CC BY
93
ЕВРОПЕЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2008 Г. ЧТО ИЗМЕНИЛОСЬ?
Комментарии к обновленной версии рекомендаций ESC по лечению инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST 2008 г. в сопоставлении с предыдущими версиями Р.М. Линчак*, В.С. Попов
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
Европейское общество кардиологов (ЕБС в английской аббревиатуре) - организация, компилирующая в своих официальных документах последние научные и практические данные доказательной медицины. Вслед за обнародованным новым определением инфаркта миокарда (2007) [1] ЕБС выпустило в ноябре 2008 года обновленные рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента БТ [2]. Новое руководство явилось переработанной версией ранее выпущенного документа 2003 г. [3], а также рекомендаций по чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) 2005 г. [4]. В течение последних нескольких лет проведен целый ряд клинических исследований, создано множество международных регистров ИМ, что и нашло свое отражение в обновленной версии рекомендаций.
Во введении подчеркивается, что в настоящее время сердечно-сосудистые заболевания, как и прежде, не уступают лидерства среди причин смертности населения. Даже на современном этапе организации здравоохранения летальность у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) на догоспитальном этапе, по разным данным, достигает от 20 до 50%. И, несмотря на успехи в снижении внутрибольничной летальности в Европе, этот показатель за последние годы не изменился. Также примечательно, что даже в европейских странах около 20-30% не получают ре-перфузионной терапии или же сроки ее проведения выходят за пределы рекомендуемого терапевтического окна. Эти проблемы еще острее выглядят в России, где обстановка с проведением и сроками реперфузионной терапии значительно хуже, чем в Европе. Догоспитальная летальность составляет около 80% [5], а смертность в условиях стационара нередко достигает 50%.
Определению понятия «инфаркт миокарда» в новой версии рекомендаций уделяется значимо меньшее внимание, чем в документе 2003 г. Основной причиной следует признать появление в конце 2007 г. отдельного документа, посвященного этому вопросу, кон-
сенсуса трех кардиологических ассоциаций АСС/АНА/ЕБС, в котором определены новые диагностические критерии ИМ [1]. Перевод этого документа и комментарии к нему опубликованы в РФК в 2008 г. (№5) и 2009 г. (№1).
Освещение вопросов патогенеза ИМ в целом не претерпело существенных изменений по сравнению с версией 2003 г. По-прежнему основная роль в этом процессе предписывается разрыву атероматозной бляшки с последующим развитием тромбоза коронарной артерии. Особо подчеркивается, что степень стенози-рующего поражения играет второстепенную роль, поскольку в 70-75 % случаев ОКС выявляются стенозы менее 50%. В отличие от предыдущей версии в новой версии документа особо отражена роль маркеров воспаления (С-реактивного белка и интерлейкина-6) и повышения активности симпатической нервной системы в патогенезе ИМ. Интересными представляются данные о частоте спонтанного тромболизиса, признаки которого (отсутствие окклюзии инфаркт-связанной артерии) обнаруживаются в 25-30% случаев.
Раздел, посвященный оказанию догоспитальной и ранней госпитальной помощи, подвергся наибольшему пересмотру и изменениям. Особое значение уделяется вопросам организации оказания медицинской помощи больным с ИМ. Приводятся схемы и четкие алгоритмы действия бригады скорой помощи при оказании догоспитальной помощи. Подчеркивается, что прибытие скорой помощи к больному с подозрением на ОКС не должно превышать 15 минут до начала оказания неотложной помощи, основными составляющими которой, как и прежде, являются адекватное обезболивание, борьба с гипоксией и уменьшение возбуждения больного. В этой связи основным отличием от документа 2003 года [3] является невозможность назначения в качестве анальгетиков нестероидных противовоспалительных средств, в том числе коксибов, принимая во внимание их протромботический эффект. Кроме того, в новой версии исключена рекомендация внутривенного применения бета-блокаторов или нит-
ратов при недостаточной эффективности наркотических аналгетиков на догоспитальном этапе.
Ключевой же задачей в лечении пациента по-прежнему является своевременное проведение вмешательства, направленного на реперфузию миокарда. Здесь главным отличием от предыдущих рекомендаций выступает приоритетность выполнения хирургического метода реваскуляризации над фармакологическим. В новом руководстве приводятся четкие алгоритмы действия бригады медицинских работников в рамках выполнения этой задачи. В рекомендациях подробно описан алгоритм организации транспортировки пациента до специализированного учреждения, отражены оптимальный, приемлемый и нежелательный варианты развития событий. В случае, если расчетное время от момента появления симптомов ОКС до момента начала ЧКВ не превышает 2 часов, следует транспортировать пациента в стационар с возможностью проведения эндоваскулярной коронарной реканализации. Если это время больше, чем 2 часа, целесообразным является проведение тромболитической терапии (ТЛТ), причем упор делается на догоспитальное введение препарата. В дальнейшем, если ТЛТ оказалась эффективной, возможно рассмотреть вопрос о проведении коронарографии в пределах 24 часов, но не ранее чем через 3 часа от введения тромболитика. В случае неэффективной ТЛТ следует выполнить спасительное ЧКВ в первые 1 2 часов от момента развития ОКС.
Данный алгоритм имеет несколько принципиальных отличий от рекомендаций 2005 г. [5]. Во-первых, несмотря на то, что максимальный период времени (1 2 часов), в течение которого следует выполнить реперфузию миокарда, не изменился, минимальный срок, который может повлиять на прогноз, уменьшен с 3 часов до 2 часов. Это стало возможным благодаря, в первую очередь, крупнейшему регистру NRMI, включившему более 192 тыс. пациентов. Если ранее [4] считалось, что ТЛТ может рассматриваться в качестве полноценной альтернативы ЧКВ при сроках ОКС от 3 до 12 часов и может быть выполнено с такой же прогностической эффективностью, то в последних рекомендациях подчеркивается приоритетность ЧКВ. Введение тромболитика следует выполнять только при невозможности выполнить эндоваскулярное вмешательство в пределах 2 часов от момента развития симптомов. Во-вторых, предыдущая версия рекомендаций не определяла длительность периода, в течение которого возможно проведение спасительной ЧКВ после неуспешной ТЛТ, хотя подчеркивался тезис «чем быстрее, чем лучше». В новом документе этот период ограничивается 1 2 часами. В-третьих, даже в случае эффективной ТЛТ предыдущий документ [4] предписывал проведение ЧКВ в первые 24 часа инфаркта миокарда, тогда как в новой версии допускается лишь проведение ко-
ронароангиографии. Следует сказать, что в североамериканских рекомендациях по лечению ИМ с подъемом БТ 2008 г. [6] после успешной ТЛТ какие-либо дополнительные вмешательства, в том числе проведение коронарографии, в остром периоде заболевания признаны нецелесообразными. Кроме того, в более ранних европейских рекомендациях [3] активно обсуждался вопрос о перспективах и целесообразности комбинированного лечения - ЧКВ сразу после ТЛТ. Приводился целый ряд теоретических предпосылок и фактов, свидетельствующих в пользу применения такого комбинированного лечения. Однако последние данные не выявили преимуществ такой тактики перед изолированным применением какого-либо из реперфузионных методов лечения. Кроме того, использование тромбо-литиков и/или других антитромботических препаратов перед ЧКВ (таких как блокаторы ПЬ/Ша рецепторы) существенно повышало риск кровотечений. В связи с этим новые рекомендации по ИМ с подъемом БТ подчеркивают нецелесообразность сочетания двух реперфузионных методик.
Основные подходы к проведению тромболитической терапии, показания и противопоказания, рекомендуемые препараты и их дозы не претерпели существенных изменений по сравнению с 2003 годом. Однако, как уже подчеркивалось, в последних рекомендациях приводятся данные о преимуществах догоспитальной ТЛТ.
Значительным дополнениям и уточнениям подверглись рекомендации по медикаментозной терапии, сопутствующей основному направлению лечения пациента с ИМ - реперфузии миокарда. В частности, пациентам, подвергнутым ТЛТ, помимо ацетилсалициловой кислоты предписывается назначение клопидо-грела (в нагрузочной дозе - лицам моложе 75 лет и в поддерживающей дозе - пациентам старше этого возраста). Расширены показания и для другого класса антитромботических средств - антикоагулянтов. В документе 2003 г. фактически в качестве единственного антикоагулянта после ТЛТ предлагался гепарин, вопрос о назначении низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или прямых ингибиторов тромбина лишь дискутировался вследствие недостаточного количества доказательной базы на тот момент. В рекомендациях 2008 г. выбор антикоагулянта определяется, в первую очередь, тем, какой из тромболитиков был применен. В частности, при использовании фибринселективных препаратов, таких как альтеплаза, тенектеплаза или ре-теплаза предпочтение следует отдать эноксапарину, и только в случае недоступности последнего назначить гепарин. Если же в качестве тромболитического агента была применена стрептокиназа, то с одинаковым уровнем доказательности (11а-В) предписывается назначение фондапаринукса или эноксапарина. С уров-
нем доказательности IIa-C рекомендуется назначение гепарина.
Рекомендации относительно медикаментозной терапии при проведении ЧКВ в предыдущей версии документа фактически ограничивались лишь назначением блокаторов гликопротеиновых Iib/Ша рецепторов тромбоцитов в виде единственного доказанно эффективного на тот момент абциксимаба. В Guidelines 2008 г. перечень рекомендуемых препаратов этого класса пополнился тирофибаном и эптифибатидом, правда, с уровнем доказательности лишь iib. Значительно более отчетливо прописана антиагрегантная терапия при ЧКВ. Помимо ацетилсалициловой кислоты, всем пациентам в предоперационном периоде показано назначение клопидогрела в нагрузочной дозе 300-600 мг, причем последняя дозировка признана предпочтительной. Еще раз подчеркивается, что применение НПВП и селективных блокаторов ЦОГ-2 является противопоказанным. Из антикоагулянтов предпочтение рекомендовано отдавать гепарину (уровень доказательности IC) или бивалирудину (Iia-B), при этом следует избегать назначения фондапаринукса. Низкомолекулярные гепарины по-прежнему остаются малоизученными в данной области применения. Обсуждается вопрос о возможности аспирации тромба как вспомогательного при ангиопластике/стентировании средства (уровень доказательности IIb-В).
Рекомендации по лечению осложнений инфаркта миокарда существенно не изменились в сравнении с документом 2003 года, поэтому нет нужды останавливаться на этом разделе более подробно.
Раздел лечения в специфических клинических ситуациях получил некоторые обновленные рекомендации. Так, в главе, посвященной особенностям ведения пациентов, страдающих сахарным диабетом, обозначен новый целевой уровень гликемии (5,0-7,8 ммоль/л). В то же время, четко указывается на опасность снижения уровня глюкозы ниже 4,4 ммоль/л. Появилась глава, представляющая тактические нюансы ведения пациентов с дисфункцией почек, которая рассматривается как важнейший предиктор неблагоприятных событий, с одной стороны,и увеличения риска кровотечений - с другой. Вместе с тем, у большинства таких пациентов реперфузионная стратегия не должна отличаться от таковой у пациентов с сохраненной функцией почек. Несмотря на то, что в каждом подобном случае необходимо учитывать вероятность развития контрастной нефропатии и усугубления почечной дисфункции, врачей не должен останавливать риск ее развития, как и возможность геморрагических осложнений.
Основные мероприятия по модификации образа жизни (отказ от курения, диета, физическая активность, контроль массы тела), как составляющие вторичной про-
филактики, не претерпели существенных изменений. Некоторые уточнения внесены в отношении омега-3-полиненасыщенных жирных кислот. Так, если в документе 2003 г. их прием в суточной дозе 1 г рекомендовался всем пациентам (уровень доказательности I В), перенесшим ИМ, то в версии 2008 г. сделан вывод о неясности пользы от приема этих препаратов. В метаанализе исследований, где этот вопрос изучался, снижения летальности и частоты ишемических событий на фоне приема этих препаратов, не выявлено. В связи с этим требуются новые исследования для получения формирования окончательных выводов.
Существенные изменения внесены в раздел о медикаментозной терапии, рекомендованной в качестве вторичной профилактики. По-прежнему всем пациентам после ИМ следует принимать ацетилсалициловую кислоту, однако диапазон ее доз сужен до пределов 75-100 мг в сутки (в документе 2003 г. -75-160 мг). Для клопидогрела появилась рекомендация приема в течение 1 2 месяцев независимо от переносимости ацетилсалициловой кислоты. Т.е. всем больным, перенесшим ИМ с подъемом БТ, предписывается комбинированная антиагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом в течение года после ишемического события. Значительно расширены и уточнены показания для оральных антикоагулянтов. В частности, этот класс препаратов следует назначить при непереносимости ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела (уровень доказательности 11а-В). При наличии специальных показаний (фибрилляция предсердий, тромб левого желудочка, протезированные клапаны сердца) пероральные антикоагулянты должны быть назначены с еще большей степенью доказательности (I А). Обсуждаются вопросы тройной комбинированной терапии пероральными антикоагулянтами, и/или ацетилсалициловой кислотой, и/или клопидогрелом (например, при коронарном стентировании и наличии показаний для антикоагулянтов), однако доказательная база в этой области пока недостаточна, что обуславливает весьма невысокий уровень доказательности 11Ь-С. По-прежнему сохранила свою высокую позицию рекомендация продолжения лечения бета-блокаторами и статинами. Группа блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, помимо ингибиторов АПФ, пополнилась некоторыми блокаторами ангиотензиновых рецепторов (валсартан - при непереносимости ингибиторов АПФ) и антагонистами альдостерона (эплеренон - в случаях клинически значимой сердечной недостаточности и/или низкой фракции выброса).
Появились показания для имплантации кардио-вертеров-дефибрилляторов с целью профилактики внезапной смерти, а также - ресинхронизирующей терапии (трехкамерная кардиостимуляция) - для лече-
ния сердечной недостаточности.
В заключение хочется согласиться с мнением экспертов ESC - авторов обновленной версии рекомендаций 2008 г. Данное руководство, являясь отображением современных представлений об инфаркте миокарда и возможностях его лечения, тем не менее, не должно рассматриваться как жесткий свод правил,
Литература
1. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. On behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28(20):2525-38.
2. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45.
3. Van de Werf F., Ardissino D., Betriu A. et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation. The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24(1 ):28-66.
которым следует слепо следовать. Появляющиеся новые факты внесут свои коррективы в новые версии документа, однако учет этих данных сегодня в практической деятельности каждого врача, безусловно, способен облегчить достижение главной цели лечения и профилактики больных ИМ - спасения человеческой жизни.
4. Silber S., Albertsson P, Aviles F.F. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26(8):804-47.
5. Ипатов П.В., Бойцов С.А. Первая помощь при остром коронарном синдроме как приоритетное направление по снижению смертности от острых форм ишемической болезни сердца. Болезни сердца и сосудов 2009;4(2):41 -59.
6. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008;51 (2):21 0-47.
