CC BY
21
С.С. Ильина
ФАКТОРЫ, ПРОГНОЗИРУЮЩИЕ НИЗКИЕ ЗНАЧЕНИЯ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
С помощью многофакторного пошагового анализа в модели линейной регрессии на материале ритмокардиограмм 70 больных ХСН ишемической этиологии выделены независимые предикторы низких показателей ВРС. Установлено, что значения БОШ связаны с возрастом и массой миокарда левого желудочка, а парасимпатические индексы временного и спектрального анализа, помимо указанных факторов, зависят также от наличия аневризмы левого желудочка, размера полости левого предсердия и систолического АД. Результаты дисперсионного анализа демонстрируют достоверное снижение основных показателей ВРС по мере роста стадии ХСН.
При исследовании прогностической значимости параметров ВРС у больных ХСН установлено, что показатели временного анализа вариабельности ритма сердца являются независимыми предикторами общей смертности независимо от этиологии сердечной недостаточности, а спектрального - внезапной аритмической смерти у этих больных [1, 2]. В литературе имеются сведения о многофакторном анализе показателей ВРС в основном у постинфарктных больных [3, 4].
Для определения возможности влиять на течение и прогноз хронической сердечной недостаточности изучались факторы, связанные с низкими значениями временных и спектральных индексов ВРС.
Материал и методы
В условиях кардиологического стационара обследованы 70 больных мужского пола с различными стадиями ХСН на фоне ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, средний возраст 57,9±9,8 лет. Обследованы также 12 больных ИБС, артериальной гипертонией без сердечной недостаточности. Из исследования исключались пациенты, перенесшие ИМ в предыдущие 12 месяцев, больные с частой экстрасистолией, а также страдающие сахарным диабетом. У 36,5% пациентов отмечался постинфарктный кардиосклероз (Q-ин-фаркт), у 27,2% - хроническая аневризма левого желудочка. У 18 (25,4%) больных дагносцирована ХСН I стадии, у 32 (45,4%) пациентов - ХСН IIA, у 20 (29,2%) - ХСН ПБ стадии.
Анализировались 5-минутные фрагменты РКГ, запись и анализ ритмограмм осуществляли на аппаратно-программном комплексе компьютерной ритмографии (АПК-РКГ, Челябинск). Определялись следующие показатели: cRR, с - стандартное отклонение интервалов RR от их средней величины; ARA, с - амплитуда дыхательной аритмии - средняя величина всех высокочастотных удлинений интервалов RR относительно их среднего значения; сДВ(ОТ), cMB1(LF), cMB2(VLF)
- среднеквадратические отклонения высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных волн PC от их среднего значения, характеризуют амплитуду трех соответствующих видов волн ритма; ДВ(ИБ)%, MB 1 (LF)%, MB2(VLF)% - спектральная доля высокочастотной, низкочастотной и очень низкочастотной периодики, если общая мощность спектра принимается за 100% [5, 6].
Исследование BPC проводили в одно и то же время суток, натощак, в условиях расслабленного бодрствования, на 2-3 день после отмены препаратов с вегетотропной активностью [7, 8].
Показатели кардиогемодинамики, а также структурно-функционального состояния миокарда оценивали методом двумерной эхокардиографии (SIM 5000 PLUS, США) с определением конечного систолического и конечного диастолического размеров (КДР, KCP) и объемов (КСО, КДО) левого желудочка, размера полости левого предсердия (ЛП), толщины межжелудочковой перегородки (ТМПЛЖ) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), ударного объема (УО) и фракции выброса (ФВ) левого желудочка.
Математическая обработка полученных данных проводилась с применением дисперсионного и многофакторного пошагового регрессионного анализа [9] с использованием пакетов программ прикладной статистики «Stadia» и «Statistical на компьютере Пентиум-100.
Учитывая, что у больных ХСН временные показатели ВРС, отражающие в основном парасимпатическую активность [10], являются прогностическими факторами в отношении общей смертности, а спектральные - внезапной смерти от фибрилляции желудочков [1, 2], регрессионный анализ выполнен для временых показателей cRR и ARA и спектрального индекса парасимпа-тической активности ДВ(ОТ)%. В качестве объясняющих переменных было введено 20 факторов, включая данные ЭхоКГ и ЭКГ, цифры и сроки повы-шения АД, све-
5 2 ВЕСТНИК ОГУ V2003
Факторы, прогнозирующие низкие значения вариабельности ритма сердца ...
С.С. Ильина
дения о наличии постинфарктных рубцов с учетом их локализации и хронической аневризмы левого желудочка, ФК стенокардии напряжения, количество желудочковых экстрасистол за 20 минут регистрации РКГ, лечение b-блокаторами. Все эти факторы так или иначе связаны с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и системы эк-стракардиальной регуляции ритма сердца и, следовательно, могут отражаться на показателях ВРС.
Результаты и обсуждение
При сравнительном анализе среднегрупповых значений основных характеристик ВРС во временной и спектральной областях выявлено, что с ростом стадии ХСН отмечается монотонное снижение параметров вариабельности ритма, которое для временных показателей достоверно уже в стадии ХСН I и далее, а для спектральных - в стадиях ХСН IIA-IIB. При этом спектральный показатель VLF, который многие авторы связывают с центральными симпатическими влияниями на сердечный ритм [2,11], так же монотонно повышается в группах больных ХСН I-IIA.
На фоне продолжающегося снижения временных парасимпатических индексов в группе больных ХСН IIE отмечен достоверный, почти двукратный рост показателя относительного вклада высокочастотной периодики в общую мощность спектра (HF) при снижении спектрального вклада VLF (таблица 1).
При попытке построить линейную зависимость показателей cRR, ARA, ДВ(ОТ)% от всех регрес-соров (объясняющих переменных) получены модели множественной регрессии, все коэффициенты которых на уровне значимости р<0,05 незначимо отличны от нуля. Это обстоятельство можно объяснить мультиколинеарностью регрессоров, т. е. наличием больших коэффициентов парной корреляции между некоторыми из них (0,7-0,8). Одним из подходов к построению регрессионных моделей в этом случае является пошаговая регрессия - последовательное включение в регрессионную модель новых объясняющих переменных, дающих максимальный прирост коэффициента детерминации [9] (таблица 2).
Таким образом, в ходе пошагового анализа в модели линейной регрессии для показателя cRR выявлено, что наиболее «сильным» независимым прогностическим фактором низких значений стандартного отклонения интервалов RR является гипертрофия миокарда, оцененная показателем ММЛЖ (шаг 1). Включение в регрессионную модель показателя «возраст больного» на втором
шаге анализа дает максимальный прирост коэффициента детерминации при р<0,05. Введение других параметров не приводит к увеличению прогностической значимости модели.
Пошаговая регрессия для зависимой переменной ARA выявила, что наиболее значимым предиктором низких значений амплитуды дыхательной аритмии является возраст больного; на 2 шаге определена наиболее информативная пара предикторов: возраст больного и цифры систолического артериального давления, на которые при опросе больной указывал как на приемлемые для себя и поддерживал данный уровень САД в течение по крайней мере двух и более лет; на 3 шаге отобрана тройка предикторов, статистически наиболее тесно связанная с результирующим показателем: возраст больного - САД - размер полости левого предсердия (во всех случаях - обратная линейная связь).
Таблица 1. Показатели вариабельности ритма сердца у больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности, M±m
Показатели Группы больных в зависимости от стадии ХСН
ВРС СНО СН I CH IIA CH IIB
sRR,c 0,038+0,003 0,029+0,002* 0,021+0,001*'** 0,013+0,002*-**
ARA,c 0,049+0,007 0,034+0,002 0,023+0,001*,** 0,017+0,003*
sHF,c 0,024+0,003 0,016+0,001* 0,010+0,0* 0,008+0,001*
sLF,c 0,015+0,002 0,010+0,001* 0,001+0,0*,** 0,004+0,001*
sVLF,c 0,025+0,004 0,021+0,001* 0,015+0,001*-** 0,009+0,001*,**
HF% 37,7+9,85 33,1+3,52 27,2+2,23*,** 40,9+5,45**
LF% 15,9+3,26 13,7+1,54 11,5+1,41** 9,4+1,74*,**
VLF% 46,4+9,89 53,3+3,52 61,3+2,43** 49,7+4,78**
* различия показателей ВРС у больных ХСН и больных контрольной группы достоверны при p<0,05-0,001
** различия показателей ВРС у больных ХСН IIA - IIB по сравнению со значениями предыдущей группы достоверны при p<0.05-0,001
Таблица 2. Факторы, влияющие на показатели вариабельности ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью
Объясняющие переменные Значения коэффициента рег рессии ß
sRR Р ARA Р HF% Р
Аневризма ЛЖ -0,24 0,048
ММЛЖ, г -0,44 0,0001 -0,33 0,05
Возраст больного -0,27 0,013 -0,43 0,0001
САД -0,44 0,009
ЛП -0,22 0,037
Примечание. р - достоверность при определении коэффициента регрессии b.
ВЕСТНИК ОГУ Г2003 5 3
Естественные науки
Регрессионный анализ для спектрального показателя дает основание выделить как фактор, наиболее тесно связанный с данной зависимой переменной, наличие аневризмы левого желудочка и на втором шаге ввести в уравнение регрессии фактор ММЛЖ.
Таким образом, выявленная обратная статистическая связь ММЛЖ с показателями временного (сЯК) и спектрального (ОТ°%) анализа ВРС предполагает возможность снижения риска общей и внезапной смертности у больных ХСН ишемической этиологии путем воздействия на гипертрофию миокарда (Ь-блокаторы, ингибиторы АПФ) [12]. Регулированию поддается также фактор систолического артериального давления в соответствии с требованием достижения оптимального, а не «рабочего» АД.
Выводы
1. Снижение временных параметров ВРС у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС в сочетании с артериальной гипертонией связано с возрастом, развитием гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, высокими цифрами систолического «рабочего» АД и степенью увеличения левого предсердия; факторами, прогнозирующими снижение спектрального парасимпатического индекса являются наличие аневризмы левого желудочка и гипертрофия миокарда левого желудочка.
2. Отмечено достоверное снижение временных показателей ВРС по мере возникновения и прогрессирования хронической сердечной недостаточности.
Список использованной литературы:
1. Galinier M., Pathak A., Fourcade J. et al. Depressed low frequency power of heart rate variability as an independent predictor of sudden death in chronic heart failure. Eur Heart J 2000;21: 475 - 482.
2. Соколов С.Ф., Малкина T.A. Клиническое значение оценки вариабельности ритма сердца // Сердце. - 2002. - Т. 1, №2. - С. 72-75.
3. Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский H.A. Факторы, связанные с низкой вариабельностью ритма сердца, оцененной за короткое время в покое в ранние сроки инфаркта миокарда // Кардиология. - 2001. - Т. 41, №8. - С. 56-59.
4. Калюжин В.В., Бардак А.Л., Тепляков A.T., Камаев Д.Ю. Комплекс факторов, влияющих на дисперсию ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология. - 2002. - Т. 42, №8. - С. 8-10.
5. Akselrod S., Gordon D., Ubel F.A. Power spectrum analysis of heart fluctuation: a quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control // Science. - 1981. - V. 213. - P. 220-222.
6. Жемайтите Д.И. Взаимодействие парасимпатического и симпатического отделов ВНС в регуляции сердечного ритма // Физиология человека. - 1985. - Т. 11, №3. - С. 448-456.
7. Голухова Е.З. Методы оценки вариабельности сердечного ритма // Неинвазивная аритмология. М.: НЦССХ им. Бакулева А.Н. РАМН, 2002.
8. Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (Введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм).Челябинск, 1998, 162 с.
9. Колемаев В.А., Староверов О.В., Турундаевский В.В. Теория вероятности и математическая статистика. М.: Высшая школа, 1991, 376 с.
10. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: Стар'Ко,1998, 200 с.
11. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / / Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - №3. - С. 108-127.
12. Рязанов А.С., Смирнова М.Д., Юренев А.П. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Вопосы патогенеза // Тер. архив. - 2000. -Т. 72, №2. - С. 72-78.
13. Жаринов О.И. Современные методы математического анализа ритма сердца // Кардиология. - 1992. - Т. 32. - №3. - С. 50-52.
5 4 ВЕСТНИК ОГУ Г2003
