CC BY
28https://doi.org/10.35336/VA-2020-3-9-24
ФАКТОРЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ РАДИОЧАСТОТНОЙ КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ: МНЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ
ТЕХНОЛОГИЮ «ИНДЕКС АБЛАЦИИ» Е.Н.Михайлов1, Н.З.Гасымова1, С.А.Айвазьян2, Е.А.Артюхина3, Г.А.Громыко4, Э.А.Иваницкий5, Г.В.Колу-нин6, А.Н.Морозов7, Ш.Г.Нардая8, М.С.Рыбаченко9, О.В.Сапельников10, Д.С.Лебедев1 1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, Россия, 2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, Нижний Новгород, Россия, 3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В.Вишневского», Москва, Россия, 4ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского», Москва, Россия, 5Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, Красноярск, Россия, 6Тюменский кардиологический научный центр - филиал Томского НИМЦ, Россия, 7Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова, Россия, 8ГБУЗ «23 Городская клиническая больница им. И.В.Давыдовского», Москва, Россия, 9ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России, Москва, 10ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии», Москва, Россия
В настоящем документе изложены обзор современных проблем и тенденций в катетерном лечении фибрилляции предсердий, анализ мнений специалистов об аспектах и параметрах радиочастотной аблации, полученных в ходе электронного опроса, а также подходов к повышению эффективности и безопасности радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; радиочастотная аблация; параметры аблации; индекс аблации; экспертное мнение
Конфликт интересов: Е.Н.Михайлов заявляет о получении гонораров за лекции и консультации от «Биосенс Вебстер», «Берингер Ингельхайм», «Бостон Сайентифик», «Пфайзер»; Н.З.Гасымова заявляет о получении гонораров за консультации от «Биосенс Вебстер»; Е.А.Артюхина заявляет о получении гонораров за лекции, клинические исследования «Биосенс Вебстер», «Бостон Сайентифик», «Берингер Ингельхайм», «Медтроник», «Биотро-ник», «Абботт»; Г.А.Громыко заявляет о получении гонораров за лекции и консультации для «Биосенс Вебстер», «Байер», «Берингер Ингельхайм»; Д.С.Лебедев заявляет о получении гонораров за лекции и консультации от «Биосенс Вебстер», «Бостон Сайентифик», «Медтроник», «Биотроник»; остальные авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Рукопись получена: 13.07.2020 Исправленная версия получена: 01.08.2020 Принята к публикации: 02.08.2020 Ответственный за переписку: Евгений Николаевич Михайлов, E-mail: e.mikhaylov@almazovcentre.ru
Финансовая поддержка: работа поддержана грантом Министерства образования науки Российской Федерации МД-2314.2020.7; частичная поддержка в виде информационного обеспечения и разработки опросника - ООО «Джонсон и Джонсон».
Для цитирования: Михайлов ЕН, Гасымова НЗ, Айвазьян СА, Артюхина ЕА, Громыко ГА, Иваницкий ЭА, Ко-лунин ГВ, Морозов АН, Нардая ШГ, Рыбаченко МС, Сапельников ОВ, Лебедев ДС. Факторы, ассоциированные с эффективностью радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий: мнение специалистов, применяющих технологию «Индекс Аблации». Вестник аритмологии. 2020;27(3): 9-24. https://doi.org/10.35336/ УА-2020-3-9-24.
FACTORS ASSOCIATED WITH THE EFFICACY OF ATRIAL FIBRILLATION RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION: OPINION OF THE SPECIALISTS WHO USE THE "ABLATION INDEX" MODULE E.N.Mikhaylov1, N.Z.GasimovaS S.A.Ayvazyan2, E.A.Artyukhina3, G.A.Gromyko4, E.AJvanitskii5, G.V.Kolunin6,
A.N.Morozov7, Sh.G.Nardaya8, M.S.Rybachenko9, O.V.Sapelnikov10, D.S.Lebedev1 'Almazov National Medical Research Centre, Saint-Petersburg, Russia, 2«Volga Regional Medical Center» FMBA, Nizhny Novgorod, Russia, 3Vishnevskiy National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia, 4«3 Central Military Clinical Hospital. A.A. Vishnevsky», Moscow, Russia,5Federal Center of Cardiovascular Surgery, Krasnoyarsk, Russia,6 Tyumen Cardiology Research Center - a branch of Tomsk Scientific and Technical Center, Russia, 7Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University, Russia, 8Davydovsky City Clinical Hospital 23, Moscow, Russia,9Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of FMBA, Moscow, Russia,10National Medical Research Center of Cardiology, Moscow,
Russia
© Коллектив авторов 2020
This document provides an overview of current problems and trends in the catheter ablation of atrial fibrillation, summarizes the opinions of specialists, obtained during a web-based electronic survey, on aspects and parameters of radiofrequency ablation. The approaches on improving the efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation are provided.
Key words: atrial fibrillation; radiofrequency ablation; ablation parameters; ablation index; expert consensus
Conflict of Interests: E.N.Mikhaylov reports receiving speaker and consultation honoraria from Biosense Webster, Boeh-ringer Ingelheim, Boston Scientific, Pfizer; N.Z.Gasimova receiving speaker and consultation honoraria from Biosense Webster; E.A.Artyukhina reports receiving speaker honoraria from or participation in clinical trials sponsored by Biosense Webster, Boston Scientific, Boehringer Ingelheim, Biotronik, Medtronic, Abbott; G.A.Gromyko reports receiving speaker and consultation honoraria from Biosense Webster, Bayer, Boehringer Ingelheim; D.S.Lebedev reports receiving speaker and consultation honoraria from Biosense Webster, Boston Scientific, Medtronic, Biotronik; other authors declare no conflict of interests.
Received: 13.07.2020 Corrected version received: 01.08.2020 Accepted: 02.08.2020 Corresponding Author: Evgeny Mikhaylov, E-mail: e.mikhaylov@almazovcentre.ru
Financial support: This work was supported by the Ministry of Science and Higher Education grant (Russian Federation President Grant) #MD-2314.2020.7; and was partially supported by «Johnson and Johnson» LLC in a form of information management and questionnaire development.
For citation: Mikhaylov EN, Gasimova NZ, AyvazyanSA, Artyukhina EA, Gromyko GA, Ivanitskii EA, Kolunin GV, Morozov AN, Nardaya ShG, Rybachenko MS, Sapelnikov OV, Lebedev DS. Factors associated with the efficacy of atrial fibrillation fadiofrequency catheter ablation: opinion of the specialists who use the "Ablation Index" module. Journal of Arrhythmology. 2020;27(3): 9-24. https://doi.org/10.35336/VA-2020-3-9-24.
В российской популяции фибрилляция предсердий (ФП) встречается у 6,7% лиц старше 55 лет и ассоциирована с повышенной смертностью от сердечно-сосудистых осложнений и от всех причин [1]. Клиническая и социальная значимость ФП определяется 5-кратным увеличением риска развития сердечной недостаточности (СН), 5-7-кратным увеличением риска развития инсульта и 2-кратным увеличением сердечно-сосудистой смертности [2].
Выделяют следующие основные направления в лечении ФП: контроль над симптомами, снижение риска тромбоэмболических осложнений, профилактика развития СН, повышение качества жизни. Для достижения этих целей применяются следующие подходы: стратегия контроля ритма и профилактика рецидивов, стратегия контроля частоты, антикоагулянтная терапия, оптимизация медикаментозной терапии основного и сопутствующих заболеваний.
Антиаритмическая терапия (ААТ) для контроля ритма и профилактики рецидивов ФП зачастую ограничена, ассоциирована с побочными эффектами и малоэффективна. При этом катетерная аблация (КА) пароксизмальной и непароксизмальной ФП по данным рандомизированных и нерандомизированных мультицентровых исследований приводит к более высокой частоте сохранения синусового ритма, ассоциирована с улучшением показателей качества жизни [3, 4], а также со снижением количества повторных госпитализаций и более низкой смертностью у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка [5, 6].
В Российской Федерации выполняется около 8.000-10.000 КА ФП в год, что вносит довольно значимый вклад в европейскую статистику. Однако эти цифры все еще далеки от истинной потребности в
катетерном лечении ФП [7]. При этом следует учитывать, что от 10 до 20% катетерных аблаций приходятся на долю повторных вмешательств вследствие рецидивов аритмии [6, 8].
Выделяют несколько модифицируемых клинических факторов, влияющих на эффективность катетер-ной аблации ФП: ожирение, синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), артериальная гипертензия (АГ), прием алкоголя. Успешная профилактика рецидивов ФП заключается не только в элиминации триггера в устьях легочных вен (ЛВ) и/или модификации арит-могенного субстрата в левом предсердии (ЛП) путем катетерной аблации, но и в модификации факторов риска рецидива.
Несмотря на наличие официальных документов профессиональных сообществ, обобщающих рекомендации в области катетерного лечения ФП, постоянно обновляющиеся научные данные и быстрый прогресс технологий аблации ФП стимулируют освещение отдельных аспектов лечения ФП в экспертных заключениях. Также представляется невозможным проведение рандомизированных контролируемых исследований по абсолютно всем аспектам интервенционного лечения ФП, что свидетельствует об актуальности предоставления мнения экспертов по отдельным вопросам.
Цель настоящего проекта - изучить мнение специалистов по радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий о факторах, способствующих повышению эффективности интервенционного лечения фибрилляции предсердий. Документ является обобщением мнений специалистов по радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий в России. Проект был запланирован во время очного совещания авторов документа 16 сентября 2019 г. Работа по данному проекту состояла из двух этапов.
Этап I. Обсуждение и формирование списка клинических аспектов, параметров радиочастотной (РЧ) КА и особенностей ведения пациентов, потенциально оказывающих влияние на результаты интервенционного лечения ФП (группа специалистов - авторы данной публикации). На основании результатов опубликованных работ и собственного клинического опыта авторами были согласованы следующие основные группы факторов, явно или потенциально влияющие на оцениваемую эффективность катетерной аблации ФП:
• клиническая характеристика пациентов, которым проводится аблация ФП (тип ФП, длительность анамнеза ФП, структурные изменения сердца, наличие СН, коморбидность и т.п.);
• подготовка пациентов к проведению катетерной аблации, в том числе антиаритмическая терапия до и во время аблации;
• ведение пациентов после проведения катетерной аблации, в том числе особенности антиаритмической терапии;
• опыт оператора, выполняющего катерную аблацию;
• методика проведения катерной изоляции ЛВ;
• дополнительные технологические факторы, используемые при катетерной изоляции ЛВ (тип катетера, программные настройки, автоматические модули);
• дополнительные аблации в левом/правом предсердии (вне ЛВ);
• метод и протокол регистрации рецидивов аритмии в послеоперационном периоде;
• критерии оценки рецидива аритмии.
Этап II. Интерактивный заочный добровольный опрос специалистов по списку подготовленных вопросов. Во второй этап приглашались специалисты, самостоятельно выполняющие РЧ КА ФП с применением технологии «Индекс Аблации» (Ablation Index, Biosense Webster, США). Интернет-опрос был сформулирован на базе ресурса Survey Monkey и состоял из 40 вопросов. После предоставления респондентом ответов на все вопросы интернет-опрос блокировался для повторного заполнения опросника по IP адресу. Полный список вопросов, размещенных в интернет-опроснике представлен в Приложении.
Характеристика респондентов интернет-
опроса
Приглашение к участию в опросе было разослано 73 специалистам, работающим в клиниках Российской Федерации (10 субъектов) и Белоруссии (г. Минск). Ответы получены от 37 (51%) специалистов. Средний возраст респондентов составил 41,4±7,6 лет (от 27 до 59 лет). Средний опыт выполнения катетерной аблации ФП составил 9,0±4,1 лет. Ежегодное количество самостоятельно выполняемых катетерных аблаций ФП операторами варьирует, при этом абсолютное большинство операторов выполняют значительный объем аблаций (рис. 1). Помимо личного опыта операторов, важное значение имеет опыт клинического отделения в выполнении сложных катетерных аблаций, так как это ассоциировано с эффективностью лечения и риском развития осложнений [9]. Респонденты настоящего опроса в большинстве случаев работают в клиниках с
Рис. 1. Количество катетерных аблаций фибрилляции предсердий, выполняемых специалистом в течение года.
Рис. 3. Системы навигационного картирования и технология аблации, применяемые специалистами в повседневной практике.
Рис. 2. Количество катетерных аблаций фибрилляции предсердий, выполняемых в отделении специалиста в течении года.
Рис. 4. Эффективность катетерной аблации парок-сизмальной ФП по мнению респондентов (12 месяцев наблюдения, без антиаритмической терапии).
большим объемом катетерных аблаций ФП в год (рис. 2). Следует отметить, что абсолютное большинство респондентов в своей ежедневной практике применяют систему магнитного элекроанатомического картирования CARTO (Biosense Webster, США) (рис. 3).
Клиническая характеристика пациентов,
направленных на катетерную аблацию ФП
В 84% случаев респонденты согласились, что отбор пациентов является крайне важным этапом, предопределяющим исход катетерной аблации. Решение о направлении пациента на катетерную аблацию ФП должно быть принято коллегиально, с учетом предпочтений пациента, после информирования его о риске рецидива аритмии и риске неблагоприятных событий, ассоциированных с проведением катетерной аблации.
В крупных рандомизированных и наблюдательных исследованиях показано, что следующие характеристики ассоциированы с более благоприятным отдаленным эффектом аблации ФП: непродолжительный анамнез ФП, пароксизмальная форма аритмии, небольшие размеры ЛП, отсутствие структурной патологии сердца, неиндуцируемость аритмии, отсутствие рецидива в «слепом периоде» [10, 11]. В то время, как следующие клинические признаки и показатели абла-ции ассоциированы с более высокой частотой рецидивов аритмии: пожилой возраст, АГ, ожирение, СОАС, непароксизмальная ФП (в частности, длительно-существующая персистирующая), дилатация ЛП, фиброз ЛП, подтвержденный данными магнитно-резонансной томографии, фазированная РЧ аблация ФП (не применяется на территории России), дополнительные линейные аблации в ЛП, характер антиаритмической терапии [12-18]. Для прогнозирования риска рецидива аритмии были разработаны и прошли апробирование такие шкалы как CAAP-AF, APPLE, SUCCESS [19-21].
По мнению авторов настоящего документа, несмотря на широкие показания к проведению катетер-ной аблации ФП в официальных документах (наличие симптомной ФП, рефрактерной к антиаритмической терапии одним препаратом, или даже при отсутствии анамнеза медикаментозной антиаритмической терапии в некоторых группах пациентов) [22, 23] все же следует учитывать риски рецидива аритмии при направлении пациентов.
Пациентам с ожирением (ИМТ>30 кг/м2) следует рекомендовать снижение массы тела перед проведени-
ем катетерной аблации ФП, поскольку высокие значения ИМТ ассоциированы с большим риском рецидива аритмии после аблации [24]. Влияние ожирения было также изучено в исследовании ARREST-AF, где тактика контроля и агрессивного снижения массы тела привела к 5-кратному увеличению вероятности сохранения синусового ритма после КА ФП по сравнению с группой контроля [13]. Известно, что распространенность и прогрессирование ФП тесно связаны с СОАС, по большей части ввиду ремоделирования миокарда предсердий [14]. Наличие СОАС у пациентов с ФП хоть и повышает риск рецидива аритмии после КА, однако, своевременное назначение CPAP-терапии способствует увеличению частоты сохранения синусового ритма до уровня, сопоставимого с популяцией пациентов без СОАС [15]. АГ известный и независимый фактор как риска развития, так и риска рецидива ФП после абла-ции [16]. Пациенты с медикаментозно контролируемой гипертензией обладают таким же профилем риска рецидива ФП, как и пациенты без АГ. Хоть и исследования показывают снижение частоты рецидивов у пациентов с контролируемой АГ, влияние агрессивного снижения артериального давления, в том числе с использованием аппаратных методик лечения (ренальная денервация, стимуляция барорецепторов) на рецидив ФП после аблации до конца не изучено. Тем не менее, адекватный контроль уровня артериального давления значимо снижает риск больших сердечно-сосудистых событий, которые возникают как у пациентов с АГ, так и у пациентов с ФП [10]. Связь употребления алкоголя с развитием ФП после аблации известна [17], при этом изменения в предсердиях, вызванные токсическим влиянием алкоголя, ассоциированы с наличием триггеров ФП вне ЛВ. В вышеупомянутом исследовании ARREST-AF также было продемонстрировано, что модификация факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, включающая снижение потребления алкоголя менее 30 г в неделю, ассоциировано с уменьшением частоты рецидивов ФП [13].
Представление респондентов о современной эффективности аблации ФП Эффективность однократной аблации ФП по Российским данным составляла 66% при наблюдении в течение одного года после вмешательства [12], что сопоставимо с общемировыми данными [25]. Однако, ввиду совершенствования технологий аблации и уве-
■ ilff* НИ-ЛЖ ИЛ-ЗОЯ 31-40Н М41-50К
Рис. 5. Эффективность катетерной аблации перси-стирующей ФП по мнению респондентов (12 месяцев наблюдения, без антиаритмической терапии).
Рис. 6. Доля пациентов с непароксизмальной ФП, которым проводится аблация, в практике респондентов.
личения опыта проведения вмешательства, эффективность аблации продолжает расти [26, 27]. Одной из задач опроса была оценка предполагаемой эффективности катетерного лечения ФП самими операторами. Так, распределение предполагаемой эффективности катетерной аблации пароксизмальной и персистирую-щей ФП представлена на рис. 4 и 5, соответственно. В этом аспекте приводятся результаты опроса экспертов о предполагаемом отсутствии рецидивов аритмии при наблюдении в течение 12 месяцев после аблации без приема антиаритмической терапии. При этом доля пациентов с персистирующей ФП в среднем составляет 30-50% (рис. 6).
Мы считаем необходимым прокомментировать эти результаты. В регистре катетерной аблации ФП, в котором проводился сбор российских данных, эффективность аблации ФП с учетом и пароксизмальной и непароксизмальной ФП составила 66% [12], что сопоставимо с эффективностью при использовании других технологий [28]. В настоящем опросе эффективность аблации пароксизмальной ФП составляет 76-85% по мнению 40% респондентов. Эти значения могут отражать как реальную частоту отсутствия рецидивов аритмии при применении современных технологий (внедренных в практику после 2016 г), так и теоретическое предположение операторов, в меньшей степени основанное на тщательной регистрации всех рецидивов аритмии.
Что касается необходимости повторных катетер-ных аблаций для сохранения синусового ритма, то, по мнению большинства респондеров, каждому пятому пациенту с пароксизмальной ФП требуется повторная аблация (рис. 7). В случае повторной КА персистирую-щей ФП распределение ответов оказалось более разнообразным: от 20 до 50% пациентам в практике респон-деров могут потребоваться повторные вмешательства (рис. 8). Таким образом, необходимость в повторных катетерных аблациях ФП в России сопоставима с общемировыми данными [6], с большей потребностью в отношении пациентов с персистирующей ФП.
Ведение пациентов после аблации ФП
Принято считать, что в раннем периоде после катетерной аблации (первые 3 месяца) рецидивы аритмии возникают довольно часто (до 30-40% случаев), однако в большинстве случаев такие рецидивы самостоятельно проходят и далее не наблюдаются [29, 30]. Данное утверждение в настоящее время оспаривается
некоторыми авторами, поскольку риск поздних рецидивов у пациентов с ранним возобновлением аритмии довольно высокий и еще больше увеличивается при продлении наблюдения [31-33]. Считается, что ранние рецидивы могут быть обусловлены транзиторными изменениями в миокарде предсердий после аблации, а также «электрофизиологической памятью» предсердий вследствие длительного аритмического анамнеза [10, 34]. Для подавления ранних и отсроченных рецидивов аритмии в большинстве случаев назначается протекторная антиаритмическая терапия, что согласуется с международными и национальными клиническими рекомендациями [35]. Показано, что использование медикаментозной ААТ в период до трех месяцев после КА значимо снижает количество рецидивов, однако данная тактика выглядит не столь убедительной при наблюдении в течение 6-12 месяцев [36, 37]. В то же время, более новые исследования демонстрируют, что если у пациентов к концу первых трех месяцев не развивается рецидив аритмии, то использование ранее неэффективного антиаритмического препарата ассоциировано со снижением частоты предсердных тахиарит-мий при длительном наблюдении [38]. Таким образом, польза от назначения или отмены ААТ после «слепого периода» на отдаленные результаты КА ФП неизвестны и требуют дальнейших исследований.
При этом интерес к повышению отдаленной эффективности аблации не останавливается только на изучении антиаритмической терапии. Известно, что при воздействии РЧ энергии на миокард предсердий возникают острые воспалительные изменения. В последнее время большой интерес представляет использование противовоспалительных препаратов в периоперацион-ном периоде. Кратковременное применение глюкокор-тикостероидной терапии в периоперационном периоде связано со снижением ранних рецидивов аритмии (3 мес. после аблации), однако не эффективно для предотвращения поздних рецидивов при наблюдении до 24 месяцев [39]. Другим препаратом, применявшимся с целью подавления воспалительной реакции и снижения риска раннего возобновления ФП после хирургической аблации, является колхицин [40-42].
Помимо ААТ необходимо продолжение терапии сердечно-сосудистых заболеваний согласно соответствующим рекомендациям. Применение бета-бло-каторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов рецепторов ангиотензина II,
5-104 11-204 21-304 31^0% Э504
№ ПОВТОРНЫМ НАТПЕРНЫХ АБЛАЦИЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФП
Рис. 7. Частота повторных катетерных аблаций у пациентов с пароксизмальной формой ФП.
<54 5-104 11-204 21-304 31^0% 41-504 Э504
Ч ПОВТОРНЫХ КАТЕТЕРНЫХ АЬЛАЦИЙ ПЕРСИСТИРУЮШЕЙФП
Рис. 8. Частота повторных катетерных аблаций у пациентов с персистирующей формой ФП.
блокаторов минералкортикоидных рецепторов ассоциировано с обратным ремоделированием сердца и меньшим риском рецидива аритмии [10, 21, 43]. Соблюдение пациентами рекомендаций по модификации диеты, образа жизни (выполнение регулярных аэробных физических нагрузок), ограничение потребления алкоголя ассоциировано со снижением кардиоваску-лярных рисков и снижением частоты рецидивирова-ния ФП [13]. Абсолютное большинство респондентов (97%) указало на необходимость контроля приверженности рекомендаций по антиаритмической терапии и терапии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, модификации образа жизни у пациентов после катетерной аблации ФП, поскольку это значительно влияет на риск рецидива аритмии.
Методология РЧ катетерной изоляции ЛВ для
лечения ФП
В нескольких недавних исследованиях показано, что при РЧ КА для изоляции ЛВ соблюдение следующих принципов ассоциировано с наибольшей эффективностью лечения пациентов за счет повышения трансмуральности и непрерывности создаваемых линий аблации вокруг ЛВ [44, 45]. Во время очного совещания экспертов с данными позициями были согласны все участники:
• соблюдение стабильности позиции катетера во время РЧ аппликации;
• соблюдение достаточной длительности аппликации в каждой точке;
• соблюдение минимально необходимой силы соприкосновения аблационного катетера с миокардом;
• расстояние между соседними точками аппликации РЧ током должно быть минимальным для предупреждения формирования «щели» электрического проведения между точками;
• нанесение РЧ аппликаций с достаточной мощностью и достаточной длительностью.
В то же время, минимальные пороговые значения приведенных параметров могут варьировать в зависимости от применяемых технологий, у различных пациентов и у различных операторов. Сочетание параметров с различными значениями может приводить к формированию линий некроза различной ширины, глубины и непрерывности. При опросе экспертов были выявлены различия в значениях следующих применяемых параметров изоляции ЛВ: мощности РЧ тока (рис.
9), длительности нанесения каждой РЧ аппликации (рис. 10), максимального расстояния между аблацион-ными точками вокруг ЛВ, к которому стремятся операторы (рис. 11), ширина зоны изоляции вокруг устьев ЛВ - расстояние от устья до точек аблации (рис. 12).
Аспекты аблации: контроль контакта
аблационного электрода со стенкой
предсердия
До появления параметра «сила контакта» (СК) операторы при нанесении воздействия ориентировались по рентгенологическому изображению и/или полагались на собственные тактильные ощущения. Однако с появлением СК-чувствительных катетеров стало возможным измерять эти «ощущения» в реальном времени. При неизменяющихся значениях мощности РЧ тока и времени нанесения воздействия, размер повреждения увеличивается с увеличением силы контакта, чрезмерные значения СК ассоциированы с развитием «steam-pop»-эффекта и тромбозов в ЛП, а при одновременном контроле СК, мощности и длительности РЧ аппликации можно предсказать размер РЧ повреждения [10]. Использование СК в реальном времени продемонстрировало высокую острую и отдаленную эффективность аблации, уменьшение времени процедуры [46-48]. В исследованиях EFFICAS I и EFFICAS II была изучена практическая роль СК: стало известно, что при её минимальном значении повышается риск прорыва проведения в ЛВ. Были определены целевые значения СК и, связанного с ней, интеграла Сила-Время (Force-Time Integral, FTI) [49, 50]. Тем не менее, хотя СК является важной физической единицей, но ее использование не предоставляет никакой информации о количестве энергии, доставляемой непосредственно в миокард. Также в отдельных работах показано, что применение катетеров с контролем СК не привело к улучшению результатов аблации, а также может быть ассоциировано с большей частотой повреждения пищевода [51]. В мета-анализе 5 исследований было показано, что использование индекса аблации по сравнению с СК связано со снижением риска прорыва проведения в ЛВ в остром периоде после КА и низкой частотой предсердных аритмий при наблюдении в течение одного года [52].
Большинство экспертов отметили, что внедрение в практику катетеров с сенсором СК значимо улучшило результаты аблации по сравнению со стан-
2 э«
* гвь
Н i н ~ I.
■1
.«п.
3d 3S Вт
Я- Ji" Вт
мощность рчюка
* ПДОАНМ г. T№U ЛП □ Злдияи tl fHKJ ЛП
Рис. 9. Различия в применяемых значениях параметра мощность радиочстотного (РЧ) тока по передней и задней стенкам левого предсердия (ЛП).
2 ««
I
16-20 сен
?1№см
ВРЕМЯ НАНССЕНИЯАППЛИНАЦИИ • Передний ствнм ЛП □ Задняя сi емка ЛП
Рис. 10. Различия в применении параметра время нанесения аппликации по передней и задней стенкам левого предсердия (ЛП).
дартными катетерами (табл. 1). Один ответ «применение СК нанесло вред» остался без комментария, и мы не можем привести причину такого ответа.
Аспекты аблации: индекс аблации
Методика РЧ аблации с применением технологии Индекс аблации (Ablation Index, AI, Biosense Webster, США) была разработана с целью прогнозирования глубины повреждения миокарда при РЧ аппликации и стандартизации методики аблации для каждого оператора. Индекс аблации представляет собой интегральное произведение мощности, времени и силы контакта, и имеет линейную зависимость с размером РЧ повреждения в определенном диапазоне. Хотя значения стабильности катетера не учитываются в формуле, только аппликациям со стабильными показателями (диапазон в мм, время в секундах) присваиваются определенное значение индекса аблации. Индекс широко применяется в клинической практике и его более высокие значения ассоциированы с более высокой частой сохранения синусового ритма [53-55]. Целевые значения Индекса определяются для каждого оператора индивидуально в среднем после 10 «ослепленных» процедур. Медианные значение Индекса подсчитываются для каждого сегмента ЛВ. Одно и тоже значение Индекса может быть получено при различных значениях силы контакта, времени и мощности аблации.
Существуют значительные вариации в использовании технологии, адаптации разных параметров аблации для достижения сходного значения индекса, а также выраженный разброс в целевом значении индекса у разных операторов. Прогностическая способность
Рис. 11. Максимальное расстояние между точками аблации вокруг легочных вен, к которому стремятся операторы.
Индекса была показана в нескольких исследованиях: M.Das et al. продемонстрировали, что значение Индекса >480 для передней стенки и крыши ЛП и >370 для задней стенки ассоциировано с низкой вероятностью восстановления проведения при наблюдении в течение двух месяцев [56]. В исследовании OPTIMUM подобная эффективность была получена при значениях AI > 450 и >350 для передней и задней стенок, соответственно [55]. В исследованиях с использованием протокола аблации «CLOSE» применялось пороговое значение Индекса >550 для передней стенки ЛП и >400 для задней стенки ЛП [57]. Таким образом, разброс в значениях Индекса очевиден. Так как Индекс коррелирует с трансмуральностью РЧ повреждения, недостаточное значение Индекса может быть ассоциировано с высокой частотой восстановления проведения через линию аблации, а при слишком высоких его значениях увеличивается риск перегрева миокарда, коллатерального повреждения и перфорации миокарда. Оптимальные значения Индекса в настоящее время изучаются в многоцентровом проспективном регистре [58].
Большинство участников опроса отметили, что внедрение технологии расчета Индекса позволило улучшить результаты катетерной аблации ФП (табл. 2). Большинство экспертов ориентируются на следующие параметры индекса аблации: 400-500 для передней стенки ЛП и 350-450 для задней стенки ЛП (рис. 13).
Изоляция каждой ЛВ в отдельности или
аблация «карины» между ипсилатеральными
венами
Ранее в некоторых научных исследованиях было показано, что область «карины» между верхней и нижней ЛВ может быть источником триггерных аритмий, индуцирующих и поддерживающих ФП [59, 60]. Также отмечалось, что с учетом вероятности восстановления электрического проведения через линии аблации проведение изоляции двух ЛВ с помощью одного круга аблации может быть ассоциировано с рецидивиро-ванием проведения сразу из двух ЛВ. Таким образом,
Таблица 1.
Мнения экспертов по поводу преимуществ СК-чувствительных катетеров
Варианты ответов Частота ответа, %
Преимуществ нет 0
Небольшие преимущества по сравнению со стандартными катетерами для РЧ-аблации ФП 5,4
Существенные преимущества по сравнению со стандартными катетерами для РЧ-аблации ФП 40,5
Внедрение этой технологии в корне изменило практику катетерного лечения ФП и значимо улучшило результаты лечения 51,4
Нанесло вред 2,7
Рис. 12. Расстояние от устья легочных вен (ЛВ) до точек циркулярной аблации.
Примечание: здесь и далее РЧ - радиочастотная, СК сила контакта, ФП - фибрилляция предсердий.
отдельная изоляция каждой ЛВ или рутинная аблация карины между верхними и нижними ЛВ может быть ассоциирована с меньшим риском восстановления проведения одновременно из двух ЛВ [61, 62]. В то же время, трансмуральное и непрерывное повреждение миокарда с помощью одной циркулярной линии воздействия вокруг двух ипсилатеральных ЛВ (верхней и нижней с одной стороны) должно быть достаточным для персистирующей блокады проведения сразу в двух ЛВ. Многие операторы отметили, что при проведении изоляции ЛВ по протоколу «CLOSE» [55] вероятность восстановления проведения через линию аблации минимизируется и необходимость рутинной аблации «карины» отпадает. Треть экспертов участвующих в опросе не выполняют аблацию «карины» в своей клинической практике. Мнения экспертов по поводу рутинной аблации между ипсилатеральными венами приведены в табл. 3.
Дополнительная аблация субстрата аритмии
вне ЛВ
Ряд исследований показали связь возникновения и наличия ФП с электрическим и структурным ремо-делированием ЛП [63, 64]. Исходя из этого, на основании данных магнитно-резонансной томографии с отсроченным контрастированием гадолинием, группой авторов во главе с N.F.Marrouche была сформирована шкала градации степени фиброза ЛП UTAH. Согласно
Таблица 2.
Преимущества применения программных модулей стандартизации РЧ-аппликаций и изоляции лёгочных вен (например, Ablation Index)
Варианты ответов Частота ответа, %
Преимуществ нет 2,7
Небольшие преимущества по сравнению со стандартными катетерами для РЧ-а-блации ФП 10,8
Существенные преимущества по сравнению со стандартными катетерами для РЧ-аблации ФП 56,8
Внедрение этой технологии в корне изменило практику катетерного лечения ФП и значимо улучшило результаты лечения 27
Нанесло вред 2,7
шкале UTAH фиброз ЛП может быть минимальным, что соответствует UTAH I (<5% площади миокарда ЛП), легким или UTAH II (от 5%-20%), умеренным или UTAH III (20-35%) и тяжелым или UTAH IV (>35%) [65]. Участки фиброза миокарда могут быть косвенно обнаружены при определении амплитуды электрической активности предсердий. Так, при вольтажном картировании ЛП участки со сниженной амплитудой электрических потенциалов могут отражать наличие фиброза миокарда.
Известно, что наличие и выраженность электроанатомического субстрата отвечает за рецидив ФП после катетерной изоляции только ЛВ [66]. С другой стороны, эмпирические линейные аблации ЛП, в надежде модификации дополнительного субстрата аритмии, у пациентов с персистирующей ФП не приводят к улучшению удержания синусового ритма [67, 68]. При этом вольтаж-ориентированная РЧ модификация зон с низкой амплитудой сигнала (<0,5 мВ в трех близлежа-
Таблица 3.
Рутинное проведение линии аблации между ипсилатеральными венами
Рис. 13. Частота применения определенного значения индекса аблации среди респондеров.
Варианты ответа Частота ответа, %
Почти всегда выполняю 22
Иногда выполняю 46
Почти никогда не выполняю 32
Никогда не выполняю 0
Считаю вредной 0
Таблица 4. Частота применения контроля температуры в пищеводе во время радиочастотной аблации
Варианты ответов Частота ответа, %
Никогда 86,5
Редко 8,1
Принимаю решение индивидуально в каждом случае 2,7
Часто 2,7
Всегда 0
Таблица 5. Частота использования методик острого контроля эффективности
Варианты ответов Частота ответа, %
Стимулирую из легочных вен с диагностического электрода 60
Выполняю стимуляцию по точкам аблации 5,7
Ввожу АТФ (аденозин) 2,9
Комбинирую подходы 23
Другое 8,4
Примечание: АТФ - аденозинтрифосфат
щих точках) ассоциирована с высокими показателями свободы от аритмии после одной процедуры аблации у пациентов без антиаритмической терапии в течение одного года наблюдения и представляет собой персонифицированный подход лечения ФП [69].
Единое мнение экспертов заключается в необходимости достижения полной электрической изоляции всех ЛВ при КА любой формы ФП. Относительно дополнительных аблаций возможного «субстрата» ФП вне ЛВ мнения разделились. Так, целесообразность катетерной аблации участков со сложными фракционированными электрограммами у некоторых пациентов (в основном, с персистирующей формой ФП) признается меньшинством специалистов (24%). При пароксизмальной ФП необходимость эмпирического выполнения линейных аблаций в ЛП отрицается почти всеми специалистами (94%). Индивидуализированная аблация/изоляция зон низкоамплитудной активности в ЛП признается целесообразной 30 из 37 (81%) экспертов во время первичной процедуры аблации.
Большинство респондентов считают, что при па-роксизмальной ФП стратегия первичной катетерной аблации должна заключаться только в электрической изоляция ЛВ - 35/37 экспертов. При непароксизмаль-ной ФП стратегия первичной катетерной аблации была распределена следующим образом:
• только изоляция ЛВ и кардиоверсия для восстановления синусового ритма - 31/37 специалистов;
• рутинная дополнительная модификация субстрата аритмии вне ЛВ - 8/37 специалистов;
• после изоляции ЛВ при неэффективности кардио-версии или индукции ритмичных предсердных тахи-кардий комбинированный подход к аблации субстрата (поиск триггеров аритмии, линейные аблации) - 22/37 специалистов;
• индивидуальное решение о проведении дополнительных аблаций вне ЛВ у каждого пациента на основании клинических, эхокардиографических и электрофизиологических признаков (вольтажности ЛП) - 22/37 специалистов.
Аспекты безопасности: контроль
температуры в пищеводе при аблации по
задней стенке ЛП
При выполнении РЧ аблации существует риск нагрева передней стенки пищевода, расположенного за ЛП. Значимость данного осложнения варьирует от степени последующего повреждения слизистой оболочки пищевода, в наиболее тяжелых случаях может развиться крайне редкое, но катастрофическое осложнение - формирование пищеводно-предсердной фистулы.
Таблица 6.
Целесообразность стандартизации протокола аблации
Варианты ответов Частота ответа, %
Обязательна 16,2
Скорее нужна 64,9
Скорее не нужна 16,2
Вредна 2,7
Мониторирование температуры в пищеводе используется для контроля уровня РЧ энергии, своевременного выявления потенциально опасного перегрева задней стенки ЛП и повреждения внесердечных структур и обладает высоким уровнем рекомендаций по мнению профессионального сообщества (Класс IIa C-EO) [10]. При регистрации повышения температуры на датчике на 1-2 оС или до уровня 39-40 оС рекомендуется остановить подачу энергии. Однако, существуют технические сложности в использовании температурного датчика ввиду анатомических особенностей пищевода, что может дать ложное представление о безопасном РЧ воздействии. С другой стороны, прекращение подачи энергии приводит к низкой эффективности самой аблации. К тому же известны случаи развития пищеводных фистул даже при удовлетворительном контроле температуры [70]. Существуют различные типы температурных датчиков, отличающиеся по размеру, по количеству сенсоров, однако из-за низкой частоты возникновения осложнений, связанных с перегревом задней стенки ЛП оценить значимую эффективность датчиков, не представляется возможным. В Российской Федерации термоконтроль в пищеводе применяется достаточно редко по ряду причин. В целях предотвращения повреждения пищевода предлагались и другие подходы: активное охлаждение слизистой пищевода [71], механическое смещение пищевода управляемым зондом [72]. Эффективность и безопасность этих методик мало изучена. По данным настоящего опроса контроль температуры в пищеводе при аблации ФП очень редко применяется в Российской Федерации (табл. 4). Контроль острой эффективности РЧ аблации Существуют несколько общепринятых и рекомендованных методик оценки острой эффективности КА ФП, которые включают (1) ожидание 20 минут после достижения изоляции ЛВ для определения раннего восстановления проведения и оценки необходимости дополнительных аппликаций (Класс IIa), (2) проведение теста с аденозином/АТФ (Класс IIb), а также электрическая стимуляция по точкам аблации и комбинирование методик [10]. Эффективность вышеперечисленных методик в отношении длительного удержания синусового ритма все еще остается сомнительной [73, 74]. Единого консенсуса между операторами в данном вопросе нет, и каждый оператор применяет или адаптирует ту или иную методику в соответствии с личным опытом. В нашем опросе операторы для оценки двунаправленной блокады проведения чаще применяют стимуляцию из ЛВ с помощью диагностических катетеров (табл. 5).
Анестезиологическое пособие и искусственная вентиляция легких при аблации ФП В ряде исследований показано, что искусственная вентиляция легких на фоне глубокой анестезии ассоциирована с более стабильным положением абла-ционного катетера в каждой точке, что приводит к более сплошной линии некроза вокруг ЛВ [75]. Однако глубокая анестезия может быть ассоциирована с более высоким риском тяжелых осложнений, в частности, термическим повреждением пищевода [76]. Глубокая седация без искусственной вентиляции легких мо-
жет сопровождаться периодическим пробуждением пациента, непроизвольными вдохами, неритмичным дыханием, затрудняя стабильное позиционирование аблационного катетера. В проведенном опросе 6/37 операторов во время аблации ФП рутинно применяет глубокую седацию с искусственной вентиляцией легких, в то время как 23/37 экспертов рутинно используют легкую седацию во время РЧ изоляции ЛВ, при этом в 20% случаев может возникнуть необходимость более глубокой анестезии в связи с болезненностью аблации, длительностью процедуры или утомлением пациента.
Полная стандартизация РЧ изоляции ЛВ
Имеющийся разброс в значениях эффективности и безопасности КА ФП среди разных операторов и центров предопределяет значимость стандартизации протокола аблации [9, 77, 78]. Внедрение в практику протокола «CLOSE» [57] стало отправной точкой для стандартизации процедуры РЧ изоляции ЛВ, целью которой является воспроизводимость и достижение одинакового высокого уровня успешности аблации в руках разных операторов. Стандартизованный и оптимизированный подход к аблации с соблюдением непрерывности нанесения РЧ аппликации и достижением целевых значений индекса аблации (Ablation Index, AI, Biosense Webster, США) привели к надежной изоляции устьев ЛВ и были ассоциированы с острой и отдаленной эффективностью [79-81]. Большинство экспертов (81%) отмечают, что стандартизация методики изоляция ЛВ скорее нужна или даже обязательна для получения воспроизводимых и стабильных результатов лечения ФП (табл. 6).
Среди аргументов против тотальной стандартизации - ограничение возможности дальнейшего раз-
вития методики, поскольку изменение параметров воздействия с целью попытки дальнейших улучшений результатов будет ограничиваться принятыми протоколами вмешательства. Другим аргументом против полной стандартизации подхода к аблации является необходимость учета клинических особенностей аритмии и электрофизиологического ремоделирования миокарда предсердий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящем документе представлен анализ мнений российских специалистов о факторах, влияющих на результаты катетерной аблации ФП. Представлено разнообразие используемых параметров РЧ изоляции ЛВ, подходов к дополнительной модификации арит-могенного субстрата предсердий. Следует обратить внимание, что проводился опрос специалистов, выполняющих РЧ КА для изоляции ЛВ, имеющих опыт работы с технологиями контроля силы контакта и Индекса аблации. Таким образом, мнение специалистов, в большей степени применяющих другие технологии аблации, не могло быть учтено в достаточном объеме. Такие направления, как стандартизация протокола аблации, стандартизация протокола антиаритмической терапии в постаблационном периоде требуют дальнейших исследований и оценки эффективности и безопасности в рандомизированных и/или наблюдательных многоцентровых исследованиях.
БЛАГОДАРНОСТИ
Авторы благодарят всех специалистов, принявших участие в онлайн-опросе и предоставивших ценную информацию, обобщенную в данном документе.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shkolnikova MA, Jdanov DA, Ildarova RA, et al. Atrial fibrillation among Russian men and women aged 55 years and older: prevalence, mortality, and associations with biomarkers in a population-based study. J Geriatr Cardiol. 2020;17(2): 74-84. DOI: 10.11909/j.issn.1671-5411.2020.02.002.
2. Odutayo A, Wong CX, Hsiao AJ, et al. Atrial fibrillation and risks of cardiovascular disease, renal disease, and death: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016; 354: i4482. DOI: 10.1136/bmj.i4482.
3. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequen-cy Ablation vs Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (RAAFT-2) A Randomized Trial. JAMA. 2014 Feb 19;311(7): 692-700. DOI: 10.1001/jama.2014.467.
4. Packer DL, Kowal RC, Wheelan KR, et al. Cryobal-loon Ablation of Pulmonary Veins for Paroxysmal Atrial Fibrillation: First Results of the North American Arctic Front (STOP AF) Pivotal Trial. J Am Coll Cardiol. 2013 Apr 23;61(16): 1713-23. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.11.064.
5. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2018;378(5): 417-27. DOI: 10.1056/NEJMoa1707855.
6. Гасымова НЗ, Михайлов ЕН, Оршанская ВС и др. Обратное ремоделирование сердца после катетерной
аблации фибрилляции предсердий у пациентов с сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка. Кардиология. 2019;59(8S): 37-43 [Gasimova NZ, Mikhaylov EN, Orshanskaya VS, et al. Reverse remodelling of the heart after atrial fibrillation ablation in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Kardiologiia. 2019;59(8S): 37-43 (In Russ.)]. DOI: 10.18087/cardio.2671.
7. Hindricks G, Camm J, Merkely B, et al. The EHRA White Book 2017. The current status of cardiac electro-physiology in ESC member countries. Available from URL https://www.escardio.org/static_file/Escardio/Subspe-cialty/EHRA/Publications/Documents/2017/ehra-white-book-2017.pdf.
8. Shah RU, Freeman JV, Shilane D, et al. Complications, Rehospitalizations, and Repeat Procedures After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2012; 59(2): 143-149. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.08.068.
9. Cheung JW, Yeo I, Cheng E, et al. Inpatient hospital procedural volume and outcomes following catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020; 31(7):1-32 DOI: 10.1111/jce.14584.
10. Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2017;14(10):e275-444. DOI:
10.1093/europace/eux274.
11. Pecha S, Ghandili S, Hakmi S, et al. Predictors of Long-term Success After Concomitant Surgical Ablation for Atrial Fibrillation. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2017;29(3): 294-298. DOI: 10.1053/j.semtcvs.2017.08.01.
12. Михайлов ЕН, Гасымова НЗ, Байрамова СА и др. Клиническая характеристика пациентов и результаты катетерной аблации фибрилляции предсердий в российской популяции: субанализ европейского регистра 2012-2016гг. Российский кардиологический журнал. 2018;(7):7-15 [Mikhailov EN, Gasymova NZ, Bayram-ova SA, et al. Clinical characteristics of patients and results of catheter ablation in atrial fibrillation in Russia: subanalysis of the European registry 2012-2016. Russian Journal of Cardiology. 2018;(7): 7-15. (In Russ.)]. DOI:10.15829/1560-4071-2018-7-7-15.
13. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21): 2222-2231. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.09.028.
14. Dimitri H, Ng M, Brooks AG, et al. Atrial remodeling in obstructive sleep apnea: implications for atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2012;9(3): 321-327. DOI: 10.1016/j. hrthm.2011.10.017.
15. Li L, Wang Z-W, Jie Li, et al. Efficacy of catheter ablation of atrial fibrillation in patients with obstructive sleep apnoea with and without continuous positive airway pressure treatment: a meta-analysis of observational studies. Europace. 2014; 16(9):1309-1314. DOI: 10.1093/eu-ropace/euu066.
16. Santoro F, Di Biase L, Trivedi C, et al. Impact of Uncontrolled Hypertension on Atrial Fibrillation Ablation Outcome. JACC: Clinical Electrophysiology. 2015;1(3): 164-173. DOI: 10.1016/j.jacep.2015.04.002.
17. Qiao Y, Shi R, Hou B, et al. Impact of alcohol consumption on substrate remodeling and ablation outcome of paroxysmal atrial fibrillation. J Am Heart Assoc. 2015;4(11): e002349. DOI: 10.1161/JAHA.115.002349.
18. Mikhaylov EN, Orshanskaya VS, Lebedev AD, Szi-li-Torok T, Lebedev DS. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation in patients with previous amiodarone-in-duced hyperthyroidism: a case-control study. Journal of Cardiovascular Electrophysiology. 2013;24(8): 888-893. DOI: 10.1111/jce.12140.
19. Winkle RA, Jarman JWE, Mead H, et al. Predicting Atrial Fibrillation Ablation Outcome: The CAAP-AF Score. Heart Rhythm. 2016;13(11): 2119-2125. DOI: 10.1016/j.hrthm.2016.07.018.
20. Kornej J, Hindricks G, Arya A, et al. The APPLE Score - A Novel Score for the Prediction of Rhythm Outcomes after Repeat Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. PLoS One. 2017; 12(1): e0169933. DOI: 10.1371/journal. pone.0169933.
21. Jud FN, Obeid S, Duru F, Haegeli LM. A novel score in the prediction of rhythm outcome after ablation of atrial fibrillation: The SUCCESS score. Anatol J Cardiol. 2019; 21(3): 142-149. DOI: 10.14744/AnatolJCardi-ol.2018.76570.
22. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation devel-
oped in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016;37: 2893-962. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw210.
23. Ревишвили АШ, Шляхто ЕВ, Сулимов ВА и др. Клинические рекомендации: «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий». Москва, 2017; 211 с. [Re-vishvili ASh, Shlyakhto EV, Sulimov VA, et al. Clinical practice guidelines: Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Moscow, 2017; 211 p.
24. Glover BM- Hong KL, Dagres N, et al. Impact of Body Mass Index on the Outcome of Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Heart. 2019;105(3): 244-250. DOI: 10.1136/ heartjnl-2018-313490.
25. Gianni C, Perez MV, Al-Ahmad A, Natale A. How to perform pulmonary vein antral isolation for atrial fibrillation. In Hands-on ablation experts' approaches second edition (Ed. Al-Ahmad A, Callans DJ, Hsia HH, Natale A, Oseroff O, Wang PJ). Minneapolis 2017: 135-145 ISBN 978-1-942909-17-0.
26. Duytschaever M, O'Neill M, Martinek M. Increasing the Single-Procedure Success Rate of Pulmonary Vein Isolation. Arrhythmia & Electrophysiology Review. 2017;6(4): 217-221. DOI: 10.15420/aer.2017.38/1.
27. Della Rocca DG, Di Biase L, Tarantino N, et al. Single procedure success rate of radiofrequency catheter ablation of persistent atrial fibrillation results from a prospective, multicentre, observational registry. Journal of the American College of Cardiology. 2020 75(11): 509. DOI: 10.1016/S0735-1097(20)31136-0.
28. Mikhaylov EN, Lebedev DS, Pokushalov EA, et al. Outcomes of cryoballoon ablation in high- and low-volume atrial fibrillation ablation centres: a Russian pilot survey. BioMedResearch International. 2015;2015: 591603. DOI: 10.1155/2015/591603.
29. Joshi S, Choi AG, Kamath GS, et al. Prevalence, predictors, and prognosis of atrial fibrillation early after pulmonary vein isolation: findings from 3 months of continuous automatic ECG loop recordings. J Cardiovasc Electro-physiol. 2009;20(10): 1089-1094. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2009.01506.x.
30. Andrade JG, Khairy P, Verma A, et al. Early recurrence of atrial tachyarrhythmias following radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electro-physiol. 2012;35: 106-116 (2012). DOI: 10.1111/j.1540-8159.2011.03256.x.
31. Andrade JG, Khairy P, Macle L, et al. Incidence and significance of early recurrences of atrial fibrillation after cryoballoon ablation: insights from the multicenter Sustained Treatment of Paroxysmal Atrial Fibrillation (STOP AF) Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(1):69-75. DOI: 10.1161/CIRCEP.113.000586.
32. Andrade JG, Khairy P, Macle L, et al. Incidence and significance of early recurrences associated with different ablation strategies for AF: a STAR-AF substudy. J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23(12):1295-1301. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2012.02399.x.
33. Liang JJ, Dixit S. Early Recurrences During the Blanking Period after Atrial Fibrillation Ablation. J Atr Fibrillation. 2018;10(5): 1726. DOI: 10.4022/jafib.1726.
34. Liang JJ, Dixit S, Santangeli P. Mechanisms and clinical significance of early recurrences of atrial arrhythmias after catheter ablation for atrial fibrillation. World J Car-
diol. 2016;8(11): 638-646. DOI: 10.4330/wjc.v8.i11.638.
35. Коробченко ЛЕ, Байрамова СА., Харац ВЕ и др. Динамика антиаритмической терапии после катетерной аблации фибрилляции предсердий: данные российской клинической практики в регистре ESC-EHRA. Российский кардиологический журнал. 2020;25(5):3874. [Ko-robchenko LE, Bayramova SA, Kharats VE et al. Antiarrhythmic drug therapy after atrial fibrillation ablation: data of the ESC-EHRA registry. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(5):3874. (In Russ.)]. DOI:10.15829/1560-4071-2020- 3874]doi:10.15829/1560-4071-2020-3874.
36. Kaitani K, Inoue K, Kobori A, et al. Efficacy of Antiarrhythmic Drugs Short-Term Use After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (EAST-AF) trial. Eur Heart J. 2016;37(7): 610-8. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv501.
37. Leong-Sit P, Roux J-F, Zado E, et al. An-tiarrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation (5A Study): Six-Month Follow-Up Study Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4(1): 11-4. DOI: 10.1161/CIRCEP.110.955393.
38. Duytschaever M, Demolder A, Phlips T, et al. PulmOnary Vein Isolation With vs. Without Continued Antiar-rhythmic Drug trEatment in Subjects With Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): Results From a Multicentre Randomized Trial. Eur Heart J. 2018;39(16): 1429-1437. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx666.
39. Yoo Ri Kim 1, Gi-Byoung Nam 2, Seungbong Han, et al. Effect of Short-Term Steroid Therapy on Early Recurrence During the Blanking Period After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015;8(6): 1366-72. DOI: 10.1161/CIRCEP.115.002957.
40. Imazio M, Brucato A, Ferrazzi P, et al. Colchicine reduces postoperative atrial fibrillation: results of the Col-chicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome (COPPS) atrial fibrillation substudy. Circulation. 2011;124(21): 2290-2295. DOI: 10.1161/CIRCULATIO-NAHA.
41. Deftereos S, Giannopoulos G, Kossyvakis C, et al. Colchicine for prevention of early atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(18): 1790-1796. DOI: 10.1016/j.jacc.2012.07.031.
42. Deftereos S, Giannopoulos G, Efremidis M, et al. Col-chicine for prevention of atrial fibrillation recurrence after pulmonary vein isolation: mid-term efficacy and effect on quality of life. Heart Rhythm. 2014;11(4): 620-628. DOI: 10.1016/j.hrthm.2014.02.002.
43. Anne W, Willems R, Van der Merwe N, et al. Atrial fibrillation after radiofrequency ablation of atrial flutter: preventive effect of angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, and diuretics. Heart. 2004; 90(9): 1025-1030. DOI: 10.1136/hrt.2003.023069.
44. Whitaker J, Fish J, Harrison J, et al. MD. Lesion index-guided ablation facilitates continuous, transmural, and durable lesions in a porcine recovery model. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018;11: e005892. DOI: 10.1161/ CIRCEP.117.005892.
45. Chae S, Oral H, Good E, et al. Atrial tachycardia after circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation: mechanistic insights, results of catheter ablation, and risk factors for recurrence. J Am Coll Cardiol. 2007;50:
1781-1787. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.07.044.
46. Kimura M, Sasaki S, Owada S, et al. Comparison of lesion formation between contact force-guided and non-guided circumferential pulmonary vein isolation: a prospective, randomized study. Heart Rhythm. 2014;11: 984-91. DOI: 10.1016/j.hrthm.2014.03.019.
47. Andrade JG, Monir G, Pollak SJ, et al. Pulmonary vein isolation using "contact force" ablation: the effect on dormant conduction and long-term freedom from recurrent atrial fibrillation - a prospective study. Heart Rhythm. 2014;11: 1919-24. DOI: 10.1016/j.hrthm.2014.07.033.
48. Мамчур СЕ, Хоменко ЕА, Горбунова ЕВ и др. Качество контакта аблационного электрода с тканью при катетерной аблации фибрилляции предсердий в зависимости от опыта электрофизиолога. Вестник арит-мологии. 2015;80:5-10 [Mamchur SE, Khomenko EA, Gorbunova EV, et al. Quality of contact of ablation electrode with tissue during catheter ablation of atrial fibrillation based on experience of operating electrophysiologists. Journal of arrhythmia. 2015;80:5-10].
49. Neuzil P, Reddy VY, Kautzner J, et al. Electrical Reconnection After Pulmonary Vein Isolation Is Contingent on Contact Force During Initial Treatment: Results From the EFFICAS I Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6(2): 327-33. DOI: 10.1161/CIRCEP.113.000374.
50. Kautzner J, Neuzil P, Lambert H, et al. EFFICAS II: Optimization of Catheter Contact Force Improves Outcome of Pulmonary Vein Isolation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. Europace. 2015;17(8): 1229-35. DOI: 10.1093/europace/euv057.
51. Black-Maier E, Pokorney SD, Barnett AS. Risk ofAtri-oesophageal Fistula Formation With Contact Force-Sensing Catheters. Heart Rhythm. 2017 Sep;14(9):1328-1333. DOI: 10.1016/j.hrthm.2017.04.024.
52. Pranata R, Vania R, Huang I. Ablation-index guided versus conventional contact-force guided ablation in pulmonary vein isolation - systematic review and meta-analysis. Indian Pacing Electrophysiol J. 2019;19(4): 155-160. DOI: 10.1016/j.ipej.2019.05.001.
53. Hussein A, Das M, Riva S, et al. Use of ablation index-guided ablation results in high rates of durable pulmonary vein isolation and freedom from arrhythmia in persistent atrial fibrillation patients. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2018;11: e006576. DOI: 10.1161/ CIRCEP.118.006576.
54. Phlips T, Taghji P, El Haddad M, et al. Improving procedural and one-year outcome after contact force-guided pulmonary vein isolation: the role of interlesion distance, ablation index, and contact force variability in the 'CLOSE'-protocol. Europace. 2018;20(FI_3): 419-427. DOI: 10.1093/europace/eux376.
55. Lee SR, Choi EK, Lee EJ, et al. Efficacy of the optimal ablation index-targeted strategy for pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: the OPTIMUM study results. J Interv Card Electrophysiol. 2019;55(2): 171-181. DOI: 10.1007/s10840-019-00565-4.
56. Das M, Loveday JJ, Wynn GJ, et al. Ablation index, a novel marker of ablation lesion quality: prediction of pulmonary vein reconnection at repeat electrophysiology study and regional differences in target values. Europace. 2017;19: 775-83. DOI: 10.1093/europace/euw105.
57. Taghji P, El Haddad M, Phlips T, et al. Evaluation of a strategy aiming to enclose the pulmonary veins with contiguous and optimized radiofrequency lesions in paroxysmal atrial fibrillation: a pilot study. JACC: Clinical Electrophysiology. 2018;4(1): 99-108. DOI: 10.1016/j.ja-cep.2017.06.023.
58. Gasimova NZ, Kolunin GV, Artyukhina EA, et al. Prospective Registry of Atrial Fibrillation Ablation with the Ablation Index Technology: Rationale and Study Design. Cardiology. 2020; [article in press].
59. Valles E, Fan R, Roux JF, et al. Localization of Atrial Fibrillation Triggers in Patients Undergoing Pulmonary Vein Isolation: Importance of the Carina Region. J Am Coll Cardiol. 2008;52(17): 1413-20. DOI: 10.1016/j. jacc.2008.07.025.
60. Kumagai K, Naito S, Nakamura K, et al. ATP-in-duced Dormant Pulmonary Veins Originating From the Carina Region After Circumferential Pulmonary Vein Isolation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electro-physiol. 2010;21(5):494-500. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2009.01667.x.
61. Hussein A, Das M, Riva S, et al. Use of Ablation Index-Guided Ablation Results in High Rates of Durable Pulmonary Vein Isolation and Freedom From Arrhythmia in Persistent Atrial Fibrillation Patients The PRAISE Study Results. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2018;11: e006576. DOI: 10.1161/CIRCEP.118.006576.
62. Squara F, Liuba I, Chik W, et al. Electrical Connection Between Ipsilateral Pulmonary Veins: Prevalence and Implications for Ablation and Adenosine Testing. Heart Rhythm. 2015 Feb;12(2):275-82. DOI: 10.1016/j. hrthm.2014.11.003.
63. Casaclang-Verzosa G, Gersh BJ, Tsang TS. Structural and functional remodeling of the left atrium: Clinical and therapeutic implications for atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51: 1-11. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.09.026.
64. Platonov PG, Mitrofanova LB, Orshanskaya VS, Ho SY. Structural Abnormalities in Atrial Walls Are Associated With Presence and Persistency of Atrial Fibrillation But Not With Age. J Am Coll Cardiol. 2011: 2225-32. DOI: 10.1016/j.jacc.2011.05.061.
65. Akoum N, Daccarett M, Mcgann C, et al. Atrial Fi-brosis Helps Select the Appropriate Patient and Strategy in Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. A DE-MRI Guided Approach. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011; 22(1): 1622. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2010.01876.x.
66. Оршанская ВС, Каменев АВ, Белякова ЛА и др. Электроанатомический субстрат левого предсердия и его прогностическая ценность при определении риска рецидива фибрилляции предсердий после циркулярной изоляции легочных вен. Результаты проспективного обсервационного исследования. Российский кардиологический журнал. 2017;8(148): 82-89 [Or-shanskaya VS, Kamenev AV, Belyakova LA, et al. Left atrial electroanatomic substrate as a predictor of atrial fibrillation recurrence after circular radiofrequency pulmonary veins isolation. Observational prospective study results. Russ J Cardiol. 2017;8(148): 82-89. (In Russ.)]. DOI: 10.15829/1560-4071-2017-8-82-89.
67. Verma A, Jiang C-Y, Betts TR, et al. Ap-
proaches to Catheter Ablation for Persistent Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015;372: 1812-1822 DOI: 10.1056/NEJMoa1408288.
68. Mikhaylov E, Gureev S, Szili-Torok T, Lebedev D. Additional left atrial septal line does not improve outcome of patients undergoing ablation for long-standing persistent atrial fibrillation. Acta Cardiologica. 2010; 65(2): 153-160. DOI: 10.2143/AC.65.2.2047048.
69. Kircher S, Arya A, Altmann D, et al. Individually tailored vs. standardized substrate modification during radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation: a randomized study. Europace. 2017;20(11):1766-1775. D0I:10.1093/europace/eux310.
70. Vijayaraman P, Netrebko P, Geyfman V, et al. Esophageal Fistula Formation Despite Esophageal Monitoring and Low-Power Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2: e31-e33. DOI: 10.1161/CIRCEP.109.883694.
71. Kuwahara T, Takahashi A, Okubo K, et al. Oesopha-geal cooling with ice water does not reduce the incidence of oesophageal lesions complicating catheter ablation of atrial fibrillation: randomized controlled study. Europace. 2014;16(6): 834-839. DOI: 10.1093/europace/eut368.
72. Koruth JS, Reddy VY, Miller MA, et al. Mechanical esophageal displacement during catheter ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2012;23(2):147-154. DOI: 10.1111/j.1540-8167.2011.02162.x.
73. Letsas KP, Georgopoulos S, Efremidis M, et al. Ad-enosine-guided radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a metaanalysis of randomized control trials. J Arrhythm. 2017;33: 247-55.
74. Jiang K, Chen M, Yang B, et al. Intraprocedural endpoints to predict durable pulmonary vein isolation: a randomized trial of four post-ablation techniques. Europace. 2019; 1-9 DOI :10.1093/europace/euz301.
75. Di Biase L, Conti S, Mohanty P, et al. General Anesthesia Reduces the Prevalence of Pulmonary Vein Reconnection During Repeat Ablation When Compared With Conscious Sedation: Results From a Randomized Study. Heart Rhythm. 2011;8(3): 368-72. DOI: 10.1016/j. hrthm.2010.10.043.
76. Di Biase L, Saenz LS, Burkhardt DJ, et al. Esophageal Capsule Endoscopy After Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation: Documented Higher Risk of Luminal Esophageal Damage With General Anesthesia as Compared With Conscious Sedation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009;2(2): 108-12. DOI: 10.1161/CIR-CEP.108.815266.
77. Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 2005;111(9): 1100-5. DOI: 10.1161/01.CIR.0000157153.30978.67.
78. Sairaku A, Yoshida Y, Nakano Y, et al. Who is the operator, that is the question: a multicentre study of catheter ablation of atrial fibrillation? Europace. 2016;18(9):1352-6. DOI: 10.1093/europace/euv424.
79. Solimene F, Lepillier A, De Ruvo E, et al. Reproduc-ibility of acute pulmonary vein isolation guided by the ablation index. Pacing Clin Electrophysiol. 2019;42: 874881. DOI: 10.1111/pace.13710.
80. Duytschaever M, Vijgen J, De Potter T, et al. Repro-
ducibility and acute efficacy of a standardized approach to isolate the pulmonary veins: results from multicenter VISTAX study. European Heart Journal. 2018, ehy566. P6227. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy566.P6227.
81. Stabile G, Lepillier A, De Ruvo E, et al.. Reproducibility of pulmonary vein isolation guided by the ablation index: 1-year outcome of the AIR registry. J Cardiovasc Electrophysiol. 2020; 1-8. DOI: 10.1111/jce.14531.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ОНЛАЙН ОПРОСНИК ПО АСПЕКТАМ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
1. Укажите, пожалуйста, Ваш возраст:
2. Сколько лет Вы уже выполняете аблацию фибрилляции предсердий (ФП)?
3. В моей клинической практике (практике моего отделения) эффективность катетерной аблации пароксизмаль-ной ФП (однократная аблация, наблюдение 12 месяцев, отсутствие антиаритмической терапии) составляет:
A. <50%; Б. 51-65%;
B. 66-75%; Г. 76-85%; Д. >85%.
4. В моей клинической практике (практике моего отделения) эффективность катетерной аблации перси-стирующей ФП (однократная аблация, наблюдение 12 месяцев, отсутствие антиаритмической терапии) составляет:
A. <40%; Б. 40-50%;
B. 51-65%; Г. 66-75%; Д. 76-85%; Е. >85%.
5. В моей практике (практике моего отделения) доля пациентов с непароксизмальной ФП по отношению ко всем пациентам с аблацией ФП составляет:
A. <10%; Б. 11-20%;
B. 21-30%; Г. 31-40%; Д. 41-50%; Е. >50%.
6. Количество катетерных аблаций ФП, выполненных мною в течение года:
A. <50;
Б. 51-100;
B. 101-150; Г. 151-200; Д. 201-300; Е. >300.
7. Количество катетерных аблаций ФП, выполняемых в моем отделении за год:
A. <50;
Б. 51-100;
B. 101-200; Г. 201-500; Д. 501-1000; Е. >1000.
8. Максимальное расстояние между аблационными точками вокруг легочных вен:
А. стараюсь соблюдать, чтобы максимальное расстояние было не больше 5 мм;
Б. стараюсь соблюдать, чтобы максимальное расстояние было не больше 6 мм;
В. считаю, что расстояние может быть и большим, главное - электрическая изоляция легочных вен.
9. Приблизительное расстояние от устья легочной вены до линии аблации:
A. 0-5 мм; Б. 10-15 мм;
B. >15.
10. Предпочтительная, на мой взгляд, мощность РЧ тока при проведении аблации по передней стенке левого предсердия (ЛП):
A. <30 Вт; Б. 30-35 Вт;
B. 36-40 Вт; Г. 41-50 Вт; Д. >50 Вт.
11. Предпочтительная, на мой взгляд, мощность РЧ тока при проведении аблации по задней стенке ЛП:
A. <25 Вт; Б. 25-29 Вт;
B. 30-35 Вт; Г. 36-40 Вт; Д. 41-50 Вт; Е. >50 Вт.
12. Скорость орошения аблационного катетера при аблации по передней стенке ЛП:
A. <17 мл/мин; Б. 17-30 мл/мин;
B. >30 мл/мин.
13. Скорость орошения аблационного катетера при аблации по задней стенке ЛП:
A. <17 мл/мин; Б. 17-30 мл/мин;
B. >30 мл/мин.
14. Длительность аппликации в одной точке по передней стенке ЛП:
A. <5 с; Б. 6-10 с;
B. 11-15 с; Г. 16-20 с; Д. 21-30 с; Е. 31-40 с; Ж. >41 с;
З. всегда индивидуально.
15. Длительность аппликации в одной точке по задней стенке ЛП:
A. <5 с; Б. 6-10 с;
B. 11-15 с; Г. 16-20 с; Д. 21-30 с; Е. 31-40 с ; Ж. >41 с;
З. всегда индивидуально.
16. Острый контроль изоляции легочных вен:
A. использую многополюсный диагностический катетер (циркулярный или другой);
Б. использую только аблационный катетер;
B. считаю, что после аблации вокруг легочных вен контроль не нужен;
Г. другое (укажите).
17. Дополнительный контроль аблации вокруг легочных вен:
A. стимулирую из ЛВ с диагностического электрода;
Б. выполняю стимуляцию по точкам аблации;
B. ввожу АТФ (аденозин); Г. комбинирую подходы; Д. другое (укажите).
18. Выполняете ли Вы рутинную аблацию между ипсилатеральными венами (карина между верхней и нижней легочными венами справа и слева) для повышения эффективности аблации в целом?
A. Почти всегда выполняю. Б. Иногда выполняю.
B. Почти никогда не выполняю. Г. Никогда не выполняю.
Д. Считаю вредной.
19. Целесообразна ли полная стандартизация (в масштабах страны) протокола аблации (мощность, длительность РЧ аппликации, стабильность позиции катетера, набор круговых и/или линейных воздействий)?
A. Обязательна. Б. Скорее нужна.
B. Скорее не нужна. Г. Вредна.
20. Целесообразно ли, на Ваш взгляд, рутинное проведение вольтажного картирования ЛП для выявления зон низкоамплитудной и/или фрагментированной активности (вне зависимости от индуцируемости ритмичной тахикардии или ФП) у пациентов с пароксиз-мальной ФП, помимо изоляции легочных вен?
A. Обязательно. Б. Скорее нужно.
B. Скорее не нужно. Г. Вредно.
21. У пациентов с пароксизмальной ФП в случае выявления зоны низкоамплитудной и/или фрагментирован-ной активности (вне зависимости от индуцируемости ритмичной тахикардии или ФП).
A. Нужно изолировать.
Б. Скорее следует изолировать.
B. Скорее не нужно изолировать.
Г. Дополнительная аблация вредна.
22. Целесообразно ли, на Ваш взгляд, рутинное проведение вольтажного картирования ЛП для выявления зон низкоамплитудной и/или фрагментированной активности (вне зависимости от индуцируемости ритмичной тахикардии или ФП) у пациентов с персисти-рующей ФП, помимо изоляции легочных вен?
A. Обязательно. Б. Скорее нужно.
B. Скорее не нужно. Г. Вредно.
23. У пациентов с персистирующей ФП если выявлена зона низкоамплитудной и/или фрагментированной
активности (вне зависимости от индуцируемости ритмичной тахикардии или ФП).
A. Нужно изолировать.
Б. Скорее следует изолировать.
B. Скорее не нужно изолировать.
Г. Дополнительная аблация вредна.
24. Выполняете ли Вы рутинно дополнительные аблации (линейные аблации, аблацию ганглионарных сплетений, аблацию CFAE) у пациентов с пароксизмальной ФП, помимо изоляции легочных вен?
A. Никогда. Б. Редко.
B. Принимаю решение индивидуально в каждом конкретном случае.
Г. Часто. Д. Всегда.
25. Выполняете ли Вы рутинно дополнительные аблации (линейные аблации, аблацию ганглионарных сплетений, аблацию CFAE) у пациентов с персистирующей ФП, помимо изоляции легочных вен?
A. Никогда. Б. Редко.
B. Принимаю решение индивидуально в каждом конкретном случае.
Г. Часто. Д. Всегда.
26. Применяете ли Вы рутинно глубокую седацию при катетерной аблации ФП?
A. Никогда. Б. Редко.
B. Принимаю решение индивидуально в каждом конкретном случае.
Г. Часто. Д. Всегда.
27. Применяете ли Вы термоконтроль в пищеводе при РЧ-аблации по задней стенке ЛП?
A. Никогда. Б. Редко.
B. Принимаю решение индивидуально в каждом конкретном случае.
Г. Часто. Д. Всегда.
28. Проводите ли Вы катетерную аблацию пароксизмальной ФП на фоне антиаритмической терапии IC или III классом препаратов?
A. Никогда. Б. Редко.
B. Принимаю решение индивидуально в каждом конкретном случае.
Г. Часто. Д. Всегда.
29. Проводите ли Вы катетерную аблацию персисти-рующей ФП на фоне антиаритмической терапии IC или III классом препаратов?
A. Никогда. Б. Редко.
B. Принимаю решение индивидуально в каждом конкретном случае.
Г. Часто. Д. Всегда.
30. Рекомендуете ли Вы пациентам модификацию
факторов риска сердечно-сосудистых осложнений перед проведением аблации ФП (нормализация массы тела, гликемии, АД, аэробные физические нагрузки, оптимизация терапии ХСН и т.д.)?
A. Никогда. Б. Редко.
B. Принимаю решение индивидуально в каждом конкретном случае.
Г. Часто. Д. Всегда.
31. В моей клинической практике (практике моего отделения) процент пациентов с исходной пароксизмаль-ной ФП, которым требуются повторные аблации для достижения приемлемого клинического эффекта:
A. <5%; Б. 5-10%;
B. 11-20%; Г. 21-30%; Д. 31-40%; Е. 41-50%; Ж. >50%.
32. В моей клинической практике (практике моего отделения) процент пациентов с исходной персистирую-щей ФП, которым требуются повторные аблации для достижения приемлемого клинического эффекта:
A. <5%; Б. 5-10%;
B. 11-20%; Г. 21-30%; Д. 31-40%; Е. 41-50%; Ж. >50%.
33. Какие системы Вы используете в своей клинической практике (практике Вашего отделения) для лечения ФП?
A. Encite Velocity / Precisión (Abbott). Б. Rhythmia (Boston Scientific).
B. CARTO 3 (Biosense Webster). Г. Cryocath (Medtronic).
Д. Другое.
34. Используете ли Вы в своей клинической практике (практике Вашего отделения) для аблации ФП катетеры с контролем силы контакта (например, Smart Touch)?
A. Никогда. Б. Редко.
B. Принимаю решение индивидуально в каждом конкретном случае.
Г. Часто. Д. Всегда.
35. Применяете ли Вы в своей клинической практике (практике Вашего отделения) программные технологии стандартизации РЧ аппликации и аблации ФП (например, Ablation Index)?
A. Применяю Ablation Index. Б. Применяю LSI.
B. Применяю другое (укажите).
36. Значение Ablation Index по передней стенке ЛП в
Вашей клинической практике:
А. <300;
Б. 300-350;
В. 351-400;
Г. 401-450;
Д. 451-500;
Е. 500-550;
Ж. 551-600;
З. 601-650;
И. >650;
К. не применяю.
37. Значение Ablation Index по задней стенке ЛП в Вашей клинической практике:
А. <250;
Б. 250-300;
В. 301-350;
Г. 351-400;
Д. 401-450;
Е. 451-500;
Ж. 500-550;
З. 551-600;
И. 601-650;
К. >650;
Л. не применяю.
38. Какой процент операций по лечению ФП в Вашей клинической практике (практике Вашего отделения) выполняется с использованием технологии Ablation Index?
A. 0-20%.
Б. 20-40%.
B. 40-60%.
Г. 60-80%.
Д. 80-100%.
39. Насколько существенны, на Ваш взгляд, преимущества применения катетеров с контролем силы контакта для лечения ФП:
A. преимуществ нет;
Б. небольшие преимущества по сравнению со стандартными катетерами для РЧ-аблации ФП;
B. существенные преимущества по сравнению со стандартными катетерами для РЧ-аблации ФП;
Г. внедрение этой технологии в корне изменило практику катетерного лечения ФП и значимо улучшило результаты лечения;
Д. нанесло вред (просьба пояснить).
40. Насколько существенны, на Ваш вгляд, преимущества применения программных модулей стандартизации РЧ-аппликаций и изоляции лёгочных вен (например, Ablation Index):
A. преимуществ нет;
Б. небольшие преимущества по сравнению со стандартными катетерами для РЧ-аблации ФП;
B. существенные преимущества по сравнению со стандартными катетерами для РЧ-аблации ФП;
Г. внедрение этой технологии в корне изменило практику катетерного лечения ФП и значимо улучшило результаты лечения;
Д. нанесло вред (просьба пояснить).
