CC BY
41
УДК 616-08-039.74-089: 612.017.1: [615.37+615.375]
ФАКТОРНЫЙ АНАЛИЗ ДЕЙСТВИЯ ИММУНОТРОПНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Павел Владимирович Сарап1*, Юрий Семенович Винник2, Александр Анатольевич Останин3
1Городская клиническая больница №6, г. Красноярск, 2Красноярский государственный медицинский университет, 3НИИ клинической иммунологии СО РАМН, г. Новосибирск
Реферат
Цель. Выделение иммунного статуса больных с неотложной хирургической патологией на фоне применения иммунотропных лекарственных средств.
Методы. С помощью факторного анализа определены системообразующие показатели состояния 276 пациентов, получавших в составе комплексного лечения препараты, влияющие на иммунную систему, проведен их сравнительный анализ.
Результаты. Выявлены динамические различия значимости факторов, связанных с показателями состояния пациентов, зависящие от включения иммунотропных лекарственных средствв в комплексное лечение. Их назначение привело к перераспределению функциональной нагрузки на иммунную систему, механизмы воспаления и вегетативной регуляции и сопровождалось снижением тяжести состояния пациентов.
Выводы. Исследование действия иммунотропных лекарственных средств с позиций фундаментальных знаний об организации биологических систем позволяет оценивать изменения функциональной нагрузки на составляющие реакций гомеостаза для мониторинга состояния, оценки эффективности и оптимизации иммуно-тропной терапии.
Ключевые слова: неотложная хирургия, иммунитет, иммунокоррекция, факторный анализ.
FACTOR ANALYSIS OF IMMUNOTROPIC DRUGS IN PATIENTS WITH EMERGENT SURGICAL PATHOLOGY. P.V. Sarap1, S.Yu. Vinnik2, A.A. Ostanin3, ‘City Clinical Hospital № 6, Krasnoyarsk, 2Krasnoyarsk State Medical University, 3Scientific Research Institute of Clinical Immunology of the Siberian branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Novosibirsk. Aim. To reveal the immune status in patients with acute surgical pathology during administration of immunotropic drugs. Methods. Using factor analysis identified were the systemically important status indicators of 276 patients, receiving drugs that affect the immune system in the complex treatment, conducted was a comparative analysis. Results. Identified were the dynamic differences of significance of the factors associated with indices of patients’ status depending on the inclusion of immunotropic drugs in complex treatment. Their administration led to a redistribution of the functional load on the immune system, on the mechanisms of inflammation and autonomic regulation and was accompanied by a decrease of the severity of the patients’ condition. Conclusions. The study of immunotropic drug action from the fundamental knowledge perspective about the organization of biological systems makes it possible to assess changes in functional load on the components of the homeostasis reactions for monitoring the condition, evaluating and optimizing the effectiveness of immunotropic therapy. Key words: emergency surgery, immunity, immunocorrection, factor analysis.
Состояние иммунной системы у пациентов с неотложной хирургической патологией во многом определяет характер течения послеоперационного периода, исход заболевания и сроки выздоровления [10, 14]. Вторичные иммунодефициты у пациентов этой категории включают дефекты клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы и сопровождаются изменением продукции цитокинов и нарушениями внутриклеточного обмена [9, 10]. Таким образом, целесообразным видится дополнение стандартной терапии имму-нотропными лекарственными средствами (ИТЛС) — иммунокорректорами, иммуномодуляторами, препаратами иммуноглобулинов и антиоксидантами.
Цель настоящего исследования — оценка влияния ИТЛС на иммунный статус пациентов с неотложной хирургической патологией.
*Автор для переписки: mssgbox@mail.ru
Было обследовано 442 пациента с патологией органов брюшной полости, нуждавшихся в экстренном оперативном лечении. Все пациенты были прооперированы в течение первых суток с момента госпитализации. Оперативное лечение включало лапаротомию, ревизию органов брюшной полости, устранение последствий травмы или ранения, ликвидацию (по возможности) очага инфекции. При невозможности одномоментного устранения гнойного или некротического процесса в брюшной полости проводили программированные релапаротомии. Все пациенты получали инфузионную, детоксикационную и антибактериальную терапию в объеме, соответствующем тяжести состояния. В состав комплексного лечения 276 пациентов 1-й группы входили ИТЛС. Контрольная (2-я) группа состояла из 166 человек. Группы пациентов были сопоставимы между собой по возрасту, полу и нозологической форме
Таблица 1
Характеристика обследованных групп
Показатели 1-я группа (ИТЛС) 2-я группа (контроль) Р
Число пациентов 276 166 -
Возраст, лет ( М±т) 41,23±0,96 41,21±1,21 0,9336
Половой состав (муж/жен) 151 / 125 101 / 65 0,104
Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 101 (36,59%) 61 (36,75%) 0,973
Проникающие ранения с повреждениями органов брюшной полости 42 (15,22%) 31 (18,67%) 0,3447
Панкреонекроз инфицированный 28 (10,14%) 17 (10,24%) 0,9732
Острая спаечная кишечная непроходимость 43 (15,58%) 27 (16,27%) 0,8475
Острый аппендицит, деструктивные формы 22 (7,97%) 9 (5,42%) 0,3099
Другие острые воспалительные процессы брюшной полости 61 (22,10%) 43 (25,90%) 0,3622
Перитонит и абдоминальный сепсис 182 (65,94%) 110 (66,27%) 0,9435
Примечание: процентные показатели рассчитаны относительно численности групп.
(табл. 1). Выбор варианта комплексного лечения и распределение пациентов по группам осуществляли методом простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел [6], который начиная с 251-го пациента заменяли на метод адаптивной рандомизации, что позволяло формировать сопоставимые по клиническим характеристикам группы [5, 6]. Исследования выполнялись с информированного согласия больных и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000 г.).
Иммунотропную терапию проводили со 2-х суток пребывания пациентов в стационаре с учетом первичного исследования иммунного статуса. Показаниями к имму-нотропной терапии являлись следующие клинические состояния: гнойно-септические заболевания, релапаротомия, осложнения после оперативных вмешательств, синдром системной воспалительной реакции и его лабораторные признаки: уровень лейкоцитов (Ь) выше 10,0х109/л и сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 10% и более незрелых форм, лимфопения менее 1500 /мкл, снижение числа CD3+ лимфоцитов ниже 660 /мкл, дефекты фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы [7, 8].
Использовали иммуномодуляторы: аргинил-а-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин (имунофан), а-глутамил-триптофан (тимоген), интерлейкин-2 (ронколейкин), азоксимера бромид (по-лиоксидоний), интерферон а-2 (реаферон ЕС липинт) [7, 8]; антиоксиданты с им-мунотропным компонентом действия — глутамил-цистеинил-глицин динатрия 480
(глутоксим), мельдоний (милдронат), ме-глюмина натрия сукцинат (реамберин), тирозил^-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат (даларгин), 2-оксо-1-пирролидинацетамид (пирацетам), 3,7-дигидро-3,7-диметил-1-(5-оксогексил)-1н-пурин-2,6-дион (пентоксифиллин), а также препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (иммуновенин, иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения, жидкий). Назначали препараты преимущественно с антиоксидантным механизмом действия
Препараты, использованные для иммунотропной терапии.
(даларгин, пирацетам, милдронат), реже другие антиоксиданты и иммуномодуляторы (см. рис.), достаточно редко реаферон ЕС липинт (1,9%) и ронколейкин (1,7%), которые предписывали в средних терапевтических дозировках как отдельно, так и
Таблищ 2
Результаты факторного анализа показателей пациентов в зависимости от методов комплексного лечения (И)
Показатели Первое обследование Второе Третье
обе группы (n=44) ИТЛС (n=276) без ИТЛС (n=14) ИТЛС (n=11) без ИТЛС (n=48)
ИК -0,82 -0,73
МОК -0,8
ИС -0,74 0,77
L 0,72 0,88 0,85 -0,78 0,8
ЛИИкк -0,82
ЛИИос 0,78 -0,88 -0,76
ЛИИх 0,91 -0,89 -0,92
АКЛ 0,95 0,91 0,96 0,97 0,98
abs CD3+ 0,86 0,91 0,8 0,94 0,77
abs CD4+ 0,81 0,88 0,85 0,91 0,78
abs CD8+ 0,81 0,9 0,84 0,89 0,73
abs CD16+ 0,88 0,8 0,9 0,91 0,96
abs CDtf+н 0,72 0,8 0,89 -0,81
abs CD20+ 0,91 0,87 0,91 0,87 0,96
abs CD25+ 0,93 0,86 0,94 0,92 0,95
abs CD38+ 0,92 0,84 0,94 0,92 0,97
abs CD95+ 0,93 0,88 0,91 0,92 0,98
ФИ -0,7
ФЧ -0,92
ЧФН 0,72 0,79 0,88 -0,85
Холестерин -0,75 -0,81 -0,85 0,9 0,7
ЛДГ -0,81
Apache II 0,79 0,84 0,71 -0,88 -0,93
SOFA 0,85 0,87 0,95 -0,82 -0,92
SAPS II 0,76 0,87 -0,86 -0,92
MODS 0,83 0,88 0,95 -0,77 -0,94
Фактор-1: X, доля дисперсии 13,18 (31,38/) 14,43 (34,37/) 13,84 (32,94/) 17,52 (41,72/) 13,33 (31,73/)
Фактор-2: X, доля дисперсии 5,61 (13,35/) 5,54 (13,18/) 7,31 (17,41/) 7,64 (18,19/) 7,38 (17,58/)
Фактор-3: X, доля дисперсии 3,29 (7,83/) 3,21 (7,64/) 4,90 (11,66/) 2,49 (5,92/) 6,97 (16,60/)
Примечание: Приведены значимые значения факторных нагрузок — коэффициентов корреляции Пирсона ^) системообразующих показателей ^>0,7) состояния пациентов. R со значениями первого фактора приведен в левой части столбцов, второго — в центре столбцов, третьего — в правой части столбцов; X — собственные значения факторов.
в различных сочетаниях с учетом преобладающих нарушений иммунного статуса. Продолжительность курса иммунотропной терапии составляла 5-7 дней. После исследования показателей иммунного статуса и оценки клинического состояния пациента в динамике при необходимости повторно назначали ИТЛС. Всего у 276 пациентов был проведен 431 курс иммунотропной терапии: 163 (37,8%) курса включали один препарат, 170 (39,4%) — 2, 71 (16,5%) — 3, 27 — 4 (рис. 1).
Пациентов обследовали в течение первых двух суток с момента операции, на 5 — 7, 10 — 12-е сутки послеоперационного периода. Определяли уровень экспрессии на лимфоцитах молекул: СБ3, СБ4, СБ8, СБ16, СБ20, СБ25, СБ38, СБ95 и абсолютные количества клеток (abs). Экспрессию молекул СБ16 исследовали также на мембранах
© 31. «Казанский мед. ж.», № 4.
нейтрофилов (CDM+н). Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали с помощью латекс-теста. Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов определяли методом иммунопреципитации в агаровом геле. Учитывали количество лейкоцитов (L), абсолютное количество лимфоцитов (АКЛ), показатели лейкоцитарных индексов интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (ЛИИкк), В.К. Островскому (ЛИИос) и С.Ф. Химич в модификации А.Л. Костюченко и соавт. (ЛИИх) [4], показатели вегетативной регуляции — индекс Kerd4 (ИК), показатель минутного объема кровотока (МОК) [1, 2]. Интегральную оценку тяжести состояния пациентов проводили в динамике с помощью шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS.
Рассчитывали среднее арифметическое значение величин (M) и их стандартную
Таблищ 3
Показатели вегетативной регуляции и интоксикации пациентов в зависимости от применения ИТЛС (М±т)
Показатели ИТТ ИТТ ИТТ Без ИТТ Без ИТТ Без ИТТ
осмотр 1, n=276 осмотр 2, n=276 осмотр 3, n=111 осмотр 1, n=166 осмотр 2, n=145 осмотр 3, n=48
1 2 3 4 5 б
ИК, % 18,60±0,91 13,41±0,86 p1<0,001 12,87±2,32 p1<0,001 17,35±1,20 16,65±0,99 p2<0,01 21,17±2,16 p3<0,01 p5=0,07
МОК, мл/мин 4552,97±82,0 4041,97±68,8 p1<0,001 4064,83±138,03 p1<0,001 4502,23±80,86 4194,97±81,92 p4<0,05 4677,07±176,0 p3<0,001 p4=0,07 p5<0,01
ИС 0,25±0,01 0,32±0,01 p1<0,001 0,37±0,02 p1<0,001 0,21±0,01 0,31±0,02 p4<0,001 0,32±0,05; p4<0,05
L 10,00±0,29 9,15±0,27 p1<0,01 9,05±0,47 p1<0,01 10,72±0,44 9,55±0,46 p4<0,001 8,32±0,70 p4<0,05
Apache II 12,48±0,37 8,93±0,36 p1<0,001 8,54±0,63 p1<0,001 12,09±0,39 9,17±0,48 p4<0,001 11,00±1,2 p3<0,05
SOFA 3,43±0,09 1,86±0,11 p1<0,001 1,76±0,19 p1<0,001 3,53±0,10 1,91±0,13 p4<0,001 2,58±0,37 p3<0,05 p4<0,01 p5=0,07
SAPS II 33,49±0,73 28,40±0,67 p1<0,001 28,46+1,12. p1<0,001 31,97±0,71 25,90±0,82 p2<0,05 p4<0,001 29,50±1,87 p5=0,06
MODS 3,36±0,08 1,85±0,10 p1<0,001 1,73±0,17 p1<0,001 3,46±0,09 1,77±0,12 p4<0,001 2,38±0,37 p3=0,0 p4<0,01
Примечание: р1—р5 — уровень достоверности различий между показателями на момент первого — третьего обследований пациентов, леченных ИТЛС, и первого — третьего обследований пациентов, получавших стандартную комплексную терапию. То же в табл. 4.
ошибку (т). Различие показателей в группах проверяли с помощью и-критерия Вил-коксона — Манна — Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Расчеты выполняли с помощью пакета программ Stat.ist.ica 6.
Методы факторного анализа позволяют отслеживать и ранжировать силу воздействий ИТЛС на различные параметры состояния пациентов. Рассчитывали значения скрытых (латентных) факторов, влияния которых объясняют особенности организации массива изучаемых данных. Численное выражение действия фактора отражают так называемые главные компоненты (ГК). Процедура выделения ГК заключается в поиске в многомерном пространстве осей факторов, описывающих значения дисперсии изучаемых переменных. Каждый последующий фактор описывает значения остаточной дисперсии; его значимость для описания организации массива данных снижается по сравнению с предыдущим фактором. Системообразующими, наиболее 482
точно отражающими структуру изучаемых данных, считали показатели при величине коэффициентов корреляции Пирсона (R) > 0,7 со значениями фактора [3].
Оценивали 41 параметр пациентов, в том числе показатели иммунного статуса, интоксикации, вегетативной регуляции, шкал балльной оценки тяжести состояния. Использовали метод вращения VARIMAX, отличающийся характеристиками координатных осей и позволяющий получать более контрастные факторные нагрузки [12]. Рассматривали факторы с учетом критерия значимости, предложенного H.F. Kaiser [11], с собственными значениями (X>1,0).
К моменту первого обследования у пациентов было выделено 11 значимых факторов (собственное значение X>1,0), суммарно описывающих 83,75% дисперсии исследованных показателей (табл. 2). К моменту второго и третьего обследований у пациентов, получавших ИТЛС, были выделены соответственно 10 (83,49% дисперсии) и 9 (88,86% дисперсии) факторов, у пациентов 2-й группы, не получавших ИТЛС, — по 9 факторов,
описывающих суммарно 87,32% и 98,00% дисперсии показателей состояния (табл. 2).
Результаты факторного анализа показали сходство основных системообразующих показателей, определяющих состояние пациентов (табл. 2). Исходно, к моменту первого обследования, наиболее тесно связаны с действием первого, наиболее значимого фактора, показатели АКЛ и abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+, abs CD20+, abs CD25+, abs CD38+, abs CD95+ (табл. 2). Показатели ИС, L, abs CD16+н, ЧФН, связанные с уровнем стресса и неспецифическими механизмами иммунной системы, были ассоциированы с действием второго, менее значимого фактора (X = 5,61, доля дисперсии — 13,35%). С действием третьего по значимости фактора (табл. 2) связаны уровень холестерина и показатели тяжести состояния (X = 3,29, доля дисперсии — 7,83%). Последнее обстоятельство подтверждает участие холестерина в механизмах защиты клеток от процессов перекисного окисления за счет повышения вязкости мембран [13].
К моменту второго обследования у пациентов обеих групп с действием первого фактора также были связаны показатели АКЛ, abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+, abs CD20+, abs CD25+, abs CD38+, abs CD95+ (табл. 2). У пациентов, не получавших ИТЛС, с действием второго фактора были ассоциированы показатели стресса и неспецифического иммунитета (ИС, L, ЛИ-Иос, ЛИИх, abs CD16+н, ЧФН), с действием третьего фактора — показатели тяжести состояния и уровня холестерина. Включение в комплексное лечение ИТЛС приводило к изменению факторной организации данных состояния пациентов: показатели тяжести состояния и уровня холестерина коррелировали с действием второго по значимости фактора (Х=5,54, доля дисперсии — 13,18%), а показатели L и abs CD16+н — с действием третьего фактора (Х=3,21, доля дисперсии — 7,64%).
К моменту третьего обследования у пациентов, не получавших ИТЛС, с действием первого фактора ассоциировались показатели вегетативной регуляции: ИК, МОК, количество лейкоцитов, показатели иммунного статуса: abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+, abs CD20+, abs CD25+, abs CD38+, abs CD95+ (табл. 2). Показатели тяжести состояния и уровня холестерина были связаны с действием второго фактора. Показатели интоксикации, abs CD16+н, ЧФН коррелировали с действием третьего по значимости
фактора. У пациентов, получавших ИТЛС, к моменту третьего обследования с действием первого фактора были связаны L, активность ЛДГ, уровень холестерина, показатели интегральных шкал тяжести состояния (табл. 2), с действием второго фактора — АКЛ, abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+, abs CD20+, abs CD25+, abs CD38+, abs CD95+, с действием третьего фактора — показатели фагоцитарного звена иммунной системы, в частности ФИ и ФЧ (табл. 2).
Свидетельством сходного реагирования показателей на действие факторов являются одинаковые знаки факторных нагрузок (R). Во 2-й группе значения R индексов интоксикации были однонаправлены с R показателями abs CDM+н и ЧФН; в 1-й группе к моменту третьего обследования значения R первого фактора отличались однонаправленностью для ЛИИ, ЛДГ и шкал APACHE II, SAPS II, SOFA, MODS. По нашим данным, ЛИИх превосходит по информативности оценки действия факторов как родственные показатели: L, ЛИИкк, ЛИИос, так и шкалы тяжести (табл. 2). Показатель ЛИИх был разработан авторами [4] для интегральной характеристики тяжести интоксикации у пациентов с хирургической патологией. По данным исследований он тесно связан с концентрацией маркеров интоксикации и воспаления [4].
Изменение в динамике факторной структуры изучаемых данных и факторных нагрузок (R) показателей состояния пациентов свидетельствует об изменениях функциональных нагрузок на различные звенья гомеостаза. У пациентов, не получавших ИТЛС, в динамике факторная организация изученных данных отличалась функциональной нагрузкой преимущественно на показатели, характеризующие количество лимфоцитов общей популяции и экспрессирующих различные CD антигены. Эта особенность сохранялась с момента первого обследования на протяжении 10 — 12 суток с момента госпитализации. В целом, к моменту третьего обследования доля дисперсии, определяемой значимыми факторами (X>1,0), возрастала до 98,00% (табл. 2), что демонстрировало усиление функциональной напряженности механизмов регуляции гомеостаза, представленными показателями.
Применение ИТЛС в динамике изменяло организацию данных, отражавших состояние пациентов. К моменту второго обследования показатели тяжести состояния приобретали большую значимость.
Таблица 4
Показатели иммунного статуса пациентов в зависимости от применения ИТЛС (М±т)
Показатель ИТТ осмотр 1 (n=276) ИТТ осмотр 2 (n=276) ИТТ осмотр 3 (n=111) Без ИТТ осмотр 1 (n=166) Без ИТТ осмотр 2 (n=145) Без ИТТ осмотр 3 (n=48)
1 2 3 4 5 6
АКЛ, мкл-1 1453,60±45,3 1597,33+45,5 p1<0,05 1659,66+61,9 p1<0,01 1384,12+52,9 1492,41+71,2 p2=0,07 1352,50+127,9 p3<0,05
abs CD3+, мкл-1 398,35+16,72 476,95+15,95 p1<0,001 510,90+24,47 p1<0,001 376,78+18,53 418,06+20,73 p2<0,05 p4=0,09 332,57+32,91 p3<0,001
abs CD4+, мкл-1 231,16±9,53 272,32+9,07 p1<0,001 301,20+16,30 p1<0,001 227,16+11,35 376,78+18,53 198,35+21,62 p3<0,01
abs CD8+, мкл-1 243,69+11,08 281,37+9,22 p1<0,001 299,76+13,57 p1<0,001 235,63+12,05 245,87+12,8 p2<0,05 221,87+24,13 p3<0,05
abs CD16+, мкл-1 279,98+11,42 312,17+11,10 p1<0,05 328,52+19,56 p1<0,05 245,28+11,69 317,22+20,4 p4<0,01 298,17+35,96
abs CD^+н, мкл-1 20 0 6,78+89,8 2146,63+100,1 2108,06+131,3 2306,64+128,0 1980,47+124,45 p2<0,05; p4<0,05 1664,78+206,3 p4<0,05
abs CD20+, мкл-1 275,19+7,62 297,71+7,35 p1<0,01 311,98+11,27 p1<0,01 250,97+9,42 p1=0,09 269,82+9,36 p2<0,05 255,29+23,15 p3<0,05
abs CD25+, мкл-1 223,90+7,78 263,96+7,58 p1<0,001 276,27+12,14 p1<0,001 212,22+9,55 249,00+14,8 p2<0,05 p4<0,05 219,34+22,57 p3<0,05
abs CD38+, мкл-1 255,71±7,54 264,53+6,54 265,90+9,54 242,73+8,85 258,76+11,3 230,91+21,79 p3<0,05
abs CD95+, мкл-1 266,56+8,61 288,34+8,83 p1=0,08 306,31+13,36 p1<0,05 256,06+11,08 280,52+15,7 240,69+24,99 p3<0,01
ФИ, % 47,05+0,79 47,02+0,57 47,75+1,70 p1<0,05 46,15+0,78 48,06+0,82 p4<0,05 51,25+2,32 p4<0,05 p5=0,06
ФЧ 7,72±0,11 7,70+0,08 7,88+0,16 p1=0,07 7,58+0,13 7,78+0,10 p4=0,09 8,04+0,30
ЧФН, мкл-1 3 061,30+99,63 2 810,13+88,27 p1<0,05 2 808,5+147,8 p1<0,05 3 361,6+136,3 2 869,4+128,2 p4<0,01 2 646,8+289,9 p4<0,05
К моменту третьего обследования наиболее информативными для оценки состояния пациентов были показатели интоксикации, снижение которых наблюдалось уже к 5-7-м суткам с момента госпитализации. Об ослаблении функциональной нагрузки на показатели иммунной системы свидетельствовало снижение значимости ассоциированного с ними фактора.
На фоне комплексного лечения величина показателей, отражавших интоксикацию, снижалась у пациентов обеих групп (табл. 3). Однако интегральные шкалы тяжести состояния Apache II, SOFA, SAPS II, MODS показывали их более выраженное снижение у пациентов, получавших ИТЛС (табл. 3). При поступлении состояние вегетативной регуляции пациентов обеих групп можно было расценить как симпатикото-нию и стресс-ассоциированные изменения. К моменту первого обследования значе-484
ния ИС соответствовали стадии «стресса» (ИС<0,3) по Л.Х. Гаркави (табл. 3). Уровень М0К>4200 мл/мин и положительные значения ИК свидетельствовали о преобладании тонуса симпатического отдела ВНС. При проведении комплексного лечения уже к моменту второго обследования показатели ИС>0,3 у пациентов обеих групп соответствовали стадии «тренировки» (табл. 3). Применение ИТЛС снижало ИК к 5-7-м суткам, МОК — к 10-12-м суткам стационарного лечения. ЧПН при использовании ИТЛС к 10-12-м суткам стационарного лечения была ниже, чем при стандартной комплексной терапии (табл. 3). Значение АКЛ возрастало к моменту второго и третьего осмотров. Подобным образом достоверно увеличивались значения показателей abs CD3+, abs CD4+, abs CD8+, abs CD16+, abs CD20+, abs CD25+. Значение abs CD95+ (преапоптотиче-ские лимфоциты) у пациентов, получавших
Таблица 5
Тяжесть состояния и биохимические показатели пациентов в зависимости от применения ИТЛС (М±т)
Показатели ИТТ осмотр 1 (n=276) ИТТ осмотр 2 (n=276) ИТТ осмотр 3 (n=11) Без ИТТ осмотр 1 (n=166) Без ИТТ осмотр 2 (n=145) Без ИТТ осмотр 3 (n=48)
1 2 3 4 5 6
Холестерин 3,73±0,05 3,84±0,05 P1<0,001 3,87±0,09 P1<0,001 3,81+0,05 3,90+0,09 P4<0,001 3,80+0,13 P3=0,07
ЛДГ 562,57±8,75 484,58±6,78 P1<0,001 533,51±10,49 537,23+8,71 463,37+8,27 P2<0,01; P4<0,001 515,91+20,60 P5<0,01
Apache II 12,48±0,37 8,93±0,36 P1<0,001 8,54±0,63 P1<0,001 12,09+0,39 9,17+0,48 P4<0,001 11,00+1,22 P3<0,05
SOFA 3,43±0,09 1,86±0,11 P1<0,001 1,76±0,19 P1<0,001 3,53+0,10 1,91+0,13 P4<0,001 2,58+0,37 P3<0,05 P4<0,01 P5=0,07
SAPS II 33,49±0,73 28,40±0,67 P1<0,001 28,46±1,12 P1<0,001 31,97+0,71 25,90+0,82 P2<0,05 P4<0,001 29,50+1,87 P5=0,06
MODS 3,36±0,08 1,85±0,10 P1<0,001 1,73±0,17 P1<0,001 3,46+0,09 1,77+0,12 P4<0,001 2,38+0,37 P3=0,08 P4<0,01
ИТЛС, имело тенденцию к увеличению (р<0,1) при втором обследовании и достоверно увеличилось к моменту третьего осмотра (табл. 4).
У пациентов со стандартной терапией при втором обследовании отмечалась лишь тенденция (р<0,1) к различию значений АКЛ, а при третьем — этот показатель был ниже, чем в 1-й группе (табл. 4). Показатель abs CD3+ имел тенденцию (р<0,1) к увеличению и был ниже в 1-й группе к моменту второго и третьего обследований. Значения abs CD8+, abs CD4+ и abs CD20+ были ниже, чем в 1-й группе при втором (для abs CD4+ Р<0,1) и третьем обследованиях. Значение abs CD16+ увеличилось к моменту второго обследования. Количество CD16+н в динамике снизилось (табл. 4). Значение abs CD25+ к моменту второго обследования увеличилось, но оставалось при втором и третьем обследованиях ниже, чем в 1-й группе. К моменту третьего осмотра значения abs CD38+ и abs CD95+ у пациентов 2-й группы были ниже (табл. 4). Таким образом, состав популяций иммунокомпетентных клеток зависел от включения ИТЛС в комплексное лечение. В динамике большинство показателей (в т.ч. абсолютное количество лейкоцитов и показатели вегетативной регуляции) при стандартном лечении оставались сниженными. У пациентов, получавших ИТЛС, к моменту третьего обследования увеличился ФИ (табл. 4), отмечалась тенденция к увеличению ФЧ (р<0,1). У пациентов с традици-
онной терапией ФИ возрастал уже к моменту второго обследования и имел тенденцию к увеличению при третьем (p<0,1). В обеих группах пациентов к моменту второго и третьего обследований значения ЧФН снизились, очевидно, за счет уменьшения числа лейкоцитов (табл. 4).
У пациентов обеих групп в динамике отмечалось повышение уровня общего холестерина в сыворотке крови (табл. 5), который при третьем обследовании оказался выше во 2-й группе. Регистрировалось снижение активности ЛДГ при втором обследования у пациентов обеих групп, но более выраженно во 2-й группе (табл. 5).
Применение ИТЛС способствовало снижению тяжести состояния пациентов к моменту третьего обследования (10-12-е сутки с момента поступления). Наиболее чувствительными к ИТЛС оказались шкалы Apache II и SOFA (табл. 5), для значений шкалы MODS выявлена тенденция к достоверности различий (p3<0,1).
Таким образом, включение ИТЛС в комплексное лечение больных сопровождалось изменениями состояния иммунной системы, вегетативной регуляции, интоксикацией, снижением тяжести состояния. С помощью методов системного анализа можно проследить в динамике изменение функциональной нагрузки и характеристик состояния пациентов при применении ИТЛС. Полученные результаты свидетельствуют о важной роли данных иммунного статуса,
прежде всего лимфоцитов, экспрессирующих CD антигены, показателей интоксикации и тяжести состояния, вегетативной регуляции в организации реакций организма пациентов на воздействия патогенетических факторов. Результаты анализа выявили различия в значимости факторов, связанных с показателями состояния пациентов в динамике в зависимости от использования ИТЛС в комплексном лечении пациентов с неотложной хирургической патологией. Изучение действия ИТЛС с позиций фундаментальных знаний об организации сложных биологических систем позволяет оценивать функциональную нагрузку на составляющие реакций гомеостаза, выделять ключевые показатели для мониторинга состояния, а также эффективности терапевтических воздействий и оптимизации имму-нотропной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. — Ростов-на-Дону: Феникс, 1990. — 223 с.
2. Вейн А.М. и др. Заболевания вегетативной нервной системы. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.
3. Ивантер Э.В. Основы биометрии: Введение в статистический анализ биологических явлений и процессов: учебное пособие. Изд-во Петрозавод. гос. ун-та. — Петрозаводск, 1992. — 168 с.
4. Костюченко А.Л., Бельских А.Н., Тулупов А.Н. Ин-
тенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. — СПб: Фолиант, 2000. — 448 с.
5. Мохов О.И. Объективизация достоверности при планировании и оценке результатов клинических исследований // Качественная клин. практика. — 2001. — №2. — С. 19 — 25.
6. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова. — М.: ООО «Изд-во Общества клинических исследователей», 2000. — 579 с.
7. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения // Клин. мед. — 1996. — №8. — С. 7 — 12.
8. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Механизм действия и клиническое применение иммуномодуляторов // Аллергия, астма и клин. иммунол. — 2003. — №8. — С. 43 — 49.
9. Buttenschoen K., Fathimani K., Buttenschoen D.C. Effect of major abdominal surgery on the host immune response to infection // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2010. — № 3. — P. 259 — 267.
10. Esposito S. Immune system and surgical site infection // J. Chemother. — 2001. — № . 1. — P. 12 — 16.
11. Kaiser H.F. The application of electronic computers to factor analysis // Educational and Psychological Measurement. — 1960. — №. 20. — P. 141 — 151.
12. Kaiser H.F. The Varimax criterion for analytic rotation in factor analysis // Psychometrika. — 1958. — №. 23. — P. 187 — 200.
13. Lopez-Revuelta A., Sanchez-Gallego J. I., Hernandez-Hernandez A. et al. Membrane cholesterol contents influence the protective effects of quercetin and rutin in erythrocytes damaged by oxidative stress // Chem. Biol. Interact. — 2006. — №. 15. — P. 79 — 91.
14. Oberholzer A., Souza S.M., Tschoeke S.K. et al. Plasma cytokine measurements augment prognostic scores as indicators of outcome in patients with severe sepsis // Shock. — 2005. -№. 6. — P. 488 — 493.
УДК 616-001.4-002.3-089.168.1-089.4: [615.361+615.375]
ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ЗАЖИВЛЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН ПРИ МЕСТНОЙ КСЕНОСПЛЕНОТЕРАПИИ
Магомед Алиевич Алиев*, Сахрудин Юсупович Сафаров Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала
Реферат
Цель. Анализ результатов лечения 96 больных с гнойными процессами — ведущей причины послеоперационной летальности.
Методы. Для лечения больных основной группы, наряду с общепринятыми средствами, местно был использован гомогенат ксеноселезенки по разработанной авторами методике. В динамике изучались клиническое течение заболевания, микробиологические, цитологические, морфологические изменения, происходящие в ране в процессе лечения.
Результаты. Примененное лечение привело к снижению активности воспалительной реакции, ускорению очищения ран от микрофлоры, эпителизации и рубцеванию ран, улучшению показателей фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.
Выводы. Местная ксеноспленотерапия позволяет существенно сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Ключевые слова: рана, ксеноспленотерапия, микрофлора, эпителизация.
ASSESSMENT OF THE DYNAMICS OF HEALING OF PURULENT WOUNDS DURING LOCAL XENOSPLEEN THERAPY. M.A. Aliyev, S.Yu. Safarov. Dagestan State Medical Academy, Makhachkala. Aim. To analyze the results of treatment of patients with purulent processes - the leading cause of postoperative mortality. Methods. For the treatment of patients of the main group, along with conventional methods, used topically was a homogenate of a xenospleen in accordance with the authors’ developed methodology. The clinical course of disease, microbiological, cytological, morphological changes
*Автор для переписки: mfar2002@mail.ru 486
