CC BY
13УДК: 616.34-007.272
ЕЮНОИЛЕАЛЬНАЯ АТРЕЗИЯ - СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ
Б.Б. Эргашев, Ш.Б. Камолов
Республиканский учебно-лечебно-методический центр неонатальной хирургии при Республиканском перинатальном центре, Ташкент, Узбекистан Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан
В данной статье приведены современные взгляды на диагностику и лечение видео ассоциированных и традиционных операций у 113 новорожденных с еюноилеальной атрезией за период 2014-2021 гг, поступившиеся в Республиканский перинатальный центр. По классификации J.L. Grosfeld (1979) 1 - тип выявлен у 14 (12,4%) больных, 2 тип - 23 (20,3%), За тип 43 (38,1%), 36 тип 20 (17,7%) и 4 тип 13 (11,5%). Основную группу составили 35 (31%) новорожденных, у которых выполнена хирургическая коррекция атрезии тонкой кишки видео ассоциированным методом, а во вторую группу (сравнения) - 78 (69%) больных, с лапаротомией. Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения показали преимущества видео ассоциированных операций перед традиционными.
Кпючевыеспова: атрезия тонкой кишки, еюноилеальная атрезия, низкая кишечнач непроходимост, новорожденный, лечение.
EJUNOYLEAL ATRESYA - MODERN VIEWS ON DIAGNOSIS AND
TREATMENT
B.B. Ergashev, Sh.B. Kamolov
Republican Training, Medical and Methodical Center of Neonatal Surgery by the Republican Perinatal Center, Tashkent, Uzbekistan Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Uzbekistan
This article presents modern views on the diagnosis and treatment of video-assisted and traditional operations in 113 newborns with jejunoileal atresia for the period 2014-2021, admitted to the Republican Perinatal Center. According to J.L. Grosfeld (1979) 1st type was detected in 14 (12.4%), 2nd type in 23 (20.3%), 3rd "a" type in 43 (38.1%), 3rd "b" type in 20 (17.7%) and 4th type in 13 (11.5%) patients. The main group consisted of 35 (31%) newborns who underwent surgical correction of small intestinal atresia by video-assisted method, and the second group (comparison) included 78 (69%) patients with laparotomy. A comparative evaluation of the immediate and long-term results of surgical treatment showed the advantages of video-assisted operations over traditional ones.
Key words: atresia of the small intestine, ejunoyleal atresia, low intestinal obstruction, newborn, treatment.
Введение
Еюноилеальная атрезия - врожденное нарушение непрерывности тощей или подвздошной кишки, являющееся наиболее частой причиной врожденной низкой кишечной проходимости у новорожденных. Еюноилеальная атрезия равномерно распределена между тощей и подвздошной кишкой. Атрезия тощей и подвздошной кишки - относительно редкая мальформация кишечной трубки. Частота болезни варьирует от 1 на 1000 новорожденных до 1 на 3000 новорожденных [2]. Статистика этого заболевания демонстрирует его широкое распространение среди остальных форм кишечной непроходимости - от20 до 50% [1,8]. Диагностику врожденной непроходимости кишечника в последние годы основывали на антенатальном ультразвуковом исследовании, наблюдении пренатальным консилиумом, консультации в родильном доме хирурга-неонатолога в первые часы жизни ребенка. За небольшим
исключением, родоразрешение беременных проводили в областном перинатальном центре. Наряду с клинической диагностикой использовали рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении ребенка, при подозрении на мальротацию ирригографию с контрастом. Пассаж контраста по желудочно-кишечному тракту исследовали в единичных наблюдениях частичной высокой непроходимости и неясных диагностических случаях [1,6,8]. Возможности лапароскопии в лечении при еюноилеальной атрезии ограничены. Полностью лапароскопический анастомоз разных по диаметру сегментов кишки в условиях малой по размерам брюшной полости весьма затруднителен и до настоящего времени казался практически невыполнимым. Естественно, что более удобно конструировать кишечное соустье вне полости брюшины. Поэтому на протяжении последних десятилетий лапароскопия преврати-
лась в ассистированную (гибридную) процедуру, позволяющую выполнить экстракорпоральный анастомоз [8]. Цель исследования
Улучшение ранней диагностики и результатов хирургического лечения врожденной атрезии тонкой кишки у новорожденных, путём оптимизации анте - и постнатальной диагностики, и совершенствования способа хирургической коррекции. Материалы и методы
В Республиканском учебно-лечебно-методическом центре неонатальной хирургии при РПЦ за период 2014-2021 годы было пролечено 113 новорожденных с врожденной атрези-
Сроки поступления больных в РЦНХ с ВТКН
Анализ показателей, приведенных в таблице, дает основание сделать вывод, что в первые сутки госпитализируется лишь 65% больных с врожденной тонкокишечной непроходимостью, в первые двое суток -19%, до трех суток - 6%, а 10% новорожденных поступали в сроки более 3-х суток с рождения. По-видимому, три основные причины влияют на позднюю госпитализацию. Одна из них - это то, что в анти-натальном периоде диагноз не установлен или до конца при беременности матери плод не дообследован. Пренатальный диагноз обструктивного поражения тонкой кишки в подавляющем большинстве случаев может быть установлен только в конце II и в III триместре беременности. Из 37 детей с антенатально установленной НКН у 28 (24,7%) ВТКН выявлена в РПЦ, где провели пренатальный консилиум, с участием заинтересованных специалистов. Эти беременные поставлены в учёт в РПЦ и наблюдались у акушера-гинеколога и неонатального хирурга. В 11 (9,7%) случаях диагноз ВТКН плода был установлен в других учреждениях, и эти женщины тоже обращались в РПЦ для дальнейшего наблюдения. Антенатально диагноз не был установлен у 63 (55,7%) детей, поступивших из других учреждений.
На основе проведенного анализа мы пришли к выводу, что кроме триады признаков (многоводие, выявления множественных дилатированных петель тонкой кишки и усиленную перистальтику с плавающими частицами мекония) большое значение имеют факторы риска рождения детей с ВТКН. Наиболее значимыми являются следующие факторы: угроза прерывания беременности, соматические и инфекционные заболевания женщины в период беременности, воздействие лекарственных препаратов и воздействие факторов внешней среды.
Диагноз врожденной низкой тонкокишечной непроходимости был заподозрен при ультразвуковом исследовании у 39 (34,5%) новорожденных. Рентгенологическое обследо-
ей тонкой кишки. Из 113 новорожденных, поступивших с врожденной еюноилеальной непроходимостью в отделение неонатальной хирургии мальчиков - 57 (51%), а девочек - 56 (49%). В зависимости от гестационного возраста доношенных детей было 70 (62%), недоношенных - 43 (38%), недоношенные I степени составили 27 (23,9%), II и III степени -13,2% (15), с критической массой тела было 1 (0,9%). Из 113 беременных многоводие определили косвенным образом по УЗИ - критериям, как правило, с помощью индекса амниотической жидкости (ИАЖ (или AFI) в норме составляет от 5 до 24 см). У беременных под наблюдением, в 89 (78,7%) случаях было многоводие.
вание (обзорная рентгенограмма брюшной полости) как один из основных методов диагностики ВТКН, проводили всем больным. В 105 (92,9%) случаях ограничились обзорной рентгенографией, которая показала ВТКН. Отсутствовало газонаполнение нижележащих отделов брюшной полости.
С целью полного уточнения диагноза, выявления врожденных сочетанных пороков развития толстой кишки и определить проходимость толстого кишечника, нами проводилось рентгенконтрастное исследование (ирриго-графия в 24 (21,2%) случае, пассаж по ЖКТ в 3 (2,6%) случае) желудочно-кишечного тракта. Сопоставление наших ан-те-и постнатальных методов диагностики у 37 беременных женщин показало, что точность антенатальной ультразвуковой диагностики при врожденной низкий кишечной непроходимости у плода обусловленной атрезией тонкой кишки, было почти 100%. Результаты и обсуждение
Оперативное вмешательство выполнено всем 113 (100%) больным. Все эти больные в зависимости от способа операции были разделены на 2 группы: первую группу (группа сравнения) составили 78 (69%) детей, у которых коррекция еюноилеальной атрезии выполнена традиционной открытой лапаротомией. Вторую группу (основная группа) составили 35 (31%) новорожденных, у которых для коррекции еюноилеальной атрезии использованы лапароскопия и минилапаротомия с выведением на рану только атрезиро-ванного участка тонкой кишки.
В нашем центре с конца 2017 года внедрены видео ассоциированные операции при врожденной низкой кишечной непроходимости у новорожденных, обусловленной еюноилеальной атрезией. Показаниями к этой операции явились ранее поступление (первые 24 часа жизни) ребенка, отсутствие внутриутробного генерализованного перитонита, перфорации кишечника, массивно спаечного процесса в
СРОКИ ПОСТУПЛЕНИЯ БОЛЬНОГО 0-24 24-48 48-72 72 И БОЛЕЕ
(ЧАСЫ)
ЧИСЛО НОВОРОЖДЕННЫХ 73 22 7 11
ПОСТУПИВШИХ ВЭТИ СРОКИ (65%) (19%) (6%) (10%)
брюшной полости, грубых пороков развития сердца и дыхательных путей.
Видео ассоцированные операции выполнены у 35 (31%) из 113 больных с еюноилеальной атрезией. Из них мальчиков было 18 (51,5%), девочек 17 (48,5%). Доношенных было-21 (60%), недоношенных 14 (40%).
Все видео ассистированные операции на кишечнике начинали с введением первого троакара для установки лапароскопа и провели ревизии брюшной полости. Затем выполняли установку троакаров под рабочие инструменты, далее выполняли мобилизацию кишки, обработку магистральных сосудов, намечали границы резекции. Для выполнения видео ассистированных операций на тонком кишечнике у новорожденных использовали: эндохи-рургический комплекс (стойка 4К) с комплектом оборудования, включающим в себя видеокамеру с оптическим кабелем и лапароскопом 5 и 10 мм, источник света со световодом, монитор, инсуфлятор с плавно регулируемыми режимами подачи С02, систему для аспирации содержимого из брюшной полости, электрохирургический блок с режимами би- и монополярной коагуляции, высокочастотная электрохирургическая система "KARL SHTORS" с инструментом BiClamp диаметром 5 мм, набор троакаров диаметром 3 мм, 5 мм, 10 мм и инструментов 3 и5 мм. Под интубационном наркозом, положение больного на спине после обработки оперерационного поля, в инфраумбликальной области установили первый троакар (диаметрам 2 мм), осуществлена инсуфляция С02 и создан пневмоперитонеум. Далее установили оптику HOPKINS II, 5 мм и под контролем оптики троакар (3,0 мм) справа от пупка. Далее при ревизии брюшной полости если определяли спаечный процесс, спайки разъединяли биполярным коагулятором. После которого обнаруживали атрезированную часть тонкой кишки, дистальный конец которого был спав-шиймся в виде «шнура». Определяем есть ли дефект брыжейки. Далее на место троакара справа осуществляли ми-нилараратомный разрез от2,0 см до 3,0 см и выведем атре-зированные участки тонкой кишки. Проверяем проходимость отводящего конца кишечника. Резецируем атрезированную часть тонкой кишки. Если наложем межкишечного анастомоза, далее осторожностью погружаем петель кишечника в брюшную полость. По состоянию брюшной полости максимально не дренироваем, потому что это тоже ворота для инфекции. Если будем ставит энтеростому то тогда через мини лапаратомного разреза выводим двухствольную энтеростому. Гемостаз по ходу операции. Вставляли послойные швы на рану и асептическую повязка.
При анализе ближайшего послеоперационного периода выявлено, что применение видео ассоциированных опера-
Литература
1. Kennedy G, Gast Morris A., Cochran Jr. W. Small bowel congenital anomalies: A review and update. Curr: roenterol Rep 18(4):16,2016. doi: 10.1007/s11894-016-0490-4.
ций способствовало более гладкому течению послеоперационного периода, снижению болевого синдрома, что позволило быстро в течение 2 и 3 суток после операции эксту-бировать больного. Кроме того, у всех 35 больных, которым были выполнены видео ассоциированные радикальные операции, послеоперационный парез кишечника быстро разрешился в течение 3 суток, что способствовало началу энтерального кормления на 4-5 сутки после операции. В одном из случаев в этой группе больных наблюдалась несостоятельность анастомоза и в одном случае наблюдалась ранняя спаечная непроходимость кишечника. Кроме того, детям, которым была наложена энтеростома видео ассоцированом путем, при проведении радикальной операции через 4 недели трудности, связанные с выделением стомы, не возникали, а также не отмечено развитие спаечного процесса. Летальность в основной группе отмечена у 5 (14%) больных. Из них двое детей были недоношенными, а у троих доношенного ребенка был неблагоприятный соматический фон, который в последующем способствовал присоединению сепсиса и энтероколита. Сроки пребывания больного в стационаре с еюноилеальной атрезией после традиционного метода были в среднем 28+4 суток, а после применения видео ассоцированного метода были в среднем 18+2 суток. Кроме того, на летальность в обоих группах 26 (23%) детей оказывал влияние тип атрезии тонкой кишки. Так, при I, II и Illa типе атрезии результаты оперативного лечения были, в основном, положительными. Наибольшее количество летальных исходов отмечено в группе детей с III b и IV типами атрезии тонкой кишки. Так, из 26 умерших детей 20 (76%) были с III b и IV типами атрезии тонкой кишки. Вывод
Таким образом, своевременная диагностика, адекватная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение новорожденныхс еюноилеальной атрезией,сучетом сопутствующих аномалий, соматических патологий и их осложнений позволяют не только улучшить течение послеоперационного периода, но и снизить летальность. Исследование подтверждает, что предлагаемый способ операции является эффективнее традиционных операции в плане предупреждения таких ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность анастомоза, и перитонит. Видео ассоциированная коррекция атрезии тонкого кишечника у новорожденных является перспективным, малотравматичным и эффективным вмешательством, приводящими к гладкому течению послеоперационного периода, уменьшению болевого синдрома. Данная операция способствует снижению числа осложнений в виде спаечной кишечной непроходимости и сокращению койко-дней.
2. Панин А.П., Дорофеева Е.И. Врожденная кишечная непроходимость 2021. Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский
исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова»
3. Ergashev В.В., Kamolov Sh.B., et all. First Experience of application a laparoscope surgery for congenital atresia of the small intestine in newbornsin the Republic Of Uzbekistan //"Узбекистан Республикаси фанлар академияси. Назарий ва клиниктиббиётжурнали.. 2019;5:206-208.
4. Медведев М.В.Пренатальная эхография. Дифференциальный диагноз и прогноз II 4-е издательство. Реал Тайм. Москва. 2016:370-372.
5. Козлов Ю.А., Распутин A.A., Ковальков К.А., Капуллер В.М. Лапароскопическое лечение при атрезии тонкой кишки. Эндоскопическая хирургия. 2020; 2б(3):47-51.
6. Козлов Ю. А., Разумовского А. Ю., Новожилова В. А. Атрезии пищеварительного тракта. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2021:278.
7. Козлов Ю.А., Распутин A.A., Ковальков К.А., Капуллер В.М. Лапароскопическое лечение при атрезии тонкой кишки. Эндоскопическая хирургия. 2020;2б(3):47-51.
Автор-корреспондент:
Эргашев Бахтиёр Бердалиевич - доктор медицинский наук, профессор кафедры госпитальной детской хирургии, руководитель Республиканского учебно-лечебно-методического центра неонатальной хирургии при РПЦ. E-mail: ergashev_l966@list.ru
