CC BY
22
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.329-089.844
Б.И.Мирошников, К.М.Лебединский, Г.Н.Горбунов, А.П.Иванов
ЭЗОФАГОПЛАСТИКА В НЕСТАНДАРТНЫХ СИТУАЦИЯХ: АНАЛИЗ 130 НАБЛЮДЕНИЙ
Кафедры сердечно-сосудистой хирургии (зав. — проф. Ю.А.Шнейдер) и анестезиологии и реаниматологии (зав. — проф. К.М.Лебединский) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава, Санкт-Петербургская Покровская больница (главврач — М.Н.Бахолдина), отделение ангиомикрохирургии (руков. — проф. Д.Д.Купатадзе) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
Ключевые слова: пищевод, пластика, нестандартные ситуации, варианты эзофагопластики, реваску-ляризация и реконструкция трансплантата.
Введение. В настоящее время в качестве оптимального решения задачи пластики пищевода утвердился желудочный трансплантат; он рассматривается большинством хирургов как элемент стандарта. Нередко, однако, приходится сталкиваться с ситуацией, когда желудок скомпрометирован различными заболеваниями и(или) хирургическими вмешательствами и его использование становится невозможным или нецелесообразным. Альтернативой ему многие рассматривают ободочную кишку. Однако, оптимальность такого вида пластики вызывает определенные сомнения, поскольку организм, лишенный желудка и пищевода, в этом случае утрачивает анатомо-физиологическую целостность еще одного органа желудочно-кишечного тракта. Пластика тонкой кишкой, несомненно, более функционально обоснована, но достаточно сложная методика формирования трансплантата и страх перед возможными фатальными осложнениями часто заставляют отказываться от нее. Но особенно сложную группу представляют пациенты, перенесшие несколько неудачных попыток эзофагопластики, которые повлекли за собой потерю основных донорских органов желудочно-кишечного тракта. Выполнение эзофагопластики в таких ситуациях остается одной из крайне трудных проблем реконструктивно-восстановительной хирургии пищевода.
В настоящей работе обсуждаются наш опыт в лечении этой группы больных и собственные соображения по данному вопросу.
Материал и методы. Мы располагаем опытом 130 эзофагопластик, выполненных в нестандартных ситуа-
циях. В 30 наблюдениях речь идет о детях, а 100 наблюдений относятся к взрослым больным.
1-ю группу — 57 человек — составили больные с показаниями к резекции пищевода. Большая часть из них имели раковую опухоль (32) или рецидив опухоли (4) в эзофагогас-тро- или эзофагоэнтероанастомозах. У 16 пациентов имелась продленная рубцовая стриктура пищевода ожогового генеза. Пять человек имели ахалазию кардии IV стадии.
Выбор пластического материала для эзофагопластики у больных этой группы был отягощен наличием скомпрометированного желудка. Так, 18 человек перенесли резекцию желудка (14) или гастрэктомию (4). Еще 18 пациентов имели гастростому. Пять пациентов перенесли кардиомиотомию с фундопликацией или пластическую операцию по поводу кардиофундальной грыжи. У пятнадцати человек была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или желудка. У 2 из них язвы достигали крупных размеров (4,0x3,5x3,0 см) и располагались в зоне угла желудка с пенетрацией в печень или поджелудочную железу, а у одного — в кардиальном отделе. В одном случае имелось сочетание рака пищевода с карциномой тела желудка. Кроме того, у 18 пациентов была скомпрометирована тонкая кишка своим участием в желудочном, пищеводном и межкишечном анастомозах. Еще один больной перенес переднюю резекцию прямой кишки с колопластикой. В результате у него имелись резецированный желудок, «ущербная» тощая кишка и скомпрометированная ободочная.
Пациенты 2-й группы — 73 человека — перенесли резекцию пищевода ранее и нуждались только в эзофа-гопластике. У 48 из них уже предпринимались попытки (от одной до четырех) создания искусственного пищевода с использованием желудка (у 3), тонкой (у 15), ободочной (у 17) или тонкой и ободочной (у 2) кишки с ретростерналь-ным или предгрудинным расположением трансплантата, а у 11 детей — пластики гортаноглотки мягкими тканями шеи. Исходными заболеваниями являлись: рак пищевода (у 40), атрезия пищевода (у 13), рубцовая стриктура ожогового генеза (у 9). У 11 детей имелось сочетанное поражение гор-таноглотки на почве ожога кристаллами перманганата калия. Оно характеризовалось массивным циркулярным рубцом, протяженностью 1,5-2,0 см, захватывавшим нижние отделы глотки, вход в пищевод и гортань. У всех пациентов этой группы имелись эзофагостома на шее и гастростома на передней брюшной стенке либо еюностома, или гастростома на
передней грудной стенке; у 11 человек имелись трахеостома и гастростома.
Таким образом, из 130 больных 57 — по характеру поражения была показана резекция и пластика пищевода, а 73 — только эзофагопластика, но у 48 из них — повторного характера.
Результаты и обсуждение. Возможность использования в пластических целях «ущербного» желудка основывалась на степени анатомической целости органа, сохранности его внутриорганной артериальной магистрали между основными сосудистыми коллекторами и собственной методики формирования трансплантата (рис. 1, а, б).
Если разрушение этой магистрали не произошло при первой операции и не предвиделось в процессе формирования трансплантата, то такой желудок считался допустимым в качестве пластического материала. Исходя из этой концепции, гастростома, пилородуоденальные и кардиальные язвы, ограниченные структурные изменения проксимального отдела желудка не являлись фактором сдерживания для выполнения эзофагогастроплас-тики. Наибольшую озабоченность вызывали крупные хронические язвы угла желудка. Их удаление влечет за собой пересечение сосудистых ветвей А1, А2, А3 и, как следствие этого, — нарушение целости внутриорганного сосудистого русла. При такой ситуации мы отказывались от собственной методики формирования трансплан-
тата и отдавали предпочтение созданию его из большой кривизны желудка.
На этом основании нам удалось у 32 больных 1-й группы одномоментно с резекцией пищевода выполнить внутригрудную эзофагогастропласти-
ку.
При резецированном желудке или после гастрэктомии предпочтение отдавали тонкокишечному трансплантату, как наиболее оптимальному и физиологически обоснованному.
Обычная пластика пищевода тощей кишкой по Яоих-Герцену-Юдину выполнена 21 больному. При этом у 7 пациентов применена оригинальная методика формирования трансплантата, заключавшаяся в максимальном использовании всей тонкой кишки, включая петлю, ранее участвовавшую в анастомозах. Трансплантат располагали чаще всего в плевральной полости (у 17) и реже — антетора-кально (у 4). В 15 случаях пищеводно-кишечный анастомоз сформирован в грудной полости, а у 6 — на шее.
К использованию ободочной кишки мы прибегли только у 4 больных 1-й группы, когда возможности тонкой кишки были резко ограничены. Трансплантат размещали интраплеврально (2) или антеторакально (у 2). У всех 25 оперированных больных кишечная пластика пищевода сочеталась с его резекцией.
У больных 2-й группы при уже удаленном пищеводе, а также после безуспешных одной или нескольких попыток кишечной пластики, создание
Рис. 1. Схема кровоснабжения желудка в норме (а) и при резекции кардиального отдела желудка (б)
для формирования трансплантата (пунктирная линия). 1 — gastroepiploica dextra; 2 — ветвь A2 a.gastrica sin; 3 — ветвь A3 a.gastrica sin; 4 — r.descendens a.gastrica sin; 5 — ветвь A1 a.gastrica sin; 6 — ветвь A1ü; 7 — ветвь А1б; 8 — ветвь А1в; 9 — a.gastroepiploica sin; 10 — ветвь проксимальная a.brevis ventriculi; 11 — конечные веточки a.brevis ventriculi.
Рис. 2. Схема удлинения и распрямления тонкокишечного трансплантата при рассечении его брыжейки.
а — до рассечения брыжейки; б — после рассечения брыжейки.
искусственного пищевода имело свои особенности. Исключался медиастинальный или плевральный путь проведения трансплантата, а использование желудка являлось нецелесообразным, поскольку через гастростому осуществлялось надежное питание этой тяжелой категории больных, тем более, детей. Кроме того, эзофагопластика в этих условиях чаще всего носила тотальный характер и требовался трансплантат значительно больших размеров, нежели при внутригрудном его расположении. Операцией выбора представлялась тонкокишечная пластика с подкожным или загру-динным расположением трансплантата. Однако такой вид пластики оказался возможным только с применением техники реконструктивной сосудистой хирургии.
Так, у 25 больных трансплантат был создан из тощей кишки и включал в себя перевязку 2, 3 и реже 4 пар радиальных сосудов в зависимости от длины сосудистых аркад, включенных в краевой сосуд трансплантата. Кровоснабжение мобилизованного сегмента кишки было удовлетворительным, но длина его у 23 пациентов оказалась недостаточной. Диастаз между проксимальным (оральным) концом выделенного трансплантата и шейной эзофагостомой составлял от 6 до 16 см [в среднем (10±3,8) см]. Только в двух случаях
размеры его оказались достаточными; пульсация мелких артерий в проксимальном отделе кишки, однако, была ослабленной. У этих пациентов с целью улучшения кровоснабжения трансплантата мы прибегли к формированию сосудистого анастомоза между внутренней грудной артерией и культей 3-го радиального артериального ствола «конец в конец», без коррекции венозного оттока.
У остальных 23 больных надлежащая длина трансплантата достигалась путем его реконструкции. С этой целью производилось поперечное рассечение брыжейки кишки вместе с краевыми сосудами от ее свободного края до брыжеечного между культями 2-й и 3-й (либо 3-й и 4-й) радиальных артериовенозных пар, пересеченных при мобилизации кишки. В результате этого трансплантат выпрямлялся и удлинялся на величину от 8 до 19 см [в среднем на (12±4,3) см] (рис. 2, а, б).
Для реваскуляризации изолированного участка реконструированного перемещенного трансплантата применялись различные технические варианты: а) у 6 больных использована аутовенозная вставка (шунт), имплантированная в образовавшиеся после пересечения брыжейки дефекты краевых сосудов (в качестве шунта использовали сегменты подкожных вен голени,
I
г
Рис. 3. Варианты реваскуляризации реконструируемого тонкокишечного аутотрансплантата.
а — шунтирование краевых сосудов; б — подключение внутренней грудной артерии и наружной яремной вены; в — подключение внутренней грудной артерии и шунтирование краевой вены; г — шунтирование краевых сосудов
с подключением внутренней грудной артерии.
Рис. 4. Схема восстановления венозного кровотока при стенозе краевой ободочной вены. а — до реконструкции; б — после внутрибрыжеечного шунтирования.
плеча или предплечья) (рис. 3, а); б) у 9 пациентов выполнено восстановление кровоснабжения проксимального отдела трансплантата путем использования внутренней грудной артерии и наружной яремной вены (рис. 3, б); в) в 5 наблюдениях, с загрудинным размещением трансплантата, в качестве источника питания использована внутренняя грудная артерия, а венозный отток восстановлен имплантацией аутовенозной вставки в дефект краевой вены трансплантата (рис. 3, в); г) у 4 больных произведено аутовенозное шунтирование обоих пересеченных краевых сосудов с дополнительным подключением внутренней грудной артерии (рис. 3, г). В этом случае кровоснабжение трансплантата осуществлялось одновременно из двух источников.
Особую сложность вызывала повторная эзофагопластика у 48 больных. Выбор пластического материала у них был крайне ограничен, что требовало известной изобретательности.
Так, у 5 больных была предпринята попытка эзофагопластики тонкой кишкой на сосудистой ножке. Но у всех оперированных кровоснабжение трансплантата оказалось ущербным: страдал артериальный приток (у 3) или венозный отток (у 2). С целью дополнительной васкуляризации трансплантата наложены сосудистые анастомозы с внутренней грудной артерией (у 3) и наружной (у 1) или внутренней (у 1) яремными венами.
У 3 пациентов пластика пищевода выполнена поперечным отделом ободочной кишки. Однако после создания трансплантата у одного из них было констатировано локальное сужение краевого венозного ствола между левой и средней ободочными венами с нарушением кровотока в дистальных отделах кишки (рис. 4, а). Для устранения выявленного нарушения произведено внутрибрыжеечное анастомозирование средне-ободочной вены и краевой венозной аркады ниже сужения (рис. 4, б).
А. соМса
Н<»Г»
А гпИгя с1п
Рис. 5. Схема восстановления артериального и венозного кровотока при стенозе краевых сосудов ободочной
кишки.
а — до реконструкции; б — после внутрибрыжеечного шунтирования сосудов.
Рис. 6. Схема реваскуляризации свободного тонкокишечного трансплантата (объяснение в тексте).
У другого больного кровоснабжение планируемого трансплантата осуществлялось левыми, средними и правыми ободочными сосудами. После лигирования двух последних выяснилась недостаточность сосудистой аркады между ними (рис. 5, а). В связи с этим также выполнена внутрибрыже-ечная сосудистая реконструкция с формированием артериальных и венозных анастомозов между указанными сосудами (рис. 5, б). У третьего больного загрудинная эзофагоколопластика также потребовала дополнительной васкуляризации трансплантата из внутренней грудной артерии и наружной яремной вены.
У 17 больных пластика пищевода произведена свободным тонкокишечным трансплантатом. К такому виду пластики мы прибегали при наличии большого диастаза (от 10 см и более) между шейной эзофагостомой и оральным концом «старого» трансплантата после незавершенной эзофагоплас-тики тонкой кишкой (у 14) или желудком (у 3). Во всех случаях применялась тощая кишка, но поскольку у 12 пациентов начальный отдел ее, имеющий наибольший диаметр радиальных сосудов, уже был использован при первичной пластике, то свободный трансплантат формировали из более дистальных отделов этой кишки. Сосудистая ножка его, как правило, приходилась на 4-ю или 5-ю артериовенозную пару радиальных стволов тонкокишечных сосудов. Длина
а
Рис. 7. Двухэтапная тотальная эзофагопластика свободными сегментами тонкой кишки. а — восстановлен шейный отдел пищевода; б — восстановлен грудной отдел пищевода с ретростернальным расположением трансплантата (объяснение в тексте).
Рис. 8. Схема формирования трансплантата
из подвздошной кишки (цифрами обозначена последовательность перевязки и рассечения сосудов брыжейки).
приготовленного сегмента кишки составляла от 15 до 20 см. В качестве питающего трансплантат сосуда использовали внутреннюю грудную артерию. Венозный отток от трансплантата обеспечивали через левую наружную яремную вену (рис. 6). В одном наблюдении свободный сегмент тонкой кишки длиной 15 см был использован для удлинения ранее наложенного тонкокишечного трансплантата. В 3 случаях нам удалось включить в сосудистую ножку свободного трансплантата кишечную артерию с У-образной формой ветвления, что позволило получить трансплантат большей длины без дополнительной его реконструкции.
У 1 пациента для пластики пищевода использовали 2 свободных сегмента тонкой кишки. Это было связано с тем, что ранее пациент перенес экстирпацию пищевода по поводу ожога и перфорации с наложением высокой эзофагостомы. Затем предпринималась безуспешная попытка пластики пищевода ободочной кишкой. Состояние сосудистых аркад тощей кишки не позволяло надеяться на успешную тотальную тонкокишечную пластику. В связи с этим решено провести двух-этапную операцию по созданию искусственного пищевода. Первым этапом выполнена пластика шейного отдела пищевода свободным сегментом подвздошной кишки длиной 15 см с формированием глоточно-тонкокишечного анастомоза (рис. 7, а). Сосуды трансплантата анастомозированы с общей сонной артерией и внутренней яремной веной «конец в бок». Вторым этапом произведена загрудинная пластика свободным сегментом тощей кишки с его васкуляризацией из внутренней грудной артерии и правой внутренней яремной вены с применением аутовенозной вставки (рис. 7, б).
У 3 больных выполнена реконструкция и реваскуляризация «старого» перемещенного тонкокишечного трансплантата. Она заключалась в пересечении брыжейки трансплантата между первой и второй сосудистыми аркадами. В образовавшиеся дефекты краевых сосудов имплантировали аутовенозные вставки. В 1 случае дополнительно к сосудистому руслу подключена внутренняя грудная артерия.
У 9 пациентов (детей) мы столкнулись с ситуацией, когда пластика пищевода ободочной кишкой исключалась, поскольку она использовалась ранее и была удалена в связи с некрозом, а возможность применения тощей кишки была крайне сомнительна из-за неподходящего строения ее сосудистой системы. Вместе с тем, ангиоар-хитектоника подвздошной кишки, необычной в качестве пластического материала, в большей степени располагала к формированию трансплантата (рис. 8).
Воспользовавшись такой ситуацией, нам удалось у всех 9 больных создать трансплантат из подвздошной кишки на мощной ножке из подвздошно-ободочных сосудов. В двух наблюдениях он включал в себя и часть слепой кишки. При этом у одного из больных оказался стеноз устья подвздошной вены, потребовавший реконструкции сосуда. Общая длина сформированного трансплантата колебалась от 25 до 35 см и была достаточной для наложения анастомоза с пищеводом на шее у 8 больных. В одном случае он оказался коротким, диастаз между ним и пищеводом составлял 6 см. В этом случае потребовалась повторная операция через 4 мес; трансплантат был ремобилизован и доведен до нужного уровня. Перемещенную кишку обычно располагали ретростернально и только в одном случае пред-грудинно.
При рубцовом стенозе гортаноглотки (11 детей) нами была разработана оригинальная методика фарингопластики, включающая в себя продольное рассечение глотки и устья пищевода с последующим замещением образовавшегося дефекта свободным реваскуляризированным кишечным лоскутом. С этой целью выбирался сегмент тонкой кишки длиной 4-6 см с наиболее выраженными радиальными сосудами. Трансплантат переносили в шейную рану и выполняли его реваскуляри-зацию. Микрососудистый анастомоз кишечной артерии накладывали с ветвями наружной сонной, а венозный отток осуществляли во внутреннюю (или наружную) яремную или лицевую вену. После восстановления кровотока кишечный сегмент рассекали по свободному краю и подшивали к краям рассеченного глоточного дефекта в виде заплаты (рис. 9, а-г).
Рис. 9. Пластика гортаноглотки свободным расщепленным лоскутом тонкой кишки.
а — продольно рассечены глотка и пищевод; б — реваскуляризирован тонкокишечный трансплантат; в — сформирован кишечный лоскут; г — лоскут подшит к краям раны глотки и пищевода.
Таким образом, эзофагопластика в нестандартных ситуациях у 130 оперированных больных оказалась возможной в результате использования самых разнообразных видов пластического материала в их различных вариантах и сочетаниях (тощая кишка — 81, желудок — 32, ободочная кишка — 8, подвздошная кишка — 9), широкого применения хирургической реконструкции и реваскуляризации трансплантата (67) и выбора адекватного способа его размещения (в заднем средостении — 56, антеторакально — 40, ретро-стернально — 23, на шее — 11).
Полный клинический эффект достигнут у 125 (96,1%) больных, пластика не завершена у 2 (1,6%), умерли 3 (2,3%) пациента.
Вывод. Необходимыми условиями успеха эзофагопластики в нестандартных ситуациях являются свобода выбора любого из вариантов пластического материала, техническая доступ-
ность реконструкции и реваскуляризации трансплантата и рациональное его размещение.
Поступила в редакцию 19.03.2008 г.
B.I.Miroshnikov, K.M.Lebedinsky, G.N.Gorbunov, A.P.Ivanov
ESOPHAGOPLASTY IN NON-STANDARD SITUATIONS: AN ANALYSIS OF 130 OBSERVATIONS
An experience with 130 esophagoplastics in non-standard situations has been analyzed. In all patients there was defectiveness of one or several organs — potential donors, in 48 observations the operation being repeated. Decision on the plastic material had to be individual and required systematized approach: in 87 patients the jejunum was used, in 26 patients — stomach, in 9 — colon and in 8 — ileum. In 69 cases plasty was followed by surgical reconstruction and different variants of revascularization of the shifted or free intestinal transplant with using microsurgical technique. The transplant was located in the posterior mediastinum (56), antethoracally (40), retro sternally (23) or on the neck (11). Complete clinical effect was obtained in 125 patients (96.1%), plasty was not completed in 2 (1.6%), 3 patients died (2.3%). The authors are discussing the ways of achieving and conditions of success of plasty of the esophagus in non-standard situations.
