CC BY
112
клинические наблюдения
* Иллюстрации к статье — на цветной вклейке
в журнал.
ЭЗОФАГИТ, ВЫЗВАННЫЙ ВИРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ *
Буторин Н. Н.1, Цуканов В. В. 2, Васютин А. В. 2, Резникова О. С. 1, Вершинина Г. Р. 1, Ким М. А. 1
1 ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской», г. Абакан,
2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск
ESOPHAGITIS, CAUSED BY HERPES SIMPLEX VIRUS: CASE REPORT
Butorin N. N. 1, Tsukanov V. V. 2, Vasjutin A. V. 2, Reznikova O. S. 1, Vershinina G. R. 1, Kim M. A. 1
1 SBIH RK«Republican Clinical Hospital named after G. Y. Remishevskaya», Abakan
2 FSBSI «Scientific Research Institute of Medical Problems of the North», Krasnoyarsk
Цуканов
Владислав Владимирович
Tsukanov Vladislav V.
660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка 3-г, E-mail:
gastro@impn.ru
Буторин Н. Н.— к.м.н, ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», г. Абакан, доцент кафедры внутренних болезней; ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской», г. Абакан, заведующий эндоскопическим отделением.
Цуканов В. В.— д.м.н., профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск, заведующий клиническим отделением патологии пищеварительной системы у взрослых.
Васютин А. В.—к.м.н., ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск, старший научный сотрудник.
Резникова О. С.—ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской», г. Абакан, врач эндоскопического отделения.
Вершинина Г. Р.— ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской», г. Абакан, врач эндоскопического отделения.
Ким М. А.—ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г. Я. Ремишевской», г. Абакан, врач эндоскопического отделения.
Работа выполнена в эндоскопическом отделении ГБУЗ Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г. Я. Ремишевской», г. Абакан и клиническом отделении патологии пищеварительной системы у взрослых Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск. Butorin N. N.— PhD, Katanov Khakass State University, Abakan, assistant professor of department of internal diseases; SBIH RK «Republican Clinical Hospital named after G. Y. Remishevskaya», Abakan, head of the endoscopic department.
Tsukanov V. V. — MD, professor, FSBSI «Scientific Research Institute of Medical Problems of the North», Krasnoyarsk, head of the clinical department of the digestive system pathology in adults.
Vasyutin A. V.—PhD, FSBSI «Scientific Research Institute of Medical Problems of the North», Krasnoyarsk, senior researcher. Reznikova O. S.—SBIH RK «Republican Clinical Hospital named after G. Y. Remishevskaya», Abakan, physician of endoscopic department.
Vershinina G. R.— SBIH RK «Republican Clinical Hospital named after G. Y. Remishevskaya», Abakan, physician of endoscopic department.
Kim M. A.— SBIH RK «Republican Clinical Hospital named after G. Y. Remishevskaya», Abakan, physician of endoscopic department. Work performed in the endoscopic department of the SBIH of the Republic of Khakassia «Republican Clinical Hospital named after G. Y. Remishevskaya», Abakan and in the clinical department of the digestive system pathology in adults of Federal State Budgetary Scientific Institution «Scientific Research Institute of medical problems of the North», Krasnoyarsk.
Резюме
Представлено клиническое наблюдение пациентки в возрасте 56 лет, с поражением пищевода вирусом простого герпеса. Больная предъявляла жалобы на одинофагию и дисфагию. Лечение ингибиторами протонной помпы на амбулаторном этапе не было эффективным. На эндоскопическом исследовании выявлены множественные язвы во всех отделах пищевода. Вирус простого герпеса был обнаружен в биоптатах слизистой пищевода методом ПЦР. Лечение ацикловиром позволило добиться быстрого и полного клинического выздоровления. Анализ литературы позволил сделать вывод о важности и актуальности данной демонстрации.
Ключевые слова: эзофагит, вирус простого герпеса, диагностика, лечение.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 116 (4):94-97
Summary
The clinical observation of the patient at the age of 56 years, with lesions of the esophagus by the herpes simplex virus has been presented. The patient complained of odynophagia and dysphagia. Treatment with proton pump inhibitors in outpatient stage was not effective. On endoscopic examination revealed multiple ulcers in all parts of the esophagus. Herpes simplex virus has been detected in biopsy specimens of esophageal mucosa by the PCR method. Treatment with acyclovir led to rapid and complete clinical recovery. Analysis of the literature allowed making the conclusion about the importance and actuality this demonstration.
Keywords: esophagitis, herpes simplex virus, diagnosis, treatment.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 116 (4):94-97
Введение
Заболевания пищевода привлекают сейчас большое внимание в связи с быстрым ростом их распространенности [1]. Несмотря на определенные достижения в этой области, многие вопросы, тем не менее, остаются недостаточно ясными. Одной из интересных проблем является этиологическая структура язв пищевода. В большом японском исследовании, опубликованном в 2003 году, авторы проанализировали 88 случаев язв пищевода, полученных в результате 7564 эзофагогастродуоденоскопий.
Клинический случай
Пациентка Б., 56 лет, обратилась на прием 25.07.2014 в поликлинику с жалобами на ретростернальные боли, возникающие после приема пищи.
В результате клинического осмотра была диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и назначена терапия: модификация образа жизни и диеты, ультоп 40мг 1 раз в день, альмагель 5 мл 4 раза в день.
Через месяц было зафиксировано ухудшение самочувствия, проявлявшееся усилением ретро-стернальных болей после приема пищи, неспособностью проглатывать твердую пищу. Наблюдалось снижение веса на 5 кг.
21.08.2014 пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение Хакасской Республиканской больницы с жалобами на одинофагию, дисфагию, которая значительно затрудняла прием пищи, периодическую рвоту, снижение
Только у 65,9 % пациентов причиной язв была гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, у 22,7 % больных язвы являлись следствием приема лекарственных препаратов, у 3,4 % лиц — кандидоза и т.д. У одного пациента язва пищевода была ассоциирована с вирусом простого герпеса (ВПГ) [2]. На возможность связи ВПГ и эзофагита ранее указывали отечественные авторы [3, 4], но конкретных исследований в этом направлении в нашей стране практически нет.
веса. В анамнезе не отмечалось данных о наличии сигнальных симптомов, отсутствовали сведения, позволяющие предположить историю ГЭРБ, наличие онкологических заболеваний и ВИЧ-инфекции. Пациентка отрицала длительные курсы приема лекарственных препаратов. Отсутствовали сведения о длительно протекающих хронических заболеваниях различных органов. Пациентка не имела инфекционных заболеваний в течение последнего года.
Рост больной составил 158 см, вес 54 кг. Температура тела была равна 36,6оС. При осмотре видимые кожные покровы и слизистые чистые, обычной окраски. Сердечные тоны ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 84 удара в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт ст. При аускультации дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. При пальпации живота
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 116 | № 4 2015
клинические наблюдения | clinical case
определялась легкая болезненность в эпигастраль-ной области, печень не увеличена.
22.08.2014 была проведена эзофагогастродуо-деноскопия, на которой отмечалась гиперемия слизистой пищевода с наличием во всех отделах полушаровидных красных образований 0,3-0,5 см с язвенным кратером в центре (рис. 1). Были взяты несколько биопсий из язвенных дефектов и высказано предположение о поражении пищевода ВПГ.
В анализах крови гемоглобин 136 г/л, количество лейкоцитов 7,8 х 109 /мл, СОЭ 12 мм/ч. Анализ крови на ВИЧ-инфекцию отрицательный. Показатели клеточного и гуморального иммунитета в анализе крови без существенных изменений.
1дМ к вирусу простого герпеса определялись в сыворотке крови с помощью иммуноферментно-го анализа на ИФА-анализаторе «СтатФакс-3000» с использованием тест-системы «ВектоВПГ-1дМ» («Вектор-Бест», Россия). Результат ИФА-диагно-стики: индекс позитивности для 1дМ ВПГ составил 1,6. В биоптатах из слизистой пищевода методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) определялась ДНК ВПГ на амплификаторе «1Сус1ег ^5» с применением тест-системы «РеалБест ДНК ВПГ 1,2» («Вектор-Бест», Россия). Результаты ПЦР-диа-гностики — 105 копий ДНК ВПГ.
Обсуждение
Принято считать, что герпетический эзофагит в большинстве случаев наблюдается у пациентов с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, иммуносу-прессивная терапия) и относительно редко встречается у пациентов с нормальным иммунитетом [5]. Заболевание в 3 раза чаще регистрируется у мужчин (средний возраст 35 лет), чем у женщин. Клиническая симптоматика чаще проявляется в виде одинофагии (60,7 %), дисфагии (37,5 %), лихорадки (51,8 %). Продромальные респираторные симптомы и оролабиальные герпетические высыпания наблюдаются в 25 % случаев. На эндоскопическом исследовании, как правило, выявляются множественные язвы (58,9 %), расположенные в нижней и средней трети пищевода [6]. Для диагностики этиологии заболевания рекомендуется выполнять определение ВПГ методом ПЦР или прямого иммунофлюоресцентного анализа в биоптатах. Чувствительность ПЦР равняется 92-100 %, специфичность — 100 %. Наиболее оптимальным лечением герпетического эзофагита является назначение противовирусного препарата Ацикловира [7, 8].
Следует отметить, что в последнее время возрастает внимание к иммунологическим аспектам
Заключение
В настоящее время накапливается все больше информации, свидетельствующей о гетерогенности патологии пищевода [12]. Определенный вклад в этот процесс вносит явление рефрактерной к ингибиторам протонной помпы ГЭРБ [13]. Нельзя не обратить внимание на значительный прогресс
Морфологическое исследование биоптатов из слизистой оболочки пищевода: выявлены участки многослойного плоского эпителия с выраженной балонной дистрофией эпителиальных клеток. В отдельных полях зрения — внутриядерные эо-зинофильные включения — тельца Кодри. Количество эозинофилов в полях зрения не больше 2-3 (рис. 2).
На основании проведенного обследования установлен диагноз язвенный эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса.
Пациентке была назначена противовирусная терапия препаратом Ацикловир в стандартной дозе 6,2 мг/кг массы тела per os каждые 8 часов в течение 10 дней. Через 10 дней было зарегистрировано выраженное клиническое улучшение, сопровождавшееся исчезновением одинофагии, дисфагии и других болезненных симптомов. Пациентка не испытывали никаких затруднений при приеме пищи.
При повторном эндоскопическом исследовании 05.09.2014 слизистая пищевода розовая, эластичная, сосудистый рисунок сохранен. Язвенные кратеры в пищеводе не определяются (рис. 3). Заключение: эндоскопическая картина нормальной слизистой пищевода.
патологии верхнего отдела пищеварительного тракта [9]. Высказывается точка зрения, что фактором риска герпетической инфекции в пищеводе может быть эозинофильный эзофагит [10]. Большой интерес к проблеме герпетического эзофагита подчеркивает клиническая задача, опубликованная в журнале Gastroenterology в 2014 году. Авторы предложили поставить диагноз молодому мужчине с симптомами одинофагии, дисфагии, лихорадки и рвоты. Анамнез включал сведения о наличии аллергического ринита и пищевой аллергии. Морфологическое исследование слизистой пищевода определило выраженную эозино-фильную инфильтрацию (56 эозинофилов в поле зрения). Анализ крови на антитела к ВПГ был отрицательным. Было назначено лечение панто-празолом без динамики одинофагии и дисфагии. Эта информация являлась базовой для читателей Gastroenterology для установления диагноза. Дополнительное иммуногистохимическое морфологическое исследование слизистой пищевода выявило ВПГ. Пациенту было назначено лечение Ацикловиром с исчезновением одинофагии через 3 дня. В заключение был поставлен диагноз герпетический эзофагит с конкурирующим эозино-фильным эзофагитом [11].
в изучении патологии печени, желчного пузыря и желудка после изучения роли инфекционных факторов в генезе патологии [14]. В этой связи демонстрация клинического случая герпетического эзофагита представляется нам весьма современной и важной.
Литература
1. Цуканов В. В., Хоменко О. В., Ржавичева О. С. и соавт. Распространенность H. pylori и ГЭРБ у монголоидов и европеоидов Восточной Сибири // Рос. журн. га-строэнтерол., гепатол., колопроктол.— 2009.— № 3.— С. 38-41.
2. Higuchi D., Sugawa C., Shah S. H. et al. Etiology, treatment, and outcome of esophageal ulcers: a 10-year experience in an urban emergency hospital // J. Gastrointest. Surg.— 2003.— Vol.7, № 7.— P. 836-842.
3. Ющук, Н.Д., Маев И. В., Бусарова Г. А. Герпесвирус-ные эзофагиты // Терапевт. архив.— 2003.— № 11.— С. 79-83.
4. Ивашкин, В.Т., Трухманов. А. С. Болезни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение.— М.: «Триада-Х», 2000.— 178 с.
5. Kato S., Yamamoto R., Yoshimitsu S. et al. Herpes simplex esophagitis in the immunocompetent host // Dis. Esophagus.— 2005.— Vol.18, № 5.— P. 340-344.
6. Canalejo Castrillero E., García Durán F., Cabello N., García Martínez J. Herpes esophagitis in healthy adults and adolescents: report of 3 cases and review of the literature // Medicine.— 2010.— Vol.89, № 4.— P. 204-210.
7. Lee B., Caddy G. A rare cause of dysphagia: herpes simplex esophagitis // World. J. Gastroenterol.— 2007.— Vol.13, № 19.— P. 2756-2757.
8. Davis K., Prater A., Fluker S. A., Klein R. A difficult case to swallow: herpes esophagitis after epidural steroid injection // Am. J. Ther.— 2014.— Vol.21, № 1.— P. e9-e14.
9. Агеева Е. С., Штыгашева О. В., Цуканов В. В., Рязанцева Н. В. Иммунологические особенности течения гастродуоденальной патологии у жителей Хакасии // Иммунология.— 2009.— № 3.— С. 162-165.
10. Straumann A. Eosinophilic esophagitis: indications for treatment // Dig. Dis.— 2014.— Vol.32, № 1-2.— P.110-113.
11. Machicado J. D., Younes M., Wolf D. S. An unusual cause of odynophagia in a patient with eosinophilic esophagitis // Gastroenterology.— 2014.— Vol.147, № 1.— P.37-38.
12. Цуканов В. В., Онучина Е. В., Васютин А. В. и соавт. Клинические аспекты гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у лиц пожилого возраста: результаты 5-летнего проспективного исследования // Терапевт. арх.— 2014.— № 2.— С. 23-26.
13. Boeckxstaens G., El-SeragH.B., Smout A. J., Kahrilas P. J. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future // Gut.— 2014.— Vol.63, № 7.— P.1185-1193.
14. Цуканов В. В., Амельчугова О. С., Буторин Н. Н. и соавт. Современные аспекты эрадикации Helicobacter pylori // Терапевт. архив.— 2013.— № 2.— С. 73-75.
К статье
Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса: клинический случай (стр. 94-97).
Рисунок 1.
Эзофагогастродуоденоскопия от 22.08.2014 (Olympus GIF 180). Режим осмотра в узком спектре света (NBI). Заключение: множественные кратеро-образные язвы пищевода.
Рисунок 2.
Морфологический препарат слизистой пищевода (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х40). Стрелкой показаны эозинофильные включения (тельца Кодри).
Рисунок 3.
Эзофагогастродуоденоскопия от 05.09.2014 (Olympus GIF 180). Картина нормальной слизистой пищевода.
