CC BY
24
Факторы апоптоза и пролиферации при раке почки
О.Б. Лоран1, Г.А. Франк2, А.В. Серегин1, Л.Э. Завалишина2,
Ю.Ю. Андреева2, А.А. Серегин1, Н.А. Шустицкий1
1Кафедра урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО РМАПО; _______________2ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва_________
APOPTOSIS AND PROLIFERATION FACTORS IN RENAL CANCER
O.B. Loran1, G.A. Frank2, A.V. Seregin1, L.E. Zavalishina2,
U.U. Andreeva2, A.A. Seregin1, N.A. Shustitzkiy1
1Urology and surgical andrology department of russian medical academy of the post-diploma education; 2Moscow research oncology institute named after P.A. Gercen, Moscow
The problem of forecasting of a kidney cancer and a choice of a method of adjuvant treatment the advanced forms of this disease remains actual. In the given research the estimation of prognostic importance of apoptotic and proliferative markers in 66 patients with local advanced and metastatic renal cell carcinoma has been led. Results of the work allow to conclude that the estimation of expression of these markers allows to allocate groups of patients of the high risk requiring careful supervision and treatment.
Почечно-клеточный рак (ПКР) составляет около 3% онкологических заболеваний взрослого населения мира [1, 2]. Единственным эффективным методом лечения рака почки (РП) является хирургический. Но его возможности при диссеминированном РП ограничены — прогноз у таких пациентов весьма неблагоприятен. Медиана выживаемости — 6—12 мес, 2-летняя выживаемость редко превышает 20%, а 5-летняя выживаемость, по данным разных авторов, колеблется от 1 до 10% [3—5].
РП резистентен к гормональной и химиотерапии [6—12]. Лучевая терапия при лечении распространенного РП практически неэффективна. Ее применение оправдано при наличии костных метастазов для снижения болевого синдрома [13, 14].
Широко используемая иммунотерапия, основанная на применении интерферона а и интерлейкина-2, позволяет рассчитывать на положительный результат не более чем в 20% [15]. Обращает на себя внимание отсутствие единой прогностической системы, позволяющей адекватно оценить возможные результаты лечения каждого пациента. Нет и достоверных прогностических факторов, обладающих необходимой чувствительностью и специфичностью, при выборе тактики лечения, что заставляет продолжать исследования в этом направлении. Применение классических прогностических факторов, таких как размер опухоли, стадия заболевания, степень дифференцировки опухолевых клеток, основано на статистических данных и далеко не всегда позволяет прогнозировать течение РП у конкретного пациента.
Исследования последних лет проливают свет на суть такого биологического явления, как апоп-тоз — программированная клеточная смерть. В регуляции механизма апоптоза принимает участие довольно большая группа молекул, экспрессируемых
соответствующими генами. Имеются сообщения о прогностической значимости определения апопто-тической готовности и пролиферативной активности клеток ПКР [16—19], однако результаты проведенных исследований весьма противоречивы.
Цель работы — определить клиническое и прогностическое значения экспрессии маркеров апоп-тоза и пролиферации при местно-распространенном и метастатическом РП.
Задачи исследования
1. Оценить экспрессию CD95, р53, Вс1-2, Вс1-Х, Вах, Вак, РСКА и Нег-2/пеи в опухолевых клетках при иммуногистохимическом исследовании ткани удаленной почки по поводу местно-распространенного и метастатического рака.
2. Сопоставить изученные биологические характеристики РП с течением заболевания.
3. Сравнить степень экспрессии факторов апоптоза и пролиферации с результатами проводимой иммунотерапии.
4. Выявить зависимость результатов иммунотерапии от степени экспрессии про- и антиапоптоти-ческих факторов и пролиферативной активности опухолевых клеток.
Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и лечения больных местно-распространенным и метастатическим РП, находившихся на обследовании и лечении в стационарах клиники урологии РМАПО на базе ГКБ им. С.П. Боткина, Московской городской онкологической больницы №62 и Московского городского онкологического диспансера №1 с 2005 по 2007 г.
В исследование были включены 66 пациентов: 44 (67+5,8%) мужчины и 22 (33+5,8%) женщины, средний возраст — 55,84 года (от 39 лет до 71 года), страдавших местно-распространенным (1-я группа,
Таблица 1. Результаты исследования экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации у больных
местно-распространенным и метастатическим РП
Критерий Группа, № Нет Слабая Умеренная Выраженная Достоверность, p
экспрессии, % экспрессия, % экспрессия, % экспрессия, %
P53
93,75
52,9
6,25
47,1
<0,01
Bcl-2 1 68,75 31,25 0 0 >0,05
2 58,8 41,2 0 0
Bcl-X 1 68,75 25 6,25 0 >0,05
2 82,4 17,6 0 0
Bak 1 62,5 6,25 25 6,25 >0,05
2 29,4 41,2 23,5 5,9
Bax 1 62,5 18,75 18,75 0 >0,05
2 64,7 29,4 5,9 0
CD95 1 6,25 37,5 31,25 25 <0,05
2 35,3 41,2 17,6 5,9
PCNA 1 0 6,25 62,5 31,25 >0,05
2 0 23,5 29,4 47,1
Her-2 1 81,25 12,5 6,25 0 >0,05
2 88,2 5,9 5,9 0
Примечание. Здесь и в табл. 2: 1-я группа — местно-распространенный РП; 2-я группа — метастатический РП.
■
I
n=32) и метастатическим (2-я группа, n=34) ПКР. Всем пациентам была выполнена радикальная или циторедуктивная нефрэктомия. В послеоперационном периоде всем больным проводилась иммунотерапия препаратами Роферон или Интрон А по схеме от 1 до 6 млн ЕД п/к ежедневно курсами по 10 инъекций с интервалом 2—3 нед. Терапию проводили до выявления прогрессирования болезни. Все больные проходили комплексное контрольное обследование через 3 и 6 мес после начала проведения иммунотерапии, далее — каждые полгода. Медиана наблюдения составила 9,8 мес (от 2 до 24 мес).
Для определения экспрессии изучаемых факторов мы использовали метод иммуногистохимиче-ского исследования с применением моноклональных антител в следующих разведениях: Вах (1:1000), Вак (1:25), Fas (CD95) (1:50), Bcl-2 (1:70), Bcl-X (1:500), р53 (1:50), PCNA (1:300), Her-2/neu (1:300) производства фирмы DAKO (Дания). В качестве де-текционной системы была задействована полимерная система EnVision (DAKO).
Результаты
Первым этапом анализа результатов проведенного исследования было сравнение степени экспрессии изучаемых маркеров апоптоза и пролиферации у пациентов в группах местно-распространенного и метастатического РП (табл. 1).
При местно-распространенном РП экспрессия мутантного белка р53, отвечающего за остановку клеточного деления и регулирующего деятельность белков семейства Bcl-2, практически нам не встре-
тилась. Из 32 пациентов этой группы экспрессия мутантного р53 отмечена только у двух, что составило 6,25+4,3%. При метастатическом поражении почти в половине случаев выявлена экспрессия мутантного р53 (47,1+8,6%, р<0,01). При этом коэффициент корреляции экспрессии р53 со стадией заболевания достиг значимого уровня и составил 0,46. Полученные данные позволяют расценивать наличие экспрессии мутантного р53 как фактор, отрицательно влияющий на прогноз заболевания и коррелирующий с наличием отдаленных метастазов.
При сравнении уровня экспрессии CD95 ^АБ/Аро1) в изучаемых группах отмечено, что среди пациентов с более ранней стадией РП, т.е. стадией местного распространения, достоверно чаще встречается активность данного фактора, чем у пациентов с метастатическим поражением. В последнем случае возрастает доля клеток, не имеющих данный рецептор (6,25+4,3% в 1-й группе и 35,3+8,2% — во 2-й). Кроме того, снижается доля клеток с выраженной экспрессией CD95(FAS/Apo1) — 25+7,7% в 1-й группе и 5,9+4,0% — во 2-й (р<0,05). Модуль коэффициента корреляции оказался равным 0,41, что позволило говорить о значимой корреляции. Таким образом, снижение уровня экспрессии CD95(FAS/Apo1) достоверно коррелирует с повышением стадии заболевания и наличием отдаленных метастатических очагов.
Кроме того, при сравнительном анализе экспрессии Вак в группах местно-распространенного и метастатического РП мы выявили достоверные раз-
Таблица 2. Сравнение экспрессии изучаемых факторов у пациентов обеих групп
Критерий Группа, № Нет Есть Достоверность,
экспрессии,% экспрессия, % p
P53 1 93,75 6,25 <0,01
2 52,9 47,1
Bcl-2 1 68,75 31,25 >0,05
2 58,8 41,2
Bcl-X 1 68,75 31,25 >0,05
2 82,4 17,6
Bak 1 62,5 37,5 <0,01
2 29,4 70,6
Bax 1 62,5 37,5 >0,05
2 64,7 35,3
CD95 1 6,25 93,75 <0,01
2 35,3 64,7
PCNA 1 0 100 >0,05
2 0 100
Her-2 1 81,25 18,75 >0,05
2 88,2 11,8
Таблица 3. Характеристика пациентов по характеру прогрессии заболевания
Характер прогрессии Местно- Метастатический РП
распространенный РП
локальный рецидив 4 (12,5) 6 (17,6)
Прогрессия отдаленные метастазы 10 (31,3) 12 (37,5) 8 (23,5) 24 (70,6)
умерло 0 (0) 10 (29,4)
Стабилизация и регресс 20 (62,5) 10 (29,4)
Всего ... 32 (100) 34 (100)
Примечание. Здесь и в табл. 4: в скобках — процент больных.
Таблица 4. Сравнение экспрессии р53 у пациентов обеих групп
Показатель Местнораспространенный РП Р53+ Р53- Метастатический РП Р53+ Р53-
Подгруппа прогрессии 0 (0) 12 (100) 12 (50) 12 (50)
Подгруппа стабилизации 2 (10) 18 (90) 4 (40) 6 (60)
Достоверность, p >0,05 >0,05
Всего ... 32 34
личия, приняв за дискриминационный уровень наличие его экспрессии в целом. В группе местно-распространенного РП этот фактор отмечался реже (37,5+8,6%), чем в группе метастатического РП (70,6+7,8%, р<0,01). Коэффициент корреляции экспрессии Вак со стадией заболевания составил 0,33, что соответствует значимому уровню и позволяет
нам рассматривать факт наличия экспрессии в опухолевой клетке Bak как неблагоприятный фактор прогноза, ассоциирующийся с развитием метастатического поражения (табл. 2).
При анализе экспрессии остальных исследуемых факторов (Bcl-2, Bcl-X, Bax, Her-2/neu, PCNA) нами не было выявлено достоверных различий в группах пациентов со стадиями местного распространения и метастатического поражения. Наши результаты позволили высказать мнение, что для обеих изучаемых стадий РП нехарактерны высокие уровни экспрессии белков семейства Bcl-2 и рецептора эпидермального фактора роста Her-2/neu. При этом необходимо отметить, что экспрессия PCNA в клетках местно-распространенного и метастатического РП была достаточно высокой: в обеих группах преобладали клетки с умеренной и высокой пролиферативной активностью.
Вторым этапом нашего исследования была оценка различия экспрессии изучаемых факторов в подгруппах пациентов по характеру течения заболевания и ответа на иммунотерапию. Результаты динамического наблюдения за пациентами представлены в табл. 3.
При местно-распространенном и метастатическом РП различие экспрессии мутантного р53 в подгруппах не носило достоверного характера (^>0,05), а коэффициент корреляции не достигал значимого уровня — 0,2 и 0,09 соответственно (табл. 4). Принимая во внимание полученные данные, мы предполагаем, что, несмотря на достоверные различия экспрессии этого фактора в клетках при местно-распространенном и метастатическом РП, наличие мутантного р53 не позволяет прогнозировать чувствительность опухолевых клеток к иммунотерапии ин-терферонами. Имеющиеся различия в степени экспрессии р53 между группами больных местно-распространенным и метастатическим РП, возможно,
свидетельствуют лишь о нарушении функции этого белка на более поздних стадиях развития опухолевого процесса.
При оценке экспрессии семейства Bcl-2 в группе местнораспространенного РП нами не было выявлено достоверных отличий в подгруппах прогрессирования и стабилизации болезни по трем из четырех оцениваемых факторов, а именно: Bcl-X, Bak и Bax (табл. 5). Однако в подгруппе прогрессирования экспрессия
Таблица 5. Результаты исследования белков семейства
Вс1-2 у больных местно-распространенным РП
Показатель Характер Нет Есть Достоверность,
течения экспрессии,% экспрессия, % Р
Bcl-2
Прогрессия
Стабилизация
100
50
0
50
<0,05
Bcl-X Прогрессия 66,7 33,3 >0,05
Стабилизация 70 30
Bak Прогрессия 66,7 33,3 >0,05
Стабилизация 60 40
Bax Прогрессия 66,7 33,3 >0,05
Стабилизация 60 40
■
I
Таблица 6. Результаты исследования белков семейства Вс1-2 у больных метастатическим РП
Показатель Характер Нет Слабая Умеренная Выраженная Достоверность,
течения экспрессии, % экспрессия, % экспрессия, % экспрессия % Р
Bcl-2
Прогрессия
Эффект
58,3
60
41,7
40
>0,05
Bcl-X Прогрессия 75 25 0 0 <0,05
Эффект 100 0 0 0
Bak Прогрессия 33,3 25 33,3 8,4 >0,05
Эффект 20 80 0 0
Bax Прогрессия 58,3 33,3 8,4 0 >0,05
Эффект 80 20 0 0
■
Таблица 7.
Степень экспрессии, %
Менее 20 Более 20
I
Bcl-2 не определялась в 100% клеток, в то время как в подгруппе эффекта от проводимой терапии количество клеток с наличием и отсутствием экспрессии Bcl-2 было одинаковым — по 50%
(р<0,05). Модуль коэффициента корреляции экспрессии Bcl-2 составил 0,52, что позволило говорить о значимой связи между отсутствием в клетке Bcl-2 и прогрессией заболевания.
В случае метастатического РП нами выявлено достоверное различие только в экспрессии Bcl-X между подгруппами пациентов прогрессии РП и эффективной иммунотерапии (р<0,05). Bcl-X в подгруппе прогрессирования заболевания не обнаружен у 18 из 24 (75 + 8,8%) человек, был слабо выражен у 6 (25+8,8%). У всех пациентов подгруппы, ответивших на иммунотерапию, экспрессия Bcl-X не определялась — 10 человек — 100% (табл. 6). Между тем модуль коэффициента корреляции составил лишь 0,2, что не позволило говорить о значимой взаимосвязи между степенью экспрессии Bcl-X и эффектом терапии, хотя была выявлена тенденция влияния отсутствия экспрессии Bcl-X на эффект иммунотерапии при метастатическом РП. При анализе результатов иммуногистохимического исследования и сопо-
Сравнение степени экспрессии Bak у больных метастатическим РП
Bak
прогрессия отн., % абс., n
отн., %
абс., n
58,3
41,7
14
10
100
0
10
0
I
ставлении их с эффектом лечения по шкале, основанной на процентном содержании позитивных клеток, нами не было отмечено ни достоверных различий в экспрессии Bcl-2, Bak и Bax, ни значимой корреляции с эффектом терапии.
Тем не менее мы обратили внимание на то, что в группе эффекта от проводимой терапии в 100% клеток уровень экспрессии Bak не превышал 20%, в то время как в группе прогрессирования заболевания только 58,3+10,1% клеток имели экспрессию Bak в пределах 20% (табл. 7). В связи с этим мы проанализировали влияние минимальной экспрессии Bak на чувствительность пациентов к лечению интерферонами. Достоверность различий в данной категории между исследуемыми подгруппами была значительной (р<0,01), а коэффициент корреляции составил 0,42. Наличие повышения экспрессии Bak более 20% коррелировало с отсут-
Таблица 8. Сравнение экспрессии СБ95(ВА8/Аро1} у пациентов обеих групп
Степень экспрессии Местно-распространенный РП Метастатический РП
прогрессия стабилизация прогрессия эффект
абс., п отн., % абс., п отн., % абс., п отн., % абс., п отн., %
Нет 2 16,65 0 0 41,7 10 20 2
Слабая 4 33,35 8 40 33,3 8 60 6
Умеренная 4 33,35 6 30 16,6 4 20 2
Выраженная 2 16,65 6 30 8,4 2 0 0
Достоверность, р >0,05 >0,05
Таблица 9. Сравнение экспрессии PCNA
у пациентов обеих групп
Степень Местно-распространенный РП Метастатический РП
пролиферативной прогрессия стабилизация прогрессия эффект
активности абс., n отн., % абс., n отн., % абс., n отн., % абс., n отн., %
Низкая 0 0 2 10 6 25 2 20
Умеренная 12 100 8 40 6 25 4 40
Высокая 0 0 10 50 12 50 4 40
Достоверность, p <0,05 >0,05
Таблица 10. Сравнение экспрессии Нег-2/пеи
у пациентов обеих групп
Степень экспрессии Местно-распространенный РП Метастатический РП
прогрессия стабилизация прогрессия эффект
абс., п отн., % абс., п отн., % абс., п отн., % абс., п отн., %
Нет 10 83,3 16 80 20 83,2 10 100
Слабая 2 16,7 2 10 2 8,4 0 0
Умеренная 0 0 0 0 2 8,4 0 0
Выраженная 002 10 0000
Достоверность, р >0,05 >0,05
ствием эффекта иммунотерапии интерферонами. Факт несколько удивительный, поскольку Вак относится к проапоптотическим факторам и повышение его активности может приводить к усилению апоптотической активности клеток. Однако, вероятно, при поздних стадиях РП происходят необратимые нарушения механизма регуляции клеточного цикла, и повышение уровня Вак может свидетельствовать об отсутствии какого-либо контроля над клеточной пролиферацией.
При статистическом анализе результатов имму-ногистохимического исследования экспрессии CD95(FAS/Apo1) среди пациентов с местно-распространенным и метастатическим РП достоверных различий в оцениваемых подгруппах не получено. Значение коэффициента корреляции составило 0,2,
что свидетельствует об отсутствии значимой корреляции экспрессии этого фактора с течением заболевания при данной стадии РП. Как и в случае с р53, несмотря на достоверные различия экспрессии CD95(FAS/Apo1) в группах местно-распространенного и метастатического РП, нами не было получено убедительных данных о влиянии экспрессии CD95(FAS/Apo1) на эффект терапии. По всей видимости, снижение экспрессии CD95 (FAS/Apo1) с ростом стадии заболевания свидетельствует о прогрессирующем повреждении регуляторных механизмов в опухолевой клетке (табл. 8).
При анализе экспрессии РСКА в группе местно-распространенного РП были выявлены достоверные различия в подгруппах прогрессирующего и стабилизировавшегося РП (табл. 9). У пациентов группы прогрессирования заболевания (12 человек) 100% опухолевых клеток имели пролиферативную активность ниже 50% уровня. Из 20 пациентов со стабилизацией процесса на фоне лечения у 10 пролиферативная активность была ниже 50% (50,0+11,2%), а у второй половины (10 пациентов — 50,0+11,2%) определена высокая экспрессия РСКА. Достоверность различий достигла весьма значительного уровня (р <0,01), а модуль коэффициента корреляции составил 0,52, что свидетельствовало о значимой корреляции высокой пролиферативной активности с положительным эффектом интерферонов при местно-распространенном РП.
При анализе экспрессии РСКА среди пациентов с метастатическим поражением достоверных различий между подгруппами не выявлено (р>0,05). В обеих подгруппах около половины пациентов имели опухоли с высокой пролиферативной активностью клеток. Однако, в отличие от местно-распространенного процесса, этот критерий не внес информации о возможном прогнозе заболевания при наличии отдаленных метастазов. Коэффициент корреляции составил всего лишь 0,02, что не позволило нам причислить этот фактор к значимым при метастатическом РП.
При сравнении экспрессии Нег-2/пеи в группах пациентов с местным распространением и метастатическим поражением (табл. 10) достоверных различий степени экспрессии в изучаемых подгруппах и значимой корреляции его экспрессии нами не получено (р>0,05). Учитывая эти данные, мы предполагаем, что экспрессия Нег-2/пеи не является характерным признаком РП при местном распространении и метастатическом поражении, а также степень его экспрессии не коррелирует с течением заболевания и эффективностью иммунотерапии.
Таким образом, в процессе канцерогенеза отмечают прогрессивное нарушение регуляторных механизмов клеточного цикла при РП, что проявляется отсутствием контроля над синтезом про- и анти-апоптотических молекул и их взаимодействием. Кроме того, в результате проведенной работы нами получены данные, позволяющие рассматривать факторы апоптоза и пролиферации в качестве прогностических ориентиров при выборе тактики послеоперационного ведения пациентов с местно-распространенным и метастатическим РП.
Выводы
1. Для опухолевых клеток при местно-распространенном и метастатическом РП нехарактерны высокие уровни экспрессии белков семейства Вс1-2
и Нег-2/пеи, но им свойственна умеренная и высокая степень экспрессии РСКА. Экспрессия мутантного белка р53 и снижение экспрессии CD95(FAS/Apo1) присущи клеткам РП на стадии метастатического поражения.
2. При местно-распространенном РП отсутствие экспрессии антиапоптотического фактора Вс1-2 коррелирует с прогрессией заболевания. Экспрессия мутантного р53 и Вак, а также снижение экспрессии CD95(FAS/Apo1) — прогностически неблагоприятные факторы, коррелирующие с наличием отдаленных метастазов.
3. Наличие экспрессии мутантного р53 и снижение экспрессии CD95(FAS/Apo1) с ростом стадии заболевания свидетельствуют о прогрессирующем повреждении регуляторных механизмов в опухолевой клетке, но не коррелируют с эффектом адъювантной терапии при местно-распространенном и метастатическом РП.
4. При повышении экспрессии Вак более 20% эффективность иммунотерапии интерферонами при метастатическом РП снижается. Высокая пролиферативная активность опухолевых клеток коррелирует с положительным эффектом интерферо-нов при местно-распространенном РП и не является значимым прогностическим фактором при метастатическом РП.
1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году. М.; 2005.
2. Mathew A., Devesa S.S., Fraumeni J.F. Jr. et al. Global increases in kidney cancer incidence, 1973—92. Eur J Cancer Prev 2002;11:171-8.
3. Flanigan R.C., Campbell S.C., Clark J.I. et al. Metastatic renal cell carcinoma. Current treatment options. Oncology 2003;4:385-90.
4. Mickisch G.H. Rational selection of a control arm for randomised trials in metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol 2003;43:670-9.
5. Linechan S.H., Shipley W.U., Parkinson D.R. Cancer of the kidney and ureter. In: De Vita V.T. Ir., Ed. Cancer: principles and practice of oncology, 4th ed. Philadelphia, J.B. Lippincot; 1993.
6. Гарин А.М., Хлебнов А.В. Справочник практической химиотерапии опухолей. М., Росмэн; 1995.
7. Amato R.J. Chemotherapy for renal cell carcinoma. Semin Oncol 2000;27:177-86.
8. Fossa S., Droz J.P., Pavone-Macaluso M. et al. Vinblastine in Metastatic Renal Cell
Carcinoma: EORTC Phase III Trial 30882. Eur J Cancer 1992;28a:878-80.
9. Yagoda A., Abi-Rached B., Petrylak D. Chemotherapy for advanced renal-cell carcinoma: 1983-1993. Semin Oncol 1995;22:42-60.
10. Pyrhonen S., Salminen E., Ruutu M. et al. Prospective Randomized Trial of Interferon Alfa-2a Plus Vinblastine Versus Vinblastine Alone in Patients With Advanced Renal Cell Carcinoma. J Clin Oncol 1999;17:2859-70.
11. Steiner G., Strander H., Carbin B.E. et al. Recombinante interferon alpha-2a and medroxyprogesterone in advanced renal cell carcinoma. A randomised trial. Acta Oncol 1990;29:155.
12. Papac R.J., Keohane M.F. Hormonal therapy for metastatic renal cell carcinoma combined androgent and prover followed by high dose tamoxifen. Eur J Cancer 1993;29:997-9.
13. Bone Pain Trial Working Party. 8 Gy single fraction radiotherapy for the treatment of metastatic skeletal pain: randomised comparison with a multifraction schedule over 12 months of patient follow-up. Radiother Oncol 1999;52:111-21.
----------------------- Литература
14. Huguenin P.U., Kieser S., Glanzmann C. et al. Radiotherapy for metastatic carcinomas of the kidney or melanomas: an analysis using palliative end points. Int J Rad Oncol Biol Phys 1998;41:401-5.
15. Tretter C.P.G., Ernstoff M.S. Chemotherapy, Hormonal therapy, and Interferons. Genitourinary Oncology, 2nd ed. Edited by N.J. Vogelzang, P.T. Scarding, W.U. Shipley, D.S. Coffey. USA, Lippincott Williams and Wilkins; 1999. p. 248-59.
16. Kim H.L., Seligson D., Liu X. et al. Using tumor markers to predict the survival of patients with metastatic renal cell carcinoma. J Urol 2005;73(5):1496— 501.
17. Vasavada S.P., Novick A.C., Williams B.R. P53, Bcl-2, and Bax expression in renal cell carcinoma. Urology 1998;51:1057-61.
18. Uzunlar A.K., Sahin H., Yilmaz F. et al. Expression of p53 oncoprotein and Bcl-2 in renal cell carcinoma. Saudi Med J 2005;26:37-41.
19. Cho D.S., Joo H.J., Oh D.K. et al.
Cyclooxygenase-2 and p53 expression as prognostic indicators in conventional renal cell carcinoma. Yonsei Med J 2005;46(1):133-40.
