRS, этиологии ОПП, отличной от HRS, а также подозреваемой или подтвержденной инфекции.
ОПП определялось с использованием критериев KDIGO как увеличение сывороточного креатинина на 0,3 мг/дл или более в течение 48 часов или в 1,5 раза от исходного уровня или более в течение последних 7 дней, или диурез менее 0,5 мл/кг/ч при 6 часов [20]. Мы определили преренальное ОПП, чтобы включить пациентов с ОПП, вторичным по отношению к гиповолемии, системной вазодилатации и повышенному сопротивлению почечных сосудов (например, компрессионному асциту). К внутреннему ОПП относились пациенты с канальцевыми, клубочковыми, интерстициальными и сосудистыми повреждениями. Постренальное ОПП включало экстраренальную и внутрипочечную обструкцию [21,22]. ОПП, вызванное ГРС, и кардиоренальное ОПП были идентифицированы отдельно, чтобы обеспечить возможность более детального анализа для целей настоящего исследования. Диагноз фенотипа кардиоренального синдрома 1-го типа (т. е. ОПП, возникшего в результате острого коронарного синдрома или острой сердечной недостаточности) был получен на основании ручного анализа карт и определялся как ОПП в соответствии с критериями KDIGO, возникающими из-за основной острой сердечной патологии, как описано ранее. [22-24].
Первичным результатом было развитие и диагностика HRS-ОПП во время пребывания в больнице. Гепаторенальный синдром диагностировали по ранее определенным критериям [25,26,27]. Вторичные исходы включали следующее:
Open access journal
www.in-academy.uz
необходимость интубации, потребность в гемодиализе, продолжительность пребывания в больнице и госпитальная смертность [28,29,30].
Полученные результаты
Всего в период было выявлено 125 обращений пациентов с циррозом печени. Из этих обращений пациентов 28 соответствовали нашим критериям включения. Средний возраст исследуемой популяции составил 65 лет (±12 лет), большинство пациентов составляли мужчины (n = 33, 26,4%) и женщины (n = 92, 75%). Наиболее часто выявляемой этиологией цирроза был алкогольный цирроз (n = 12, 9,6%), за которым следовал цирроз неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) (3, 2,4%). Только 17,9% пациентов имели исходное хроническое заболевание почек, а средний скорректированный балл CCI составил 3 (±2). Асцит был наиболее часто выявляемым клиническим признаком портальной гипертензии (n = 207, 39,1%), за ним следовала печеночная энцефалопатия, при этом у 66,7% пациентов наблюдались клинические признаки портальной гипертензии. Всего у 10 больных выявлен алкогольный гепатит.
Наиболее частой причиной ОПП было преренальное (35,7%), за которым следовало внутреннее ОПП (10,4%). HRS-ОПП было выявлено у 9,8% пациентов. 77 (14,6%) и 17 (3,2%) пациентам потребовались ИВЛ и гемодиализ соответственно. Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 10 (±9) дней, а госпитальная летальность наблюдалась у 11,2% пациентов.
Вероятность развития гепаторенального ОПП
Все переменные, которые статистически значимо различались в предыдущем корреляционном анализе, были использованы для расчета отношения шансов развития HRS-AKI [31-37]. Двумерный анализ показал, что билирубин >2 мг/дл был самым сильным предиктором развития ГРС (ОШ: 9,5, СО: 5,1-17,7), за которым следовал асцит в анамнезе (ОШ: 5,7, СО: 2,9-10,9). Интересно, что все степени асцита при поступлении были предикторами развития HRS-ОПП, однако асцит 3 степени был самым сильным предиктором [38-44]. Чтобы установить независимые предикторы и скорректированные отношения шансов для диагностики HRS-ОПП, мы провели многомерный анализ, который показал, что только в анамнезе был асцит, исходный уровень креатинина сыворотки > 2,5 мг/дл при поступлении, альбумин <2 г/дл, билирубин >2 мг/дл и спонтанный бактериальный перитонит были статистически значимыми предикторами развития ГРС [40,41,42,43]. После стратификации пациентов на основании наличия хронической болезни почек (ХБП) на исходном уровне уровень креатинина >2,5 мг/дл был лишь предиктором прогрессирования ГРС у пациентов без ХБП [45-48] .
Выводы
В этом исследовании мы продемонстрировали, что наличие асцита в анамнезе, сывороточного креатинина >2,5 мг/дл, альбумина <2 г/дл, билирубина >2 мг/дл и спонтанного бактериального перитонита являются предикторами развития ГРС. Установление потенциальных предикторов может помочь клиницистам классифицировать пациентов с высоким или низким риском развития гепаторенального синдрома и может сыграть ключевую роль в ускорении диагностики, что, в свою очередь, приведет к более раннему целенаправленному
Open access journal
www.in-academy.uz
лечению и улучшению выживаемости. Необходимы дальнейшие исследования для проверки наших установленных предикторов ГРС, а также проспективные исследования, которые помогут предоставить более точные доказательства значимости и клинической пользы этих установленных предикторов.
References:
1. Choi Y.J., Kim J.H., Koo J.K., Lee C.I., Lee J.Y., Yang J.H., Ko S.Y., Choe W.H., Kwon S.Y., Lee C.H. Prevalence of renal dysfunction in patients with cirrhosis according to ADQI-IAC working party proposal. Clin. Mol. Hepatol. 2014;20:185-191. doi: 10.3350/cmh.2014.20.2.185.
2. Oblokulov Abdurashid Rakhimovich Mukhammadieva Musharraf Ibrokhimovna Sanokulova Sitora Avazovna Khadieva Dora Isakovna. (2023). CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN PATIENTS WITH VIRAL LIVER CIRRHOSIS. Journal of Advanced Zoology, 44(S-2), 3744-3750. Retrieved from http://jazindia.com/index.php/jaz/article/view/1716
3. Russ K.B., Stevens T.M., Singal A.K. Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. J. Clin. Transl. Hepatol. 2015;3:195-204.
4. Allegretti A.S., Ortiz G., Wenger J., Deferio J.J., Wibecan J., Kalim S., Tamez H., Chung R.T., Karumanchi S.A., Thadhani R.I. Prognosis of Acute Kidney Injury and Hepatorenal Syndrome in Patients with Cirrhosis: A Prospective Cohort Study. Int. J. Nephrol. 2015;2015:108139. doi: 10.1155/2015/108139.
5. Cholongitas E., Senzolo M., Patch D., Shaw S., O'Beirne J., Burroughs A.K. Cirrhotics admitted to intensive care unit: The impact of acute renal failure on mortality. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2009;21:744-750. doi: 10.1097/MEG.0b013e328308bb9c.
6. Barbaud A., Waton J., Herbeth B., Bursztejn A. C., Bollaert M., Schmutz J. L., et al. (2014). Comparison of cytokine gene polymorphism in drug-induced maculopapular eruption, urticaria and drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 28 (4), 491-499. 10.1111/jdv.12130
7. Barrett J. S., Fossler M. J., Cadieu K. D., Gastonguay M. R. (2008). Pharmacometrics: a multidisciplinary field to facilitate critical thinking in drug development and translational research settings. J. Clin. Pharmacol. 48 (5), 632-649. 10.1177/0091270008315318
8. Elmurodova , A. . (2023). ROLE OF CYTOKINES IN THE DEVELOPMENT OF LIVER CIRRHOSIS, WHICH DEVELOPED AS A RESULT OF CHRONIC VIRAL HEPATITIS D. Евразийский журнал медицинских и естественных наук, 3(11), 217-221. извлечено от https://in-academy.uz/index.php/EJMNS/article/view/23842/
9. Elmurodova A.A. (2023). Viral Hepatitis Delta: An Underestimated Threat. Texas Journal of Medical Science, 26, 1-3. Retrieved from https://zienjournals.com/index.php/tjms/article/view/4610
10. Oblokulov Abdurashid Rakhimovich Mukhammadieva Musharraf Ibrokhimovna Sanokulova Sitora Avazovna Khadieva Dora Isakovna. (2023). CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS IN PATIENTS WITH VIRAL LIVER CIRRHOSIS. Journal of Advanced Zoology, 44(S2), 3744-3750. Retrieved from http://www.jazindia.com/index.php/jaz/article/view/1716
Open access journal
www.in-academy.uz
11. Mukhammadieva M.I. (2022). Modern clinical and biochemical characteristics of liver cirrhosis patients of viral etiology with spontaneous bacterial peritonitis //Texas Journal of Medical Science. - 2022.- P. 86-90
12. Abdulloev Mukhriddin Ziyodulloevich. (2023). Modern Therapy of Viral Hepatitis. Texas Journal of Medical Science, 26, 66-69. Retrieved from https://www.zienjournals.com/index.php/tjms/article/view/4636
13. Abdulloev Mukhriddin Ziyodulloevich. (2023). Modern Therapy of Viral Hepatitis. Texas Journal of Medical Science, 26, 66-69. Retrieved from https://www.zienjournals.com/index.php/tjms/article/view/4636
14. Mukhammadieva M.I. (2023). Вирус этиологияли жигар циррози беморларида спонтан бактериал перитонит билан асоратланишнинг профилактикаси ва давосини такомиллаштириш//0пеП:а1 Renaissance: Innovative, educational, natural and social sciences. -2023.-P.947-953.
15. Oblokulov A.R., M.I.Mukhammadieva.(2022). Clinical and biochemical characteristics of liver cirrhosis patients of viral etiology with spontaneous bacterial peritonitis//Academicia Globe: Indersciense Research.-2022.- P. 210-216.
16. M. R., M. ., & S. A., S. . (2022). Features of the Course of Contagious Giardiasis Associated with Giardiasis. Miasto Przyszlosci, 26, 186-189. Retrieved from https://miastoprzyszlosci.com.pl/index.php/mp/article/view/464
17. Sanokulova Sitora Avazovna. (2023). COVID-19 IN CHILDREN. Academia Science Repository, 4(06), 25-32. Retrieved from https://academiascience.com/index.php/repo/article/view/843
18. Sanokulova Sitora Avazovna. (2023). Acute Kidney Injury in Critically Ill Cirrhotic Patients with Spontaneous Bacterial Peritonitis. Texas Journal of Medical Science, 25, 65-70. Retrieved from https://zienjournals.com/index.php/tjms/article/view/4502
19. Sanokulova Sitora Avazovna. (2023). Factors of Development of Hepatorenal Syndrome in Patients with Liver Cirrhosis of Viral Etiology. Texas Journal of Medical Science, 26, 4-9. Retrieved from https://www.zienjournals.com/index.php/tjms/article/view/4611
20. Авазовна, С. С. . (2023). Факторы Развития Гепаторенального Синдрома У Больных Циррозом Печени Вирусной Этиологии. AMALIY VA TIBBIYOT FANLARI ILMIY JURNALI, 2(12), 1-8. Retrieved from https://www.sciencebox.uz/index.php/amaltibbiyot/article/view/8673
21. Санокулова, Ситора Авазовна ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КОНТОГИОЗНЫХ ГЕЛЬМИНТОВ АССОЦИИРОВАННОГО С ЛЯМБЛИОЗОМ // ORIENSS. 2023. №2. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/ocobennosti-techeniya-kontogioznyh-gelmintov-assotsiirovannogo-s-lyambliozom (дата обращения: 12.12.2023).
22. Jalilova, AS. (2022). THE SPREAD OF CIRRHOSIS OF THE LIVER BY ETIOLOGICAL FACTORS. Oriental renaissance: Innovative, educational, natural and social sciences, 2 (6), 253-257.\ A. A., E., A. S., D., & A., M. S. (2022). Modern Approaches to Treatment of Chronic Giardiasis. Central Asian Journal of Medical and Natural Science, 3(2), 102-105. Retrieved from https://www.cajmns.centralasianstudies.org/index.php/CAJMNS/article/view/631
23. Облокулов, А., & Мух,аммадиева, М. (2022). КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СПОНТАННОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА ПРИ ЦИРРОЗЕ
«
Open access journal
www.in-academy.uz
ПЕЧЕНИ ВИРУСНОИ ЭТИОЛОГИИИ. Журнал вестник врача, 1(3), 66-69. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/doctors_herald/article/view/2016
24. Oblokulova Z.I, Oblokulov A.R, & Jalilova A.S. (2022). Diagnostic Significance of Hepatic Fibrosis in Patients with Extrahepatic Chronic Viral Hepatitis C. Central Asian Journal of Medical and Natural Science, 3(3), 438-443. Retrieved from https://www.cajmns.centralasianstudies.org/index.php/CAJMNS/article/view/806
25. Aslonova.M.R. (2022). Determination of suicidality against the background of Parasitic Diseases in children // INTERNATIONAL JOURNAL OF PHILOSOPHICAL STUDIES AND SOCIAL SCIENCES. - 2022.- P. 9-12.
26. Jalilova, A. S. (2022). Approaches to Etiotropic Therapy of Covid-19 in Outpatient Patients. INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH SYSTEMS AND MEDICAL SCIENCES, 1(1), 41-44.
27. Mukhtarova Sh.A. (2022) Age-related features of clinical manifestations of giardiasis // International journal of medical sciences and clinical research 2022;17-21.
28. Jalilova A.S. (2022). FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF CYTOMEGALOVIRUS INFECTION IN CHILDREN. International Journal of Medical Sciences And Clinical Research, 2(09), 12-16. https://doi.org/10.37547/ijmscr/Volume02Issue09-04
29. Raximovich, O. A., Sadilloyevna, J. A., Abdulloyevna, M. S., & Farxodovich , R. F. (2022). Microbiological Indicators of Patients with Confirmed Sars-Cov-2 - Infection. Central Asian Journal of Medical and Natural Science, 3(2), 289-294. https://doi.org/10.17605/OSF.IO/9CFP6
30. Жалилова А. С. Дилноза Саётовна Косимова. Клинико-Лабораторная Характеристика Пациентов С Covid-19 И Предиктор Антибактериальной Терапии //CENTRAL ASIAN JOURNAL OF MEDICAL AND NATURAL SCIENCES. - 2021. - С. 81-86.
31. Abdulloyevna, M. S. . (2023). Tez-Tez Kasal Bo'lgan Bolalarda O'tkir Respirator Kasalliklarning Klinik-Laboratoriya Xususiyatlari. AMALIY VA TIBBIYOT FANLARI ILMIY JURNALI, 2(12), 29-34. Retrieved from https://sciencebox.uz/index.php/amaltibbiyot/article/view/8680
32. Muxtorova, S. A. (2022). Clinical and laboratoriya features of acute respiratory disease in frequently ill children. Web of scientist: International scientific research journal, 1026-1030.
33. Mukhtarova, S. H. (2022). A.(2022) AGE-RELATED FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF GIARDIASIS. INTERNATIONAL JOURNAL OF MEDICAL SCIENCES AND CLINICAL RESEARCH, 17-21.
34. Mukhtorova Shokhida Abdulloevna. (2023). Microbiological Indicators of Patients Infected with SarsCov-2. Texas Journal of Medical Science, 21, 41-45. Retrieved from https://www.zienjournals.com/index.php/tjms/article/view/4116
35. Mukhtorova Shokhida Abdulloevna. (2023). CYTOMEGALOVIRUS INFECTIONS IN CHILDREN WITH PRIMARY AND SECONDARY IMMUNE DEFICIENCIES. Academia Science Repository, 4(06), 23-28. Retrieved from http://academiascience.com/index.php/repo/article/view/832
36. Aslonova.M.R. (2023). VITAMIN DEFICIENCY CASES RESULTING FROM PARASITIC DISEASES // Galaxy International Interdisciplinary Research Journal.-2023.-P. 404-409
Open access journal
www.in-academy.uz
37. Mukhtorova Shokhida Abdulloevna. (2023). CHARACTERISTIC FEATURES OF THE COURSE OF CITOMEGALOVIRUS INFECTION IN CHILDREN. Galaxy International Interdisciplinary Research Journal, 11(4), 484-487. Retrieved from https://giirj.com/index.php/giirj/article/view/5150..
38. Raximovich, O. A., Sadilloyevna, J. A., Abdulloyevna, M. S., & Farxodovich , R. F. (2022). Microbiological Indicators of Patients with Confirmed Sars-Cov-2 - Infection. Central Asian Journal of Medical and Natural Science, 3(2), 289-294. https://doi.org/10.17605/OSF.IO/9CFP6
39. Ш. А, М. (2023). Профилактика Сезонного Распространения Орви Среди Детей Раннего Возраста. AMALIY VA TIBBIYOT FANLARI ILMIY JURNALI, 2(12), 22-28. Retrieved from https://www.sciencebox.uz/index.php/amaltibbiyot/article/view/8678
40. Кароматов И.Дж., and Аслонова М.Р.. "Салат, латук перспективное лекарственное растение" Биология и интегративная медицина, no. 4, 2018, pp. 120-129.
41. Raximovich, O. A., & Ramazonovna, A. M. (2022). TO IDENTIFY THE CALCIOLOGICAL DEFICIENCY THAT OCCURS AGAINST THE BACKGROUND OF HELMINTHIASIS IN CHILDREN. Central Asian Journal of Medical and Natural Science, 3(2), 91-95. Retrieved from https://www.cajmns.centralasianstudies.org/index.php/CAJMNS/article/view/629
42. M. R., A. . (2022). DETERMINATION OF SUICIDALITY AGAINST THE BACKGROUND OF PARASITIC DISEASES IN CHILDREN. International Journal of Philosophical Studies and Social Sciences, 2(2), 9-12. Retrieved from http://ijpsss.iscience.uz/index.php/ijpsss/article/view/166
43. Рахматова Дилбар Бахридиновна, Аслонова Маржона Рамазоновна Современные методы медицинской реабилитации пациентов с артериальной гипертензией // Биология и интегративная медицина. 2018. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-meditsinskoy-reabilitatsii-patsientov-s-arterialnoy-gipertenziey (дата обращения: 16.12.2023).
44. Tukhtaevna N. Z. The Relationship of Tuberculosis and Pneumonia in Children, Clinical Characteristics //INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH SYSTEMS AND MEDICAL SCIENCES. - 2023. - Т. 2. - №. 5. - С. 168-172.
45. Nabiyeva, Z. . (2023). CLINICAL MANIFESTATIONS OF CHRONIC DISEASES ОРГАНОВ OF THE DIGESTIVE SYSTEM IN CHILDREN. Инновационные исследования в современном мире: теория и практика, 2(15), 27-28. извлечено от https://in-academy.uz/index.php/zdit/article/view/13239
46. Кароматов Иномжон Джураевич, Набиева Зумрад Тухтаевна Адаптоген -элеутерококк, свободоягодник колючий (обзор литературы) // Биология и интегративная медицина. 2017. №11. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/adaptogen-eleuterokokk-svobodoyagodnik-kolyuchiy-obzor-literatury (дата обращения: 19.12.2023).
47. Achilova D. N., Amonov R. A., Sharipova L. Kh., Yomgurova O. R., Rustamov B. B. (2021). Clinical, Immunological and Medico-Social Aspects of Allergic Diseases in Children. Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 6736-6740. Retrieved from http://www.annalsofrscb.ro/index.php/journal/article/view/2188
48. Yomgurova Ozoda Rajabturdievna. (2023). Manifestations of Various Diseases and Changes in The Body in Children Suffering from Drug Allergy. Texas Journal of Medical
Open access journal
Science, 20, 23-28. Retrieved
https://www.zienjournals.com/index.php/tjms/article/view/3877
www.in-academy.uz
from
