CC BY
53
Приложение
значительную разницу. Так, у больных, завершивших программу RFC с последующей поддерживающей терапией ритуксима-бом, медиана БРВ не была достигнута, тогда как у больных без поддерживающей терапии ритуксимабом составила 43 мес (р = 0,003). Также существенно отличались соответствующие показатели у больных, получавших комбинацию FC с дальнейшей поддерживающей терапией ритуксимабом, у которых медиана БРВ оказалась не достигнутой в противоположность больным из группы наблюдения, у которых медиана БРВ равнялась 23 мес (р = 0,028). На протяжении проведения поддерживающей
терапии ритуксимабом признаков дополнительной токсичности не отмечено. Мониторинг показателей иммунного статуса и иммунофенотипа клеток ХЛЛ в процессе поддерживающей терапии показал, что ритуксимаб не вызывает дополнительной депрессии клеточного и гуморального звеньев иммунитета и контролирует минимальную остаточную болезнь.
Заключение. У больных ХЛЛ в стадии ремиссии поддерживающая терапия ритуксимабом является эффективной, безопасной и способствует улучшению отдаленных результатов лечения.
Использование мультипотентных мезенхимных стромальных клеток донора с целью профилактики развития реакции "трансплантат против хозяина" у больных после трансплантации аллогенных
гемопоэтических стволовых клеток
Л.А. Кузьмина, Н.А. Петинати, И.Н. Шипунова, Д.А. Свинарева, Л.С. Любимова, Е.О. Грибанова,
Е.Н. Паровичникова, Н.И. Дризе, В.Г. Савченко ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Острая и хроническая реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) развивается более чем у 50% больных после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и остается одной из основных причин летальности. Поиск новых методов лечения и профилактики РТПХ является одной из приоритетных задач современной трансплантологии. В настоящее время для терапии РТПХ, резистентной к терапии глюкокортикоидными гормонами, широко используют мультипотентные мезенхимные стромальные клетки (ММСК). Цель исследования - изучить эффективность и безопасность применения ММСК донора костного мозга в профилактике РТПХ после трансплантации аллогенных гемопоэтических клеток в момент восстановления показателей периферической крови.
Материалы и методы. В исследование включены 44 больных после трансплантации аллогенного костного мозга от родственных доноров в возрасте от 17 до 63 лет (медиана 34 года) с диагнозами: острый миелоидный лейкоз/миелоди-спластический синдром - у 27 больных, хронический миело-лейкоз - у 7, острый лимфобластный лейкоз - у 7, хронический лимфолейкоз - у 1, острый недифферуемый лейкоз - у 2. У 3 больных перед трансплантацией отмечена прогрессия/ рецидив заболевания, у 3 - ТГСК была выполнена во II ремиссии острого лейкоза. Кондиционирование в миелоабла-тивном режиме выполнено у 32 больных, в режиме пониженной интенсивности - у 12. Сроки наблюдения после ТГСК составляют 2-42 мес (медиана 23,5 мес). Всех больных рандомизировали на 2 группы: 1-я (п = 22) - проводили стандартную профилактику РТПХ; 2-я (п = 22) - наряду со стандартной профилактикой РТПХ вводили мультипотентные мезенхимные стромальные клетки донора костного мозга в момент восстановления показателей периферической крови. ММСК культивировали из костного мозга доноров гемопоэтических клеток (10 мужчин и 12 женщин в возрасте от 12 до 59 лет) в среде а-МЕМ с 4% плазмы, обогащенной тромбоцитами, характеризовали по способности к адипогенной, остеогенной дифференцировке, а также иммунофенотипически.
Доза ММСК составила 0,9-1,3 х 106/кг ММСК после ТГСК вводили через 19-54 дня (медиана +28 день). У большинства больных в течение суток после введения ММСК отмечено повышение температуры до субфебрильных цифр, озноб. Других осложнений не выявлено.
Результаты и обсуждение. Острая РТПХ II-IV степени развивалась в 1-й группе (только стандартная профилактика) у 6 (27,3%) больных, во 2-й группе - у 1 (4,5% больного. Хроническая РТПХ в 1-й группе диагностирована также у 6 (27,3%) больных, во 2-й группе - у 7 (31,8%). У 1 больного диагностированы после самостоятельной отмены иммуносупрессивной терапии, и еще у 1 больного - после трансфузий лимфоцитов донора. Костно-мозговой рецидив заболевания развился в 1-й группе (не вводили ММСК с целью профилактики острой РТПХ) у 7 (31,8%) больных, во 2-й группе - у 4 (18,8%). Экстрамедуллярные поражения в 1-й группе диагностированы у 2 (9%) больных, во 2-й группе - у 4 (18,8%), причем у 2 больных только изолированная нейролейкемия. Различий в развитии несостоятельности трансплантата не отмечено (по 1 больному в каждой группе). Летальность в 1-й группе была выше и составила 8 (36,8%), во 2-й группе -3 (13,6%). Основные причины смерти в 1-й группе: рецидивы заболевания - 5 больных, РТПХ/инфекционные осложнения
- 2, несостоятельность трансплантата - 1 больной. Следует отметить, что в эту группу вошли 3 больных с резистентным течением лейкоза. Причинами смерти во 2-й группе: рецидив
- 1 больной, РТПХ/инфекционные осложнения - 1, несостоятельность трансплантата - 1 больной.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения ММСК для профилактики острой РТПХ. Не выявлено существенных различий в частоте возникновения хронической РТПХ и частоте возникновения костно-мозговых рецидивов лейкоза. Однако, в группе с дополнительной профилактикой ММСК, после ТГСК чаще выявляли экстрамедуллярные поражения. В связи с чем, необходимо дальнейшее изучение эффективности и безопасности профилактического применения ММСК.
Факторы прогноза долгосрочной эффективности иммуносупрессивной терапии при апластической анемии
А.Д. Кулагин, И.К. Голубовская, М.О. Иванова, Т.А. Рудакова, Е.С. Борзенкова, Е.С. Павлюченко, А.А. Сипол, Е.В. Бабенко,
Т.Л. Гиндина, В.М. Кравцова, Е.М. Харланова, С.Н. Бондаренко, Н.В. Станчева, В.Н. Вавилов, И.В. Крючкова, Н.В. Пронкина,
И.А. Лисуков, В.А. Козлов, Б.В. Афанасьев
Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова; НИИ клинической иммунологии СО РАМН, Новосибирск
Введение. Трансплантация аллогенного костного мозга и циклоспорина А (ЦсА) являются стандартными методами (ТКМ) и комбинированная иммуносупрессивная терапия лечения приобретенной апластической анемии (АА) и обе-(ИСТ) с включением антитимоцитарного глобулина (АТГ) спечивают длительную выживаемость 60-90% больных. Од-
11
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
нако непосредственная эффективность и отдаленные исходы ИСТ остаются слабо прогнозируемыми, вследствие наличия группы больных с рефрактерным течением, риска рецидивов и клональной трансформации АА. Это в свою очередь делает актуальной задачу ранней идентификации больных с неблагоприятным прогнозом и показаниями для проведения ТКМ от неродственного донора. Цель исследования - выявление клинических и лабораторных предикторов гематологического ответа (ГО) и отдаленных исходов у больных АА, получающих ИСТ.
Материалы и методы. В ретроспективное (1994-2005) и проспективное когортное (2005-2012) исследования включены 230 больных АА (131 лиц мужского и 99 женского пола) в возрасте от 8 мес до 69 лет (медиана возраста 21 год). Согласно стандартным критериям нетяжелая (НТАА), тяжелая (ТАА) и сверхтяжелая (СТАА) АА имелась у 79, 96 и 55 больных соответственно. Клон пароксизмальной ночной ге-моглобинурии (ПНГ) до начала лечения определялся у 113 (58,5%) из 193 обследованных больных. Комбинированная ИСТ проведена у 185 (80%) больных, в том числе с повторными курсами АТГ (п = 45), монотерапия ЦсА - у 45 (20%). ГО оценивали согласно критериям B. Camitta (2000). Общую и свободную от неудач лечения (смерть, отсутствие ответа на ИСТ, рецидив, клональная трансформация) выживаемость
анализировали по методу Каплана-Майера. Потенциальные предикторы ГО и выживаемости анализировали с помощью регрессии Кокса.
Результаты и обсуждение. К моменту проведения анализа ГО был оценен у 208 больных. Частичная ремиссия (общий ответ) была индуцирована у 152 (76%) больных, в том числе с дальнейшим достижением полной ремиссии у 62 (30%). В проспективном исследовании в качестве независимых предикторов достижения ГО как после 1-й, так и 2-й линии ИСТ идентифицированы наличие клона ПНГ и абсолютное количество ретикулоцитов. При медиане наблюдения живых пациентов в 49 мес вероятность общей и свободной от неудач лечения выживаемости в течение 10 лет составила 79% и 32% соответственно. Влияние степени тяжести АА на общую выживаемость нивелировалось в отдаленный период. Отмечена отчетливая тенденция к более высокой частоте неудач лечения у больных с НТАА. Кумулятивная частота развития МДС/ОМЛ в течение 10 лет после начала ИСТ составила 7,5% преимущественно в группе больных НТАА.
Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности прогнозирования непосредственной эффективности и отдаленных исходов ИСТ, что позволяет планировать ТКМ от альтернативного донора у больных с приобретенной АА.
Парентеральное питание при реакции "трансплантат против хозяина"
М.А. Кучер, О.В. Голощапов, Б.В. Афанасьев
Кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета
им. акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Введение. Многие токсические осложнения цитостатической терапии и иммунологические осложнения, сопровождающие трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), оказывают отрицательное влияние на нутритивный статус. Сниженный нутритивный статус приводит к уменьшению адаптационных резервов организма при ТГСК и снижает эффективность данного метода терапии. Адекватная нутриционная поддержка (НП) улучшает переносимость терапии во время режима кондиционирования и в раннем посттрансплантационном периоде. В нашей работе мы оценили частоту и тяжесть острой реакции "трансплантат против хозяина" (РТПХ) в зависимости от вида НП. Цель работы - оценка влияния стандартной и модифицированной НП у больных с алло-ТГСК на частоту развития острой РТПХ.
Материалы и методы. Проспективно обследован 91 реципиент гемопоэтических стволовых клеток с онкологическими и гематологическими заболеваниями (медиана возраста 36 лет). Распределение больных по трем группам сравнения осуществляли в зависимости от вида НП. Контрольную группу или группу со стандартной НП (СНП) составили 46 больных, которым НП в виде парентерального питания проводили при невозможности питания естественным путем в результате анорексии, наличия осложнений со стороны пищеварительного тракта или других причин. Основная группа больных или группа с модифицированной НП с добавлением дипептида глутамина (МНП + Г), включала 28 больных, НП которым питание осуществляли с +1 дня после алло-ТГСК с помощью парентерального питания с дополнительным внутривенным введением препарата дипептида глутамина (Дипептивен,
"Фрезениус Каби", Германия) в дозе 0,57 г/кг массы тела в сутки, комплекса витаминов (Церневит, "Бакстер", Германия) 1 флакон в сутки и микроэлементов (Аддамель, "Фрезениус Каби", Германия) 1 флакон в сутки независимо от наличия или отсутствия осложнений режима кондиционирования и возможностью естественного питания. В группе сравнения (п = 17) или в группе с модифицированной НП (МНП) коррекцию питания проводили без включения препарата дипептида глутамина. Энергетическая потребность составляла 140% от энергии основного обмена (35 ккал/кг в сутки), потребность в белке составляла 1,5-2 г/кг в сутки (J. Apperley et al., 2008). Препараты для искусственного питания вводили 24 ч в сутки. Критерием для отмены НП служило усвоение естественным путем 60% необходимой энергии в течение трех последовательных дней начиная с +14 дня после алло-ТГСК при сохранной функции пищеварительного тракта.
Результаты и обсуждение. При анализе общей встречаемости острой РТПХ не получено статистически значимых различий в трех группах, включенных в исследование больных. Однако в группе больных, принимающих МНП + Г по сравнению с больными, принимающими МНП и СНП, обнаружена меньшая частота острой РТПХ III-IV степени (3,6%; 30,8% и 26,5% соответственно; p < 0,04). При оценке встречаемости острой РТПХ с поражением кишечника, частота данного осложнения была ниже в группе больных с МНП+Г, чем в других группах больных (р < 0,03 в обеих группах сравнения).
Заключение. Использование модифицированных схем НП, по сравнению со стандартными методиками приводит к снижению тяжелых форм острой РТПХ III-IV степени (p < 0,04).
Молекулярная диагностика первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы и диффузной В-крупноклеточной лимфомы с первичным вовлечением лимфатических узлов средостения
А. У. Магомедова, Я. К. Мангасарова, А. В. Мисюрин, С.К. Кравченко ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Первичная медиастинальная В-крупноклеточ- рогенной группы диффузных В-ККЛ, которая выделена
ная лимфома (B-ККЛ) является одним из вариантов гете- благодаря клиническим, морфологическим и молекулярно-
12
