ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (ОКСБПST)

Барбараш О.Л.; Комаров А.Л.; Панченко Е.П.; Староверов И.И.; Шахнович Р.М.; Явелов И.С.

https://doi.org/10.38109/2225-1685-2021-4-6-59 (со) (£) @ (=)

ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (ОКСБПST)

ISSN 2225-1685 (Print) ISSN 2305-0748 (Online)

Я Check for updates

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций:

Состав рабочей группы в алфавитном порядке: Барбараш О.Л (д.м.н.), Комаров А.Л. (д.м.н.), Панченко Е.П. (д.м.н.), секретарь - Рытова Ю.К., со-председатель - Староверов И.И. (д.м.н.), со-председатель - Шахнович Р.М. (д.м.н.), Явелов И.С. (д.м.н.) Комитет экспертов:

Азизов В.А. (д.м.н., Азербайджан), Григоренко Е.А. (к.м.н., Беларусь), Зелвеян П.А. (д.м.н., Армения), Сарыбаев А.Ш. (д.м.н., Кыргызстан)

Все члены рабочей группы внесли одинаковый вклад в этот документ.

Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/ конфликта интересов.

Автор для переписки: Шахнович Роман Михайлович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела неотложной кардиологии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, Москва, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, 121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а, e-mail: shakhnovich@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-3248-0224

Отказ от ответственности. Рекомендации ЕАК отражают точку зрения ЕАК и были подготовлены после тщательного изучения научных и медицинских данных, имеющихся на момент их публикации. ЕАК не несут ответственности в случае какого-либо противоречия, несоответствия и / или неоднозначности между Рекомендациями ЕАК и любыми другими официальными рекомендациями или руководствами, выпущенными соответствующими органами общественного здравоохранения, в частности, в отношении правильного использования медицинских или терапевтических стратегий. Медицинским работникам рекомендуется в полной мере учитывать Рекомендации ЕАК при оценке своего клинического суждения, а также при определении и реализации профилактических, диагностических или терапевтических медицинских стратегий. Тем не менее, Рекомендации ЕАК никоим образом не отменяют индивидуальную ответственность медицинских работников за принятие надлежащих и точных решений с учетом состояния здоровья каждого пациента и в консультации с этим пациентом и, при необходимости и / или необходимости, опекуна пациента. Рекомендации ЕАК не освобождают медицинских работников от полного и тщательного рассмотрения соответствующих официальных обновленных рекомендаций или руководств, выпущенных компетентными органа-

ми общественного здравоохранения, для рассмотрения каждого медицинского случая в свете современных научно обоснованных рекомендаций в соответствии с их этическими и профессиональными обязательствами. Кроме того, медицинский работник обязан проверять действующие правила и положения, касающиеся лекарств и медицинских изделий, на момент назначения по рецепту.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST, нестабильная стенокардия, чрескожное коронарное вмешательство.

Для цитирования: Барбараш О.Л, Комаров А.Л., Панченко Е.П., Староверов И.И., Шахнович Р.М., Явелов И.С. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST (ОКСбпST) (2021). Евразийский кардиологический журнал. 2021; (4):6-59, https://doi.org/10.38109/2225-1685-2021-4-6-59

https://doi.org/10.38109/2225-1685-2021-4-6-59 (Jc) (£) @ (=)

EURASIAN CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME (NSTE-ACS)

ISSN 2225-1685 (Print) ISSN 2305-0748 (Online)

Check for updates

The working group, in alphabetical order:

Ol'ga L. Barbarash (Dr. of Sci. (Med.)), Andrej L. Komarov (Dr. of Sci. (Med.)), Elizaveta P. Panchenko (Dr. of Sci. (Med.)), secretary - Yuliya K. Rytova, co-chair - Igor' I. Staroverov (Dr. of Sci. (Med.)), co-chair - Roman M. Shahnovich (Dr. of Sci. (Med.)), Igor' S. Yavelov (Dr. of Sci. (Med.)) Expert Committee:

Parunak A. Zelveyan (Dr. of Sci. (Med.), Armenia), Elena A. Grigorenko (Cand. of Sci. (Med.), Belarus), Vasadat A. Azizov (Dr. of Sci. (Med.), Azerbaijan), Akraj Sh. Sarybaev (Dr. of Sci. (Med.), Kyrgyzstan)

All members of the working group contributed equally to the document.

Members of the Working Group confirmed the lack of financial support / conflict of interest.

Corresponding author: Roman M. Shahnovich (Dr. of Sci. (Med.)) Institute of Clinical Cardiology named after A.L. Myasnikov, National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia, 121552, Moscow, st. 3rd Cherepkovskaya, 15a, Email: shakhnovich@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-3248-0224

Disclaimer. The EAC Guidelines represent the views of the EAC, and were produced after careful consideration of the scientific and medical knowledge, and the evidence available at the time of their publication. The EAC is not responsible in the event of any contradiction, discrepancy, and/or ambiguity between the EAC Guidelines and any other official recommendations or guidelines issued by the relevant public health authorities, in particular in relation to good use of healthcare or therapeutic strategies. Health professionals are encouraged to take the EAC Guidelines fully into account when exercising their clinical judgment, as well as in the determination and the implementation of preventive, diagnostic, or therapeutic medical strategies; however, the EAC Guidelines do not override, in any way whatsoever, the individual responsibility of health professionals to make appropriate and accurate decisions in consideration of each patient's health condition and in consultation with that patient and, where appropriate and/or necessary, the patient's caregiver. Nor do the EAC Guidelines exempt health professionals from taking into full and careful consideration the relevant official updated recommendations or guidelines issued by the competent public health authorities, in order to manage each patient's case in light of the scientifically accepted data pursuant to their respective ethical and professional obligations. It is also the health professional's responsibility to

verify the applicable rules and regulations relating to drugs and medical devices at the time of prescription.

Key words: acute coronary syndrome, myocardial infarction, non-ST-segment elevation myocardial infarction, percutaneous coronary intervention.

For citation: Ol'ga L. Barbarash, Andrej L. Komarov, Elizaveta P. Panchenko, Igor' I. Staroverov, Roman M. Shahnovich, Igor' S. Yavelov. Eurasian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) (2021). Eurasian heart journal. 2021; (4):6-59, https://doi.org/10.38109/2225-1685-2021-4-6-59

СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ / THE WORKING GROUP Барбараш Ольга Леонидовна, член-корр. РАН, д.м.н., профессор, директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», Кемерово, Россия (Ol'ga L. Barbarash, Corresponding Member RAS, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Director of the Research Institute for Complex Problems of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia), ORCID: 0000-0002-4642-3610

Комаров Андрей Леонидович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела клинических проблем атеротромбоза института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия (Andrej L. Komarov, Dr. of Sci. (Med.), Leading Researcher, Department of Clinical Problems of Atherothrombosis, Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia), ORCID: 0000-0001-9141-103X

Панченко Елизавета Павловна, д.м.н., профессор, руководитель отдела клинических проблем атеротромбоза института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия (Elizaveta P. Panchenko, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Clinical Problems of Atherothrombosis, Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia), ORCID: 0000-0002-9158-2522

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений.......................................................................9

1. Предисловие.............................................................................10

2. Основные термины и определения.........................................11

3. Рубрики МКБ-10 для ОКС........................................................11

4. Этиология и патогенез острого коронарного синдрома.......12

5. Эпидемиология........................................................................12

6. Диагностика ОКСБпST.............................................................13

6.1. Клиническая картина............................................................13

6.2. Физикальное обследование.................................................13

6.3. ЭКГ.........................................................................................13

6.4. Маркеры повреждения миокарда........................................14

6.4.1. Сердечные тропонины.......................................................15

6.4.2. Высокочувствительный тест для определения тропонина (вч-тропонин)...............................................................................15

6.4.3. Алгоритмы исключения, подтверждения диагноза острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST по данным уровня в/ч сердечного тропонина.................................15

6.5. Инструментальные методы обследования..........................17

6.5.1. Эхокардиография..............................................................17

6.5.2. Стресс-эхокардиография..................................................17

6.5.3. Радионуклидные методы..................................................17

6.5.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) ....................17

6.5.5. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) .18

6.6. Стратификация риска...........................................................18

6.7. Критерии диагноза ИМ.........................................................18

6.7.1. Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов...............18

7. Дифференциальная диагностика...........................................18

8. Лечение.....................................................................................21

8.1. Стратегия инвазивного лечения в стационаре....................21

8.2. Способы инвазивного лечения............................................21

8.3. Особенности коронарного шунтирования у пациентов с ОКСБпST.......................................................................................22

8.4. Особенности инвазивного лечения ОКСБпST при кардиогенном шоке.....................................................................23

8.5. Антитромботическое лечение..............................................24

8.5.1. Антиагреганты и двойная антитромбоцитарная терапия 24

Староверов Игорь Иванович, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, руководитель отдела неотложной кардиологии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия (Igor' I. Staroverov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Chief Researcher, Head of the Department of Emergency Cardiology, Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia), ORCID: 0000-0002-00049-6101. Шахнович Роман Михайлович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела неотложной кардиологии института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия (Roman M. Shahnovich, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Leading Researcher of the Department of Emergency Cardiology, Institute of Clinical Cardiology, National Medical Research Center of Cardiology, Moscow, Russia), ORCID: 0000-0003-3248-0224. Явелов Игорь Семенович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики, ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины» Минздрава России, Москва, Россия (Igor' S. YAvelov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Leading Researcher, Department of Clinical Cardiology and Molecular Genetics, National Medical Research Center of Preventive Medicine, Moscow, Russia), ORCID: 0000-0003-28161183.

8.5.2. Предварительная/догоспитальная терапия антиагрегантами...........................................................................25

8.5.3. Антикоагулянтная терапия................................................25

8.5.4. Лечение после выписки из стационара............................27

8.5.5. Лечение в ближайший год после ОКС..............................28

8.5.6. Антитромботическая терапия у больных с ОКСБпST......30

8.5.7. Антитромботическая поддержка ЧКВ...............................30

8.5.8. Лечение после клинической стабилизации......................30

8.5.9. Пероральные антикоагулянтные препараты, назначаемые в составе многокомпонентной антитромботической терапии ..30

8.5.10. Антиагрегантные препараты, назначаемые в составе многокомпонентной антитромботической терапии...................31

8.5.11. Пациенты с ОКСБпST, принимающие ОАК и подвергаемые коронарному шунтированию..............................32

8.6. Неантитромботическое медикаментозное лечение ОКСБпST.......................................................................................33

8.6.1. Обезболивание...................................................................33

8.6.2. Устранение гипоксемии.....................................................33

8.6.3. Нитраты..............................................................................33

8.6.4. Бета-адреноблокаторы......................................................33

8.6.5. Блокаторы кальциевых каналов.......................................34

8.6.6. Ингибиторы апф/блокаторы рецептора ангиотензина....34

8.6.7. Блокаторы рецептора альдостерона................................34

8.6.8. Гиполипидемическая терапия...........................................34

8.7. Лечение ОКСБпST у особых категорий больных................36

8.7.1. Лечение ОКСБпST у больных с сахарным диабетом.......36

8.7.2. Лечение ОКСБпST у больных с хронической болезнью почек.............................................................................................36

8.7.3. Лечение ОКСБпST у больных пожилого возраста...........36

9. Тактика лечения больных с ОКСБпST.....................................37

9.1. Показания к госпитализации...............................................37

9.2. Первая помощь.....................................................................37

9.3. Лечение, проводимое бригадой скорой медицинской помощи.........................................................................................37

9.4. Лечение в стационаре...........................................................38

9.4.1. Палаты реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) .....38

9.4.2. Тактика лечения в ПРИТ....................................................38

9.4.3. Тактика ведения больных инфарктом миокарда в палате

отделения.....................................................................................38

10. Вторичная профилактика после ОКСБпST...........................39

10.1. Коррекция образа жизни....................................................39

10.1.1. Отказ от курения..............................................................39

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10.1.2. Диета.................................................................................39

10.1.3. Контроль массы тела.......................................................39

10.1.4. Физическая активность...................................................39

10.2. Реабилитация и контроль психологических факторов ....39

10.3. Антигипертензивная терапия.............................................40

10.4. Гипогликемическая терапия у больных с сахарным диабетом.......................................................................................40

10.5. Вакцинация против гриппа.................................................40

10.6. Обучение больного.............................................................40

10.7. Лекарственная терапия.......................................................41

11. Критерии оценки качества медицинской помощи...............41

12. Приложения...........................................................................42

13. Список литературы................................................................50

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБ — атеросклеротическая бляшка

АВК — антагонисты витамина К

АВС — активированное время свертывания крови

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АСБ — атеросклеротическая бляшка

АСК — ацетилсалициловая кислота

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БАБ — бета-адреноблокаторы

БКК — блокатор кальциевых каналов

БРА — блокаторы рецептора ангиотензина II

БРИТ — блок реанимации и интенсивной терапии

БСК - болезни системы кровообращения

ВГН — верхняя граница нормы

ВЧ-тропонин - высокочувствительный тест для определения тропонина

ГМС — голометаллические стенты

ГНМВ — гепарины с низким молекулярным весом

ГП ПЬ/Ша-рецепторы — гликопротеиновые рецепторы ПЬ/Ша

ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия

ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение

ИАПФ — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST

ИСА — инфаркт-связанная артерия

ИМТ — индекс массы тела

КА — коронарная артерия

КАГ— коронарная ангиография

КК — клиренс креатинина

КФК — креатинфосфокиназа

КШ — кардиогенный шок

ЛЖ — левый желудочек

ЛНП — липопротеиды низкой плотности

ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности

МНО — международное нормализованное отношение

МР — митральная регургитация

МРТ — магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

НМГ — низкомолекулярный гепарин

НФГ — нефракционированный гепарин

ОАК — пероральные антикогулянты

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема

сегмента ST на ЭКГ

ОК^Т — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ

ПОАК — прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан) СВЛ — стент, выделяющий лекарство СД — сахарный диабет

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система

рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации (с

использованием формул С^-ЕР1, MDRD)

СД — сахарный диабет

СИ — сердечный индекс

СВЛ — стент, выделяющий лекарства

СМП — скорая медицинская помощь

СН — сердечная недостаточность

ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий

ТАТ - тройная антитромботическая терапия

УЗИ — ультразвуковое исследование

УИР — ускоренный идиовентрикулярный ритм

ФВ — фракция выброса

ФЖ — фибрилляция желудочков

ФК — функциональный класс

ФП — фибрилляция предсердий

ФР — фактор риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ХС — холестерин

ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство ЧКВ-центр — стационар с возможностью круглосуточного выполнения ЧКВ

ЧПЭС — чреспищеводная стимуляция сердца

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭИТ — электроимпульсная терапия

ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)

ЭхоКГ — эхокардиография

CHA2DS2-VASc — шкала риска ишемического инсульта при фибрилляции

^НА — New-YorkHeartAssociation

1. ПРЕДИСЛОВИЕ

Острый коронарный синдром (ОКС) является ведущей причиной смертности в большинстве стран. Особенно высокие показатели заболеваемости и смертности от ОКС на постсоветском пространстве, что делает проблему лечения ОКС не только медицинской, но и важной социально значимой в этих странах. В настоящее время мы являемся свидетелями явного прогресса в диагностике и лечении ОКС. Появились новые медикаментозные и инвазивные подходы. Значительно повысился процент восстановления коронарного кровотока с помощью высокотехнологичных методик - чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стента. Это привело к существенному улучшению результатов лечения. Здесь нужно констатировать, что на фоне мировых успехов уровень помощи больным с ОКС на постсоветском пространстве не всегда соответствует принятым стандартам. Правильная, основанная на последних научных достижениях, организация медицинской помощи больных с ОКС на всех этапах: догоспитальном, госпитальном и амбулаторном -залог улучшения результатов лечения в краткосрочной и долгосрочной перспективе.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) не является линейно прогрессирующим, стабильным процессом. Для ИБС характерна смена фаз стабильного течения и обострения болезни. Клиническое обострение ИБС принято называть острым коронарным синдромом (ОКС). Острый коронарный синдром — временный «рабочий» диагноз, который необходим для первичной оценки, стратификации риска, выбора тактики лечения у больных с обострением ИБС. После непродолжительного периода наблюдения и диагностики, обычно не превышающего суток, становится ясно, о каком именно варианте обострения ИБС идет речь: нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST, ИМ с подъемом сегмента ST, либо коронарную природу болевого синдрома исключают. Термин возник в связи с необходимостью оперативно, без промедления выбирать лечебную тактику до установления окончательного диагноза. Кроме того, все состояния, относимые к ОКС, объединены общими патогенетическими механизмами. С точки зрения особенностей развития процесса, возможности быстрой диагностики, выработки тактики лечения, оказалось удобным разделить ОКС на две группы в зависимости от изменений на исходной электрокардиограмме (ЭКГ): ОКС с подъемом сегмента ST (ОК^Т) и ОКС без подъема

Таблица 1. Классы рекомендаций Table 1. Classes of recommendations

Класс Определение

Класс I Данный метод лечения/диагностический подход должен быть использован, польза от его применения существенно превышает сопутствующие риски

Класс IIa Применение данного метода лечения/диагностического подхода целесообразно, польза от его применения превышает сопутствующие риски

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Класс IIb Данный метод лечения/диагностический подход может быть использован в определенных ситуациях, польза от его применения превышает сопутствующие риски или сопоставима с ними

Класс III Данный метод лечения/диагностический подход не должен быть использован, т.к. он не оказывает пользы или может причинить вред.

Таблица 2. Уровни доказательности данных Table 2. Levels of evidence

Уровень Доказательная база

Уровень А Доказательства получены в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях или мета-анализах этих исследований

Уровень В Доказательства получены в одном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях

Уровень С В основе клинической рекомендации лежит мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, данные регистров

сегмента ST (ОКСбпST). При ОК^Т в большинстве случаев в дальнейшем развивается крупноочаговый инфаркт миокарда с формированием патологического зубца Q или без него. У больных с ОКСбпST обычно диагностируют нестабильную стенокардию или мелкоочаговый инфаркт миокарда. Представленные рекомендации посвящены ОКСбпST (рис. 1).

ОКС

I

без подъёма ST

I

с подъёмом ST

инфаркт без подъёма „„*„„„„„„, * ST инфаркт с по/

л^л

инфаркт с подъёмом ST

нестабильная стенокардия

инфаркт без зубца Q

инфаркт с зубцом Q

Рисунок 1. Варианты ОКС Figure 1. Variants of ACS

Настоящее руководство основано на принципах доказательной медицины. Основные наиболее важные положения подкреплены результатами крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ). Вместе с тем допускаются рекомендации, основанные на мнении экспертов. В зависимости от обоснованности рекомендации делятся на 4 класса и 3 уровня доказательности данных (табл. 1 и 2).

Различия систем здравоохранения и оказания медицинской помощи в разных регионах, а также популяционно-демогра-фические особенности затрудняют разработку рекомендаций, которые могли бы полностью выполняться во всех странах. Эти отличия включают в себя в том числе доступность лекарственных препаратов и средств немедикаментозного лечения, что является особенно актуальным для Российской Федерации и стран СНГ. Следует иметь в виду, что некоторые лекарственные препараты могут быть не зарегистрированы во всех странах-участницах Евразийской ассоциации кардиологов.

2. ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Голометаллический стент - стент, представляющий собой металлический каркас из биологически инертного материала.

Инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) - инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания фиксируются стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ИМбпST) - инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт-связанная артерия (ИСА) - артерия, сужение просвета или окклюзия которой является причиной данного инфаркта миокарда

Нестабильная стенокардия - недавно возникшая или утяжелившаяся стенокардия, когда тяжесть и продолжительность ишемии недостаточны для развития некроза кардиомиоцитов (выброса в кроток биомаркеров некроза миокарда в количестве, достаточном для диагностики острого инфаркта миокарда). Включает больных с затяжным (более 20 минут) ангинозным приступом в покое, впервые возникшей, прогрессирующей и постинфарктной стенокардией.

Острое повреждение (некроз) миокарда - повышение и/ или снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ): острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии, подтвержденное характерной динамикой уровня биомаркеров в крови.

Острый коронарный синдром (ОКС) - термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Термин "ОКС" используется, когда диагностической информации еще недостаточно для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде и, следовательно, представляет собой рабочий диагноз в первые часы и сутки заболевания, в то время как термины "ИМ" и "нестабильная стенокардия" используются при формулировании окончательного диагноза.

Острый коронарный синдром без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) - недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST. Может закончиться без развития очагов некроза миокарда (нестабильная стенокардия) или с развитием очагов некроза (инфаркт миокарда, с формированием или без формирования патологических зубцов Q на ЭКГ).

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ (ОК^Л - недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Может закончиться без развития очагов некроза миокарда (редко) или с развитием очагов некроза (инфаркт миокарда, с формированием или без формирования патологических зубцов Q на ЭКГ).

Операция коронарного шунтирования - наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аорто-коронарное, мамма-ро-коронарное и другие виды шунтирования.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство - способ

реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное коронарное вмешательство.

"Подготовленное" чрескожное коронарное вмешательство - способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором вслед за введением полной или половинной дозы фибриноли-тика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов ПЬ/Ша тромбоцитов, безотлагательно выполняется чрескожное коронарное вмешательство.

Постинфарктная стенокардия - стенокардия, возникшая в первые 2 недели после инфаркта миокарда.

"Спасительное" ("спасающее") чрескожное коронарное вмешательство - срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии.

Стент, выделяющий лекарство - стент, из структур которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее замедлению повторного стенозирования.

Тромболитическая терапия - способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения фибринолитического препарата.

Фармако-инвазивный подход - способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда в первые сутки после тромболи-тической терапии выполняется коронарная ангиография и при необходимости ЧКВ (срочно при неуспешной тромболитической терапии или через 2-24 часа от начала тромболизиса при неин-вазивных признаках реперфузии миокарда).

Чрескожное коронарное вмешательство - восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стен-тирование.

3. РУБРИКИ МКБ-10 ДЛЯ ОКС

120. Нестабильная стенокардия.

121. Острый инфаркт миокарда.

121.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда.

121.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда.

121.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций.

121.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточ-ненной локализации.

121.4. Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.

121.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный.

122. Повторный инфаркт миокарда.

122.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда.

122.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда.

122.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации.

122.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации.

124. Другие формы острой ишемической болезни сердца.

124.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.

124.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца.

124.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная

4. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Атеросклероз коронарных артерий - основа и первопричина ОКС. Основное патогенетическое звено ОКС - окклюзи-рующий или неокклюзирующий внутрикоронарный тромбоз. Возможны и другие механизмы: кровоизлияние в атероскле-ротическую бляшку (АСБ), отслойка интимы, быстрый рост АСБ, спазм и т.д. Самые частые причины тромбоза — разрыв и эрозия бляшки. АСБ, склонную к разрыву или эрозированную, на поверхности которой развивается тромбоз, называют нестабильной. Коронарную артерию, с которой связано обострение ИБС, принято называть инфаркт- или симптом-связанной. Структурные и функциональные особенности нестабильной АСБ хорошо описаны. Нестабильная АСБ как правило состоит из крупного липидного ядра, включающего в большом количестве воспалительные клетки и относительно мало гладкомы-шечных клеток, и покрыта истонченной фиброзной капсулой. Провоспалительные цитокины, выделяемые макрофагами и другими клетками, способствуют экспрессии ферментов (ме-таллопротеиназ), приводящих к разрушению коллагенового матрикса покрышки АСБ с последующим ее разрывом. В качестве возможных триггеров воспаления в области АСБ выступают окисленные липопротеиды, инфекция, неспецифическое воспаление, метаболические нарушения (сахарный диабет, ги-перурикемия), радиация и т.д. После разрыва АСБ происходит цепь последовательных реакций, приводящих к тромбозу. Взаимодействие тромбоцитов с коллагеном экстрацеллюлярного матрикса бляшки приводит к их активации. В тоже время, макрофаги и гладкомышечные клетки АСБ продуцируют тканевой фактор, запускающий каскад коагуляции. Довольно часто окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза коронарных артерий (КА). К потернам нестабильности АСБ, которые приводят к тромбозу, относят также эрозию кальцинированные узелки. Разрыв АСБ наблюдается в 65-75% случаев, эрозия - 15-20%, кальцинированные узелки - 2-6%. В КА больных с ОКС обычно находят несколько нестабильных АСБ, что говорит о распространенном характере процессов дестабилизации.

Сердце относят к органам, наиболее чувствительным к ишемии. При отсутствии эффективного коллатерального кровообращения, в случае тотальной окклюзии крупной коронарной артерии уже через 30 мин начинается гибель кардиомиоцитов. Подобная динамика некроза миокарда обуславливает крайнюю важность раннего начала лечения ИМ. При ИМ в большинстве случаев происходит необратимое повреждение обширного участка миокарда, в результате чего нарушается, прежде всего, сократительная функция ЛЖ, изменяются его форма, размер, толщина миокарда. В зоне ИМ отмечают истончение ткани, расширение полости ЛЖ вплоть до развития аневризмы сердца (обширного некротического участка сердца в зоне инфаркта). Эти процессы называют ремоделированием сердца. Одна из основных задач терапии ИМ заключена в уменьшении процессов ремоделирования.

Причиной ИМ 2 типа являются заболевания или состояния, сопровождающиеся снижением доставки кислорода или увеличение потребности в нем. Причины могут как кардиальными (аритмия, гипертрофия ЛЖ и т.д.), так и экстракардиальными (анемия, артериальная гипертония, почечная, дыхательная недостаточность и т.д.).

В эпидемиологическом исследовании INTERHEART изучали вклад основных факторов кардиального риска в развитие ИМ. Оказалось, что у 90% больных ИМ за возникновение болезни были ответственны 9 хорошо известных «классических» факторов риска. К ним относят гиперлипидемию, курение, сахарный диабет, АГ, абдоминальное ожирение, психосоциальные причины (стресс, депрессия и т.д.), низкую физическую активность, неправильную диету и потребление алкоголя. Наиболее существенный вклад в развитие ИМ внесли первые два фактора [1]. Таким образом, коррекция хорошо известных факторов риска может предотвратить значительное количество случаев ИМ. Несмотря на это, продолжается активный поиск новых факторов риска ИМ, прежде всего генетических и биохимических.

5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В Европе, в странах Северной Америки и других развитых странах в последние десятилетия отмечается снижение смертности от ИБС. В то же время различные формы ИБС по-прежнему занимают лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности, со значительным разбросом показателей в разных странах мира [2,3]. В Европе наиболее высокие стандартизованные коэффициенты смертности от ИБС регистрируются в Беларуси, Украине, Болгарии, Литве и РФ [3]. Болезни системы кровообращения являются ведущей причиной смертей у взрослого населения в РФ (46,3% от общего числе смертельных исходов). В структуре смертности от БСК на долю ИБС в 2018 году пришлось более половины (52,6%). В этом же году ИМ как причина смерти зафиксирован у 54.427 человек (6,5% в структуре смертности при БСК) [данные Росстата www.gsk.ru на 22.06.2019]. На фоне широкого внедрения инвазивного лечения больных смертность от ИМпST снижается.

В РФ ежегодно регистрируется около 500000 случаев ОКС, из них примарно две трети составляет ОКСбпST. Распространена точка зрения, согласно которой ОКСбпST, является более легким вариантом ОКС по сравнению с OK^ST. На самом деле ситуация обратная. Средне- и долгосрочный прогноз при OKСбпST, особенно в отношении ИМбпST, хуже. По данным международного регистра GRACE смертность через 6 месяцев после выписки из стационара для пациентов с ИМпST составила 4,8%, для пациентов с ИМбпST - 6,2 %, для пациентов с нестабильной стенокардией - 3,6% [4]. В 2015 году при анализе российского регистра РЕКОРД-3 были получены похожие данные. У пациентов с ИМбпST частота смертельных исходов после выписки составила 8,6%, у пациентов с ИМпST — 2,8%, у пациентов с нестабильной стенокардией — 3,6% [5]. Более высокие показатели смертности у пациентов с ИМбпST по сравнению с пациентами с ИМпST можно объяснить следующими причинами - пациенты с ИМбпST старше, чаще имеют сопутствующие заболевания, многососудистое поражение коронарных артерий и мультифокальный атеросклероз, им реже проводится реваскуляризация. Относительная заболеваемость ИМпST снижается, в то время как заболеваемость ИМбпST увеличивается [6,7]. По данным американского ретроспективного исследования с 2002 по 2011 год значительно возросла доля заболевших ИМбпST (от общего числа ОИМ) в возрасте от 40 до 64 лет [8]. Однако по-прежнему преобладают пожилые пациенты (старше 75 лет). Заболеваемость ИМбпST выше у женщин, чем у мужчин.

За последние десятилетия госпитальная смертность от ИМбпST уменьшилась. По данным Шведского регистра SWEDEHEART с 1995 по 2014 гг. наблюдалось снижение госпитальной смертности от ИМбпST с 12,4% до 3,7% [9]. Улучшение прогноза связывают с увеличением частоты назначения

лекарственных препаратов с доказанным влиянием на прогноз и широким внедрением инвазивных методов лечения. Согласно этим данным, частота ЧКВ за указанный период увеличилась в несколько раз и достигла 50%. По данным Французского регистра FAST-MI в период с 1995 по 2015 частота проведения ЧКВ у больных с l/IIV^ST увеличилась с 12,5% до 67%. Как следствие, шестимесячная смертность уменьшилась с 17,2% до 6.3% [10]. В РФ в 2020 у больных с ОКСбпST ЧКВ проводили в 30% случаев, что говорит о необходимости работы в этом направлении.

6. ДИАГНОСТИКА O^nST

Предварительный диагноз должен быть поставлен при первом контакте с медицинским работником (врачом, фельдшером, медицинской сестрой или обученным парамедиком, допущенным к оказанию медицинской помощи). Желательно, чтобы была возможность зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ (если нельзя обеспечить квалифицированную интерпретацию ЭКГ у постели больного, необходимо наладить систему безотлагательного дистанционного консультирования). Вместе с тем, первоначальный диагноз основывается прежде всего на характерной клинической симптоматике, и во вторую очередь на изменениях ЭКГ.

6.1. Клиническая картина

Необходимо оценить характер и продолжительность болевого синдрома. Для ишемии миокарда характерно наличие боли (дискомфорта) за грудиной с возможной иррадиацией в шею, нижнюю челюсть, левую руку. Сила болевого синдрома может быть различной, у отдельных больных он может сопровождаться страхом, возбуждением, выраженными вегетативными расстройствами. Связь с физической нагрузкой характерна для приступа стенокардии и нехарактерна для развивающегося ИМ. Менее характерны изолированная одышка, удушье, боль в верхних отделах живота, тошнота и рвота, слабость, спутанность сознания, сердцебиение, синкопе, а также проявления только в местах иррадиации. Атипичные проявления ишемии миокарда чаще встречаются у женщин, пожилых, больных с сахарным диабетом. Оценка реакции на нитроглицерин для определения связи симптомов с ишемией миокарда не рекомендуется, однако, если после приема нитроглицерина симптомы быстро купировались, то это дополнительный признак, характерный для ишемии [11]. Симптоматика может быть постоянной или волнообразной. Подробнее информацию о нетипичных клинических проявлениях ИМ см. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (O^ST). Помочь в постановке диагноза может указание на наличие ИБС, перенесенных ИМ, гипер-липидемии, СД, АГ, отягощенной по ИБС наследственности, по информации, полученной от больного или на основании медицинских документов.

К OКСбпST относится ИVбпST и НС. В основе диагноза НС лежат характерные клинические проявления, т.к. уровень маркеров повреждения не повышен, а на ЭКГ может не быть изменений. Важно выделить клинические ситуации, по которым можно судить о развитии НС:

1. Длительный (более 20 мин) дискомфорт в груди

2. Впервые возникшая стенокардия (< 3 месяцев), соответствующая II или III классу по классификации Канадской кардиологической ассоциации

3. Недавняя дестабилизации течения стенокардии, соответствующая как минимум III классу по классификации Канадской кардиологической ассоциации

4. Постинфарктная стенокардия

5. Ранняя послеоперационная (после коронарного

шунтирования, чрескожного коронарного вмешательства) стенокардия.

6.2. Физикальное обследование

В случае неосложнённого течения ОКС при физикальном обследовании обычно не выявляют отклонений от нормы. Основная цель осмотра — раннее выявление осложнений и исключения других причин болей в грудной клетке. Необходимо обращать внимание на наличие следующих признаков и симптомов:

• внешний вид больного: тревожность, страх смерти, беспокойство, бледность, цианоз, холодный липкий пот;

• тахикардия или брадикардия, экстрасистолия;

• повышение или снижение АД;

• симметричность АД и пульсации на крупных артериях;

• набухание, пульсация ярёмных вен (признак сердечной недостаточности);

• ослабление тонов сердца, III или IV тон, шум митральной и трикуспидальной регургитации, трения перикарда, грубый шум при разрыве межжелудочковой перегородки, отрыве или дисфункции папиллярных мышц;

• одышка, кашель, хрипы в лёгких, кровохарканье (признаки сердечной недостаточности);

• неврологические симптомы;

• боль в эпигастрии, других отделах живота, диспепсические явления.

6.3. ЭКГ

ЭКГ является важным инструментом для подтверждения обострения ИБС. Вместе с тем, при ОКСбпST ЭКГ довольно часто не изменена. Для ОКС характерно острое возникновение изменений на ЭКГ. Поэтому следует стремиться получить ЭКГ, зарегистрированные до настоящего ухудшения, и сопоставить их с текущей. При сохранении симптомов у больных, не имеющих изменений на ЭКГ, характерных для ОКС, необходимо регистрировать ЭКГ повторно. Наличие динамических ишемических изменений на фоне ангинозного приступа свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, в таких случаях инвазивное лечение имеет преимущество [12,13]. Наиболее характерные для ОКСбпST изменения заключаются в депрессии сегмента ST. Зубец может быть обычным, возможно появление высокоамплитудного («коронарного») зубца Т либо инверсия зубца Т. Инверсия зубца Т в 5-6 отведениях говорит о неблагоприятном прогнозе [14]. У больных с ИМбпST следует мониторировать ЭКГ по крайней мере в течение суток или до проведения ЧКВ.

В последнее время придают особое значение паттернам ЭКГ, свидетельствующим о тяжелом поражении коронарных артерий и неблагоприятном прогнозе:

1. Признаки «стволовой» ишемии миокарда - изменения соответствуют ишемии в бассейне ствола левой коронарной артерии, но также могут встречаться при окклюзии/стенозе проксимального сегмента ПНА, тяжелом многососудистом поражении коронарных артерий, диффузной вторичной субэн-докардиальной ишемии (гипоксия, острая анемия и др.), при восстановления спонтанного кровообращения после остановки сердца и реанимационных мероприятий (рис. 2).

Характеристики:

• Горизонтальная депрессия сегмента ST в более чем шести отведениях (наиболее выражена в отведениях I, II и V4-V6)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• Элевация сегмента ST в отведении aVR более 1 мм

• Элевация сегмента в aVR больше чем в V1 [15,16]

Таблица 3. ЭКГ и мониторинг ЭКГ Table 3. ECG and ECG monitoring

Рекомендация Класс Уровень Источники

Рекомендовано выполнить ЭКГ в 12 отведениях в течение 10 минут после первого медицинского контакта, и немедленно интерпретировать ЭКГ опытным специалистом I B 11, 12, 13, 14, 15

Рекомендовано регистрировать дополнительные отведения ЭКГ, если сохраняется подозрение на ишемию, а стандартная ЭКГ не дает ответа I С

Рекомендована дополнительная регистрация ЭКГ в 12 отведениях в случае повторных симптомов или диагностической неясности I С

Непрерывный мониторинг ритма сердца рекомендован до тех пор, пока диагноз ИМбпST подтвержден или исключен I С

Рекомендовано госпитализировать пациентов с ИМбпST в отделения с возможностью непрерывного мониторирования ЭКГ I С

При ИМбпST рекомендован мониторинг ритма до 24ч или до ЧКВ (что наступит раньше) пациентам с низким риском аритмий сердца I С

При ИМбпST рекомендован мониторинг ритма >24ч или до ЧКВ (что наступит раньше) пациентам с повышенным риском аритмий сердца I C

Рисунок 2. ЭКГ при «Стволовой» ишемии миокарда Figure 2. ECG in «stem» myocardial ischemia

2. Синдром Де-Винтера — эквивалент 1/IMnST передней стенки левого желудочка и встречается в 2% случаев острой окклюзии передней нисходящей артерии [17]. Классические критерии OKCnST могут предшествовать и возникать после регистрации синдрома Де-Винтера (рис. 3).

Характеристики:

• Высокие, симметричные зубцы Т в грудных отведениях

• Косовосходящая депрессия сегмента ST более 1 мм в точке J в грудных отведениях

• Элевация сегмента ST (0.5-1 мм) в отведении aVR.

Рисунок 3. ЭКГ - синдром Де-Винтера

3. Синдром Велленса - имеет высокую специфичность в отношении критического остро возникшего стеноза передней нисходящей артерии [18]. Редко может регистрироваться в отсутствие симптомов ишемии (рис. 4).

Характеристики:

Глубокие, отрицательные (Тип В - 75% случаев) или двухфазные (Тип А - 25% случаев) зубцы Т в отведениях V2-V3 (могут распространяться в пределах V1-V6) Изоэлектрическая или незначительная элевация сегмента ST (менее 1 мм)

Отсутствие зубцов Q в грудных отведениях Сохранение прогрессии зубцов R в грудных отведениях.

Рисунок 4. А. Синдром Велленса, тип А. Б. Синдром Велленса, тип В

Figure 4. A. Wellens syndrome, type A. B. Wellens syndrome, type B

6.4. Маркеры повреждения миокарда

Основное патогенетическое звено ИМ — некроз кардиоми-оцитов, вследствие которого в периферический кровоток выходят внутриклеточные молекулы, которые в нормальных условиях не определяются или содержатся в низкой концентрации. Эти молекулы (в основном, белковой природы) называют маркерами повреждения миокарда. Повышение уровня маркеров повреждения миокарда — основной, необходимый критерий постановки диагноза ИМ. При первом контакте с больным диагноз ИМ ставят на основании типичной клинической картины и характерной динамики ЭКГ. Взятие крови для определения биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина) следует производить как можно скорее, т.к. это

может повлиять на тактику лечения. Согласно современным подоходам уровень тропонина должен быть определен в течение часа. Для выявления ишемического некроза миокарда с помощью маркеров повреждения необходимо учитывать важное правило: для ИМ характерны не просто повышение уровня маркеров, а особая динамика, заключающаяся в появлении маркера (или существенном повышении концентрации), дальнейшем росте уровня с достижением максимального значения и постепенном снижении до нормальных значений. Если в течение длительного времени уровень маркера повреждения устойчиво повышен, следует искать другую причину, приведшую к выбросу маркера в периферический кровоток, не связанную с ИМ. Ранее использовались различные маркеры повреждения миокарда. В настоящее время эталонным маркером считается сердечные тропонины Т и I, определенные предпочтительно высокочувствительны методом. Тропонин превосходит до сих пор широко используемую МВ-КФК по чувствительности, специфичности, диагностической точности. Кроме неоправданных затрат, возможны конфузные ситуации, когда уровень тропонина в норме, а МВ-КФК повышен [19]. Безусловно, в этом случае речь идет об экстракардиальных причинах МВ-КФК. На уровне экспертных сообществ принято рекомендовать сердечный тропонин в качестве единственного маркера повреждения. Каждый маркер повреждения характеризует специфическое время появления в крови, достижения пиковых значений и нормализации значений.

6.4.1. Сердечные тропонины

Тропонины — регуляторные белки, участвующие во взаимодействии актина и миозина. Тропонины I и Т считают кар-диоспецифичными. В связи с относительно небольшим молекулярным весом тропонины появляются в периферической крови при повреждении миокарда довольно быстро — через 3-6 ч. У абсолютного большинства здоровых лиц тропонин или не выявляется, или обнаруживается в минимальных количествах — от 0,01 до 0,1 мкг/мл. По чувствительности и специфичности сердечные тропонины превосходят все существующие маркеры повреждения. Тропонины рассматривают как предпочтительные маркеры для диагностики ИМ. Несмотря на высокую специфичность, при ряде заболеваний сердца и болезней, напрямую не связанных с сердцем, уровень сердечных тропонинов может быть повышен. Основные заболевания и состояния, при которых может повышаться тропонин, перечислены в приложении 1.

Для биохимической диагностики острого ИМ должны использоваться методы определения концентрации сердечного тропонина в крови, обеспечивающие коэффициент вариации определений 99-го перцентиля верхней границы нормы не выше 20% (оптимально - не выше 10%).

6.4.2. Высокочувстительный тест для определения тропонина (вч-тропонин)

В последние годы разработаны тесты нового поколения для измерения уровня сердечных тропонинов. Чувствительность этих тестов выше в 1000-10 000 раз по сравнению с обычным анализом - нижний предел определения может достигать 90 пк-г/л. Вместе с тем, измерение низких концентраций тропонина, приближающихся к нижнему пределу возможностей теста, не имеет диагностического значения, потому что в таких микроскопических количествах тропонин закономерно обнаруживается у большинства здоровых людей. Небольшое повышение тропонина характерно для больных с различной сердечно-сосудистой патологией, не связанной с ОКС: сердечная недостаточность, хроническая ИБС, артериальная гипертония, ТЭЛА и т.д. Если уровень вч-тропонина превышает 0,05 нг/л и есть другие про-

явления развивающегося ИМ (ангинозный приступ, изменения на ЭКГ), то можно говорить, что повышение маркера связано с острой ишемией. В большинстве случаев при ОК^Т наблюдают выраженное кратное повышение уровня тропонина. Основным преимуществом вч-тропонинового теста является возможность более ранней диагностики ИМ. Уже через 2 часа после развития ИМ уровень вч-тропонина превышает 99-процентиль более чем у 90% больных, тогда как при использовании стандартных тестов уровень тропонина к этому времени повышен менее, чем у половины больных. Ранняя диагностика ИМ, особенно в исходно неопределенных случаях (неизмененная ЭКГ и т.д.) позволяет быстрее перевести больного в отделение неотложной кардиологии, раньше начать лечебные мероприятия, включая реваскуляризацию.

6.4.3. Алгоритмы исключения, подтверждения диагноза острого инфаркта миокарда без подъема сегмента STпо данным уровня в/ч сердечного тропонина

Согласно рекомендациям Европейского Общества кардиологов по лечению и диагностике ОКСбпST 2020 года существует три основных алгоритма подтверждения/исключения острого ИМбпST. Стандартный (трехчасовой) [20] и быстрый (одно или двухчасовой) алгоритмы [21,22,23]. Основное различие алгоритмов во времени повторного определения концентрации вч-тропонина в крови - через 3 часа, 1 час или 2 часа, соответственно.

Согласно последним рекомендациям в качестве первой линии рекомендованы быстрые алгоритмы (рис. 5), в то время как стандартный алгоритм (рис. 6) стал альтернативным. В крупных многоцентровых исследованиях быстрые алгоритмы показали сопоставимый уровень специфичности (отрицательной прогностической ценности), в том числе у пациентов в ранние сроки от начала симптомов (менее 2 часов), лучший баланс эффективности и специфичности по сравнению с трехчасовым протоколом. Преимуществом быстрого алгоритма является возможность более ранней диагностики ИМ, следовательно определение тактики лечения больного, снижение времени пребывания в отделении интенсивной терапии, снижение стоимости лечения [24].

Отрезные значения в/ч тропонина концентрации в крови (очень низкая, низкая, высокая, отсутствие дельты повышения через 1 или 2 часа, значение дельты повышения через 1 или 2 часа) при применении одно- и двухчасового алгоритмов зависят от применяемой диагностической системы и представлены на рисунке 7.

Исключение острого инфаркта миокарда с последующей выпиской, амбулаторным наблюдением возможно при:

• очень низком значении уровня тропонина в исходном анализе (при условии времени от начала симптомов более 3 часов);

• низком значении уровня тропонина в исходном анализе и отсутствии дельты через 1 или 2 часа [2].

Подтверждение острого ИМ с размещением пациента в палате интенсивного наблюдения, ранней ангиографией возможно при:

• высоком значении концентрации в исходном анализе или наличии соответствующей дельты повышения уровня тропонина через 1 или 2 часа [2].

Если на основании 1- и 2-х часового протокола не удается поставить диагноз, прибегают к трехчасовой схеме. При наличии дельты повышения тропонина через 3 часа (что соответствует повышению на одну верхнюю границу нормы от исходного в зависимости от применяемой диагностической системы) пока-

зана ранняя ангиография; при отсутствии дельты повышения -дифференциально-диагностический алгоритм. В соответствии с трехчасовой схемой при времени от начала симптомов более

6 часов на момент исходного определения уровня тропонина, его значении ниже верхней границы нормы диагноз ИМ можно исключить без повторного тестирования через 3 часа.

0 ч

в/ч-сТн

1 ч

Логистика

Дополнительное обследование

Подозрение на ОКСбпST

Очень низкий*

или Низкий и

нет 1 ч а

Другой

Высокий или 1 ч а

Рисунок 5. 1- и 2-х часовые алгоритмы исключения/подтверждения острого ИМ Figure 5. 1- and 2-hour algorithms for excluding / confirming acute myocardial infarction

Острая боль в грудной клетке

Уровень сердечного тропонина в крови, определенного высокочувствительным методом

Рисунок 6. Трехчасовой алгоритм исключения острого инфаркта миокарда [11] Figure 6. Three-hour algorithm for the exclusion of acute myocardial infarction [11]

О ч/1 ч алгоритм

hs-cTn Т (Elecsys: Roche) hs-cTn I (Architect Abbon) hs-cTn I (Centaur Siemens) hs-cTn I (Access: Beckman Coulter) hs-cTn I (Ciarity. Singulex) hs-cTn I (Vitros: Clinical Diagnostics) hs-cTn I (Pathfast; LSI Medience) hs-cTn I (TriageTrue: Quidel) О ч/2 ч алгоритм hs-cTn T (Elecsys: Roche) hs-cTn I (Architect Abbott) hs-cTn I (Centaur; Siemens) hs-cTn I (Access: Beckman Coulter) hs-cTn I (Clarity; Singulex) hs-cTn I (Vitros; Clinical Diagnostics) hs-cTn I (Pathfast LSI Medience) hs-cTn I (TriageTrue: Quidel)

Очень низкий

<5 <4 <3 <4 <1 <1 <3 <4

Очень низкий

<5 <4 <3 <4 <1 <1 <3 <4

Низкий

<12 <5 <6 <5 <2 <2 <4 <5 Низкий <14 <6 <8 <5 TBD TBD TBD TBD

Нет 1 ч Д

<3 <2 <3 <4 <1 <1 <3 <3 Нет 2ч Д <4 <2 <7 <5 TBD TBD TBD TBD

Высокий

>52 >64 >120 >50 >30 >40 >90 >60 Высокий >52 >64 >120 >50 >30 >40 >90 >60

1ч Д

>5 >6 >12 >15 >6 >4 >20 >8 2ч Д >10 >15 >20 >20 TBD TBD TBD TBD

Рисунок 7. Отрезные значения концентрации в/ч тропонина в крови в зависимости от применяемой диагностической системы Figure 7. Cut-off values of the concentration of highly sensitive troponin in the blood, depending on the diagnostic system used

6.5. Инструментальные методы обследования

6.5.1. Эхокардиография

С помощью ЭХО-КГ выявляют зоны нарушенной локальной сократимости миокарда, обусловленные тяжелой ишемией. Важно помнить, что нарушения локальной сократимости не являются абсолютным доказательством острого ИМ. Подобную картину можно встретить при ранее перенесенном ИМ, гибернации миокарда, миокардитах, предшествующих операциях на сердце, кардиомиопатиях и т.д. Отличительная особенность нарушения локальной сократимости при ранее перенесенном ИМ — истончение участка сердца в зоне рубца. При остром ИМ толщина пораженного участка не отличается от соседних участков миокарда. В сложных случаях может помочь контрастная ЭхоКГ, которая позволяет визуализировать субэндокардиальные отделы, оценивать перфузию миокарда, в том числе на микрососудистом уровне. Возможно использование тканевой допплерографии, которая количественно оценивает как общую, так и локальную сократимость ЛЖ. ЭхоКГ — наиболее точный и доступный метод оценки сократимости ЛЖ при ИМ. При выраженном снижении сократительной функции (фракция выброса [ФВ] <35%) необходимо внимательно следить за симптомами сердечной недостаточности. Величина фракции выброса миокарда ЛЖ — существенный прогностический фактор и необходимый компонент при стратификации риска у больных ИМ. ЭхоКГ — основной метод диагностики ряда механических осложнений ИМ: разрыва межжелудочковой перегородки, разрыва свободной стенки или формирования аневризмы левого желудочка, дисфункции и отрыва папиллярных мышц, внутриполостного тромбоза. ЭХО-КГ может помочь при диф. диагностике для выявления других причин кардиолгии - дис-секция аорты, перикардит, пролапс митрального клапана, ТЭЛА и т.д.

6.5.2. Стресс-эхокардиография

Стресс-ЭхоКГ является наиболее точным неинвазивным методом выявления ишемии миокарда. Если на ЭКГ в 12 отведениях нет призаков ишемии, уровень тропонина не повышен и боль в грудной клетке не повторяется, и при этом име-

ются сомнения в коронарном генез болей в грудной клетке, тест можно выполнить в ближайшее время, в стационаре или после выписки. В качестве стресс-агента используют фармакологические средства (добутамин) или физическую нагрузку. Стресс-ЭхоКГ значительно превосходит обычную нагрузочную пробу (без визуализации) по диагностической точности [25]. Нормальный результат стресс-ЭхоКГ обладает высокой отрицательной предсказательной способностью, у таких больных хороший прогноз [26]. В случае плохой визуализации использование специальных контрастных препаратов может улучшить точность метода [27].

6.5.3. Радионуклидные методы

В последнее время чаще используется однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) с различным радионуклидными препаратами (201Т1-таллий, 99Тс-М!В! и др.). Метод не подходит для уточнения сроков развития ИМ, так как не позволяет отличить свежее поражение от старого. ОЭКТ может с большой точностью оценить перфузию миокарда, определить локализацию ИМ, выявить жизнеспособный миокард. Эту методику используют при ОКС для проведения сцинтиграфии в покое и на фоне нагрузки для выявления ишемии миокарда [28]. Радиоизотопные методики активно развиваются. Ведутся работы с использованием специальных изотопов по оценке метаболизма миокарда роли матриксных металлопротеиназ в постинфарктном ре-моделировании ЛЖ и т.д.

6.5.4. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ в динамическом (кино-) режиме позволяет точно, подобно ЭХО-КГ, оценить сократительную функцию миокарда и выявить участки нарушенной сократимости. Преимуществом МРТ является независимость от анатомических особенностей пациента и высокая разрешающая способность. Для выявления очагов инфаркта/фиброза и оценки перфузии миокарда используют парамагнитные контрастные вещества (гадолиний). Признаками поврежденного миокарда являются дефекты перфузии и отсроченное контрастирование. МРТ помогает в дифференциальной диагностике ОКС с рядом заболеваний миокарда, в частности с миокардитом. МРТ с гадолинием яв-

ляется важной методикой для дифференциального диагноза с неишемическим повреждением миокарда. Для ишеми-ческого повреждения характерно накопление контрастного препарата субэндокардиально или трансмурально; для неи-шемического (перикардит, миокардит) - субэпикардиально и интрамурально.

Новым активно развивающимся методом является стресс-МРТ, которая позволяет выявлять преходящие деффекты перфузии. В качестве стресс-агента используют фарм. препараты (аденозин) [29].

6.5.5. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

При ОКС используют МСКТ рентгеноконтрастными препаратами. Использование КТ особенно актуально в диагностически сложных случаях, особенно, когда есть подозрение на тромбоэмболию легочной артерии и диссекцию аорты. В последние 20 лет по мере усовершенствования оборудования возможности визуализации коронарных артерий с помощью МСКТ с введением контрастного препарата заметно увеличились. Метод позволяет оценить степень атеросклеротическо-го поражения артерий, оценить выраженность кальциноза, в ряде случаев зафиксировать внутрикоронарный тромбоз, диссекцию стенки. МСКТ в отличии от КАГ позволяет измерить объем АСБ и обнаружить потенциально опасный признак АСБ - положительное ремоделирование. МСКТ коронарных артерий с контрастированием у больных с подозрением на ОКС позволяет провести быструю неинвазивную оценку изменений в артериях (рис. 8). МСКТ коронарных артерий может рассматриваться как альтернатива инвазивной ангиографии для исключения ОКС в случае низкой/промежуточной вероятности ИБС, когда Вч-тропонин и ЭКГ неинформативны [30,31]. В случае наличия явных клинических и инструментальных признаков ОКС больному сразу должна быть выполнена КАГ, уточнять диагноз с помощью МСКТ нецелесообразно. МСКТ коронарных артерий обладает высокой специфичностью. В случае отсутствия признаков выраженного коронарного атеросклероза больной может быть в ближайшее время выписан [32].

6.6. Стратификация риска

В/ч сердечные тропонины Т и I помимо диагностической ценности обладают прогностической значимостью. При сопоставимой диагностической точности определение в/ч тропони-на Т по сравнению с в/ч тропонином I имеет преимущество в

Рисунок 8. Гемодинамически значимый стеноз в проксимальном сегменте правой коронарной артерии, выявленный методом МСКТ (А), КАГ(В)

Figure 8. Hemodynamically significant stenosis in the proximal segment of the right coronary artery, detected by MSCT (A), coronary angiography (B)

стратификации риска [33,34]. Чем выше уровень в/ч тропони-на Т, тем выше риск смерти [35,36,37]. Данные об оптимальных временных интервалах для измерения пиковых концентраций в/ч тропонинов ограничены. Всем пациентам с OKC6nST необходимо определять уровень креатинина (водит в шкалу GRACE) и рСКФ. BNP и NT-proBNP обладают прогностической ценностью в определении риска смерти, острой сердечной недостаточности и риска развития фибрилляции предсердий как в дополнение к в/ч тропонину, так и не зависимо от него [38,39,40].

Рутинное определение других биомаркеров для стратификации риска, таких как: в/ч СРБ, среднерегионарный про-адреномедуллин (MR-proADM), GDF-15, h-FABP и копептин, не рекомендуется.

Для определения прогноза при ОКСбпST рекомендуется использовать шкалу GRACE (см. приложение 2), разные варианты которой позволяют провести стратификацию риска во время госпитализации и в отдаленный период (6 месяцев) [41,42]. Высокий риск по шкале GRACE (> 140) является основанием для инвазивной тактики лечения.

Для оценки риска крупных кровотечений в период госпитализации у пациентов, которым была выполнена КАГ, можно использовать шкалу CRUSADE (см. приложение 3). Альтернативой шкалы CRUSADE является недавно разработанная шкала Академического исследовательского консорциума (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk - ARC-HBR) (см. приложение 4) [43]. В настоящее время шкала ARC-HBR валидирована [44]. Для оценки риска кровотечений у стентированных пациентов при приеме двойной антитромботической терапии - шкалу PRECISE-DAPT (см. приложение 5).

6.7. Критерии диагноза ИМ [45]

6.7.1. Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов

Уровень сердечного тропонина в крови >99-го перцен-тиля от верхней границы нормы у здоровых лиц как минимум однократно, повышение и/или снижение его концентрации в крови в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• симптомы ишемии миокарда;

• остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения ЭКГ;

• появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

• подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде картины, характерной для ишемической этиологии;

• выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или на аутопсии (для ИМ 1 типа).

7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

На начальном периоде диагностики ОКС очень важно различать ИМ 1 типа и ИМ 2 типа, не связанный с обострением атеросклероза (рис. 9). Не менее актуально дифференцировать ИМ (ишемическое повреждение) от неишемического повреждения. Если фиксируется увеличение уровня маркеров повреждения при повторном определении речь идет об остром повреждении миокарда. Стабильно высокий уровень маркеров является признаком хронического повреждения миокарда. Для доказательств ишемической природы повреждения необходимо наличие клинических или инструментальных признаков ишемии (рис. 10).

Таблица 4. Визуализацирующие методики Table 4. Imaging techniques

Рекомендация Класс Уровень Источники

У пациентов без повторяющихся болей в груди, нормальной ЭКГ и нормальным уровнем тропонина (предпочтительно, вч-Тн), но с сохраняющимся подозрением на ОКС, для выявления ишемии рекомендовано проведение неинвазивного стресс-теста (предпочтительно, с визуализацией) или КТ-КАГ до решения вопроса об инвазивном лечении I B 25, 26, 27, 30, 31

Рекомендована Эхо-КГ для оценки локальной или общей сократимости ЛЖ и подтверждения или исключения диагноза I С

Выполнение КТ-КАГ рекомендовано как альтернатива инвазивной КАГ для исключения ОКС при низком и промежуточном риске ИБС и нормальном уровне тропонина и нормальной или непоказательной ЭКГ I А 30, 31

Таблица 5. Диагностика и стратификация риска Table 5. Diagnosis and risk stratification

Рекомендация Класс Уровень Источники

Диагностику и начальную оценку краткосрочного риска рекомендовано основывать на сочетании анамнеза, симптомов, витальных показателей, данных физикального обследования, ЭКГ и лабораторной оценке, включающей определения вч-Тн I B 11, 12, 13, 20

Рекомендовано определить уровень вч-Тн немедленно после поступления и получить результат в течение 60 мин после взятия крови I B 21, 22, 23

Рекомендовано использовать 0ч/1ч алгоритм определения вч-Тн в случае доступности валидированного теста I B 21, 23

Дополнительное определение уровня вч-Тн рекомендовано через 3ч, если первые после выполнения тестов в рамках алгоритма 0ч/1ч оставляют подозрение на ОКС I B 20, 23, 24

В качестве альтернативы алгоритму 0/1ч рекомендовано использовать алгоритм 0ч/2ч с взятием крови в точке 0 часов и 2 часа, если доступен валидированный вч-Тн тест I B 21, 22, 23

В качестве альтернативы алгоритму 0ч/1ч должно быть рассмотрено использование быстрого протокола 0/3ч, если доступен валидированный вч-Тн (или чувствительный тропониновый тест) IIa B 20, 24

Помимо своей диагностической роли, измерение hs-cTn в динамике рекомендовано с прогностической целью I B 33,34,35, 36,37

Измерение НУП (BNP; NT-proBNP) в плазме крови следует рассмотреть с целью получения прогностической информации IIa B 38,39,40

Должно быть рассмотрено использование прогностических шкал риска IIa C

Не рекомендовано с диагностической целью рутинно определять биомаркеры, такие как КФК, МВ-КФК, с-БСЖК или копептин в дополнении к вч-Тн B 33, 34

Рисунок 9. Основные причины ИМ 2 типа. (модифицировано из Fourth universal definition of myocardial infarction 2018) Figure 9. Main causes of type 2 MI (modified from Fourth universal definition of myocardial infarction 2018)

Повышенный уровень сердечного тропонина > 99 перцентили

г

Рисунок 10. Причины повреждения миокарда. (модифицировано из Fourth universal definition of myocardial infarction 2018) Figure 10. Causes of myocardial damage. (modified from Fourth universal definition of myocardial infarction 2018)

Целый ряд заболеваний протекает с клинической картиной, напоминающей ОКС. Необходимо знать особенности клинической картины этих заболеваний, основные методы их диагностики. Ниже перечислены основные заболевания, с которыми приходится дифференцировать ОК^Т.

Расслаивающая аневризма аорты обычно начинается с приступа интенсивной боли в грудной клетке с иррадиацией в спину, часто похожей на боль при ИМ. При физикальном исследовании можно обнаружить грубый систолический шум на аорте, проводящийся на сонные артерии. При распространении расслоения до подключичных артерий отмечают асимметрию пульса. На ЭКГ признаков ишемии миокарда, как правило, не обнаруживают. В редких случаях в патологический процесс могут быть вовлечены устья коронарных артерий, и в этих ситуациях дифференциальная диагностика бывает особенно затруднена, поскольку развивается типичный ангинозный приступ, а на ЭКГ возникают признаки ИМ. При малейших подозрениях на расслоение аорты показаны ЭхоКГ и/или КТ, МРТ. Важность дифференциальной диагностики между ИМ и расслоением аорты определяется также тактикой лечения, поскольку для эффективного лечения ИМ необходима ТЛТ, которая абсолютно противопоказана при расслоении аорты.

Острый перикардит. Часто перикардиту предшествует простудное заболевание. Больные жалуются на боль в левой половине грудной клетки, связанную с дыханием и усиливающуюся на вдохе, зависящую от положения тела, обычно колющего, режущего характера, иногда по интенсивности сопоставимую с болевым синдромом при ИМ. При аускультации отмечают шум трения перикарда. На ЭКГ выявляют элевацию сегмента ST во многих отведениях (стандартные, грудные), имеющую конкор-дантный характер (в одном направлении с комплексом QRS). Патологических зубцов Q и комплексов QS нет. Возможно повышение показателей маркеров повреждения миокарда из-за повреждения субэпикардиальных зон миокарда. Иногда приходится исключать ОКС на основании КАГ.

При ТЭЛА боль часто бывает острой, плевритического характера и сопровождается одышкой, иногда кровохарканьем. При физикальном исследовании следует обратить внимание

на состояние вен нижних конечностей (возможный источник эмболии). При аускультации в легких в первые сутки развития ТЭЛА можно не выслушать патологических изменений, однако при развитии инфарктной пневмонии появляются хрипы, ослабление дыхания. При рентгенографии органов грудной клетки до развития пневмонии отмечают обеднение сосудистого рисунка. На ЭКГ выявляют признаки перегрузки правых отделов сердца (феномен Q3-S1, блокада ПНПГ, Р-ри1топа1е). Подтвердить диагноз можно с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, КТ с контрастированием легочных артерий (основной метод). Иногда проводят ангиографию легочных артерий. В большинстве случаев удается обнаружить источник тромбов. Признаком внутрисосудистого тромбообразования является повышение уровня D-димера. Этот анализ может быть использован в качестве скрининг-теста. Если уровень D-димера в пределах нормы, диагноз ТЭЛА маловероятен.

Острый миокардит. Иногда миокардиту предшествует простудное заболевание. Острый миокардит по сравнению с ИМ, как правило, развивается в более молодом возрасте. Болезнь может манифестировать с боли в грудной клетке. На ЭКГ возможно снижение амплитуды зубца R в грудных отведениях (даже комплексы QS), однако типичную для ИМ динамику изменений на ЭКГ наблюдают редко, и обычно она бывает связана с сопутствующим коронаритом. Для постановки правильного диагноза часто приходится проводить КАГ, при которой у больных миокардитом, как правило, не выявляют признаков выраженного коронарного атеросклероза.

Кардиомиопатия Такоцубо, стрессовая кардиопатия (от японского «такоцубо» — ловушка для осьминога) - транзитор-ное шарообразное расширение верхушки левого желудочка. Кардиопатия Такоцубо чаще всего манифестирует в виде ангинозного приступа. На ЭКГ могут элевации сегмента ST, иногда ишемические изменения ЭКГ отсутствуют. Основа диагноза - отсутствие ангиографических изменений в коронарных артериях в сочетании с верхушечным акинезом/дискинезом. Другая особенность - несоответствие между большой зоной поражения и незначительным повышением/отсутствием повышения уровня маркеров повреждения. Заболевание чаще встречается

у женщин и, как правило, развивается после большого эмоционального напряжения. Функция левого желудочка обычно полностью восстанавливается в течение нескольких дней или недель. Этиология неизвестна, ведущую роль отводят возоспазму и нарушению микроциркуляции.

8. ЛЕЧЕНИЕ

8.1. Стратегия инвазивного лечения в стационаре

У пациентов с ОКСбпST в стационаре на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из стратегий лечения с целью улучшения прогноза и обеспечения контроля симптомов заболевания: проведение коронароангиографии (КАГ) с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2-24 часа госпитализации или первоначальное неинвазивноелечение (см. приложение 6).

Несмотря на известные ограничения доказательной базы, в настоящее время приоритетной для этой категории пациентов является рутинная инвазивная стратегия, основанная на оценке риска неблагоприятных событий. Эта стратегия заключается в намерении подвергнуть КАГ большую долю пациентов очень высокого и высокого риска с последующим решением вопроса о целесообразности реваскуляризации, ее способе (ЧКВ или коронарное шунтирование (КШ)), этапно-сти и сроках. Кроме того, в некоторых ситуациях КАГ является важной диагностической процедурой, подтверждающей или исключающей коронарный генез болевого синдрома в грудной клетке, изменений на ЭКГ и повышения маркеров повреждения миокарда [46].

Пациенты, относящиеся к группе низкого риска, подвергаются селективной инвазивной стратегии с использованием подходов, рекомендованных для пациентов со стабильными формами ИБС [47].

Время выполнения КАГ и проведения реваскуляризирующей процедуры (ЧКВ или КШ) определяется величиной риска развития неблагоприятного исхода:

К критериям очень высокого риска относятся:

• нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

• продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

• угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана);

• острая сердечная недостаточность с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ;

• повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно преходящий подъем сегмента ST;

• депрессия сегмента ST более 1 мм в 6 грудных отведениях в сочетании с элевацией сегмента ST в аУг и/или У1.

У пациентов с ОКСбпST и признаками очень высокого риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа госпитализации. Неотложная инвазивная стратегия должна быть реализована у таких пациентов независимо от уровня сердечных биомаркеров в крови, изменений на ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Стационары без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны немедленно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Пациенты, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения,

должны подвергнуться немедленной КАГ [2, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59].

К критериям высокого риска относятся:

• подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ;

• динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T (с симптомами или бессимптомные);

• риск по шкале GRACE >140 баллов;

• рецидивирующие ишемические симптомы, постинфарктная стенокардия.

У пациентов с ОКСбпST и признаками высокого риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КАГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 ч. госпитализации [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны срочно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до проведения КАГ при любом риске рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью.

К критериям низкого риска относятся пациенты с ОКС с отсутствием признаков отнесения к группе высокого и очень высокого риска. У таких пациентов должна быть применена селективная инвазивная стратегия ведения с использованием подходов, рекомендованных для пациентов со стабильными формами ИБС [60].

Для окончательного решения о целесообразности инвазив-ного лечения (КАГ до выписки из стационара и возможная ре-васкуляризация по ее итогам) для более точной оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости [12, 13, 14].

8.2. Способы инвазивного лечения

У большинства пациентов с однососудистым поражением рекомендуется выполнять ЧКВ на симптом-связанном стенозе (окклюзии) сразу после проведения КАГ с целью снижения риска развития повторного ИМ. У пациентов с многососудистым поражением выбор метода реваскуляризации требует специального обсуждения с учетом клинического состояния пациента, его предпочтений, распространенности и особенностей коронарного атеросклероза, наличия сопутствующих заболеваний, возможности длительно использовать двойную антитромбо-цитарную терапию, потребности в длительном использовании антикоагулянтов. При выборе метода реваскуляризации рекомендуется использовать индекс SYNTAX и те же принципы, что используются для пациентов со стабильной ИБС [61,62,63].

Вопрос о выполнении полной или частичной, одномоментной или поэтапной реваскуляризации у каждого пациента решается индивидуально на основе оценки клинического состояния с учетом сопутствующих заболеваний, особенностей коронарной анатомии, функции левого желудочка (ЛЖ), возможностей конкретного учреждения и предпочтений пациента. Доказательная база по преимуществам полной реваскуляризации несовершенна. Вместе с тем, следует принять во внимание результаты анализа British Cardiac Intervention Society PCI database, продемонстрировавшей значительное снижение совокупного показателя смертности при одномоментной полной реваскуляризации миокарда по сравнению с ЧКВ симптом-связанного сосуда (22,5 и 25,9% соответственно; р=0.0005) при среднем сроке наблюдения 4,1 года [64].

При ОКСбпST ЧКВ со стентированием рекомендуется предпочесть баллонной ангиопластике целью снижения риска развития повторного ИМ и повторных реваскуляризаций [65]. Рекомендуется использовать современные типы стентов, выделяющих лекарство (СВЛ), а не голометаллические стенты (ГМС),

с целью снижения риска повторных реваскуляризаций [66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73].

У пациентов с планируемой непродолжительной двойной антитромбоцитарной терапией (в течение 1 месяца) из-за высокого риска кровотечений современные типы СВЛ рекомендуется предпочесть ГМС [74, 75, 76]. При этом следует помнить, что безопасность прекращения двойной антитромбоцитарной терапии через 1 месяц после имплантации СВЛ у пациентов ОКС изучена недостаточно и оценена не для всех современных типов СВЛ.

При инвазивном вмешательстве на коронарных артериях в качестве предпочтительного для КАГ и ЧКВ рекомендуется доступ через лучевую артерию с целью снижения риска развития кровотечений, смерти, крупных сердечно-сосудистых осложнений и осложнений в месте пункции при условии освоенности этого доступа в учреждении, оказывающем помощь пациентам с ОКСбпST [77, 78].

8.3. Особенности коронарного шунтирования у пациентов с ОКСБпБГ

Около 5-10% пациентов с ОКСбпST нуждаются в выполнении КШ [79]. Эту группу пациентов с многососудистым поражением коронарного русла характеризует наибольшая коморбидность (наличие сниженной фракции выброса, митральной дисфункции, мультифокального атеросклероза, нарушений углеводного обмена). Если принято решение о проведении КШ, следует стремиться к выполнению вмешательства без использования искусственного кровообращения (ИК), особенно у пациентов с признаками кальцинированного поражения аорты. У пациентов высокого и очень высокого риска проведение экстренного КШ в более чем 10% сопряжено с риском развития геморрагических событий, ассоциированных с приемом двойной антиагре-гантной терапии [80, 81]. При этом у пациентов с симптомами продолжающейся ишемии миокарда и нестабильностью гемодинамики, имеющих показания к КШ, проведение вмешательства рекомендуется выполнить как можно скорее, не дожидаясь восстановления функции тромбоцитов после отмены ингибитора P2Y12 рецептора тромбоцитов [82].

Если принято решение об операции КШ у пациентов с ОКСбпST без нестабильности гемодинамики, продолжающейся ишемии миокарда и поражения коронарных артерий с очень высоким риском неблагоприятного исхода, ее рекомендуется выполнить через несколько дней на фоне относительной стабилизации и отмены ингибитора P2Y12 рецептора тромбоцитов с целью снижения риска кровотечений [83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91]. В отсутствие данных рандомизированных исследований оптимальный временной интервал между диагностической КАГ и выполнением неэкстренного КШ при ОКСбпST выбирается индивидуально. У пациентов без признаков продолжающейся ишемии миокарда и нестабильности гемодинамики операцию КШ желательно выполнять минимум через 3 суток после отмены тикагрелора, 5 суток после отмены клопидогрела и 7 суток после отмены прасугрела [38].

При необходимости укорочения временного интервала между отменой ингибитора P2Y12 рецептора тромбоцитов и операцией КШ для определения наиболее безопасного времени вмешательства рекомендуется рассмотреть возможность оценки функции тромбоцитов [35, 92, 93, 94, 95, 96]. Вместе с тем, универсальных показателей остаточной реактивности тромбоцитов, при которых безопасно выполнять операцию КШ, нет; каждый метод оценки функции тромбоцитов имеет свои пороговые значения.

Прием АСК рекомендуется продолжать до операции КШ с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда [97, 98]. Ис-

ключение составляют пациенты с особенно высоким риском тяжелой периоперационной кровопотери, например, с повторным КШ или с комбинированными, сложными операциями. Сюда же следует отнести пациентов, отказывающихся от переливания препаратов крови. Таким пациентам нужно прервать прием АСК за 3-5 суток до операции. Лечение АСК рекомендуется возобновить через 6-24 ч. после окончания операции КШ с целью снижения смертности и риска повторного ИМ [99, 100, 101]. У пациентов с непереносимостью АСК в эти сроки после операции рекомендуется дать клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг. Прием ингибитора P2Y12 рецептора тромбоцитов в послеоперационном периоде рекомендуется возобновить как только это станет возможно, исходя из риска послеоперационных кровотечений для снижения риска повторных ишемических событий [102, 103, 104].

Следует признать, что для пациентов с острыми коронарными синдромами доказательная база для выбора метода реваскуляризации миокарда ограничена и основана на результатах мета-анализа трех исследований (BEST, PRECOMBAT, SYNTAX) [18] с включением всего 1246 пациентов с ОКС. Основная доля пациентов (93,8%) была представлена больными нестабильной стенокардией и всего 6,2% - инфарктом миокарда. Доказано, что у пациентов при наличии многососудистого поражения коронарных артерий и/или стеноза ствола левой коронарной артерии первичная конечная точка (смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) развивалась реже при выполнении КШ по сравнению с ЧКВ (ОР 0.74; 95% ДИ 0.56-0.98; р=0.036), в 2 раза реже развивались инфаркт миокарда (ОР 0.50; 95% ДИ 0.31-0.82; р=0.006) и необходимость в повторной реваскуляризации миокарда в течение 60 месяцев наблюдения (ОР 0.56; 95% ДИ 0.41-0.75; р<0.001). Однако следует акцентировать внимание не только на малом количестве включенных пациентов, преимущественно с низким риском осложнений, а также выполнении реваскуляризации (только КШ) не по экстренным показаниям у стабилизированных пациентов.

Подобные ограничения доказательной базы в выборе способа реваскуляризации миокарда при ОКС имеют место и при обсуждении опции сахарного диабета в качестве коморбидной патологии. Сравнительная эффективность КШ и ЧКВ у пациентов с сахарным диабетом, многососудистым поражением коронарного русла при ОКС оценена в обсервационном ретроспективном исследовании [105], выполненном в условиях реальной клинической практики с использованием критериев включения FREEDOM [106]. 30-дневные и 5-летние исходы оценены у 4661 пациента с СД, из них у 2947 - ОКС. В течение первых 30 дней преимущества КШ над ЧКВ реализовались в виде 2-кратного снижения (ОР 0.49; 95% ДИ 0.34-0.71) частоты развития первичной конечной точки (смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), а в период от 30 дней до 5 лет ОР составил 0.67 (95% ДИ 0.55-0.81). С другой стороны, риск инсультов в течение первых 30 дней после вмешательства оказался в 2 раза выше в группе КШ. Ограничениями этого исследования является ретроспективность, отсутствие рандомизации, а также выполнение открытой реваскуляризации миокарда не в первые сутки от развития ОКС. В другом исследовании - результаты субанализа исследования ACUITY в группе пациентов с ОКСбпST и сахарным диабетом при многососудистом поражении выявили снижение количества смерти от всех причин, инфаркта миокарда, повторной реваскуляризации в группе КШ по сравнению с ЧКВ. В исследование было включено 326 пациентов (163 в группу ЧКВ, выполненное в среднем в течение 0,8 дня, и 163 в группу КШ, выполняемого в среднем в течение 3,7 дней). Через 30 дней ЧКВ по сравнению с КШ было связано с более низкой частотой обильных кровотечений (15,3% против 55,6%;

P <0,0001), переливанием крови (9,2% против 43,2%; P <0,0001) и острым повреждением почек (13,4% и 33,6%; р <0,0001), но характеризовалось большим числом незапланированных процедур реваскуляризации (6,9% и 1,9%; P = 0,03). Через 1 год ЧКВ также было связано с более высокой частотой повторных процедур реваскуляризации (19,5% и 5,2%; P = 0,0001), с незначительно разными показателями инфаркта миокарда, инсульта и смерти спустя 30 дней и 1 год наблюдения [107].

Кроме того, поводом к проведению экстренного кардио-хирургического вмешательства могут быть механические осложнения ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана) [34, 36].

Таблица 6. Рекомендации по коронарной реваскуляризации [1] Table 6. Recommendations for coronary revascularization [1]

8.4. Особенности инвазивного лечения ОКСБпST при кардиогенном шоке

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется экстренная КАГ для оценки возможности реваскуляризации миокарда [108]. У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется предпочесть ЧКВ с восстановлением кровотока в симптом-связанной артерии независимо от времени возникновения симптомов; в рамках первичной процедуры рутинное вмешательство на остальных артериях не рекомендуется из-за опасности увеличения смертности и развития острого повреждения почек [109, 110]. Экстренная операция КШ рекомендуется в случаях, когда коронарная анатомия не подходит для ЧКВ [63, 64].

Рекомендация Класс Уровень Источники

Немедленная инвазивная стратегия (в течение 2 часов от момента госпитализации) реко- I C

мендуется пациентам с наличием критериев очень высокого риска

Ранняя инвазивная стратегия (в течение 24 часов от момента госпитализации) рекомен- I A 3 - 9

дуется пациентам с наличием критериев высокого риска

Избирательная (селективная) инвазивная стратегия рекомендуется пациентам низкого I A 12, 13, 14, 47,

риска после выполнения стресс-теста или выявления признаком обструктивного пораже- 60,

ния коронарных артерий по данным МСКТ-ангиографии

Отсроченную ангиографию следует провести пациентам ОКСбпST и стабильными показа- IIa B 48, 49, 50, 51,

телями гемодинамики после успешной реанимации в связи с внебольничной остановкой 52, 53, 55, 56,

сердца 57

Технические аспекты процедуры ЧКВ

Радиальный доступ рекомендуется в качестве стандартного подхода, если отсутствуют I A 77, 78

дополнительные условия для выполнения процедуры

СВЛ рекомендуются в противовес ГМС независимо от: I A 66, 67, 68, 69,

- клинической картины 70, 71, 72, 73

- типа поражения

- планируемого несердечного вмешательства

- ожидаемой продолжительности ДАТТ

- сопутствующей антикоагулянтной терапии

Выбор стратегии реваскуляризации (вмешательство на целевом сосуде, многососудистое I B 61, 62, 63

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ЧКВ или КШ) базируется на оценке клинического статуса пациента и сопутствующих за-

болеваний, а также тяжести поражения коронарного русла (например, с помощью оценки SYNTAX), в соответствии с принципами для пациентов со стабильной ИБС. Решение о

проведении ЧКВ на симптом-связанной артерии не требует междисциплинарного обсуж-

дения.

У пациентов ОКСбпST с многососудистым поражением и без проявлений кардиогенного IIa C

шока следует рассмотреть возможность полной реваскуляризации миокарда

У пациентов с подозрением на дессекцию коронарных артерий следует использовать вну- IIa C

трикоронарную визуализацию

Полная реваскуляризация у пациентов с ОКСбпST при многососудистом поражении мо- IIb С

жет быть проведена во время индексной ЧКВ

Реваскуляризация симптом-несвязанной коронарной артерии может быть проведена под IIb B

контролем оценки фракционного резерва кровотока

У пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется предпочесть ЧКВ с вос- I А 109 ), 110

становлением кровотока в симптом-связанной артерии независимо от времени возник-

новения симптомов

В рамках первичной процедуры у пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рутинное I B 109 ), 110

вмешательство на остальных артериях не рекомендуется

Экстренная операция КШ у пациентов с ОКСбпST и кардиогенным шоком рекомендуется I C

в случаях, когда коронарная анатомия не подходит для ЧКВ

У отдельных пациентов с гемодинамической нестабильностью перед вмешательством IIa C

рекомендуется рассмотреть возможность использования баллонной внутриаортальной

контрпульсации

У отдельных пациентов с механическими осложнениями (разрыв свободной стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана) и нестабильностью гемодинамики / кардиогенным шоком перед вмешательством рекомендуется рассмотреть возможность использования баллонной внутриаортальной контрпульсации с целью повышения выживаемости, а также кратковременного использования экстракорпоральной мембранной оксигенации и устройств механической поддержки кровообращения с целью повышения выживаемости [111].

8.5. Антитромботическое лечение 8.5.1. Антиагреганты и двойная антитромбоцитарная терапия Тромбоциты играют ключевую роль в инициации и нарастании коронарного тромбоза. Поэтому лекарства, подавляющие функцию тромбоцитов, т.н. антиагреганты или антитромбоци-тарные препараты, являются важнейшей составляющей в патогенетической терапии ОКС. Антитромбоцитарные препараты эффективны в отношении предотвращения ишемических событий как в остром периоде ОКС, так и при вторичной профилактике атеротромботических эпизодов. По меньшей мере три класса антиагрегантов доказали свою эффективность у больных ОКС (рис. 11). К ним относятся ацетилсалициловая кислота (АСК), ингибиторы Р2Y12 рецепторов тромбоцитов и блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Еще один класс антиагрегантов включает ингибиторы PAR-рецепторов тромбоцитов (ворапаксар). Механизм действия этих препаратов связан с подавлением активации тромбоцитов, вызванной тромбином. Широкого клинического применения ингибиторы PAR-рецепторов не нашли в связи с высоким риском кровотечений.

Тирофибан Эптифибатид

Рисунок 11. Механизмы действия антитромбоцитарных препаратов

Figure 11. Mechanisms of action of antiplatelet drugs

АК - арахидоновая кислота (arachidonic acid);

PAR-1 - рецептор, активируемый протеазами 1 типа (type 1

protease-activated receptor);

ТР - рецептор к тромбоксану (thromboxane receptor);

P2Y12 - рецептор к АДФ (аденозиндифосфату) (receptor for ADP

(adenosine diphosphate));

IIb/IIIa - гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa (receptor for ADP (adenosine diphosphate))

Аспирин. АСК, действие которой связано с необратимой блокадой циклооксигеназы 1 типа и уменьшением синтеза тром-боксана А2 в тромбоцитах, является основным компонентом антитромботического лечения [112]. АСК при отсутствии противопоказаний должна быть назначена всем больным ОКСбпST независимо от тактики лечения (инвазивной или консервативной). При отсутствии регулярного приема АСК в предшествующие несколько суток начальная доза составляет 150-300 мг действующего вещества (для ускорения всасывания таблетку предпочтительно разжевать) - приложение 7. Стартовой терапии АСК с использованием покрытых и кишечнорастворимых форм следует избегать. При невозможности перорального приема допускается в/в путь введения препарата. Оптимальная нагрузочная доза точно не установлена, по-видимому, достаточно болюсного введения 75-250 мг.

Блокаторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Стандарт лечения ОКСбпST включает назначение вместе с АСК второго анти-тромбоцитарного препарата, ингибирующего P2Y12 рецептор тромбоцитов. Среди них известны три производных тиенопири-дина (не используемый в настоящее время тиклопидин, клопи-догрел и прасугрел). Все они являются пролекарствами и должны пройти превращение в печени с помощью изоферментов цитохрома Р450 до образования коротко живущих активных метаболитов, которые необратимо модифицируют АДФ рецептор тромбоцитов. Тромбоциты, подвергнутые действию тиенопири-динов (так же, как и действию АСК), не могут восстановить свою функцию на протяжении всего периода жизни (7 дней). Тикагре-лор и кангрелор являются прямыми, обратимыми блокаторами P2Y12 рецепторов, им не требуется метаболическая активация, а их антитромбоцитарный эффект напрямую зависит от присутствия препарата в кровотоке. Основные фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов представлены в приложении 8.

Выбор препарата зависит от ожидаемого риска развития ишемических событий и кровотечений и выбранной тактики лечения (инвазивной или консервативной).

Результаты исследований III фазы с прасугрелом (TRITON) [113] и тикагрелором (PLATO) [114] свидетельствует о предпочтительности использования данных препаратов в сравнении с клопидогрелом.

Тикагрелор (первая доза 180 мг, через 12 часов — 90 мг 2 раза в сутки) рекомендован всем больным со средним и высоким риском развития ишемических событий вне зависимости от начальной тактики лечения и предшествующего использования клопидогрела.

Прасугрел (первая доза 60 мг, со 2-х суток 10 мг 1 раз в сутки) рекомендован в составе ДАТТ только у больных с ОКСбпST, подвергаемых коронарному стентированию, с некоторыми ограничениями, касающимися пациентов с высоким риском кровотечения: перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, старше 75 лет, с массой тела ниже 60 кг (см. приложние 7).

Клопидогрел [115], характеризующийся менее мощным и вариабельным ингибированием тромбоцитов, следует применять только в тех случаях, когда прасугрел или тикагрелор противопоказаны, недоступны или не могут быть назначены из-за неприемлемого уровня кровотечений, либо в составе многоком-понетной антитромботической терапии, включающей перораль-ные антикоагулянты.

Прямое сравнение прасугрела и тикагрелора выполнено в ходе открытого рандомизированного исследования ISAR-REACT 5 [116], включившего 4018 пациентов с ОКС (ОКСбпST и ИМ-пST), которым была запланирована ЧКВ. Исследование показало, что лечение прасугрелом по сравнению с тикагрелором

снижало суммарную частоту смерти, ИМ или инсульта (6,9 vs 9,3%, Р=0,006) без увеличения частоты крупных кровотечений (4,8 vs 5,4%, Р=0,46). Больные, получавшие тикагрелор, чаще прекращали прием лекарства из-за побочных эффектов. Ретроспективный анализ подгруппы больных с ОКСбпST, включенных в это исследование, также продемонстрировал существенное снижение суммы всех ишемических событий (6,3% против 8,7%) при практически одинаковой частоте кровотечений в группах прасугрела и тикагрелора (4,7% и 5,2%). Ограничения сравнительного исследования прасугрела и тикагрелора ISAR-REACT 5, в числе прочих, включая его открытый дизайн, отсутствие контроля плацебо, а также и ограниченные данные о пациентах, получавших консервативное лечение или подвергнутых коронарному шунтированию. Две последних категории пациентов были представлены в исследовании PLATO, продемонстрировавшем преимущество тикагрелора перед клопидогрелом в т.ч. при отсутствии выполнения коронарного стентирования.

Внутривенные блокаторы Р2У12-рецепторов (кангрелор [117], на момент написания рекомендаций отсутствует в РФ) характеризуются быстрым началом и прекращением антитром-боцитарного действия. Кангрелор может быть использован в ангиографической лаборатории при отсутствии предварительного назначения, либо невозможности приема пероральных блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов. С учетом быстрого прекращения действия препарата потенциальные преимущества от его перипроцедурального введения могут быть у больных с очень высоким риском кровотечений. Также может обсуждаться использование кангрелора в качестве «моста» перед операцией коронарного шунтирования, в период отмены пероральных блокаторов P2Y12 рецепторов.

Еще один класс препаратов, используемых исключительно в ангиографической лаборатории, включает ингибиторы IIb/ Illa рецепторов. Эти препараты блокируют ключевой механизм агрегации тромбоцитов, а именно их склеивание посредством связывания молекул фибриногена с активированными IIb/IIIa рецепторами тромбоцитов. Лекарства были изучены до появления клопидогрела, тикагрелора и широкого внедрения ЧКВ. В настоящее время на фоне широкого применения ДАТТ, ингибиторы IIb/ IIIa используются, в основном, как спасительное средство при тромботических осложнениях ЧКВ. Основным осложнением, ограничивающим их применение, являются кровотечения. Факторами, повышающими риск кровотечения у больных, получающих ингибиторы IIb/IIIa, являются пожилой возраст, женский пол, почечная недостаточность, малая масса тела, сахарный диабет и ХСН. Следует помнить, что применение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов может вызывать тромбоцитопению.

8.5.2. Предварительная/догоспитальная терапия антиагрегантами

Предварительная терапия представляет собой стратегию, в соответствии с которой антитромбоцитарные препараты, в первую очередь речь идет об ингибиторах рецептора P2Y12, назначаются перед коронарографией, когда анатомия коронарного русла неизвестна. Несмотря на, казалось бы, очевидную целесообразность максимально раннего подавления функции тромбоцитов, доказательств пользы и безопасности такого подхода, получить не удалось. В то же время, больные с подозрением на ОКСбпST представляют собой достаточно гетерогенную группу, в которой рутинная стратегия предварительного назначения антиагрегантов может оказаться вредной в случае диагнозов, отличных от ОКСбпST (например, диссекция аорты или кровотечения, включая внутричерепное). Кроме того, предварительное назначение ДАТТ может увеличить риск кровотечения или отсрочить коронарное шунтирование у пациентов с многососу-

дистым поражением, обнаруженным в ходе диагностической ангиографии или другое необходимое крупное хирургическое вмешательство, в частности при диссекции аорты.

В рандомизированном исследовании ACCOAST [118] предварительное назначение прасугрела у больных ОКСбпST не имело преимуществ по снижению ишемических событий, но, напротив, значительно повышало риск кровотечений. Сходные данные были получены в Шведском наблюдательном регистре SCAAR, включившем 64857 пациентов с ОКСбпST, которые могли получать предварительное лечение тикагрелором, пра-сугрелом или клопидогрелом. Во всех случаях такая тактика не приводила к улучшению ишемических исходов, а наоборот, ассоциировалась с повышенным риском кровотечений. В исследовании ISAR-REACT 5 стратегия «отсроченного» назначения прасугрела - после оценки коронарной анатомии у больных ОКСбпST также оказалась лучше рутинного предварительного назначения тикагрелора. В исследовании DUBIUS сравнивали предварительное насыщение тикагрелором с назначением блокаторов P2Y12 (тикагрелора или прасугрела) в момент ЧКВ у больных ОКСбпST с заранее запланированной инвазивной стратегией лечения. Частота ишемических событий (как, впрочем, и кровотечений) оказалась одинакова в сравниваемых группах, что еще раз свидетельствует об отсутствии целесообразности рутинного от предварительного насыщения блокаторами P2Y12 у больных ОКСбпST, планируемых для ранней ангиографии.

По данным мета-анализов исследований с клопидогрелом и тиеноперидинами (клопидогрел и прасугрел) не показано, что предварительное/догоспитальное назначение этих препаратов приводит к снижению риска тромботических осложнений, при этом значимо повышается риск кровотечений [119, 120].

Таким образом, принимая во внимание отсутствие доказательной базы, гетерогенность больных, относительно невысокую частоту экстренных вмешательств, рутинное предварительное/догоспитальное лечение ингибитором рецептора P2Y12 в целом не рекомендуется для больных с ОКСбпST, у которых коронарная анатомия неизвестна и планируется раннее инвазив-ное лечение. Если по каким-либо причинам раннее инвазивное лечение не планируется, то предварительное, но не догоспитальное, лечение ингибитором рецептора P2Y12 (предпочтительно, тикагрелором или при невозможности его назначения -клопидогрелом) может быть рассмотрено при невысоком риске кровотечений и отсутствии сомнений в диагнозе.

На догоспитальном этапе все аргументы о нецелесообразности назначения антитроботической терапии приобретают дополнительную актуальность, т.к. на этом этапе горазда выше вероятность диагностической ошибки и меньше возможностей бороться с неблагоприятными последствиями. Важно помнить, что малейшее подозрение на развитие ОКС является безусловным основанием для госпитализации, а окончательное подтверждение диагноза возможно только в стационаре.

8.5.3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагуляция рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитромбоцитарной терапии независимо от стратегии лечения ОКСбпST. Задача антикоагулянтов в остром периоде ОКСбпST подавить образование или активность ключевого фермента свёртывания крови - тромбина и тем самым снизить риск тромботических осложнений. Результаты клинических исследований свидетельствуют, что добавление антикоагулянтов к антитромбоцитарным препаратам улучшает исходы больных с ОКСбпST. В настоящее время несколько антикоагулянтов для парентерального введения показали свою пользу у больных с ОКСбпST (нефракционированный гепарин, эноксапарин, фондапаринукс и бивалирудин, рис. 12).

Фондапаринукс+АТШ

НМГ+ АТШ Эноксапарин

ТФ

I

VII —VIIa+ТФ

I

Xa

X

ТРОМБИН

Бивалирудин

Ривароксабан, Апиксабан

Антагонисты vit K Варфарин I VII, IX, X, II ф

Эндотелий

Фибриноген

Активируемый тромбином

ингибитор ____

фибринолиза

I

Фибрин +Плазминоген

* Протеин Ca Фибрин-мономер

D-димерЛДФ

Рисунок 12. Современные антикоагулянты Figure 12. Modern anticoagulants

НФГ - нефракционированный гепарин (unfractionated heparin), НМГ - низкомолекулярный гепарин (low molecular weight heparin), ATIII - антитромбин III (antithrombin III), ПДФ - продукты деградации фибриногена и фибрина (degradation products of fibrinogen and fibrin), ТФ - тканевой фактор (tissue factor), VII - VII фактор свёртывания крови (VII factor of blood coagulation),

IX - IX фактор свёртывания крови (IX factor of blood coagulation),

X - X фактор свёртывания крови (X factor of blood coagulation), II - II фактор свёртывания крови (протромбин) (II factor of blood coagulation (prothrombin))

Нефракционированный гепарин (НФГ) является стандартом антикоагулянтной поддержки ЧКВ у пациентов с 0KC6nST в силу его благоприятного профиля риска [121, 122, 123]. Режим дозирования НФГ у больных, подвергаемых ЧКВ, представлен в приложении 7.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) являются фрагментами нефракционированного гепарина, и имеют ряд преимуществ перед НФГ: более быструю абсорбцию при подкожном введении, меньшую степень связывания с белками плазмы и тромбоцитами и поэтому обладают более предсказуемым дозозависимым действием. Они также реже, чем НФГ, вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению (ГИТ). Эноксапарин [124, 125] является единственным НМГ, рекомендованным для лечения больных ОКС (как инвазивного, так и консервативного). Режим дозирования эноксапарина определяется массой тела. Доза препарата при подкожном введении у больных, не подвергаемых ЧКВ, составляет 1 мг/ кг каждые 12 часов. У пациентов с клиренсом креатинина в пределах 15-30 мл/мин/1,73м2 требуется уменьшение лечебной дозы (1 мг/кг п/к 1 раз в сутки вне зависимости от возраста). Желательно при этом обеспечить мониторирование анти-Ха активности. Эноксапарин не рекомендуется больным с клиренсом креатинина <15 мл/мин/1,73м2. Эноксапарин следует рассматривать в качестве антикоагулянта для ЧКВ у пациентов, предварительно получавших подкожное введение данного препарата. Доза в этом случае составляет 0,5 мг/кг в/в болюсно (см. приложение 7).

Бивалирудин представляет собой полусинтетический полипептид, состоящий из 20 аминокислот. Бивалирудин в равной степени связывает свободный и связанный с тромбом тромбин, не инактивируется 4 фактором тромбоцитов и не нуждается в кофакторе — антитромбине. Бивалирудин обладает предсказуемой линейной фармакокинетикой и до-

стигает пиковой концентрации после внутривенного болюса через 5 минут. Во время инфузии создаётся устойчивая концентрация, напрямую зависящая от дозы. Препарат быстро выводится из плазмы. Антикоагулянтный эффект зависит от дозы, показатели АЧТВ, тромбиновое время, АВС линейно нарастают с увеличением дозы, эффект проявляется через минуты после внутривенного болюса и у здоровых лиц прекращается примерно через 1 час после прекращения инфузии. Бивалирудин не связывается с другими (кроме тромбина) белками плазмы.

Бивалирудин применяется исключительно для сопровождения ЧКВ (дозировку см. в приложении 7). Данные о большей безопасности бивалирудина были получены в первую очередь при сравнении его с комбинацией НФГ и блокаторов гликопротеина IIb/IIIa. В исследованиях последних лет, использовавших современные блокаторы P2Y12 рецепторов и «спасительное» введение блокаторов гликопротеина IIb/IIIa, целесообразность использования бивалирудина вместо НФГ подвергается сомнению. Один из последних метаанализов, включавший исследование MATRIX [126], продемонстрировал существенное увеличение риска тромбоза стента при одновременном снижении риска кровотечений у больных, получавших бивалирудин в сравнении с НФГ. Последнее было связано с более частым использованием ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa с НФГ. Сопоставление НФГ и бивалирудина при радиальном доступе в условиях ограниченного использования ингибиторов GP IIb/IIIa было выполнено в наблюдательном исследовании VALIDATE-SWEDEHEART. Преимуществ того или иного препарата в отношении ише-мических и геморрагических осложнений не обнаружено. Еще один метаанализ, дополненный результатами VALIDATE-SWEDEHEART, подтвердил сопоставимую частоту смерти от всех причин и ишемических событий после неотложных ЧКВ в группах бивалирудина и НФГ. Снижение риска кровотечений было обнаружено только в условиях «несбалансированного» использования ингибиторов GP IIb/IIIa в сочетании с НФГ.

Фондапаринукс. Препарат является парентеральным селективным ингибитором Ха фактора и представляет собой синтетическую последовательность пентасахаридов, одинаковую для всех гепаринов. Фондапаринукс обратимо ингибирует Ха фактор путём связывания с антитромбином. У фондапаринук-са 100% биодоступность после подкожного введения, а период полувыведения составляет 17 часов, что позволяет вводить препарат один раз в сутки. Препарат не оказывает влияния на лабораторно определяемые показатели гемостаза (АВС, АЧТВ, протромбиновое и тромбиновое время) и не требует монито-рирования в рутинной практике. Практически не связывается с белками плазмы и не вызывает ГИТ.

Исследование OASIS-5 [127] показало, что эффективность фондапаринукса сравнима с эноксапарином, при этом фондапаринукс оказался безопаснее в отношении крупных кровотечений, что положительно сказалось на показателях смертности в первый месяц. Следует отметить, что в группе фондапаринукса, по сравнению с эноксапарином, чаще отмечались тромбозы катетеров, но данную проблему смогли устранить путём введения дополнительного болюса НФГ во время КАГ.

Оптимальным представляется использование фондапари-нукса при консервативном лечении, так как у него наиболее благоприятный профиль эффективности и безопасности. При начальном планировании инвазивного лечения следует отдавать предпочтение другим парентеральным антикоагулянтам. В случае выполнения ЧКВ после консервативного лечения не-

обходимо вводить полную дозу НФГ (см. приложение 7), чтобы предотвратить образование тромба на катетере.

В целом следует избегать смены антикоагулянтов, особенно НФГ и НМГ, за исключением случаев добавления НФГ к фондапаринуксу.

Введение парентерального антикоагулянта прекращают после успешного завершения ЧКВ при отсутствии других показаний к их использованию (например, фибрилляция предсердий, тромбоз полости левого желудочка, механический протез клапана и т.д.). Исключение составляет бивалирудин, инфу-зию которого можно продлить до 4 часов. Неизвестно, однако, способно ли такое продолжение инфузии улучшить исходы после ЧКВ. В отсутствии ЧКВ антикоагулянтное лечение ограничивается периодом госпитализации (до 8 дней). У отдельных категорий больных получающих АСК и клопидогрел, с высоким риском ишемических событий, низким риском кровотечений и без ИИ или ТИА в анамнезе, после прекращения лечения

парентеральными антикоагулянтами возможно назначение ри-вароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки на срок около 1 года (см. ниже).

Резюме рекомендаций по антитромботическому лечению в раннем периоде ОКСбпST представлено в таблице 7.

Важно помнить, что преимущество назначения антикоагулянтов доказано при их назначении в стационаре. Все аргументы в отношении нецелесообразности назначения ангиа-грегантов на догоспитальном этапе справедливы в отношении антикоагулянтов.

8.5.4. Лечение после выписки из стационара

После ЧКВ при ОКСбпST ДАТТ, состоящая из мощного ингибитора рецептора P2Y12 в дополнение к аспирину, обычно рекомендуется в течение 12 мес., независимо от типа стента, если нет противопоказаний. В конкретных клинических ситуациях продолжительность ДАТТ может быть сокращена (<12 мес.), увеличена (>12 мес.) или изменена (табл. 8).

Таблица 7. Антитромботическое лечение в раннем периоде 0KC6nST у больных, не имеющих потребности в длительном приеме антикоагулянтов

Table 7. Antithrombotic treatment in the early period of NSTE-ACS in patients who do not need long-term anticoagulants

Рекомендации Класс Уровень Источники

Антитромбоцитарная терапия

Аспирин рекомендуется всем пациентам при отсутствии противопоказаний I A 112

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ингибитор рецептора P2Y12 рекомендуется в дополнение к аспирину. Вариантами могут быть: I A 113, 114, 115

• Прасугрел у пациентов, подвергаемых ЧКВ I B 113

• Тикагрелор независимо от планируемой стратегии лечения (инвазивной или консервативной) I B 114

• Клопидогрел, только когда прасугрел или тикагрелор недоступны, не могут переноситься или противопоказаны I C

Прасугрел может считаться предпочтительнее тикагрелора для пациентов с ОКСбпST при выборе инвазивной стратегии лечения IIa B 116

Антагонисты GP IIb/IIIa следует рассматривать в качестве спасительной меры при наличии признаков no-reflow или тромботических осложнениях IIa C

Кангрелор может быть рассмотрен у больных, не получивших пероральный ингибитор P2Y12 рецепторов IIb A 117

Предварительное лечение ингибитором рецептора P2Y12 может быть рассмотрено у пациентов с ОКСбпST, которым не планируется ранняя инвазивная стратегия и которые не имеют высокого риска кровотечений IIb C

Не рекомендуется рутинное предварительное лечение ингибитором рецептора P2Y12 пациен-1 III там, у которых коронарная анатомия неизвестна и планируется раннее инвазивное лечение A 118, 119, 120

Не рекомендуется рутинное догоспитальное назначение антитромботических препаратов I III A 118, 119, 120

Периинтервенционная антикоагулянтная терапия

Парентеральная антикоагуляция рекомендуется всем пациентам в дополнение к антитром-боцитарному лечению во время постановки диагноза и, особенно, во время процедур реваскуляризации Вариантами могут быть: I A 121, 122, 123

• НФГ рекомендуется пациентам, которым выполняется ЧКВ. I A 123

• В случаях начального консервативного лечения или невозможности обеспечения ин-вазивного лечения в ранние сроки рекомендуется фондапаринукс. В этом случае рекомендуется однократный болюс НФГ во время ЧКВ I B 127

• Эноксапарин (в/в) следует рассматривать у пациентов, предварительно получавших подкожное введение эноксапарина IIa B 124, 125

• Бивалирудин может рассматриваться как альтернатива НФГ IIb A 126

Смена НФГ и НМГ в процессе лечения не рекомендуется | III B 125

Прекращение парентеральной антикоагулянтной терапии следует рассматривать сразу же после завершения инвазивной процедуры IIa C

Таблица 8. Длительная антитромботическая терапия пациентов с OKCônST, не имеющих потребности в приеме антикоагулянтов Table 8. Long-term antithrombotic therapy in NSTE-ACS patients who do not need to take anticoagulants

Рекомендации Класс Уровень Источники

Пациентам с ОКСбпST, которым имплантировали коронарный стент, рекомендуется ДАТТ (ингибитором рецептора P2Y12 вместе с аспирином) в течение 12 мес., если нет I A 113 114, 115

противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения

Продление антитромботической терапии

Добавление второго антитромботического препарата к аспирину для долгосрочной вто- IIa A 134 135, 136

ричной профилактики следует рассматривать у пациентов с высоким риском ишемиче-

ских событий и без повышенного риска крупного или жизнеугрожающего кровотечения

Добавление второго антитромботического препарата к аспирину для долгосрочной IIb A 134 135, 136

вторичной профилактики может быть рассмотрено у пациентов с умеренно высоким

риском ишемических событий и без повышенного риска большого или жизнеугрожа-

ющего кровотечения

У пациентов, перенесших ИМбпST, с высоким риском тромботических осложнений, не IIb B 134

имевших кровотечений в первый год двойной антитромбоцитарной терапии, рекомен-

дуется рассмотреть возможность назначение тикагрелора в дозе 60 мг 2 раза в сутки в

течение 36 месяцев

У пациентов с ОКС без инсульта/транзиторной ишемической атаки в анамнезе, имею- IIb B 130

щих высокий ишемический риск и низкий риск кровотечений и получающих аспирин и

клопидогрел, после прекращения парентеральной антикоагуляции можно рассмотреть возможность применения низких доз ривароксабана (2,5 мг 2 раза/сут. в течение примерно 1 года)

Сокращение антитромботической терапии

После имплантации стента пациентам с высоким риском кровотечения (например, IIa B 128

PRECISE-DAPT >25 или ARC-HBR) следует рассмотреть возможность прекращения те-

рапии ингибитором рецептора P2Y12 через 3 мес

После имплантации стента следует рассмотреть возможность прекращения приема IIa A 129

аспирина через 3-6 месяцев с сохранением терапии ингибитором рецептора P2Y12 в

зависимости от баланса ишемического и геморрагического рисков

Деэскалация терапии ингибитором рецептора P2Y12 (например, с переходом с прасугре- IIb A 131 132, 133

ла или тикагрелора на клопидогрел) может рассматриваться для пациентов с ОКС, ко-

торые считаются неподходящими для применения сильного ингибитора тромбоцитов.

Деэскалация может выполняться без конкретного алгоритма на основании клинической

оценки или под контролем тестирования функции тромбоцитов или генотипирования

CYP2C19, в зависимости от профиля риска пациента и доступности соответствующих

методов диагностики

Сокращения: ARC-HBR - шкала Academic Research Consortium - High Bleeding Risk, PRECISE-DAPT - шкала PREdicting bleeding Complications In patients undergoing Stent implantation and subsEquent Dual Anti Platelet Therapy

8.5.5. Лечение в ближайший год после ОКС

Большинству больных необходим неопределенно долгий (фактически, постоянный) прием АСК 75 - 100 мг в сутки. Кроме того, при отсутствии противопоказаний, связанных, прежде всего, с высоким риском кровотечений, должна быть продолжена начатая терапия блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов. Обычная продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии составляет 12 месяцев вне зависимости от консервативного или инвазивного подхода к лечению. Возможное удлинение или укорочение периода ДАТТ, а также изменение режима ДАТТ (деэскалация) зависят от соотношения риска ишемиче-ских событий и кровотечений, а также возникновения побочных эффектов, наличия сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и доступности того или иного компонента ДАТТ.

Исследования последних лет показали, что у больных, подвергнутых реваскуляризации с использованием покрытых стентов нового поколения, ДАТТ может быть относительно безопасно прекращена в более ранние сроки. При высоком риске кровотечений ^ЕШЕ^АРТ >25 или ARC-HBR; см. приложения 4, 5), следует рассмотреть возможность прекращения терапии ингибиторами рецепторов P2Y12 через 3-6 мес [128]. У

пациентов с эпизодом кровотечения менее месяца назад или запланированной операцией, которую невозможно отложить, следует рассмотреть возможность ограничения сроков приема аспирина и клопидогрела до 1 мес.

В настоящее время активно изучается новая концепция антитромбоцитарной терапии, предусматривающая ранний переход на монотерапию ингибитором P2Y12 рецепторов. Пять недавних исследований (n=32 361, у половины больных - ОКС) изучали возможность сокращения продолжительности ДАТТ до 1-3 мес за счет исключения аспирина и сохранения терапии ингибитором P2Y12 (в трех наиболее крупных исследованиях - TWILIGHT, GLOBAL LEADERS и TICO использовался тикагре-лор). Метаанализ этих исследований [129] продемонстрировал существенное снижение крупных кровотечений (на 50-60%), отсутствие негативного влияния на ишемические события и тенденцию к снижению риска смертельных исходов при подобном способе сокращения ДАТТ. Таким образом, стратегия перехода на монотерапию мощным ингибитором P2Y12 (тикагрелор) может обсуждаться у больных ОКСбпST спустя 3 месяца после индексной ЧКВ. Указанные исследования не включали лиц с высоким риском кровотечений, поэтому остается неясным, может ли подход быть успешно реализован у этих пациентов. На мо-

мент выхода рекомендаций рутинный переход на монотерапию тикагрелором является off-label (не соответствует инструкции).

Еще одной опцией лечения в ближайший год после ОКС может быть назначение ривароксабана в «сосудистой» дозе 2,5 мг 2 раза в день в дополнение к антиагрегантной терапии (АСК или АСК + клопидогрел). В исследовании ATLAS ACS 2-TIMI 51 [130] было показано, что такое лечение приводило к снижению ише-мических событий, включая тромбоз стента и сосудистую смертность, но увеличивало риск кровотечений, особенно у больных, ранее переносивших инсульт или транзиторную ишемическую атаку. Данные о лечении тикагрелором или прасугрелом вместе с ривароксабаном отсутствуют, поэтому трудно экстраполировать результаты ATLAS ACS 2-TIMI 51 на современную практику, предусматривающую использование сильнодействующих ингибиторов рецептора P2Y12. Таким образом, дополнительное назначение ривароксабана логично обсуждать у отдельных категорий больных с высоким риском ишемических событий, низким риском кровотечений и без ИИ или ТИА в анамнезе, получающих АСК и/или ее сочетание клопидогрелом.

Деэскалация ДАТТ. В ряде случаев в первые 12 месяцев после ОКСбпST может обсуждаться ослабление «интенсивности» ДАТТ - деэскалация, заключающаяся в замене более активных блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов, лечение которыми было начато в ранние сроки болезни, на клопидогрел.

Опыт проспективных рандомизированных контролируемых клинических исследований TOPIC [131] и TROPICAL-ACS [132], POPULAR Genetics [133], а также крупных регистров свидетельствует о возможности относительно безопасного перехода с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел в разные сроки после ОКС. Деэскалация может выполняться без конкретного алгоритма - на основании клинической оценки или под контролем тестирования функции тромбоцитов или генотипиро-вания CYP2C19, в зависимости от профиля риска пациента и доступности соответствующих методов диагностики.

Возможными основаниями для деэскалации являются: появление или повторение клинически значимых кровотечений, причину которых невозможно выявить или устранить; небольшие повторяющиеся ("надоедливые") кровотечения, источник которых устранить не удается, сказывающиеся на приверженности к лечению; побочные эффекты тикагрелора (одышка, клинические проявления гиперурикемия); возникновение показаний к длительному лечению антикоагулянтами (ФП, ТГВ/ТЭЛА, тромб в полости левого желудочка, имплантация искусственного клапана сердца); возникновение ишемическо-го инсульта или ТИА у получающих прасугрел; ограниченная доступность прасугрела или тикагрелора, не позволяющая обеспечить их регулярный прием, а также социально-экономические проблемы, требующие снизить стоимость лечения. Рутинно рекомендовать деэскалацию антитромбоцитарной терапии не следует.

С учетом риска возникновения тромботических осложнений для проведения деэскалации у больных, переживших ОКС, выделяют, в зависимости от давности ОКС, "острый" период (первые 24 часа), ранний период (со 2-х по 30 сутки), поздний (от 31 дня до 12 месяцев) и очень поздний периоды (более 1 года). Осуществлять, деэскалацию в острый и ранний периоды, в целом, нежелательно. Однако при необходимости (кровотечение, потребность в приеме перорального антикоагулянта и т.п.) такое решение может быть принято и в эти сроки ОКС.

Предлагаемые способы перехода с тикагрелора или прасу-грела на клопидогрел:

1) В первые 30 дней от начала лечения ОКС и/или ЧКВ: прием внутрь 600 мг клопидогрела через 24 часа от последнего приема тикагрелора или прасугрела. При переходе на клопидогрел из-

за кровотечения или его опасения следует рассмотреть начало приема клопидогрела с поддерживающей дозы (75 мг). Такая же тактика должна вероятно рассматриваться при деэскалации в связи с приемом ОАК. В последующем доза клопидогрела 75 мг 1 раз в сутки.

2) Спустя 30 дней от начала лечения ОКС и/или ЧКВ: прием внутрь 75 мг клопидогрела через 24 часа от последнего приема прасугрела; прием внутрь 600 мг клопидогрела через 24 часа от последнего приема тикагрелора. При переходе на клопидогрел из-за кровотечения или его опасения следует рассмотреть начало приема клопидогрела с поддерживающей дозы (75 мг). В последующем доза клопидогрела 75 мг 1 раз в сутки.

После завершения стандартного периода ДАТТ (12 мес.) в случае высокого или умеренно высокого риска ишемических событий, низкого риска кровотечений и хорошей переносимости лечения может обсуждаться продление многокомпонентной АТТ за счет добавления к АСК второго антитромботического препарата.

Критерии высокого и умеренно высокого риска ишемиче-ских событий, являющиеся основанием для продления терапии, представлены в приложении 9. Выбор критериев риска основан на совокупных данных клинических исследований и регистров продленной антитромботической терапии.

Препаратами выбора могут быть антиагреганты: тикагрелор 60 мг 2 раза в сутки (исследование PEGASUS [134]) или тие-нопиридины - клопидогрел или прасугрел (исследование DAPT [135]), а также антикоагулянт ривароксабан, назначаемый в «сосудистой» дозе (исследование COMPASS [136]) - табл 9.

При выборе конкретного антитромботического препарата предлагается ориентироваться на критерии отбора больных для включения в соответствующее исследование.

Тикагрелор изучался у больных, перенесших ИМ более года назад и имевших высокий риск коронарных осложнений. К данной категории относили лиц > 50 лет в сочетании с как минимум одним из следующих факторов риска - возраст > 65 лет, наличие сахарного диабета, требующего медикаментозного лечения, двух и более перенесенных ИМ, многососудистого коронарного атеросклероза, ХБП с рСКФ менее 60 мл/мин/ м2. Наилучшая польза от добавления тикагрелора к аспирину была отмечена у больных, не имевших продолжительного перерыва в приеме ДАТТ после индексного ОКС. Соответственно, в случае исходно начатой терапии тикагрелором разумно продолжить данный препарат по прошествии 12 месяцев от момента ОКС, снизив дозу с 90 мг до 60 мг 2 раза в сутки. Кроме того, показано, что максимальный эффект от назначения тикагрелора в дозе 60мг достигается если от момента ИМ прошло не более двух лет.

Ривароксабан в «сосудистой» дозе изучался у больных с ИБС: перенесших ИМ, либо имевших многососудистый коронарный атеросклероз в случаях, когда возраст составлял >65 лет, либо имелось сопутствующее поражение других сосудистых бассейнов, либо как минимум два из следующих факторов риска - курение, диабет, нетяжелая ХСН (ФВ >30% и класс по NYHA > 30%), нелакунарный ишемический инсульт давностью более 1 мес, ХБП с рСКФ 15-60 мл/мин/ м2. Назначения ривароксабана возможно также больным с периферическим атеросклерозом, в т.ч, подвергнутые процедурам реваскуляризации каротидных артерий или артерий нижних конечностей. Не походят для длительного совместного использования АСК и «сосудистой» дозы ривароксабана пациенты с лакунарным или геморрагическим инсультом анамнезе, любым недавним инсультом (менее 1 мес), тяжелой ХБП (рСКФ менее15 мл/мин/м2) и тяжелой ХСН (ФВ <30% или класс по NYHA III-IV).

Таблица 9. Возможные опции продления антитромботической терапии у больных 0KC6nST Table 9. Possible options for prolongation of antithrombotic therapy in NSTE-ACS patients

Препарат Доза Показание

Режим АСК + «сосудистая доза» ОАК

Ривароксабан (COMPASS) 2,5 мг 2 раза/сут. Пациенты с ИБС или симптомным периферическим атеросклерозом и с высоким риском ишемических событий

Режим ДАТТ, включающий 75 - 100 мг АСК

Клопидогрел (DAPT) 75 мг/сут. После ЧКВ в связи с ИМ + хорошая переносимость ДАТТ в течение 1 года.

Прасугрел (DAPT) 10 мг/сут. (5 мг/сут. если масса тела <60 кг или возраст >75 лет) После ЧКВ в связи с ИМ + хорошая переносимость ДАТТ в течение 1 года

Тикагрелор (PEGASUS) 60 мг 2 раза/сут. Анамнез ИМ + хорошая переносимость ДАТТ в течение 1 года.

В целом, назначение второго антитромботического препарата в дополнение к АСК не оправдано при высоком риске кровотечений, в частности - при анамнезе внутричерепного кровоизлияния или другой интракраниальной патологии высокого риска, недавнем ЖКТ кровотечении другой патологии ЖКТ, связанной с угрозой кровотечения, или анемии, причина которой связана с возможной кровопотерей из желудочно-кишечного тракта, тяжелой печеночной ли почечной недостаточности, а также у «хрупких» пациентов.

8.5.6. Антитромботическая терапия у больных с ÛKCBnST, длительно принимающих пероральны/е антикоагулянтыi

От 10 до 25% больных ОКС имеют сопутствующие заболевания со средним и высоким риском тромбоэмболических осложнений (фибрилляция предсердий, пороки и искусственные клапаны сердца, венозные тромбоэмболические осложнения) [277,278].

Как известно, пациенты с данными заболеваниями требуют длительной терапии пероральными антикоагулянтами, а пациенты с ОКС - ДАТТ. Принимая во внимание недостаточную эффективность ДАТТ в отношении профилактики тромбоэмболий, а также невозможность лечения ОКС одними антикоагулянтами, больные с ОКС, имеющие потребность в пероральных антикоагулянтах, должны на начальном этапе лечения получать три антитромботических препарата.

Очевидно, что такое лечение ассоциируется с высоким риском кровотечений. В 2009 г опубликованы данные национального датского регистра [279] по исходам различных вариантов антитромботической терапии (АСК, клопидогрел, АВК и их комбинации) у пациентов после ОКС. Показано, что риск кровотечений увеличивается пропорционально количеству одновременно используемых препаратов. В регистре ADAPT DES определены предикторы кровотечений после выписки из стационара у больных, подвергнутых ЧКВ, и их влияние на прогноз [280]. Помимо пожилого возраста, исходного уровня гемоглобина, ангиогра-фических характеристик и периферического атеросклероза, независимым предиктором кровотечений явилась сопутствующая терапия АВК. Кровотечение после выписки из стационара оказалось независимым предиктором смерти от всех причин в течение двух лет.

Таким образом, очень важно учесть все особенности больного и максимально сократить длительность тройной АТТ, которая определяется риском тромбоэмболических осложнений и риском кровотечений. Празугрел и тикагрелор в составе такого лечения не изучены, есть основание считать, что более мощные антиагреанты более опасны в отношении риска кровотечений, поэтому в составе тройной терапии рекомендован только клопи-догрел. С целью защиты желудка на период многокомпонентной терапии рекомендовано использовать ингибиторы протонного насоса. Доза АВК в составе двойной и тройной терапии должна

быть минимально эффективной. Следует помнить, что ПОАК нельзя использовать у больных с механическими протезами клапанов и у больных с ФП и митральным стенозом. Возможность проведения ЧКВ на данных препаратах без дополнительной парентеральной антикоагуляции неизвестна.

8.5.7. Антитромботическая поддержка ЧКВ

В перипроцедурный период должно быть рассмотрено сохранение пероральной антикоагуляции в период КАГ. Для больных, получающих исходную терапию АВК, дополнительной парентеральной антикоагуляции не требуется при МНО >2,5. При более низких значениях МНО, а также в случаях терапии прямыми пероральными антикоагулянтами (ПОАК) необходимо дополнительное введение НФГ или эноксапарина.

Во всех случаях вмешательство выполняется на фоне терапии АСК. Стратегия минимизации осложнений, связанных с ЧКВ и многокомпонентной антитромботической терапией, включает выполнение вмешательства посредством радиального доступа, отказ от предварительной (до оценки коронарной анатомии) терапии блокаторами P2Y12, а также назначение препаратов для защиты желудка - табл. 10.

8.5.8. Лечение после клинической стабилизации (табл. 11)

Возобновление/начало пероральной антикоагулянтной терапии может быть осуществлено в ближайшие дни после клинической стабилизации и завершения использования парентерального антикоагулянта. Таким образом, на том или ином этапе речь может идти о трехкомпонентной антитромботической терапии, включающей АСК, блокатор P2Y12 рецепторов тромбоцитов и пероральный антикоагулянт.

Хорошо известно, что такое лечение в 2-4 раза опаснее ДАТТ в отношении риска крупных и фатальных кровотечений [137]. У пациентов, получающих многокомпонентную антитромботи-ческую терапию, фатальным бывает каждое десятое кровотечение, среди которых внутричерепные и желудочно-кишечные геморрагии встречаются примерно поровну.

Таким образом, антикоагулянт в дополнение к одному или двум антиагрегантам следует назначать только в случаях абсолютной необходимости (ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc >2 у мужчин или >3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ; механические протезы клапанов сердца).

8.5.9. Пероральные антикоагулянтные препараты, назначаемые в составе многокомпонентной антитромботической терапии

Антагонисты витамина К и все прямые пероральные антикоагулянтные препараты (ПОАК) были изучены в составе многокомпонентной терапии у больных ФП, имеющих ОКС и/или подвергаемых ЧКВ (табл. 11).

Таблица 10. Возможности снижения риска кровотечений, связанных с ЧКВ Table 10. Possibilities for reducing the risk of bleeding associated with PCI

Ранняя КАГ должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском кровотечения независимо от последнего приема ОАК, чтобы определить тактику лечения и оптимальный антитромботический режим

Доза антикоагулянтов должна корректироваться в зависимости от массы тела и почечной функции, особенно у женщин и пожилых

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Предпочтителен радиальный доступ

Профилактическое назначение ИПН при высоком риске (анамнез ЯБ/ЖКК, ОАК, хронический прием НПВС/кортикостероидов) или >2 дополнительных факторах риска:

• Возраст >65 лет

• Диспепсия

• Рефлюксная болезнь

• Helicobacter pylori

• Хроническое употребление алкоголя

Парентеральный антикоагулянт в момент ЧКВ

(эноксапарин 0,5 мг/кг в/в или НФГ 60 МЕ/кг)

- для больных, получающих АВК с МНО <2,5

- для больных, получающих ПОАК, независимо от времени последнего приема препарата

ЧКВ выполняется на фоне терапии АСК, но следует избегать предварительного назначения ингибиторов Р2^.

Спасительное введение ингибиторов гликопротеина НЬ/Ша только при развитии осложнений осложнений

Антагонисты витамина К [138, 139]. При применении АВК в сочетании с антитромбоцитарными препаратами рекомендуется поддерживать МНО в нижней границе терапевтического диапазона, а время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне должно составлять не менее 70%. Целевые значения МНО составляют 2,0-2,5 и могут быть выше в некоторых клинических ситуациях (в частности, у больных с механическими протезами клапанов сердца, при тромбоэмболических осложнениях на фоне указанных значений МНО).

Пациентам с абсолютными показаниями к приему АВК (например, механический протез клапана) после выписки из стационара показана отмена ТАТ и продолжение двойной антитромботической терапии, состоящей из АВК и антиагреганта (желательно клопидогрела).

Прямые пероральные антикоагулянты [140, 141, 142]. На сегодняшний день нет никаких оснований считать, что прямые пероральные антикоагулянты, назначаемые у больных ИБС, в т.ч. — в течение ближайшего года после ОКС и/или ЧКВ, могут ассоциироваться с большей частотой атеротромботических осложнений в сравнении с варфарином. В то же время, лучшая безопасность этих препаратов сохраняется и в составе многокомпонентной антитромботической терапии. Таким образом, учитывая совокупное клиническое преимущество, прямые пе-роральные антикоагулянты предпочтительнее антагонистов витамина К, если к последним нет строгих показаний (клапанная фибрилляция предсердий, механический протез клапана сердца, тромбоз полости левого желудочка).

ПОАК следует использовать в дозах, рекомендованных для профилактики тромбоэмболических осложнениях в соответствующих клинических ситуациях, учитывая при этом функцию почек, возраст, массу тела и возможные лекарственные взаимодействия [143]. В случаях, когда опасения в отношении риска кровотечений преобладают над опасениями в отношении развития тромбоза стента и кардиоэмболических осложнений следует рассмотреть возможность снижения доз — ривароксабана до 15 мг в сут и дабигатрана до 110 мг 2 раза в сутки.

8.5.10. Антиагрегантные препараты, назначаемые в составе многокомпонентной антитромботической терапии

Оптимальной представляется длительная, в течение 12 мес., терапия ПОАК вместе с одним антитромбоцитарным препаратом (предпочтителен клопидогрел) после начальной тройной анти-тромботической терапии (ТАТ), дополнительно включающей АСК.

Период ТАТ должен быть максимальным образом сокращен. Оптимальный срок отмены АСК - 7 дней (максимально - ближайший месяц) после вмешательства. В рандомизированных исследованиях возможный незначительный негативный эффект отказа от АСК, связанный с единичными дополнительными случаями коронарных событий, включая тромбоз стента, полностью нивелировался существенно большей безопасностью двойной антитромботической терапии в сравнении с ТАТ. Следует отметить, что ни одно из выполненных исследований не ставило задач и не имело достаточной мощности для оценки любых ишемических событий, включая коронарные.

У больных ОКСбпST, не подвергаемых ЧКВ, целесообразно сразу назначение двойной антитромботической терапии (предпочтительно, ПОАК + клопидогрел). В исследовании AUGUSTUS назначение таким больным аспирина не приносило дополнительной пользы, но, как и у других категорий пациентов, увеличивало риск кровотечений.

Период двойной антитромботической терапии (ОАК + антиа-грегант) в большинстве случаев должен составлять 12 месяцев после индексного события независимо от выбранной тактики лечения (инвазивной либо консервативной). После этого анти-агрегант может быть отменен, и продолжена монотерапия ОАК на неопределенно долгое время.

При высоком риске коронарных событий и низком риске кровотечений может обсуждаться продление приема антиагреганта вместе с ОАК свыше одного года. Данная тактика специально не изучалась у больных, перенесших ОКСбпST. В исследовании AFIRE назначение дополнительного аспирина к ривароксабану (доза 15 мг 1 раз/сут или 10 мг 1 раз/сут при клиренсе креати-нина 15-49 мл/мин) у стабильных больных с ФП и подтвержденной ИБС не имело каких-либо преимуществ, а испытание было прекращено досрочно из-за увеличения смертности в группе комбинированного лечения.

У больных с высоким риском кровотечений, подвергнутых ЧКВ, может обсуждаться сокращение двойной терапии до 6 месяцев. У больных, леченых консервативно, также можно рассмотреть 6 месяцев двойной терапии (по крайней мере, такой период лечения предусматривался в исследовании AUGUSTUS с апиксабаном).

Предпочтительным антитромбоцитарным препаратом в составе многокомпонентной терапии является клопидогрел, который в клинических испытаниях использовался более чем у 90% больных. Данные о возможности назначения более сильных

блокаторов P2Y12 рецепторов ограничены. Назначение прасу-грела или тикагрелора в составе ТАТТ не рекомендуется. Применение данных лекарств вместе с ОАК допустимо как альтернатива ТАТ при высоком риске тромбоза стента. У больных ОКСбпST высокого ишемического риска, подвергнутых ЧКВ, при наличии единственного фактора риска развития инсульта, не имеющего отношения к полу, в течение первых 4 недель может обсуждаться возможность двойной антитромбоцитарной терапии с применением аспирина и тикагрелора/прасугрела без ОАК.

8.5.11. Пациенты OKCBnST, принимающие ОАК и подвергаемые коронарному шунтированию

Выполнение коронарного шунтирования у пациентов, находящихся в терапевтическом диапазоне антикоагуляции, сопряжено с увеличением риска кровотечений, в связи с чем при отсутствии экстренных показаний операцию рекомендуется отложить до прекращения действия препаратов.

В экстренных случаях у больных, получающих АВК, для получения стойкого восстановления гемостаза к моменту операции

необходимо введение концентрата протромбинового комплекса с 4 инактивированными факторами (25 МЕ/кг) и перорального витамина К.

Опыт проведения неотложных операций у больных, получающих ПОАК, ограничен. Предлагается использовать специфические антагонисты ПОАК в случае их доступности. Альтернативно допускается введение концентратов с активированными факторами протромбинового комплекса. В случаях планового коронарного шунтирования рекомендуется прекращение приема ПОАК как минимум за 48 ч до операции (длительность отмены зависит от используемого препарата и функции почек).

Возобновление антикоагулянтной терапии должно быть обеспечено как можно скорее, по достижении контроля в отношении потенциальных источников кровопотери после операции. Может быть разумной начальная терапия парентеральным антикоагулянтом с последующим переходом на прием ОАК. В дополнение к антикоагулянту возможно назначение одного ан-тиагреганта в течение ближайшего года. Тройной антитромботи-ческой терапии следует избегать.

Таблица 11. Многокомпонентная антитромботическая терапия больных с ОКСбпST, требующих длительного приема пероральных антикоагулянтов

Table 11. Multicomponent antithrombotic therapy in patients with NSTE-ACS requiring long-term administration of oral anticoagulants

Рекомендации Класс Уровень Источники

Профилактика инсульта рекомендуется пациентам с ФП, имеющих хотя бы один, не связанный с полом фактор риска инсульта (CHA2DS2-VASc фактором риска инсульта, (>1 у мужчин или >2 у женщин). Пациентам с >2 факторами риска инсульта, не связанными с полом, рекомендуется применение ОАК I A 143

Для пациентов с 1 фактором риска инсульта, не связанным с полом, следует рассмотреть применение ОАК. Лечение может быть индивидуализировано, в зависимости от клинических данных и предпочтений пациента IIa B 143

Пациенты, перенесшие стентирование коронарных артерий

Терапия антикоагулянтами

Во время ЧКВ рекомендована дополнительная парентеральная антикоагулянтная терапия, независимо от сроков давности приема последней дозы ПОАК, а также при МНО <2,5 у пациентов, принимающих АВК I C

Доза АВК должна быть тщательно отрегулирована: целевое значение МНО 2,0-2,5 и временем в терапевтическом диапазоне >70% IIa B 138, 139

Терапия антиагрегантами

Пациентам с ФП и оценкой по шкале CHA2DS2-VASc >1 для мужчин и >2 для женщин в качестве основной стратегии рекомендуется терапия, включающая НОАК в рекомендуемой дозе для профилактики инсульта+один пероральный антиагрегант (предпочтительно клопидогрел), после короткого периода ТАТ (до 1 недели после острого события) I A 139-143

Прекращение антиагрегантной терапии у пациентов, получающих ОАК, рекомендуется через 12 мес I B 139-143

При применении ривароксабана, если опасения по поводу высокого риска кровотечения преобладают над опасениями тромбоза стента или ишемического инсульта, можно рассмотреть ривароксабан 15 мг 1 раз/сут вместо 20 мг 1 раз/сут на время сопутствующей терапии одним или двумя антиагрегантами IIa B 141

Пациентам с высоким риском кровотечения (HAS-BLED>3) можно рассмотреть терапию дабигатраном 110 мг 2 раза/сут, вместо 150 мг 2 раза/сут на время сопутствующей терапии одним или двумя антиагрегантами для снижения риска кровотечения IIa B 143

Для пациентов, получающих ОАК, следует рассмотреть возможность продления терапии аспирин+кло-пидогрел свыше 1 недели до 1 месяца в тех случаях, когда присутствует высокий риск ишемии или другие анатомические особенности/особенности операции, которые перевешивают риск кровотечения (табл. 10) IIa C

Двойная антитромботическая терапия (ОАК+тикагрелор или прасугрел) может рассматриваться как альтернатива TAT (ОАК+АСК+клопидогрел) у пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза стента, независимо от типа используемого стента. IIb C

Использование тикагрелора или прасугрела в составе ТАТ не рекомендуется C

Пациенты, получающие консервативное лечение

Один антиагрегант в дополнение к ОАК следует назначать до 1 года IIa C

Для пациентов с ФП может быть рассмотрена терапия: апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в сутки+антиагре-гант (клопидогрел) на срок не менее 6 мес IIb B 143

8.6. Неантитромботическое медикаментозное лечение ОКСБ^Т

Цели неантитромботического лечения ОКСбпБТ - уменьшить частоту неблагоприятных исходов (улучшить прогноз) и обеспечить максимальное устранение (контроль) нежелательных симптомов или проявлений заболевания. Если вмешательство способствует улучшению прогноза, его необходимо использовать у всех больных, не имеющих противопоказаний, отдавая предпочтения тем препаратам и дозам, для которых такое влияние доказано. Использование лекарственных средств для контроля отдельных проявлений и осложнений заболевания требуется только в случаях, когда к ним есть дополнительные показания (например, боль, возбуждение, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, нуждающиеся в коррекции нарушения сердечного ритма и проводимости).

Не все способы медикаментозного лечения ОКС изучены при ИМбпБТ и НС. Для многих из них доказательная база накоплена в исследованиях на больных с ИМ (без его деления на ИМпБТ или ИМбпБТ). Тем не менее, эти данные обычно экстраполируют как на ИМбпБТ, так и на НС.

8.6.1. Обезболивание

Для устранения болевого синдрома и/или удушья следует использовать внутривенное введение наркотических анальгетиков, предпочтительно морфина. При этом следует учитывать, что внутривенное введение наркотических анальгетиков может давать побочные эффекты (тошнота, рвота, угнетение дыхания, выраженная брадикардия и артериальная гипотензия) и замедлять начало действия блокаторов Р2У12 тромбоцитов, что нежелательно, если в первые часы после госпитализации будет выполняться коронарное стентирование [144, 145, 146, 147]. Соответственно, использование наркотических анальгетиков должно быть избирательным и ограничиваться случаями, когда симптомы не исчезают после применения короткодействующих нитратов и бета-а-дреноблокатров.

Для уменьшения возбуждения и беспокойства необходимо создать спокойную остановку, разъяснять больному характер возникшего заболевания, план обследования и лечения, при наличии показаний ввести наркотический анальгетик. При выраженном возбуждении возможно внутривенное введение транквилизатора (обычно используют диазепам, в тяжелых случаях может быть рассмотрено применение галоперидола).

8.6.2. Устранение гипоксемии

Оксигенотерапия показана больным с артериальной гипок-семией (степень насыщения крови кислородом <90% по данным пульсовой оксиметрии или парциальное давление кислорода в артериальной крови <60 мм рт. ст.). Если нет показаний к другим формам дыхательной поддержки, рекомендуется дыхание кислородом через носовые катетеры или маску со скоростью 2-8 л/ мин. Больным без артериальной гипоксемии оксигенотерапия не рекомендуется [148].

8.6.3. Нитраты

Нитраты и влияние на прогноз. Положительного влияния на прогноз нитраты не оказывают и являются только средствами симптоматического лечения.

Нитраты для контроля симптомов заболевания. Нитраты могут использоваться для уменьшения выраженности (в идеале - устранения) ишемии миокарда, острых проявлений левожелу-дочковой недостаточности и снижения АД при неконтролируемой артериальной гипертензии.

Для быстрого устранения симптомов, связанных с острой ишемией миокарда, следует использовать быстродействующие нитраты (таблетки под язык или спрей нитроглицерина, спрей изо-сорбида динитрата). Допускается их трехкратное применение с ин-

тервалом 5 минут. При необходимости следует начать внутривенную инфузию нитроглицерина. Его доза титруется под контролем АД до исчезновения или хотя бы существенного уменьшения симптомов (стенокардия, одышка), снижения систолического АД на 10-15% при исходно нормальном АД и на 25-30% при АГ у гипертоников (но не ниже 100 мм рт. ст.) или возникновения побочных эффектов (головная боль, артериальная гипотензия). Обычная начальная скорость инфузии нитроглицерина составляет 10 мкг/ мин. При ее неэффективности скорость инфузии увеличивается на 10-15 мкг/мин каждые 5-10 минут, пока не будет достигнут желаемый эффект. При неэффективности инфузии нитроглицерина со скоростью 200 мкг/мин дальнейшее ее увеличение нецелесообразно. Поскольку к нитратам быстро развивается толерантность, длительность внутривенной инфузии должна быть максимально ограничена и не должна превышать 24-48 часов. Длительный пе-роральный прием нитратов рекомендуется для предотвращения ишемии миокарда, если контролировать ее другими средствами не удается (реваскуляризация миокарда, бета-адреноблокаторы, верапамил или дилтиазем). При этом для предотвращения толерантности необходимо обеспечить перерыв между приемами препарата не менее 12 (оптимально 16) часов в сутки (обычно в ночное время). Нитраты рекомендуются у больных с вазоспастиче-ской стенокардией. Нитраты не рекомендуются при артериальной гипотонии, ИМ правого желудочка, а также в первые 24 часа после приема силденафила или варденафила и в первые 48 часов после приема тадалафила из-за риска возникновения тяжелой артериальной гипотонии.

8.6.4. Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы и влияние на прогноз. Для снижения частоты неблагоприятных исходов бета-адреноблокаторы рекомендуются больным с ФВ ЛЖ <40% [149, 150, 151, 152, 153]. При этом следует использовать препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз: после недавнего ИМ данные о благоприятном влиянии на прогноз есть у карведилола и метопролола, при хронической сердечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ - у метопролола сукцината с замедленным высвобождением действующего вещества, карведилол и бисопролола [154, 155]. У больных с ФВ ЛЖ <40% следует стремиться достичь целевых доз бета-адреноблокаторов, при использовании которых ожидается положительное влияние на прогноз [156] (приложение 10).

По некоторым данным бета-адреноблокаторы могут оказывать благоприятное влияние на прогноз и у больных с ИМ и без сниженной ФВ ЛЖ, по крайней мере при их использовании в течение ближайшего 1 года [157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166].

Бета-адреноблокаторы для контроля симптомов заболевания. Бета-адреноблокаторы показаны для уменьшения выраженности (в идеале - устранения) ишемии миокарда, суправентиркулярных и желудочковых аритмий, контроля ЧСС при сохраняющихся су-правентрикулярных тахиритмиях, тахикардии у больных без выраженных проявлений сердечной недостаточности, снижения АД при артериальной гипертензии. О достаточной дозе бета-адренобло-каторов свидетельствует уменьшение ЧСС, которая не превышает 60-70 ударов в минуту в покое, а в ночные часы не ниже 44-46 ударов в минуту. При необходимости быстрого эффекта первая доза бета-адреноблокатора может быть введена внутривенно. В целом начинать лечение бета-адреноблокаторами не рекомендуется при выраженной сердечной недостаточности (включая свидетельства низкого сердечного выброса), признаках, указывающих на повышенную опасность развития кардиогенного шока (сочетание возраста >70 лет, ЧСС >110 в минуту и/или систолическое АД <120 мм рт. ст.), продолжительности интервала PQ >0,24 с, АВ-блокадах 2-й или 3-й степени без установленного электрокардиостимулятора, сохраняющемся бронхоспазме, подозрении на вазоспастическую стенокардию, использовании кокаина [167]. В дальнейшем, при

исчезновении противопоказаний и ограничений, можно начать использовать бета-адреноблокаторы, начиная с низких доз.

Перед началом использования бета-адреноблокаторов необходимо оценить сократительную функцию левого желудочка, особенно если после купирования болевого синдрома сохраняется тахикардия. Если сократительная функция миокарда левого желудочка неизвестна, начало использования бета-адреноблока-торов в ранние сроки ОКСбпБТ следует отложить.

Рекомендуется использовать бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. У больных с хронической обструктивной болезнью легких следует использовать кардиоселективные препараты, начиная с низких доз.

8.6.5. Блокаторы кальциевых каналов

Блокаторы кальциевых каналов и влияние на прогноз. Доказательств положительного влияния на прогноз при использовании блокаторов кальциевых каналов при ОКСбпБТ нет. Применение коротко действующих препаратов нифедипина не рекомендуется.

Блокаторы кальциевых каналов для контроля симптомов заболевания. Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться для уменьшения выраженности (в идеале - устранения) ишемии миокарда, устранения суправентиркулярных аритмий (верапамил или дилтиазем), контроля ЧСС при сохраняющихся суправентри-кулярных тахиаритмиях при невозможности использовать бета-а-дреноблокаторы (верапамил или дилтиазем), снижения АД при артериальной гипертензии (верапамил, дилтиазем или длительно действующие производные дигидропиридина).

Длительно действующие производные дигидропиридина могут сочетаться с бета-адреноблокаторами. Такое сочетание обычно используется для усиления гипотензивной терапии, а также у больных с сохраняющейся ишемией миокарда. Одновременный прием верапамила или дилтиазема и бета-адреноблокатора нежелателен из-за высокого риска осложнений.

Блокаторы кальциевых каналов рекомендуются у больных с вазоспастической стенокардией [168].

Верапамил и дилтиазем не следует использовать при клинически значимой сократительной дисфункции ЛЖ, продолжительности интервала PQ >0,24 с, АВ-блокадах 2-й или 3-й степени без установленного электрокардиостимулятора.

8.6.6. Ингибиторы АПФ/блокаторы рецептора ангиотензина

Ингибиторы АПФ/блокаторы рецептора ангиотензина и влияние на прогноз. Ингибиторы АПФ следует использовать у всех больных с ОКСбпБТ и ФВ ЛЖ <40%, артериальной гипертензи-ей, сахарным диабетом, хронической болезнью почек. При этом у больных с ИМ, а также при ФВ ЛЖ <40% следует использовать препараты с доказанным положительным влиянием на прогноз [169, 170, 171].

У больных с ИМ положительное влияние на прогноз продемонстрировано для раннего начала использования каптоприла, лизиноприла и зофеноприла, при длитеьном применении у больных с сердечной недостаточностью или ФВ ЛЖ <40% - капто-прила, рамиприла и трандолаприла. При ИМ титрование дозы ингибиторов АПФ следует начать в первые сутки от начала лечения. Противопоказания для начала использования ингибиторов АПФ: систолическое АД <100 мм рт. ст., выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

Длительное применение ингибиторов АПФ/блокаторов рецептора ангиотензина способно улучшить прогноз у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, не имеющих сердечной недостаточности или сниженной ФВ ЛЖ (доказательства получены в плацебо-контролируемых исследованиях с использованием рамиприла, периндоприла и при сравнении ра-миприла и телмисартана) [172, 173, 174]. Однако при сравнении с другим антигипертензивным лечением преимущества у блока-

торов ренин-ангиотензиновой системы не обнаружилось [175].

При хорошей переносимости необходимо стремиться достичь целевых доз, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз, а если это невозможно - максимально переносимой дозы (приложение 10).

При непереносимости ингибиторов АПФ рекомендуется использовать блокаторы рецептора ангиотензина. Данные о положительном влиянии на прогноз получены при применении вал-сартана у больных с недавним ИМ в сочетании со сниженной ФВ ЛЖ и/или признаками сердечной недостаточности, который не уступал по эффективности каптоприлу.

При хорошей переносимости необходимо стремиться достичь целевых доз ингибиторов АПФ или валсартана, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз, а если это невозможно - максимально переносимой дозы.

Ингибиторы АПФ/блокаторы рецептора ангиотензина для контроля симптомов заболевания. Ингибиторы АПФ/блокаторы рецептора ангиотензина могут использоваться для уменьшения клинических проявлений сердечной недостаточности, снижения АД при артериальной гипертензии, поддержания нормального уровня калия в крови при склонности к гипокалиемии.

8.6.7. Блокаторы рецептора альдостерона

Блокаторы рецептора альдостерона и влияние на прогноз. Блокаторы рецептора альдостерона показаны больным с ИМ при сочетании ФВ ЛЖ <40% с сердечной недостаточностью или сахарным диабетом, а также при наличии хронической сердечной недостаточности П-М функциональных классов по ИУ^ с ФВ ЛЖ <35% [18, 176]. Необходимое условие для начала титрования дозы - уровень креатинина в крови <221 мкмоль/л у мужчин или <177 мкмоль/л у женщин и уровень калия в крови не выше 5,0 ммоль/л. После ИМ, а также при нетяжелой хронической сердечной недостаточности доказательства положительного влияния на прогноз получены с использованием эплеренона.

Блокатор рецептора альдостерона следует добавлять к бета-а-дреноблокатору и ингибитору АПФ. При хорошей переносимости необходимо стремиться достичь целевых доз этих лекарственных средств, обеспечивающих благоприятное влияние на прогноз, а если это невозможно - максимально переносимых доз.

Блокаторы рецептора альдостерона для контроля симптомов заболевания. Блокаторы рецептора альдостерона могут использоваться для лечения сердечной недостаточности, поддержания нормального уровня калия в крови при склонности к гипокалиемии.

8.6.8. Гиполипидемическая терапия

Поддержание целевых значений ХС ЛНП - важнейшая цель лечения ОКСбпБТ, направленная на снижение риска осложнений прогрессирующего атеротромбоза.

Целевой уровень ХС ЛНП после ОКС - менее 1,4 ммоль/л (55 мг/дл) в сочетании со снижением как минимум на 50% от исходных значений [177, 178, 179]. В наиболее тяжелых случаях (повторный ОКС в ближайшие 2 года на фоне максимально переносимой гиполипидемической терапии на основе статинов) можно рассмотреть снижение целевых значений ХС ЛПН до <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) [180, 181]. Для определения исходного уровня следует определить ХС ЛНП в первые сутки после госпитализации.

У всех больных с ОКСбпБТ надо как можно раньше начать использовать высокие дозы статинов с максимальным гиполи-пидемическим действием (в частности, аторвастатина в суточной дозе 40-80 мг или розувастатина в суточной дозе 20-40 мг), если к ним нет противопоказаний и высокая доза статина хорошо переносится.

Через 4-6 недель следует повторно определить уровень ХС ЛНП в крови для определения необходимости увеличения дозы статина и/или добавления гиполипидемических препаратов с другим механизмом действия. В дальнейшем контроль уровня

ХС ЛНП в крови должен осуществляться каждые 4-6 недель до достижения целевых значений показателя.

В случаях, когда максимально переносимая доза статина не позволяет достичь целевых значений ХС ЛНП, к статину следует добавить эзетимиб, при недостаточной эффективности сочетания максимально переносимой дозы статина с эзетимибом - ингибитор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) [37, 38, 182, 183]. Если на максимально переносимой дозе статинов уровень ХС ЛПНП превышает 2,5 ммоль/л, есть основания для назначения ингибито-

ра пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 как препарата второй линии (минуя эзетимиб), так как достижение целевых значений с помощью комбинации с эзетимибом невозможно. Остается выбор между терапией статины+эзети-миб+блокаторы РСБК9 и статины+блокаторы РСБК9. Кроме того, в основных исследованиях по эффективности блокаторов РСБК9 пациенты почти не принимали эзетимиб.

При непереносимости статинов для достижения целевых значений ХС ЛНП в крови рекомендуется использовать эзетемиб и/ или алирокумаб или эволокумаб.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 12. Рекомендации по применению антиангинальных препаратов в раннем лечении 0KC6nST Table 12. Recommendations for the use of antianginal drugs in the early treatment of NSTE-ACS

Рекомендации Класс Уровень Источники

Больным с сохраняющимися симптомами, вызванными ишемией миокарда, рекомендуется су-блингвальное или внутривенное введение нитратов и раннее начало лечения бета-адреноблока-торами, если к ним нет противопоказаний. I С

Рекомендуется продолжать длительную терапию бета-адреноблокаторами, если нет явной сердечной недостаточности. I C

Внутривенная инфузия нитратов рекомендуются больным с неконтролируемой артериальной ги-пертензией или признаками левожелудочковой недостаточности. I C

У больных с вазоспастической стенокардией или подозрением на вазоспастическую стенокардию следует рассмотреть применение блокаторов кальциевых каналов и нитратов, а бета-адренобло-каторов следует избегать. IIa B 168

Рекомендации Класс Уровень Источники

Гиполипидемические препараты

Статины рекомендуются всем больным с ОКСбпБТ. Целью является снижение концентрации ХС ЛНП в крови на >50% от исходного и достижение уровня ХС ЛНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). I A 177, 178, 179

Если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут через 4-6 недель при использовании максимально переносимой дозы статина, рекомендуется сочетание статина с эзетимибом. I B 182, 183

Если целевой уровень ХС ЛНП не достигается через 4-6 недель при использовании максимально переносимой дозы статина с эзетимибом, рекомендуется добавить ингибитор РСБК9. I B 180, 181

Если на фоне терапии ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы в максимально переносимых дозах уровень холестерина ЛПНП остается значительно повышенным (> 2,5ммоль/л), можно рассмотреть блокаторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 без предварительного применения эзетимиба. IIb С

Если текущий эпизод ОКСбпБТ представляет собой повторное острое событие, связанное с про-грессированием атеротромбоза, возникшее в течение 2 лет на фоне максимально переносимой гиполипидемической терапии на основе статинов, может быть рассмотрено снижение целевого уроеня ХС ЛНП в крови до <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл). IIb B 180, 181

Ингибитора АПФ или блокаторы рецептора ангиотензина

Ингибиторы АПФ (или блокаторы рецептора ангиотензина при непереносимости ингибиторов АПФ) рекомендуются больным с сердечной недостаточностью с ФВ ЛЖ <40%, сахарным диабетом или хронической болезнью почек, если к ним нет противопоказаний. I A 169, 170, 171

Бета-адреноблокаторы

Бета-адреноблокаторы рекомендуются больным с ФВ ЛЖ <40%. I A 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155

У больных с ИМ в анамнезе следует рассмотреть возможность длительного лечения бета-адре-ноблокаторами. Ila B 151, 153, 158, 159, 164, 166

Блокаторы рецептора альдостерона

Блокаторы рецептора альдостерона рекомендуются больным с сердечной недостаточностью с ФВ ЛЖ <40%. I A 161, 176

Ингибиторы протонного насоса

Ингибитор протонного насоса рекомендуется больным с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений, получающим монотерапию ацетилсалициловой кислотой, двойную антитромбоци-тарную терапию, двойную и тройную антитромботическую терапию или пероральные антикоагулянты [184]. I A 184

Таблица 13. Рекомендации по длительному неантитромботическому медикаментозному лечению после ОКСбпST Table 13. Recommendations for long-term non-antithrombotic drug treatment after NSTE-ACS

8.7. Лечение ОКСБпБТ у особых категорий больных

8.7.1. Лечение ОКСБпБТ у больных с сахарным диабетом

У больных с сахарным диабетом чаще отмечаются не типичные симптомы ОКСбпБТ и чаще выявляется многососудистый коронарный атеросклероз.

Подходы к лечению ОКСбпБТ у больных с сахарным диабетом и без него не отличаются. При наличии сахарного диабета сочетание ацетилсалициловой кислоты с прасугрелом или ти-карелором обеспечивают более выраженное снижение частоты неблагоприятных исходов, ее сочетание с клопидогрелом.

У всех больных с ОКСбпБТ вне зависимости от наличия сахарного диабета в анамнезе необходимо определить концентрацию глюкозы в крови, а при наличии сахарного диабета или гипергликемии - обеспечить ее частое повторное определение. Поскольку гипергликемия может отмечаться в ранние сроки ОКСбпБТ, диагноз впервые выявленного сахарного диабета должен быть подтвержден в более поздние сроки госпитализации.

Сахароснижающая терапия может быть рассмотрена у больных с ОКСбпБТ при уровне глюкозы в крови >10 ммоль/л (180 мг/дл). При определении целевой концентрации глюкозы в крови следует учитывать выраженность сердечно-сосудистой патологии, возраст, длительность сахарного диабета, наличие сопутствующих заболеваний и в целом поддерживать ее уровень ниже 11 ммоль/л (200 мг/дл), стараясь избежать гипогликемии [185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197]. Применение инсулина у всех больных нецелесообразно и может использоваться только при клинической необходимости. При проведении коронарной ангиографии/ЧКВ у больных с сахарным диабетом повышен риск контраст-индуцированной кардиомиопатии. Ее возникновению могут также способствовать продолжающийся прием метформина, ингибитора натрий-глюкозного котранспор-тера 2 типа. Если это возможно, до коронарной ангиографии/ЧКВ метформин следует отменить, а если вмешательство отсрочить нельзя - мониторировать функцию почек.

8.7.2. Лечение ОКСБпБТ у больных с хронической болезнью почек

У всех больных с ОКСбпБТ необходимо охарактеризовать функцию почек с помощью расчёта СКФ. При хронической болезни почек (ХБП) возможно небольшое повышение сердечного тропонина в крови, поэтому при выявлении инфаркта миокарда следует ориентироваться на изменение концентрации сердечного тропонина, чтобы отличить остро возникшее состояние от хронического повреждения миокарда. При этом низкий уровень сердечного тропонина, определенного высокочувствительным методом, у больных с ХБП позволяет надежно исключить наличие острого

ИМ, а повышенный свидетельствует о неблагоприятном прогнозе вне зависимости от причины его повышения [198].

По имеющимся данным положительное влияние инвазивной стратегии лечения ОКСбпБТ на смертность снижается у больных с выраженным снижением функции почек и при расчетной СКФ (рСКФ) ниже 15 мл/мин/1,73м2 и у находящихся на диализе снижения смертности за 1 год не ожидается [199].

При инвазивной стратегии лечения ОКСбпБТ у больных с ХБП необходима профилактика контраст-индуцированной нефропа-тии, в основном с помощью адекватной гидратации и снижения объема низкоосмолярного или изоосмолярного контрастного вещества [200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207]. Защитный эффект может оказать также прием до коронарной ангиографии/ ЧКВ высокой дозы статина [56].

При ХБП повышен риск кровотечений и может быть изменена фармакокинетика ряда лекарственных средств, что следует учитывать при выборе препаратов и их доз (см. приложение 11). В частности, это касается использования большинства антикоагулянтов. У больных с рСКФ ниже 15 мл/мин/1,73м2 недостаточно данных об эффективности и безопасности ингибиторов Р2У12 рецептора тромбоцитов.

8.7.3. Лечение ОКСБпБТ у больных пожилого возраста

У больных пожилого возраста чаще отмечаются не типичные симптомы ОКСбпБТ, среди которых лидирует одышка.

Сердечный тропонин, обеденный высокочувствительным методом, у пожилых сохраняет значение для ранней диагностики ИМ, однако он нередко бывает исходно повышен из-за наличия сопутствующих заболеваний.

Возраст является некоррегируемым фактором риска неблагоприятного течения ОКСбпБТ и у пожилых рекомендуются те же диагностические и лечебные подходы, что и для больных молодого возраста [208, 209, 210]. При этом выбор подхода к лечению конкретного больного в преклонном возрасте должен учитывать тромботический/ишемический риск, риск возникновения кровотечений, ожидаемую продолжительность жизни, наличие сопутствующих заболеваний, необходимость несердечных хирургических вмешательств, качество жизни, наличие и выраженность старческой астении, когнитивных расстройств, ограничений функционирования, а также ценности и предпочтения больного.

Инвазивная стратегия лечения ОКСбпБТ у больных старческого возраста приносит такую же пользу, как и более молодым, но сопряжена с большей частотой осложнений во время и после вмешательства [211, 212, 213, 214, 215].

При выборе лекарственных средств у пожилых следует учитывать функцию почек и наличие специфических противопоказаний [216].

Таблица 14. Рекомендации по лечению пациентов с ОКСбпБТ с сахарным диабетом Table 14. Recommendations for the treatment of NSTE-ACS patients with diabetes mellitus

Рекомендации Класс'1 Уровень11 Источники

Всех больных ОКСбпБТ рекомендуется обследовать на наличие сахарного диабета и мо-ниторировать уровень глюкозы крови при сахарном диабете и гипергликемии при поступлении. I C

Рекомендуется избегать гипогликемии. I B 186, 187, 188, 189

Сахароснижающая терапия должна быть рассмотрена у больных с ОКСбпБТ при уровне глюкозы >10 ммоль/л (180 мг/дл); при определении цели гипогликемической терапии следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний; необходимо избегать гипогликемии. IIa B 185, 190, 191, 192

Для определения целей лечения сахарного диабета у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует рассмотреть использование многофакторного подхода. IIa B 193, 194, 195, 196, 197

Менее строгий контроль глюкозы стоит рассматривать у больных с более выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями, преклонного возраста, более длительным сроком наличия сахарного диабета и с большим числом сопутствующих заболеваний. IIa C

Таблица 15. Рекомендации по лечению больных с ОКСбпST и хронической болезнью почек Table 15. Recommendations for the treatment of patients with NSTE-ACS and chronic kidney disease

Рекомендации Класс Уровень Источники

Стратификация риска при ХБП

При ХБП рекомендованы те же диагностические и лечебные подходы к ОКСбпБТ, что и для больных с нормальной функцией почек. При необходимости следует корректировать дозы препаратов. I C

У всех больных следует оценивать функцию почек с расчётом СКФ. I C

Реваскуляризация миокарда у больных с ХБП

При инвазивной стратегии лечения больных с ХБП рекомендуется гидратация изотоническим солевым раствором и применение минимальных объемов низкоосмолярного или изоосмолярного контрастного вещества. I A 200, 201, 202, 203, 204

Если ожидаемый объем введенного контраста при диагностических и лечебных вмешательствах на коронарных ариях превышает 100 мл, необходима гидратация изотоническим солевым раствором до и после процедуры (1 мл/кг/ч за 12 часов до процедуры с продолжением 24 часа после процедуры; у больных с ФВ ЛЖ < 35 % или ХСН 3-4 ФК по МУНА - снижение скорости инфузии до 0,5 мл/кг/ч). IIa C

В качестве альтернативы гидратации изотоническим солевым раствором до и после процедуры могут быть рассмотрены индивидуальные режимы гидратации. IIb B 206, 207

Операция КШ предпочтительнее ЧКВ у больных с многососудистым поражением, приемлемым хирургическим риском и ожидаемой продолжительностью жизни >1 года. IIa B

Таблица 16. Рекомендации по лечению пожилых больных с ОКСбпST Table 16. Recommendations for the treatment of elderly patients with NSTE-ACS

Рекомендации Класс Уровень Источники

У пожилых с ОКСбпБТ рекомендованы те же диагностические и лечебные подходы, что и для больных молодого возраста. I B 208, 209, 210

Подбирать антитромботическую терапию, дозы антитромботических препаратов, а также лекарственных средства для вторичной профилактики у пожилых следует с учетом функции почек и специфических противопоказаний. I B 216

9. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОКСБПБТ

9.1. Показания к госпитализации

При любом подозрении на ОКС необходимо немедленно вызвать бригаду «скорой помощи» и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение, желательно в палату реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ). Основанием для госпитализации могут служить только клинические симптомы, даже при отсутствии изменения на ЭКГ.

9.2. Первая помощь

Больной часто не осведомлен о мерах, которые необходимо принять при появлении симптомов, соответствующих ОКС. Диспетчер СМП, родственники, соседи, любые лица, оказавшиеся рядом с больным, должны оказать первую помощь и не оставлять больного до приезда бригады СМП. Следует выполнить следующие мероприятия:

1. Немедленно вызвать бригаду СМП.

2. Обеспечить соблюдение постельного режима.

3. АСК показана всем больным с подозрением на ИМ при отсутствии противопоказаний. Если больной ранее не принимал АСК, первая доза составляет 150-300 мг. Необходимо принять препарат, непокрытый оболочкой, предотвращающей всасывание в желудке.

4. При продолжающемся болевом синдроме дают нитроглицерин под язык, который можно принимать повторно с интервалом 5 мин при условии постоянного контроля за уровнем АД. При развитии артериальной гипотонии больной должен принять горизонтальное положение с приподнятыми ногами.

9.3. Лечение, проводимое бригадой скорой медицинской помощи

1. Налаживают внутривенный доступ (следует избегать пункции некомпрессируемых вен (подключичная вена), учитывая повышенный риск кровотечений, связанный с антитромботической терапией.

2. Болевой приступ купируют с помощью внутривенного введения морфина в дозе 2-4 мг каждые 5 мин по потребности под строгим контролем функции дыхания и АД. (см. раздел «кисло-родотерапия. Обезболивание. Седация»).

3. Антитромботическая терапия больным с ОКСбпБТна догоспитальном этапе непоказана!

4. Обеспечивают постоянное наблюдение за сердечной деятельностью (при необходимости, мониторное).

5. При сохранении ангинозных болей, повышении артериального давления, левожелудочковой недостаточности используют нитраты. (см. раздел «Нитраты»).

6. При проявлениях признаков сердечной недостаточности проводят ингаляцию кислорода со скоростью 2-4 л/мин (см. раздел «кислородотерапия. Обезболивание. Седация»).

7. При тахикардии, повышенном АД назначают внутривенно БАБ (см. раздел «Блокаторы бета-адренергических рецепторов» и приложение 10.

8. Больных с ОКСбпБТ оптимально госпитализировать в ЧКВ-центр. При отсутствии такой возможности следует госпитализировать больных в центр, сертифицированной для оказания помощи больным с ОКС. Недопустима госпитализация в обычные палаты отделения.

9. Врач СМП должен заранее позвонить в ПРИТ и сообщить, что планируется госпитализация больного с ОКС. Если врачи

ПРИТ заранее оповещены о том, что к ним направляют больного, они могут своевременно подготовиться к проведению репер-фузионной терапии. В клиниках, оснащенных лабораторией для инвазивных вмешательств, можно развернуть операционную, что существенно сокращает время от госпитализации до проведения проводника в ИСА.

9.4. Лечение в стационаре

9.4.1. Палаты реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ)

Один из главных факторов, позволивших улучшить результаты лечения больных с ИМ в последние десятилетия - создание специализированных ПРИТ. В ПРИТ существуют все возможности для предупреждения, раннего выявления и лечения осложнений ИМ. В ПРИТ проводят постоянное мониторирование ЭКГ, есть возможность контроля гемодинамических и других физиологических параметров. Для удовлетворения потребности стационара в ПРИТ должно быть не менее 6 коек. Соотношение между количеством коек в БРИТ и в обычных палатах отделения 1:4-5. Оптимально помещать больного в изолированную палату, площадь которой достаточна для размещения всего необходимого оборудования, включая электрокардиограф, электрические дефибрилляторы, аппарат ИВЛ, УЗИ, аппарат для проведения контрпульсации, передвижной рентгенографический аппарат и т.д., а также для комфортной одновременной работы 3-4 человек. Палаты должны быть оборудованы подводкой воды, системой доставки кислорода, вакуумной установкой. Согласно международным стандартам, палата должна быть не менее 25 м2. Современный ПРИТ оснащают мониторами, с помощью которых можно контролировать не только ЭКГ, но и показатели центральной гемодинамики. Мониторная система обычно имеет автоматическую тревогу, которая срабатывает, если контролируемые показатели выходят за пределы заданной нормы. Кроме прикроватного монитора, существует центральный монитор в зоне пребывания медицинского персонала, на который выводятся данные обо всех больных. Прикроватная консоль оборудована пультом с сигнальной кнопкой, на которую больной может без затруднений нажать при появлении малейшего дискомфорта. В ПРИТ круглосуточно дежурит бригада квалифицированных врачей и медицинских сестер: на каждые 6 больных — 1 врач, 2-3 медицинские сестры, 1 санитарка. При отсутствии ПРИТ в стационаре больные должны госпитализироваться в общую реанимацию. Госпитализировать больных в ПРИТ нужно напрямую, минуя приемное отделение.

9.4.2. Тактика лечения в ПРИТ

1. Врач ПРИТ должен незамедлительно осмотреть больного и проанализировать ЭКГ. Следует обратить особое внимание на выявление осложнений ИМ, наличие показаний и противопоказаний для реперфузионной терапии. Необходимо провести первичную стратификацию риска, назначить медикаментозную терапию.

2. Необходимо обеспечить постоянный внутривенный доступ через компрессируемую вену (следует избегать пункции подключичной вены). Для удобства больного лучше не пунктировать вену в области локтевого сгиба.

3. Все первоначальные усилия персонала ПРИТ при госпитализации больного с ОКСбпБТ с очень высоким и высоким риском тромботических осложнений должны быть направлены на как можно более быстрое проведение ЧКВ или АКШ.

4. Проводят регистрацию ЭКГ в 12 отведениях в течение 10 мин от госпитализации (при необходимости в дополнительных отведениях). Начинают постоянный мониторинг ЭКГ, который проводят не менее суток. ЭКГ регистрируют несколько раз в течение первых суток, далее не менее 1 раза в сутки. Кратность регистрации ЭКГ зависит от клинической ситуации.

5. При осмотре больного обращают особое внимание на ЧСС, АД, частоту дыхания, диурез, клинические признаки сердечной

недостаточности.

6. Ингаляция кислорода со скоростью 2-4 л/мин через носовые катетеры показана всем больным с сохраняющимся ангинозным приступом, признаками сердечной недостаточности.

7. Всем больным назначают строгий постельный режим в течение 12-24 ч. При неосложненном течении ОКС сидеть разрешают через 24 ч, на 2-е сут (при обширном ИМ с выраженным снижением сократительной функции — на 3-е сут) больного переводят в палату. С этого времени разрешают ходить в пределах палаты.

8. В течение первых суток следует повторно определить уровень маркеров повреждения. (см. раздел «Диагностика»)

9. Сразу при поступлении берут кровь для проведения общего клинического, биохимического анализов, коагулограммы, проводят анализ мочи. Биохимический анализ должен включать определение электролитов, липидный спектр, глюкозы, креати-нина, общего белка, трансаминаз. Учитывая, что больные получают массивную антитромботическую терапию, клинический анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов проводят не менее 1 раза в сутки. Если используют БГ IIb/ Illa рецепторы тромбоцитов, анализ крови проводят чаще в соответствии с инструкцией производителя.

10. В первые часы пребывания больного в БИН следует выполнить ЭхоКГ. Этот метод может помочь в уточнении диагноза при отсутствии четкой ишемической динамики ЭКГ. ЭхоКГ позволяет быстро и точно оценить функцию ЛЖ и выявить механические осложнения.

11. Диета должна включать нежирные легко усваиваемые продукты и быть необильной, особенно в первые дни. У больных ИМ часто обнаруживают транзиторную гипергликемию, иногда манифестацию СД, а при исходном СД часто развивается декомпенсация. По этой причине больным ИМ нужно ограничивать потребление углеводов. У больных с сердечной недостаточностью АГ следует строго контролировать объем вводимой жидкости и ограничить потребление поваренной соли.

12. У всех больных строго контролируют диурез. При малейших признаках сердечной недостаточности ограничивают количество потребляемой и вводимой жидкости. Следует контролировать наличие стула у больного. Если стул отсутствует в течение 2 суток, назначают препараты, размягчающие каловые массы, или очистительные клизмы. Визуально осматривают мочу и каловые массы на предмет возможного кровотечения.

14. Период пребывания в ПРИТ зависит от окончательного диагноза и состояния больного. Обычное время пребывания больного в ПРИТ при неосложненном течении ИМ — 2 дня. При раннем проведении ЧКВ у стабильных больных без ИМ возможен перевод в палату в первые сутки.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Лекарственная терапия больных с ОКСпБТ в начальный период лечения подробно описана в разделе «Лекарственная терапия».

16. В первые сутки ИМ больные должны соблюдать постельный режим. Стабильным больным можно поворачиваться в кровати и использовать для дефекации прикроватный стульчак. Продление постельного режима у стабильных больных >24 ч не рекомендуется.

9.4.3. Тактика ведения больных инфарктом миокарда в палате отделения

1. При ежедневных осмотрах необходимо оценивать общее состояние больного, наличие жалоб, обращать внимание на цвет кожных покровов, состояние вен шеи, наличие отеков, частоту дыхания, пульса, АД. Следует внимательно проводить аускуль-тацию сердца и легких.

2. У больных с признаками сердечной недостаточности рекомендовано контролировать диурез и массу тела, а также строго

ограничивать количество потребляемой жидкости.

3. Необходима повторная регистрация ЭКГ — каждые 2-3 дня при неосложненном течении, и ежедневно, иногда несколько раз в день, если у больного регистрируют нарушения ритма и проводимости.

4. Всем больным проводят ЭхоКГ повторно перед выпиской из стационара для оценки сократительной функции ЛЖ и характера ремоделирования его полости после ИМ в динамике. Во многих случаях сократительная способность ЛЖ в первые сутки ИМ хуже, чем перед выпиской, за счет эффекта «оглушения» миокарда. Однако у ряда больных, особенно при отсутствии репер-фузии или позднем восстановлении кровотока, быстрыми темпами происходит ремоделирование, и сократительная способность прогрессивно ухудшается. Функциональное состояние ЛЖ после ИМ — один из важнейших прогностических факторов. ФВ левого желудочка менее 40% говорит о выраженном нарушении сократительной функции и связана с плохим прогнозом. В таких случаях следует внимательно контролировать появление признаков сердечной недостаточности, замедлить темпы активизации, проводить эффективную поддерживающую терапию, включая назначение ингибиторов АПФ/БРА, БАБ, мочегонных, иногда — сердечных гликозидов. При тяжелой систолической дисфункции целесообразно провести исследование на выявление жизнеспособного миокарда для уточнения тактики реваскуляризации.

5. Продолжают терапию, начатую в ПРИТ. Контролируют переносимость терапии, при необходимости титруют дозировку препаратов (см. раздел. Лекарственная терапия).

6. За период госпитализации показана консультация инструктора по лечебной физкультуре и психолога/психотерапевта.

10. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕ ОКСБПБТ

Для предупреждения осложнений и неблагоприятных исходов после ОКСбпБТ (ИМбпБТ или НС), контроля сохраняющейся ишемии миокарда, лечения осложнений и сопутствующих заболеваний следует надлежащим образом использовать анти-тромботические препараты, лекарственные средства, представленные в разделе "Неантитромботическое медикаментозное лечение ОКСбпБТ", а также устранить все обратимые сердечно-сосудистые факторы риска.

10.1. Коррекция образа жизни

10.1.1. Отказ от курения

Исследования показывают, что прекращение курения после ИМ снижает летальность по крайней мере на треть [217]. Прекращение курения — основная цель во вторичной профилактике, поэтому все усилия врачей должны быть направлены на помощь больным бросить курить. Показана безопасность никотиновых пластырей после ОКС. Следует рассмотреть возможность назначения препарата варениклин, который показал высокую эффективность. Есть данные, что использование электронных сигарет может способствовать отказу от курения [218]. Борьба с курением на государственном уровне дает быстрые результаты. Например, после того как в Шотландии вышел запрет на курение в общественных местах, уже через 6 мес на 17% снизилось число госпитализаций с сердечными приступами [2119]. Всем больным, перенесшим ОКСбпБТ, следует отказаться как от активного, так и пассивного курения [220, 221, 222].

10.1.2. Диета

Всем больным, перенесшим ОКСбпБТ, необходимо здоровое питание, включающее высокое содержание овощей, фруктов, продуктов из цельного зерна, с ограничением насыщенных жиров менее 10% от общего калоража и алкоголя [223, 224, 225, 226, 227, 228]. Здоровое питание включает потребление большого количества фруктов и овощей (>200 г в сутки), 35-45 г пищевых волокон в сутки (предпочтительно за счет цельнозер-

новых продуктов), умеренное потребление несоленых орехов (30 г в сутки), 1-2 рыбных блюд в неделю (из которых одно приготовлено из жирной рыбы), ограниченное потребление нежирного мяса, насыщенных жиров и транс-изомеров жирных кислот (менее 10% и 1% от общей калорийности суточного рациона, соответственно), соли (менее 5-6 г в день), а также алкоголя (менее 100 г в неделю или 15 г в день) [229, 230]. Следует избегать пищевых продуктов с большим содержанием энергии, таких как подслащенные сахаром прохладительные напитки. Из массы диет, предложенных для профилактики СС заболеваний, можно выделить средиземноморскую диету, следование которой, согласно многочисленным клиническим исследованиям, приводит к снижению летальности у больных, перенесших ИМ [231].

Основные принципы средиземноморской диеты, следующие [232]:

1. Жиры должны составлять не более 30% энергетической ценности, из них насыщенные (животные) жиры — не более 7%. Повышенное потребление полиненасыщенных жирных кислот

2. Предпочтение в приготовлении блюд отдавать оливковому и рапсовому маслам.

3. Потребление 4-5 порций (120-150гр.) несоленых орехов и семечек в неделю. [233]

4. Жирные виды рыбы, богатые омега-3-полиненасыщен-ными жирными кислотами (лосось, скумбрия и т.д.) должны входить в состав диеты, но повышенное их потребление хотя и не вредно, но польза от этого не доказана. [234]

5. Более 5 порций (400-500гр.) фруктов и овощей в день.

[235]

6. Полезна клетчатка, пищевые волокна в составе цельнозер-новых продуктов.

7. Ограничение потребления соли до 5 граммов в день.

8. Ограничение потребления продуктов с высоким содержанием рафинированного сахара, включая фруктозу.

9. В средиземноморских странах к столу традиционно подают вино. Исследования показывают, что виноградное вино способствует нормализации уровня холестерина, снижает риск сердечных заболеваний, в том числе у больных, перенесших ИМ

[236]. Допустимо потребление спиртных напитков в небольших дозах — 1 бокал в день для женщин и 2 бокала для мужчин. Один бокал соответствует 125 мл вина, стакану пива (200 мл), 30 мл крепкого алкогольного напитка. В то же время, следует избегать употребления алкоголя в больших количествах (более 3 бокалов в течение 1-2 часов). Советовать умеренное потребление алкогольных напитков можно только в случае уверенности, что больной не злоупотребляет алкоголем. Эту информацию можно узнать у родственников.

10.1.3. Контроль массы тела

Ожирение — одна из самых серьезных проблем современного мира. Существует четкая корреляция между избыточным весом и риском ИМ [237]. По крайней мере, треть женщин и четверть мужчин в Европе имеют индекс массы тела более 30 кг/ м2. Следует поддерживать ИМТ 18,5-25 кг/м2, окружность талии — менее 94 см у мужчин (менее 90 см для Азии) и менее 80 см у женщин, при необходимости уменьшив потребление энергии и увеличив физическую активность.

10.1.4. Физическая активность

Всем больным, перенесшим ОКСбпБТ, необходима умеренная физическая активность по 30-60 минут большинство дней в неделю. При этом полезна даже нерегулярная физическая активность [238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250].

10.2. Реабилитация и контроль психологических факторов

Всех больным, перенесших ОКСбпБТ, необходимо включать

в программу кардиореабилитации, осуществляемую мультидис-циплинарной командой специалистов [83, 251, 252, 253, 254, 255]. При наличии психологического стресса, депрессии, беспокойства, обструктивного апноэ сна, следует привлечь к лечению специалистов по их коррекции [256, 257, 258, 259, 260].

10.3. Антигипертензивная терапия

У перенесших ОКСбпБТ следует поддерживать АД ниже 140/90 мм рт.ст., а при хорошей переносимости - ниже 130/80 мм рт.ст. У большинства больных в возрасте моложе 65 лет при использовании антигипертензивных лекарственных средств систолическое АД должно быть снижено до 120-129 мм рт.ст., в более пожилом возрасте целевой уровень систолического АД 130-139 мм рт.ст. [261].

10.4. Гипогликемическая терапия у больных с сахарным диабетом

У пациентов с СД, перенесших ОКСбпБТ, рекомендуется проводить лечение, направленное на поддержание индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина (у большинства пациентов - ниже 7,0%). У больных с тяжелыми заболеваниями, пожилого и старческого возраста, при длительном течении сахарного диабета следует выбирать менее строгие критерии контроля гликемии. Накоплены доказательства, что у больных с сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, следует использовать антагонисты рецептора глюкагоноподобного пептида 1 типа и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа [262, 263, 264, 265, 266, 267,].

10.5. Вакцинация против гриппа

Всем больным, перенесшим ОКСбпБТ, особенно в пожилом возрасте, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа [268, 269, 270, 271 ].

10.6. Обучение больного

Обучения больного является неотъемлемой частью реабилитации. Подробное разъяснение больному в доступной форме природы ИБС и ИМ, какие существуют направления профилактики, каким образом реагировать на изменения самочувствия и т.д., - является крайне важным моментом, который существенным образом отражается на прогнозе. При разговоре с больным следует избегать непонятных медицинских терминов. Необходимо говорить на простом, доступном больному языке и перед переходом к следующей теме удостовериться, что больной все понял именно так, как вы хотели до него донести. Исходя из уровня знаний пациента о его заболевании, следует привлекать

больного к совместной разработке реалистичного и приемлемого плана лечения. Врач должен знать ориентировочную стоимость месячного курса лечения и обязательно выяснить, может ли больной оплачивать лекарства. Лучше рекомендовать более дешевые и, возможно, менее эффективные препараты, чем формально предписать курс терапии, который больной не может себе позволить.

В разговоре с больным следует осветить следующие темы:

1. Необходимо разъяснить больному природу его заболевания и возможные причины, способствовавшие развитию ОКС.

2. Следует настоятельно рекомендовать прекратить курение. В связи с крайней важностью этого вопроса к нему нужно постоянно возвращаться.

3. Необходимо дать больному рекомендации по диете.

4. Следует убедиться, что больной ясно представляет себе необходимость выполнения предписаний врача, а именно: настроить больного на постоянный длительный прием препаратов, мотивируя рекомендации существенным улучшением качества жизни, уменьшением риска осложнений. Нужно подчеркнуть, что назначаемые препараты специально разработаны для длительного приема, обычно хорошо переносятся. Больной должен знать основные побочные эффекты препаратов и во всех случаях их развития сразу обращаться к врачу.

5. Следует проинструктировать пациента о лечебной тактике в случае возникновения приступа стенокардии: при развитии приступа стенокардии следует принимать нитроглицерин в виде спрея или таблеток. Если приступ не купируется, последующие приемы проводят с интервалом 5 мин под строгим контролем АД. Предпочтительно принять горизонтальное положение; если приступ на купируется в течение 5 мин, необходимо вызвать бригаду «скорой помощи».

6. Нужно описать больному признаки нестабильной стенокардии и необходимые меры по ее профилактике: при уменьшении толерантности к нагрузкам, учащении приступов, появлении приступов в покое, снижении эффективности антиангинальных препаратов следует безотлагательно обратиться к врачу.

7. Больному рекомендуют постоянно иметь при себе копию выписки из стационара и последнюю ЭКГ. В случае ухудшения состояния эти документы могут существенно помочь врачам сориентироваться в ситуации и выбрать оптимальную тактику лечения. После выписки больного с ИМ контрольный осмотр врача проводят в течение 3 сут, а в дальнейшем частота визитов к врачу зависит от состояния больного и последствий перенесенного ИМ. При стабильном состоянии частота визитов составляет 1 раз в месяц в первыеб мес, далее 1-2 раза в год.

Таблица 17. Рекомендации по изменению образа жизни после ОКСбпST Table 17. Recommendations for lifestyle changes after NSTE ACS

Рекомендации Класс'1 Уровень11 Источники

После ОКСбпБТ в дополнение к соответствующей фармакотерапии рекомендуется вести здоровый образ жизни. I A 220, 221, 230, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244

Для поддержания мотивации вести здоровый образ жизни после ОКСбпБТ рекомендуются когнитивная поведенческая терапия. I A 256, 257

Для обеспечения здорового образа жизни и управления факторами риска при ИБС рекомендуется междисциплинарная кардиологическая реабилитация, включающая физические нагрузки. I A 244, 245, 246

Для снижения общей и сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости, а также для улучшения качества жизни после ОКСбпБТ рекомендуется взаимодействие медицинских специалистов разных профилей (кардиологов, терапевтов, медсестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов, фармацевтов). I A 230, 251, 252

Для устранения симптомов депрессии следует привлечь психиатра. I B 260

Больным с ИБС, особенно старшей возрастной группы, рекомендуются ежегодное прививки от гриппа. I B 268, 269, 270, 271

10.7. Лекарственная терапия

Подробно лекарственная терапия у больных с ИМ описана в соответствующем разделе и приложениях 7 и 10.

Основные группы лекарственных препаратов, необходимые после ОКСбпБТ:

1. У больных, не имеющих показаний к длительному применению антикоагулянтов, назначается двойная антитромбоцитар-ная терапия (сочетание АСК с ингибитором Р2У12-рецепторов тромбоцитов).

2. У больных с показаниями к длительному применению антикоагулянтов назначают сочетание перорального антикоагулянта с одним или двумя антиагрегантами.

3. БАБ.

4. Ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина у больных с ФВ ЛЖ<40%, сердечной недостаточностью, АГ, ХБП, при сахарном диабете.

5. Блокатор минералкортикоидных рецепторов у больных с ИМ при ФВ ЛЖ <40% в сочетании с сердечной недостаточностью или сахарным диабетом, а также у больных с ОКСбпБТ сохраняется сердечная недостаточность II-IV функциональных классов по 1\1УИЛ при ФВ ЛЖ <35%.

6. Высокие дозы статинов; при их недостаточной эффективности или непереносимости - эзетимид и/или ингибиторы РСБК9.

11. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При оценке качества медицинской помощи, оказанной больным с ОКСпБТ необходимо учитывать совокупность различных факторов, включая своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора стратегии ведения больного, методов диагностики, лечения и реабилитации. Другими словами, оценка качества оказания медицинской помощи должна отражать соблюдение определенных стандартов, прежде всего, действующих Рекомендаций по диагностике и лечению ОКСпБТ с учетом особенностей конкретного медицинского учреждения (прежде всего возможности выполнения интервенционных методов диагностики и лечения), материально-технического оснащения, и индивидуальных особенностей каждого больного [272, 273, 274]. Качество медицинской помощи отражают также показатели ключевых клинических результатов (исходов). Очевидно, что работа лечебного учреждения определяется многими существующими фактически территориальными, организационными, транспортными, логистическими, экономическими, материально-техническими и другими условиями, что может приводить к возникновению существенного разрыва между положениями действующих Рекомендаций по оказанию медицинской помощи и реальной клинической практикой. В связи с этим важно определить критерии, которые позволяли бы оценить качество оказания медицинской помощи пациенту с ОКСпБТ в данном лечебном учреждении и его отдельных подразделениях [275, 276].

Общая организация помощи больному с ОКСпБТ:

• наличие ЧКВ-центров с круглосуточной службой эндова-скулярных методов диагностики и лечения, организация которых оправдана с экономической и организационной точки зрения, если население региона, из которого происходит госпитализация, составляет более 200 000 человек. В крупных городах необходимое количество инвазивных центров: из расчета 1 центр на 400-500 тыс. населения;

• организация единой «сосудистой сети» (в данном городе, районе, области, крае и т.д.), куда включены все стационары, лицензированные на оказание медицинской помощи больным с ОКСпБТ, врачи и фельдшеры бригад СМП, сотрудники диспетчерских службах (с наличием единых протоколов - документов, регламентирующим ее оказание на всех этапах);

• существование единого легко запоминающегося номера телефона экстренной медицинской помощи для вызова бригады СМП или аналогичной неотложной службы;

• возможность догоспитальной незамедлительной интерпретации ЭКГ с принятием решения о скорейшем направлении больного в сосудистой центр с возможностью выполнения ЧКВ;

• наличие прямой связи между бригадой СМП или сотрудником диспетчерской службы и сосудистым центром для «догоспитального» оповещения о направлении туда больного с ОКСпБТ, для минимизации внутригоспитальной задержки при проведении ЧКВ;

• повсеместное оснащение бригад СМП дефибрилляторами и всем необходимым для проведения сердечно-легочной реанимации;

• проведение мониторирования и протоколирования времени всех этапов оказания медицинской помощи, прежде всего, времени до проведения реперфузии, (с периодическим анализом существующих задержек и их минимизацией);

• протоколирование (и периодический анализ) всех лекарственных препаратов, полученных больным до госпитализации (до проведения ЧКВ).

Оценка адекватности проводимой терапии в стационаре и после выписки:

• процент больных ОКСбпБТ, которым проведена КАГ

• процент больных ОКСбпБТ, которым проведено ЧКВ

• процент больных, которым назначена ДАТТ, при отсутствии документированных противопоказаний к назначению ацелилса-лициловой кислоты и / или блокатора Р2У12 рецепторов.

• процент пациентов с ОКСбпБТ, которым назначены статины в высоких дозах, при отсутствии документированных противопоказаний к их назначению

• процент больных, с ФВЛЖ <40% или с клиническими признаками СН, которым назначены ингибиторы АПФ/блокаторы рецептора АТ2, при отсутствии документированных противопоказаний к их назначению

• процент больных с ФВЛЖ <40% или с клиническими признаками СН, которым назначены бета-блокаторы, при отсутствии документированных противопоказаний к их назначению.

Анализ качества ведения больных в стационаре:

• процент больных, которым до выписки из стационара определена ФВ ЛЖ.

Оценка качества примененных немедикаментозных подходов к ведению больного в течение госпитального периода и после выписки из стационара:

• процент больных, с которыми проведена беседа и даны письменные рекомендация по отказу от курения

• процент больных, с которыми проведена беседа и даны письменные рекомендации по целесообразности приверженности к назначенному лечению, последующего медицинского наблюдения; которым разъяснены причины и факторы риска заболевания

• процент больных, которые были включены в программы реабилитации

• процент больных, которым даны письменные рекомендации по контролю приступов стенокардии

• процент больных, которым объяснены алгоритмы действий при повторном обострении ИБС

Показатели клинических результатов (исходов) лечения:

• Госпитальная летальность от ОКСбпБТ

При анализе госпитальной летальности целесообразно учитывать возраст, пол, сопутствующие тяжелые заболевания, исходную тяжесть состояния, наличие осложнений ИМ, реперфу-зионную терапию, лекарственную терапию.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Использование обозначенных выше критериев оценки качества могут помочь в выявлении общих системных и частных недостатков работы неотложной кардиологической службы, способствовать разработке подходов к ее дальнейшему улучшению, а значит оказанию более эффективной медицинской помощи каждому конкретному больному с ОКСпБТ.

12. ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Причины повышения уровня сердечного тропонина в крови Appendix 1. The reasons for the increase in the level of cardiac troponin in the blood

Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда - Изъязвление/разрыв атеросклеротической бляшки с тромбозом

Повреждение (некроз) миокарда из-за острой ишемии миокарда за счет дисбаланса потребности и доставки кислорода

Снижение перфузии миокарда: - Спазм КА - Дисфункция микрососудов - Эмболия в КА - Диссекция КА - Устойчивая брадиаритмия - Гипотония или шок - Дыхательная недостаточность - Тяжелая анемия Повышение потребности миокарда в кислороде: - Устойчиваятахиаритмия - Тяжелая гипертония с или без гипертрофии ЛЖ

Другие причины повреждения (некроза) миокарда

Сердечные причины: - Сердечная недостаточность - Миокардит - Кардиомиопатия (любая) - Синдром Такоцубо - Процедуры реваскуляризации миокарда - Другие вмешательства на сердце - Катетерная аблация - Дефибрилляция - Контузия сердца Несердечные причины: - Сепсис, инфекционное заболевание - ХБП - Инсульт - Субарахноидальное кровоизлияние - ТЭЛА, легочная гипертензия - Инфильтративные заболевания - Химиотерапевтические препараты - Критические состояния - Тяжелая физическая нагрузка

Приложение 2. Оценка риска смерти в стационаре с использованием шкалы GRACE Appendix 2. Assessment of the risk of death in hospital using the GRACE scale

Фактор риска Число баллов

Возраст (лет)

<30 0

30-39 8

40-49 25

50-59 41

60-69 58

70-79 75

80-89 91

>90 100

ЧСС (ударов в минуту)

<50 0

50-69 3

70-89 9

90-109 15

110-149 24

150-199 38

>200 46

Систолическое АД (мм рт. ст.)

<80 58

80-99 53

100-119 43

120-139 34

140-159 24

160-199 10

>200 0

Класс по КННр

I 0

II 20

III 39

IV 59

Уровень креатинина в крови (мг/дл)

0-0,39 1

0,40-0,79 4

0,80-1,19 7

1,20-1,59 10

1,60-1,99 13

2,0-3,99 21

>4,0 28

Другие факторы

Остановка сердца при поступлении 39

Смешения сегмента ST, инверсии зубца Т 28

Повышенный уровень маркеров некроза миокарда в крови* 14

Риск смерти в стационаре Сумма баллов

Низкий (<1%) <125

Умеренный (1-3%) 126-154

Высокий (>3%) >155

Примечание: * при создании данной шкалы использовали сердечный тропонин «обычной» чувствительности. Note: * when creating this scale, cardiac troponin of "normal" sensitivity was used.

Приложение 3. Оценка риска крупных кровотечений в стационаре с использованием шкалы CRUSADEAppendix 3. Assessment of the risk of major bleeding in hospital using the CRUSADE scale

Фактор риска Число баллов

ЧСС (уд/мин)

< 70 0

71—80 1

81—90 3

91—100 6

101—110 8

111—120 10

> 120 11

Систолическое АД (мм рт. ст.)

< 90 10

91—100 8

101—120 5

121—180 1

181—200 3

> 201 5

Гематокрит (%)

< 31,0 9

31,0—33,9 7

34,0—36,9 3

37,0—39,9 2

> 40,0 0

Клиренс креатинина (мл/мин)

< 15 39

> 15—30 35

> 30—60 28

> 60—90 17

> 90—120 7

> 120 0

Другие факторы

Женский пол 8

Сердечная недостаточность 7

Другое сосудистое заболевание 6

Сахарный диабет 6

Риск крупного кровотечения в стационаре Сумма баллов

Очень низкий (3,1%) < 20

Низкий (5,5%) 21—30

Умеренный (8,6%) 31—40

Высокий (11,9%) 41—50

Очень высокий (19,5%) > 50

Приложение 4. Большие и малые критерии высокого риска кровотечения по Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (риск кровотечения высокий, если присутствует хотя бы один большой или два малых критерия)

Appendix 4. Major and Minor High Bleeding Risk Criteria by Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (high bleeding risk if at least one major or two minor criteria are present)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Большие критерии Малые критерии

Ожидаемое длительное использование OAK Возраст > 75 лет

Тяжелая или терминальная стадия ХБП (рСКФ <30 мл / мин) Умеренная ХБП (рСКФ 30-59 мл/мин)

Гемоглобин <11 г/дл Гемоглобин 11-12,9 г/дл для мужчин или 11-11,9 г/дл для женщин

Спонтанное кровотечение, требующее госпитализации и/или трансфузия крови в последние 6 месяцев или в любое время, если повторяется Спонтанное кровотечение, требующее госпитализации и/или трансфузия крови в течение последних 12 месяцев, не отвечающее большому критерию

Умеренная или тяжелая исходная тромбоцитопения (до ЧКВ) (количество тромбоцитов <100х109/л) Хроническое употребление пероральных НПВС или стероидов

Хронический геморрагический диатез Любой ишемический инсульт в любое время, не соответствующий основному критерию

Цирроз печени с портальной гипертензией

Активное злокачественное новообразование (за исключением рака кожи, кроме меланомы, в течение последних 12 месяцев)

Предыдущее спонтанное внутричерепное кровотечение (в любое время)

Предыдущее травматическое внутричерепное кровоизлияние в течение последних 12 месяцев

Наличие артериовенозной мальформации головного мозга

Умеренный или тяжелый ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев

Недавняя крупная операция или серьезная травма в течение 30 дней до ЧКВ

Неотложная серьезная операция на фоне проведения ДАТТ

Приложение 5. Шкалы оценки риска, валидированные для определения длительности ДАТТ Appendix 5. Risk assessment scales validated to determine the duration of DAPT

Шкала PRECISE-DAPT Шкала DAPT

Время использования При проведении коронарного стентирования После 12 месяцев приема неосложнен-ной ДАТТ

Стратегии по длительности ДАТТ Короткая ДАТТ (3-6 мес) в сравнении со снадартной/длительной ДАТТ (12-24 мес) Стандартная ДАТТ (12 мес) в сравнении с длительной ДАТТ (30 мес)

Подсчет количества баллов*

Гемоглобин

Лейкоциты

Возраст

Клиренс креа-тинина

Кровотечение в анамнезе

Баллы

Возраст >75 лет

От 65 до 75 лет <65 лет Курение

Сахарный диабет ИМ при поступлении Стентирование, ИМ в анамнезе

Стент с лекарственным покрытием Паклитаксел Стент диаметром < 3 мм СН или ФВ < 30% Стентирование венозных шунтов

-2б -1б 0б +1б +1б +1б +1б

+1б

+1б +2б +2б

Диапазон баллов

От 0 до 100 баллов

От - 2 до 10 баллов

Границы значений, позволяющие принять решение

>25 баллов - рекомендована короткая ДАТТ

<25 баллов - рекомендована стандартная/длительная ДАТТ

При сумме >2 баллов - рекомендована длительная ДАТТ

При сумме <2 баллов - рекомендована стандартная ДАТТ

Онлайн калькулятор

www.precisedaptscore.com

www.daptstudy.org

*Для оценки по шкале PRECISE-DAPT используйте номограмму: отметьте значения каждого из пяти клинических показателей и проведите вертикальную линию до оси «Количество баллов по шкале» чтобы определить количество баллов, соответствующее каждому клиническому показателю. Затем просуммируйте баллы, соответствующие каждому клиническому показателю для определения общего количества баллов.

Приложение 6. Выбор стратегии и оптимального времени лечения ОКСбпБТ в соответствии с исходной стратификацией СС риска

(модифицировано из Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020))

Appendix 6. Choice of strategy and optimal treatment time for NSTE ACS in accordance with baseline CV risk stratification (modified from Collet JP et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020))

Оценка риска

Терапевтическая стратегия

Категории риска

Начало симптомов

ЧКВ-центр

ДА

Очень высокий ДА

I

Первый медицинский контакт ^ диагноз ОКСбпST

- ДА -1

Немедленная инвазивная ( <2 ч)

Очень высокий риск

Нестабильная гемодинамика Кардиогенны шок

Рецидивирующие / рефрактерные боли за грудиной, несмотря на медикаментозную терапию Жизнеугрожающие аритмии Механические осложнения ИМ Острая сердечная недостаточность, явно связанная с ОКСбпST Депрессия сегмента ST>1 мм в >6 отведениях плюс подъем сегмента ST в aVR и/или V1

Немедленный перевод в ЧКВ-центр

Высокий

I

ДА

J 1А

Ранняя инвазивная (<24 ч)

Перевод в тот же день

СМП или неЧКВ-центр

ДА

Очень высокий

Высокий риск

Подтвержденный ОКСбпST Динамика новых или предположительно новых изменений сегмента ST/T в смежных отведениях (симптоматические или немые) Реанимационные мероприятия по поводу остановки сердца без подъема сегмента ST или кардиогенного шока Риск по шкале GRACE >140 баллов Рецидивирующие ишемические симптомы

Постинфарктная стенокардия

Высокий

Низкий

]

ДА

1 ÜÄJ

Избирательно инвазивная

Низкий риск

Недостаток или отсутствие каких-либо характеристик очень высокого или высокого риска

Примечание (Note:): ИМ - инфаркт миокарда (myocardial infarction), СМП - скорая медицинская помощь (emergency medical care), ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство (percutaneous coronary intervention)

Приложение 7. Антитромботические средства при 0KC6nST Appendix 7. Antithrombotic agents in ACS without ST elevation

Препарат Рекомендуемая доза

Антиагреганты (АТХ-группа антиаг еганты, кроме гепарина В01АС)

АСК ** Внутрь; у ранее регулярно не принимавших первая доза 150-325 мг (разжевать и проглотить), со 2-х суток 75-100мг 1 раз в сутки.

Клопидогрел** Внутрь; первая доза 300мг, со 2-х суток 75 мг 1 раз в сутки. При планируемом ЧКВ: внутрь; нагрузочная доза #600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки.

Прасугрел Внутрь; 60 мг, со следующих суток по 10мг 1 раз в сутки (у пациентов в возрасте > 75 лет, с массой тела ниже 60кг - по 5 мг 1 раз в сутки).

F(ab')2 фрагменты антител моно-клональных FRaMon Внутривенно: 0,25 мг/кг в течение 3-5 мин.

Тикагрелор** Внутрь; первая доза 180мг, через 12 ч по 90 мг 2 раза в сутки; при продлении лечения через 1 год после ИМбпST у пациентов с высоким риском коронарных осложнений - по 60 мг 2 раза в сутки.

Эптифибатид Внутривенно; болюс 180 мкг/кг, затем инфузия 2 мкг/кг/мин, через 10 минут после начала инфу-зии второй болюс 180 мкг/кг, инфузию продолжать не менее 12 часов.

Антикоагулянты для парентерального введения

Бивалирудин При начале введения до ЧКВ: внутривенно, болюсом 0,1 мг/кг с последующей инфузией 0,25 мг/ кг/ч продолжительностью < 72ч; перед ЧКВ дополнительно болюсом 0,5 мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры (при необходимости инфузию можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч). При начале введения непосредственно перед ЧКВ: внутривенно болюсом 0,75мг/кг с последующей инфузией 1,75 мг/кг/ч до окончания процедуры (при необходимости инфузию можно продолжить в той же дозе в течение 4 ч). Если до ЧКВ проводилась внутривенная инфузия НФГ**, ее следует прекратить и начать вводить бивалирудин через 30 мин.

Нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) Внутривенно, болюсом 60-70 ЕД/кг (максимально 5000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью12-15 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч); в последующем подбор дозы, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше контрольной величины для конкретной лаборатории (верхняя граница нормы или среднее нормальное значение у здоровых лиц). При ЧКВ на фоне начатой внутривенной инфузии НФГ**: внутривенно болюсом 2000-5000 ЕД, при необходимости повторные болюсы с целью поддерживать активированное время свертывания крови 250-350с (200-250с при применении ингибиторов ГП НЬ/Ша тромбоцитов). При ЧКВ у пациентов, до этого не получавших антикоагулянты: внутривенно болюсом 70-100 ЕД/ кг, при необходимости повторные болюсы с целью поддерживать активированное время свертывания крови 250-350с (200-250с при применении ингибиторов ГП НЬ/Ша тромбоцитов).

Фондапаринукс натрия Подкожно 2,5мг 1 раз в сутки; перед ЧКВ на фоне применения фондапаринукса ввести НФГ** внутривенно болюсом 85 ЕД/кг, при необходимости повторные болюсы с целью поддерживать активированное время свертывания крови 250-350с (200-250с при применении ингибиторов ГП НЬ/Ша тромбоцитов).

Эноксапарин натрия** Подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки. Особенности при почечной недостаточности: у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации < 30мл/мин/1,73 м2 подкожно 1 мг/кг 1 раз в сутки. При ЧКВ на фоне подкожного введения энаксапарина натрия**: если до ЧКВ было сделано как минимум две подкожных инъекции эноксапарина натрия**, в первые 8 ч после очередной инъекции дополнительного антикоагулянта не требуется; если до ЧКВ была сделана только одна подкожная инъекция эноксапарина натрия** или ЧКВ выполняется через 8-12 ч после подкожной инъекции - ввести внутривенно болюсом 0,3 мг/кг эноксапарина натрия**; если ЧКВ выполняется через > 12 ч после подкожной инъекции - возможно применение любого антикоагулянта. Перед ЧКВ у пациентов, до этого не получавших антикоагулянты/: внутривенно болюсом 0,5 мг/кг.

Антикоагулянты для приема внутрь

Антикоагулянты непрямые (антагонисты витамина К) Внутрь; доза подбирается индивидуально для поддержания МНО в границах целевого диапазона не менее 70%: - 2,0-2,5 в сочетании с антиагрегантами (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, В01АС); - 2,5-3,5 в качестве понотерапии. Полное антитромботическое действие проявляется через 5 суток после начала подбора дозы. Дозу можно считать условно подобранной, если два последовательных дня МНО находится в границах целевого диапазона (в последующем может потребоваться ее дальнейшая коррекция, чтобы добиться минимальных колебаний МНО в границах целевого диапазона).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Апиксабан** Внутрь; 5 мг 2 раза в сутки (2,5мг 2 раза в сутки при наличии как минимум 2 критериев - возраст >80 лет, масса тела <60 кг, уровень креатинина крови >133 мкмоль/л) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (в том числе после стентирования КА).

Дабигатрана этексилат Внутрь; 100 мг 2 раза в сутки или 150 мг 2 раза в сутки у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (в том числе после стентирования КА).

Ривароксабан** Внутрь; доза зависит от показаний к применению и функции почек: - 2,5 мг 2 раза в сутки в сочетании с антиагрегантами (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, В01АС) у пациентов, не имеющих показаний к длительному применению антикоагулянтов для профилактики или лечения тромбоэмболических осложнений; - 15 мг 1 раз в сутки (10 мг 1 раз в сутки при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин) после стентиро-вания КА у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (в сочетании с антиагрегантом (АТХ-группа антиагреганты, кроме гепарина, В01АС)); - 20 мг 1 раз в сутки (15 мг 1 раз в сутки при клиренсе креатинина 30-49 мл/мин) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Примечание: в таблице представлены лекарственные средства, наиболее изученные при ОКС. Не исключено применение других лекарственных средств с аналогичным механизмом действия. В пределах каждой группы препараты перечислены по алфавиту.

# Указаны препараты с положительным влиянием на смертность после ИМ; особенности подбора дозы у конкретного пациента зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.

Note: The table shows the drugs most studied in ACS. The use of other drugs with a similar mechanism of action is not excluded. Within each group, drugs are listed alphabetically.

# Drugs with a positive effect on mortality after MI are indicated; the peculiarities of the selection of the dose in a particular patient depend on the reaction of blood pressure, the level of creatinine and potassium in the blood; if the target dose of the drug cannot be reached, the maximum tolerated dose should be used.

Приложение 8. Ингибиторы рецептора P2Y12 используемые у пациентов с ОКСбпБТ Appendix 8. P2Y12 receptor inhibitors used in NSTE-ACS patients

Перорально в/в

Клопидогрел Прасугрел Тикагрелор Кангрелор

Химический класс Тиенопиридин Тиенопиридин Циклопентил-триазоло-пиримидин Аналог АТФ

Обратимость связывания Необратимо Необратимо Обратимо Обратимо

Активация Да (про-лекарство, CYP зависимое, 2 этапа) Да (про-лекарство, CYP зависимое, 1 этап) Нет Нет

Доза 600 мг, потом 75 мг/сут. 60 мг, потом 10 (5) мг/ сут. 180 мг, потом 90 (60) мг 2 раза/сут. 30 мг/кг болюсно, 4 мг/кг инфузией для ЧКВ

Начало действия Отсроченное: 2-6 ч Быстрое: 30 мин - 4 ч Быстрое: 30 мин - 2 ч Немедленное: 2 мин

Продолжительность действия 3-10 дней 5-10 дней 3-4 дня 30-60 мин

Отмена до операции 5 дней 7 дней 5 дней Не требует значительной отсрочки

Дозировка при ХБП Не требует коррекции Не требует коррекции Не требует коррекции Не требует коррекции

Диализ или КК <15 мл/ мин Данные ограничены Данные ограничены Данные ограничены Данные ограничены

Приложение 9. Критерии риска ишемических событий, являющиеся основанием для продленной терапии с использованием второго антитромботического препарата

Appendix 9. Criteria for the risk of ischemic events, which are the basis for prolonged therapy with a second antithrombotic drug

Высокий риск Умеренно высокий риск

ИБС со сложным поражением коронарного русла и как минимум 1 критерий ИБС с несложным поражением коронарного русла и как минимум 1 критерий

Клинические факторы риска

Сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии Сахарный диабет, требующий медикаментозной терапии

Повторный ИМ в анамнезе Повторный ИМ в анамнезе

Любое многососудистое поражение коронарных артерий Мультифокальный атеросклероз (ИБС плюс поражение периферических артерий)

Мультифокальный атеросклероз (ИБС плюс поражение периферических артерий) ХБП с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2

Ранняя (в возрасте младше 45 лет) или быстро прогрессирующая (новое поражение в течение 2 лет) ИБС

Сопутствующие системные воспалительные заболевания (например, ВИЧ, системная красная волчанка, хронический артрит)

ХБП с СКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2

Факторы риска, связанные с процедурой реваскуляризации

Как минимум 3 имплантированных стента

Суммарная длина стентов >60 мм

Сложная реваскуляризация в анамнезе (ствол левой коронарной артерии, бифуркационное стентирование более чем 2 стентами, хронические тотальные окклюзии, стентирование единственной артерии)

Тромбоз стента на антитромбоцитарной терапии в анамнезе

Приложение 10. Неантитромботическое медикаментозное лечение ОКСбпST Appendix 10. Non-antithrombotic drug treatment for NSTE-ACS

Препарат Рекомендуемая доза

Бета-адреноблокаторыллл

Карведилолллл ** Внутрь; начальная доза 3,125-6,25 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают с интервалом 3-10 сут. до 25 мг 2 раза в сутки.

Метопролол** 1. Внутривенно медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг каждые 2 мин. до максимальной дозы 15 мг; при хорошей переносимости через 15 мин. после последнего внутривенного введения внутрь 25-50 мг каждые 6 ч. в течение 48 ч., затем 2-3 раза в сутки при применении метопролола сукцината или 1 раз в сутки для пролонгированных лекарственных форм. 2. Внутрь; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 2-3 приема (или однократно при использовании пролонгированных лекарственных форм).

Эсмолол Внутривенная инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин., затем 0,05 мг/ кг/мин в течение 4 мин., при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин. вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20-30 мин. после прекращения введения. При переходе на прием других бета-адреноблокаторов внутрь через 1 ч. после их первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно эсмолол отменяют после перораль-ного приема второй дозы бета-адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и АД.

Ингибиторы АПФ: лечение с 1-х суток заболевания*

Каптоприл** Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 ч. - 12,5 мг, через 10-12 ч. - 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.

Лизиноприл** Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч. - 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.

Зофеноприл Внутрь; первая доза 7,5 мг, через 12 ч. еще 7,5 мг, затем при систолическом АД > 100 мм рт. ст. удвоение дозы каждые 12 ч. до 30 мг 2 раза в сутки; возможен более медленный режим титрования дозы - 7,5 мг 2 раза в сутки в 1-2-е сутки, 15 мг 2 раза в сутки на 3-4-е сутки, затем 30 мг 2 раза в сутки.

Ингибиторы АПФ: лечение с более отдаленных сроков заболевания *

Каптоприл& ** Внутрь; целевая доза 50 мг 3 раза в сутки.

Рамиприл&&& Внутрь; начальная доза 1,25-2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки.

Трандолаприл& Внутрь; начальная доза 0,5-1 мг; целевая доза 4 мг 1 раз в сутки.

Эналаприл& ** Внутрь; начальная доза 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина#

Валсартан Внутрь; первая доза 20 мг с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки.

Антагонисты альдостерона*

Эплеренон&&& Внутрь; первая доза 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости у пациентов, не принимающих амиода-рон**, дилтиазем или верапамил**, в ближайшие 4 недели увеличение дозы до 50 мг 1 раз в сутки.

Нитраты

Нитроглицерин** Внутривенная инфузия 5-200 мкг/мин; обычно сначала инфузия 10-20 мкг/мин с возможным увеличением на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 10-15% при исходно нормальном АД и на 25-30% при АГ (но не ниже 95 мм рт. ст.).

Примечания:

В таблице представлены лекарственные средства, наиболее изученные при ОКС. Не исключено применение других лекарственных средств с аналогичным механизмом действия. В пределах каждой группы препараты перечислены по алфавиту.

Л Могут использоваться и другие препараты в надлежащих дозах, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью. ЛЛ В каждом конкретном случае дозы бета-адреноблокаторов могут быть меньше или несколько выше в зависимости от индивидуальной переносимости и клинического эффекта у конкретного пациента; у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при существенно нарушенной сократительной функции ЛЖ положительное влияние на выживаемость показано для бисопролола в целевой дозе 10 мг 1 раз в сутки, карведилола** в целевой дозе 25 мг 2 раза в сутки и метопролола сукцината пролонгированного действия в целевой дозе 200 мг 1 раз в сутки.

ллл у пациентов с ИМ и существенно нарушенной сократительной функцией ЛЖ (ФВ < 40%) показано положительное влияние на смертность.

# Указаны препараты с положительным влиянием на смертность после ИМ; особенности подбора дозы у конкретного пациента зависят от реакции АД, уровня креатинина и калия в крови; если достичь целевой дозы препарата не удается, следует использовать максимально переносимую дозу.

& Доказательства положительного влияния на прогноз получены у пациентов с сердечной недостаточностью (в том числе преходящей в ранние сроки ИМ) и/или ФВ ЛЖ < 40%.

&& Доказательства положительного влияния на прогноз получены у пациентов без выраженного снижения сократительной способности ЛЖ.

&&& При недоступности эплеренона можно использовать спиронолактон** в тех же дозах. Notes:

The table shows the drugs most studied in ACS. The use of other drugs with a similar mechanism of action is not excluded. Within each group, drugs are listed alphabetically.

л Can be used and other drugs in appropriate doses that do not have intrinsic sympathomimetic activity.

ЛЛ In each case, the dose of beta-blockers may be less or slightly higher, depending on the individual tolerance and clinical effect in a particular patient; in patients with chronic heart failure with significantly impaired LV contractile function, a positive effect on survival has been shown for bisoprolol at a target dose of 10 mg 1 time per day, carvedilol ** at a target dose of 25 mg 2 times a day, and prolonged-release metoprolol succinate at a target dose of 200 mg once a day.

ЛЛЛ in patients with MI and significantly impaired LV contractile function (EF < 40%), a positive effect on mortality has been shown.

# Drugs with a positive effect on mortality after MI are indicated; the peculiarities of the selection of the dose in a particular patient depend on the reaction of blood pressure, the level of creatinine and potassium in the blood; if the target dose of the drug cannot be reached, the maximum tolerated dose should be used.

& Evidence of a positive effect on prognosis was obtained in patients with heart failure (including early transient myocardial infarction) and / or LVEF <40%.

&& Evidence of a positive effect on prognosis was obtained in patients without a marked decrease in LV contractility. &&& If eplerenone is not available, spironolactone ** can be used at the same doses.

Приложение 11. Нарушение функции почек и дозы антитромботических препаратов Appendix 11. Impaired renal function and doses of antithrombotic drugs

Препарат рСКФ 30-59 мл/ мин/1,73 м2 рСКФ 15-29 мл/мин/1,73 м2 рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2

Антитромбоцитарные препараты

ACK Обычная доза Обычная доза Обычная доза

Клопидогрел** Обычная доза Обычная доза Использовать только в отдельных случаях (например, для профилактики тромбоза стента)

Прасугрел Не рекомендуется

Тикагрелор** Обычная доза Обычная доза Не рекомендуется

Руциромаб Нет рекомендаций. Учитывать общий риск геморрагических осложнений.

Тирофибан Обычная доза Обычный болюс, уменьшить скорость инфузии до 0,05 мкг/кг/мин Не рекомендуется

Антикоагулянты

НФГ** Обычная доза Обычная доза Обычная доза

Эноксапарин натрия** Обычная доза Увеличить интервал между введением препаратов с 12 до 24 ч Не рекомендуется

Фондапаринукс натрия Обычная доза Не рекомендуется при рСКФ <20 мл/ мин/1,73 м2 Не рекомендуется

Бивалирудин Обычная доза Обычный болюс, уменьшить скорость инфузии до 1 мг/кг/ч На диализе; обычный болюс, уменьшить скорость инфузии до 0,25 мг/кг/ч

Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки Обычная доза Обычная доза (использовать нежелательно) Не рекомендуется

Приложение 12. Оценка риска смерти в стационаре по критериям группы TIMI Appendix 12. Assessment of the risk of death in hospital according to the TIMI group criteria

Фактор риска Число баллов

Возраст >75 лет 3

Возраст 65-74 года 2

САД <100 мм рт.ст. 3

ЧСС >100 уд/мин 2

Класс по КННрИ-М 2

Подъемы сегмента ST передней локализации или блокада ЛНПГ 1

СД, АГ или стенокардия в анамнезе 1

Масса тела <67 кг 1

Время начала лечения >4 часов от появления симптомов 1

Сумма баллов Риск наступления летального исхода в ближайшие 30 суток*

0 0,8%

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1 1,6%

2 2,2%

3 4,4%

4 7,3%

5 12,4%

6 16,1%

7 23,4%

8 26,8%

> 8 35,9%

Примечание: * - при условии проведения ТЛТ. Note: * - subject to TLT.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Salim Yusuf, Steven Hawken, Stephanie Öunpuu, Tony Dans, Alvaro Avezum, Fernando Lanas, Matthew McQueen, Andrzej Budaj, Prem Pais, John Varigos, Liu Lisheng, on behalf of the INTERHEART Study InvestigatorsEffect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364:937-52.

2. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Arnett DK, Blaha MJ, Cushman M, de Ferranti S, Despres JP, Fullerton HJ, Howard VJ, Huffman MD, Judd SE, Kissela BM, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Liu S, Mackey RH, Matchar DB, McGuire DK, Mohler ER 3rd, Moy CS, Muntner P, Mussolino ME, Nasir K, Neumar RW, Nichol G, Palaniappan L, Pandey DK, Reeves MJ, Rodriguez CJ, Sorlie PD, Stein J, Towfighi A, Turan TN, Virani SS, Willey JZ, Woo D, Yeh RW, Turner MB; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics - 2015 Update. Circulation 2015;131:434-441.

3. Naghavi M, Wang H, Lozano R, Davis A, Liang X, Zhou M, Vollset SE, Ozgoren AA , Abdalla S, Abd-Allah F, Abdel Aziz MI, Abera SF, Aboyans V, Abraham B, Abraham JP, Abuabara KE, Abubakar I, .Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-cpecific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;385:117-171.

4. Goldberg RJ, Currie K, White K, BriegerD, Steg PG, Goodman SG, Dabbous O, Fox KA, Gore JM. Six-month outcomes in a multinational registry of patients hospitalized with an acute coronary syndrome (the Global Registry of Acute Coronary Events [GRACE]). Am J Cardiol. 2004 Feb 1;93(3):288-93. https//doi.org/10.1016/j.amjcard.2003.10.006, PMID: 14759376.

5. А. Д . Эрилих и др. Шестимесячные исходы у пациентов с острым коронарным синдромом, включённых в российский регистр РЕКОРД-3. Российский кардиологический журнал 2017,11 (151): 8-14

6. Sugiyama T, Hasegawa K, Kobayashi Y, Takahashi O, Fukui T, Tsugawa Y. Differential time trends of outcomes and costs of care for acute myocardial infarction hospitalizations by ST elevation and type of intervention in the United States, 2001-2011. J Am Heart Assoc 2015;4(3):e001445.

7. McManus DD, Gore J, Yarzebski J, Spencer F, Lessard D, Goldberg RJ. Recent trends in the incidence, treatment, and outcomes of patients with STEMI and NSTEMI. Am J Med 2011;124(1):40-47.

8. Khera S, Kolte D, Aronow WS, Palaniswamy C, Subramanian KS, Hashim T Mujib M, Jain D, Paudel R, Ahmed A, Frishman WH, Bhatt DL, Panza JA, Fonarow GC. Non-ST-elevation myocardial infarction in the United States: contemporary trends in incidence, utilization of the early invasive strategy, and in-hospital outcomes. J Am Heart Assoc. 2014 Jul 28;3(4):e000995. https://doi.org/10.1161/JAHA.114.000995, PMID: 25074695; PMCID: PMC4310389.

9. Szummer K, Wallentin L, Lindhagen L, Afedsson J, Erlinge D, Held C, James S, Kellerth T, Lindahl B, Ravn-Fischer A, Rydberg E, Yndigegn T, Jernberg T. Relations between implementation of new treatments and improved outcomes in patients with non-ST-elevation myocardial infarction during the last 20 years: experiences from SWEDEHEART registry 1995 to 2014. Eur Heart J. 2018 Nov 7;39(42):3766-3776. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehy554, PMID: 30239671.

10. Puymirat E, Simon T, Cayla G, Cottin Y, Elbaz M, Coste P, Lemesle G, Motreff P, Popovic B, Khalife K, Labeque JN, Perret T, Le Ray C, Orion L, Jouve B, Blanchard D, Peycher P, Silvain J, Steg PG, Goldstein P, Gueret P, Belle L,. Aissaoui N, Ferrieres J, Schiele F, Danchin N, USIK, USIC 2000, and FAST-MI investigators. Acute myocardial infarction: changes in patient characteristics, management, and 6-month outcomes over a period of 20 years in the FAST-MI program (French Registry of Acute ST-Elevation or Non-ST-Elevation. Myocardial Infarction) 1995 to 2015. Circulation 2017;136:1908-1919

11. Henrikson CA, Howell EE, Bush DE, Miles JS, Meininger GR, Friedlander T, Bushnell AC, Chandra-Strobos N. Chest pain relief by nitroglycerin does not predict active coronary artery disease. Ann Intern Med 2003;139(12):979-986.

12. Holmvang L, Clemmensen P, Lindahl B, Lagerqvist B, Venge P, Wagner G, . Wallentin L, Grande P. Quantitative analysis of the admission electrocardiogram identifies patients with unstable coronary artery disease who benefit the most from early invasive treatment. J Am Coll Cardiol 2003;41:905-915.

13. Kaul P, Fu Y, Chang WC, Harrington RA, Wagner GS, Goodman SG, Granger CB, . Moliterno DJ, Van de Werf F, Califf RM, Topol EJ, Armstrong PW, PARAGON-A and. GUSTO-IIb Investigators. Prognostic value of ST segment depression in acute coronary syndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. PARAGON-A . and GUSTO IIb Investigators. Platelet IIb/IIIa Antagonism for the Reduction of Acute Global Organization Network. J Am

Coll Cardiol 2001;38:64-71

14. Jacobsen MD, Wagner GS, Holmvang L, Kontny F, Wallentin L, Husted S, Swahn E, Stahle E, Steffensen R, Clemmensen P. Quantitative T-wave analysis predicts 1 year prognosis and benefit from early invasive treatment in the FRISCII study population. Eur Heart J 2005;26:112-118.

15. Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, Hina K, Kita T, Sakakibara N, Tsuji T. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol 2001;38:1348-1354.

16. Yan AT, Yan RT, Kennelly BM, Anderson FA, Jr., Budaj A, Lopez-Sendon J, Brieger D, Allegrone J, Steg G, Goodman SG, GRACE Investigators. Relationship of ST elevation in lead aVR with angiographic findings and outcome in non-ST elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 2007;154:71-78

17. de Winter RJ, Verouden NJ, Wellens HJ, Wilde AA, Interventional Cardiology Group of the Academic Medical Center. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med 2008;359:2071-2073

18. de Zwaan C, Bar FW, Janssen JH, Cheriex EC, Dassen WR, Brugada P, Penn OC, Wellens HJ. Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing an ECG pattern indicating critical narrowing of the proximal LAD coronary artery. Am Heart J 1989;117:657-665.

19. Matthew DAlvin, Allan S Jaffe, Roy C Ziegelstein, Jeffrey C Trost. Eliminating Creatine Kinase-Myocardial Band Testing in Suspected Acute Coronary Syndrome: A Value-Based Quality Improvement. A Intern Med. 2017 Oct 1;177(10):1508-1512.

20. Wildi K, Nelles B, Twerenbold R, Rubini Gimenez M, Reichlin T, Singeisen H, Druey S, Haaf P, Sabti Z, Hillinger P, Jaeger C, Campodarve I, Kreutzinger P, Puelacher C, Moreno Weidmann Z, Gugala M, Pretre G, Doerflinger S, WagenerM, Stallone F, Freese M, Stelzig C, Rentsch K, Bassetti S, Bingisser R, Osswald S, Mueller C. Safety and efficacy of the 0 h/3 h protocol for rapid rule out of myocardial infarction. Am Heart J 2016; 181:16-25

21. Mueller C, Giannitsis E, Christ M, Ordonez-Llanos J, deFilippi C, McCord J, Body R, Panteghini M, Jernberg T, Plebani M, Verschuren F, French J, Christenson R, Weiser S, Bendig G, Dilba P, Lindahl B, Investigators T-A. Multicenter Evaluation of a 0-Hour/1-Hour Algorithm in the Diagnosis of Myocardial Infarction With High-Sensitivity Cardiac Troponin T. Ann Emerg Med 2016; 68: 76-87

22. Wildi K, Cullen L, Twerenbold R, Greenslade JH, Parsonage W, Boeddinghaus J, Nestelberger T, Sabti Z, Rubini-Gimenez M, Puelacher C, Cupa J, Schumacher L, Badertscher P, Grimm K, Kozhuharov N, Stelzig C, Freese M, Rentsch K, Lohrmann J, Kloos W, Buser A, Reichlin T, Pickering JW, Than M, Mueller C. Direct Comparison of 2 Rule-Out Strategies for Acute Myocardial Infarction: 2-h Accelerated Diagnostic Protocol vs 2-h Algorithm. Clin Chem 2017; 63:1227-1236.

23. Boeddinghaus J, Twerenbold R, Nestelberger T, Badertscher P, Wildi K, Puelacher C, du Fay de Lavallaz J, Keser E, Rubini Gimenez M, Wussler D, Kozhuharov N, Rentsch K, Miro O, Martin- Sanchez FJ, Morawiec B, Stefanelli S, Geigy N, Keller DI, Reichlin T, Mueller C, Investigators A. Clinical Validation of a Novel High-Sensitivity Cardiac Troponin I Assay for Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Clin Chem 2018; 64:1347-1360

24. Badertscher P, Boeddinghaus J, Twerenbold R, Nestelberger T, Wildi K, Wussler D, Schwarz J, Puelacher C, Giménez MR, Kozhuharov N, de Lavallaz JF, Cerminara SE, Potlukova E, Rentsch K, Miró O, López B, Martin-Sanchez FJ, Morawiec B, Muzyk P, Keller DI., Reichlin T, Mueller C; for the APACE Investigators. Direct Comparison of the 0/1h and 0/3h Algorithms for Early Rule-Out of Acute Myocardial Infarction. Circulation 2018; 137:25362538

25. Fox K, Achenbach S, Bax J, Cosyns B, Delgado V, Dweck MR, Edvardsen T, . Flachskampf F, Habib G, Lancellotti P, Muraru D, Neglia D, Pontone G, . Schwammenthal E, Sechtem U, Westwood M, Popescu BA. Multimodality imag- . ing in cardiology: a statement on behalf of the Task Force on Multimodality. Imaging of the E

26. Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P, . Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL, European Association of Echocardiography. Stress Echocardiography Expert Consensus. Statement Executive Summary: European Association of Echocardiography. (EAE) (a registered branch of the ESC). Eur Heart J 2009;30:278-289

27. Senior R, Becher H, Monaghan M, Agati L, Zamorano J, Vanoverschelde JL, . Nihoyannopoulos P, Edvardsen T, Lancellotti P, EACVI Scientific Documents . Committee for 2014-16 and 2016-18, EACVI Scientific Documents Committee for 2014-16 and 2016, 18. Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association

of Cardiovascular. Imaging (EACVI) 2017. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2017;18:1205-1205

28. Lim SH, Anantharaman V, Sundram F, Chan ES, Ang ES, Yo SL, Jacob

E, Goh A, Tan SB, Chua T. Stress myocardial perfusion imaging for the evaluation and tri- age of chest pain in the emergency department: a randomized controlled trial. J Nucl Cardiol 2013;20:1002-1012

29. Ingkanisorn WP, Kwong RY, Bohme NS, Geller NL, Rhoads KL, Dyke CK,. Paterson DI, Syed MA, Aletras AH, Arai AE. Prognosis of negative adenosine stress magnetic resonance in patients presenting to an emergency department. with chest pain. J Am Coll Cardiol 2006;47:1427-1432.

30. Goldstein JA, Gallagher MJ, O»Neill WW, Ross MA, O»Neil BJ, Raff GL. A randomized controlled trial of multi-slice coronary computed tomography for evaluation of acute chest pain. J Am Coll Cardiol 2007; 49:863-871

31. Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS, Pieper K, Patel MR, Simel DL, Douglas PS. A meta-analysis and systematic review of computed tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients with chest pain presenting to the emergency department. J Nucl Cardiol 2012; 19:364- 376

32. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol. 2009; 53:1642-1650

33. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Reichlin T, Wildi K, Haaf P, Schaefer M, Zellweger C, Moehring B, Stallone F, Sou SM, Mueller M, Denhaerynck K, Mosimann T, Reiter M, Meller B, Freese M, Stelzig C, Klimmeck I, Voegele J, Hartmann B, Rentsch K, Osswald S, Mueller C. Direct comparison of highsensitivity-cardiac troponin I vs. T for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2014;35:23032311.

34. Haaf P, Reichlin T, Twerenbold R, Hoeller R, Rubini Gimenez M, Zellweger C, Moehring B, Fischer C, Meller B, Wildi K, Freese M, Stelzig C, Mosimann T, Reiter M, Mueller M, Hochgruber T, Sou SM, Murray K, Minners J, Freidank H, Osswald S, Mueller C. Risk stratification in patients with acute chest pain using three high-sensitivity cardiac troponin assays. Eur Heart J 2014;35:365375.

35. Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update. Eur Heart J 2014,35:552556.

36. Reichlin T, Schindler C, Drexler B, Twerenbold R, Reiter M, Zellweger C, Moehring B, Ziller R, Hoeller R, Rubini Gimenez M, Haaf P, Potocki M, Wildi K, Balmelli C, Freese M, Stelzig C, Freidank H, Osswald S, Mueller C. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012;172:12111218.

37. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blankenberg S, Huber K, Plebani M, Biasucci LM, Tubaro M, Collinson P, Venge P, Hasin Y, Galvani M, Koenig W, Hamm C, Alpert JS, Katus H, Jaffe AS, Study Group on Biomarkers in Cardiology of ESC Working Group on Acute Cardiac Care. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J 2012;33:22522257.

38. Thygesen K, Mair J, Mueller C, Huber K, Weber M, Plebani M, Hasin Y, Biasucci LM, Giannitsis E, Lindahl B, Koenig W, Tubaro M, Collinson P, Katus H, Galvani M, Venge P, Alpert JS, Hamm C, Jaffe AS, Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement from the Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur Heart J 2012;33:20012006.

39. de Lemos JA, Morrow DA, Bentley JH, Omland T, Sabatine MS, McCabe CH, Hall C, Cannon CP, Braunwald E. The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2001;345:10141021.

40. Morrow DA, de Lemos JA, Sabatine MS, Murphy SA, Demopoulos LA, DiBattiste PM, McCabe CH, Gibson CM, Cannon CP, Braunwald E. Evaluation of B-type natriuretic peptide for risk assessment in unstable angina/non-STelevation myocardial infarction: B-type natriuretic peptide and prognosis in TACTICS-TIM118. J Am Coll Cardiol 2003;41:12641272.

41. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf

F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Anderson FA, Jr., Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after pre- sentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ 2006;333:1091.

42. Fox KA, Eagle KA, Gore JM, Steg PG, Anderson FA, GRACE and GRACE2 Investigators. The Global Registry of Acute Coronary Events, 1999 to 20090GRACE. Heart 2010;96:1095-1101.

43. Urban P, Mehran R, Colleran R, Angiolillo DJ, Byrne RA, Capodanno D, Cuisset. T, Cutlip D, Eerdmans P, Eikelboom J, Farb A, Gibson CM, Gregson

J, Haude M,. James SK, Kim HS, Kimura T, Konishi A, Laschinger J, Leon MB, Magee PFA,. Mitsutake Y, Mylotte D, Pocock S, Price MJ, Rao SK Spitzer E, Stockbridge N,. Valgimigli M, Varenne O, Windhoevel U, Yeh RW, Krucoff MW, Morice MC.. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research for. High Bleeding Risk. Eur Heart J 2019;40:2632-2653.

44. Davide Cao, Roxana Mehran, George Dangas, Usman Baber, Samantha Sartori, Rishi Chandiramani, Giulio G Stefanini, Dominick J Angiolillo, Davide Capodanno, Philip Urban, Marie-Claude Morice, Mitchell Krucoff, Ridhima Goel, Anastasios Roumeliotis, Joseph Sweeny, Samin K Sharma, Annapoorna Kini. Validation of the Academic Research Consortium High Bleeding Risk Definition in Contemporary PCI Patients. Coll Cardiol. 2020 Jun 2;75(21):2711-2722.

45. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019; 40:237-269.

46. Collet JP, Thiele H, Barbato E, Barthélémy O, Bauersachs J, Bhatt DL, Dendale P, Dorobantu M, Edvardsen T, Folliguet T, Gale CP, Gilard M, Jobs A, Jüni P, Lambrinou E, Lewis BS, Mehilli J, Meliga E, Merkely B, Mueller C, Roffi M, Rutten FH, Sibbing D, Siontis GCM; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa575. https://doi.org/10.1093/eurhearij/ehaa575, Epub ahead of print. PMID: 32860058.

47. Kolte D, Khera S, Dabhadkar KC, Agarwal S, Aronow WS, Timmermans R, Jain D, Cooper HA, Frishman WH, Menon V, Bhatt DL, Abbott JD, Fonarow GC, Panza JA. Trends in coronary angiography, revascularization, and outcomes of cardiogenic shock complicating non-ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2016; 117:1-9.

48. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, Steg PG, Bassand JP, Faxon DP, Afzal R, Chrolavicius S, Jolly SS, Widimsky P, Avezum A, Rupprecht HJ, Zhu J, Col J, Natarajan MK, Horsman C, Fox KA, Yusuf S; TIMACS Investigators. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 360:2165-2175.

49. Katritsis DG, Siontis GC, Kastrati A, van't Hof AW, Neumann FJ, Siontis KC, . Ioannidis JP. Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2011; 32:32-40.

50. Navarese EP, Gurbel PA, Andreotti F, Tantry U, Jeong YH, Kozinski M, Engstrom T, Di Pasquale G, Kochman W, Ardissino D, Kedhi E, Stone GW, Kubica J. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 158:261-70.

51. Milasinovic D, Milosevic A, Marinkovic J, Vukcevic V, Ristic A, Asanin M, Stankovic G. Timing of invasive strategy in NSTE-ACS patients and effect on clinical outcomes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Atherosclerosis 2015; 241:48-54.

52. Bonello L, Laine M, Puymirat E, Lemesle G, Thuny F, Paganelli F, Michelet P, Roch A, Kerbaul F, Boyer L. Timing of Coronary Invasive Strategy in Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes and Clinical Outcomes: An Updated Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9:2267-2276.

53. Jobs A, Mehta SR, Montalescot G, Vicaut E, Van't Hof AWJ, Badings EA, Neumann FJ, Kastrati A, Sciahbasi A, Reuter PG, Lapostolle F, Milosevic A, Stankovic G, Milasinovic D, Vonthein R, Desch S, Thiele H. Optimal timing of an invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome: A meta-analysis of randomised trials. Lancet 2017; 390:737-746.

54. Kofoed KF, Kelbaek H, Hansen PR, Torp-Pedersen C, Hofsten D, Klovgaard L, Holmvang L, Helqvist S, Jorgensen E, Galatius S, Pedersen F, Bang L, Saunamaki K, Clemmensen P, Linde JJ, Heitmann M, Wendelboe Nielsen O, Raymond IE, Kristiansen OP, Svendsen IH, Bech J, Dominguez Vall-Lamora MH, Kragelund C, Hansen TF, Dahlgaard Hove J, Jorgensen T, Fornitz GG, Steffensen R, Jurlander B, Abdulla J, Lyngbaek S, Elming H, Therkelsen SK, Abildgaard U, Jensen JS, Gislason G, Kober LV, Engstrom T. Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation 2018; 138: 2741-2750.

55. Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: A meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006; 48:13191325.

56. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, Lagerqvist B, Wallentin L, FIR Collaboration. Long-term outcome of a routine

versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010; 55:2435-2445.

57. Nyman I, Wallentin L, Areskog M, Areskog NH, Swahn E. Risk stratification by early exercise testing after an episode of unstable coronary artery disease. The RISC study group. Int J Cardiol 1993; 39:131-142.

58. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, Lewis WR, Turnipseed SD. Immediate exercise testing to evaluate low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain. J Am Coll Cardiol 2002; 40:251-256.

59. Siontis GC, Mavridis D, Greenwood JP, Coles B, Nikolakopoulou A, Juni P, Salanti G, Windecker S. Outcomes of non-invasive diagnostic modalities for the detection of coronary artery disease: network meta-analysis of diagnostic randomised controlled trials. BMJ 2018; 360: k504.

60. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Jüni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40:87-165.

61. Ntalianis A, Sels JW, Davidavicius G, Tanaka N, Muller O, Trana C, Barbato E, Hamilos M, Mangiacapra F, Heyndrickx GR, Wijns W, Pijls NH, De Bruyne B. Fractional flow reserve for the assessment of nonculprit coronary artery stenoses in patients with acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv2010; 3:1274-1281.

62. Sardella G, Lucisano L, Garbo R, Pennacchi M, Cavallo E, Stio RE, Calcagno S, Ugo F, Boccuzzi G, Fedele F, Mancone M. Single-Staged Compared With Multi-Staged PCI in Multivessel NSTEMI Patients: The SMILE Trial. J Am Coll Cardiol 2016; 67:264-272.

63. Chang M, Lee CW, Ahn JM, Cavalcante R, Sotomi Y, Onuma Y, Han M, Park DW, Kang SJ, Lee SW Kim YH, Park SW Serruys PW, Park SJ. Comparison of outcome of coronary artery bypass grafting versus drug-eluting stent implantation for non-ST-elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2017; 120:380-386.

64. Rathod KS, Koganti S, Jain AK, Astroulakis Z, Lim P, Rakhit R, Kalra SS, Dalby MC, O'Mahony C, Malik IS, Knight CJ, Mathur A, Redwood S, Sirker

A, MacCarthy PA, Smith EJ, Wragg A, Jones DA. Complete versus culprit-only lesion intervention in patients with acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2018;72:1989_1999.

65. Nordmann AJ., Hengstler P., Leimenstoll BM., Harr T., Young J., C Bucher H. Clinical outcomes of stents versus balloon angioplasty in non-acute coronary artery disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J 2004; 25:69-80.

66. Moses JW, Mehran R, Nikolsky E, Lasala JM, Corey W, Albin G, Hirsch C, Leon MB, Russell ME, Ellis SG, Stone GW. Outcomes with the paclitaxel-eluting stent in patients with acute coronary syndromes: analysis from the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1165-1171.

67. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, Brodie

B, Hannan E, Harjai K, Jensen LO, Park SJ, Perry R, Racz M, Saia F, Tu JV, Waksman R, LanskyAJ, Mehran R, Stone GW. Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Circulation 2009; 119: 3198-3206.

68. Kaiser C, Galatius S, Erne P, Eberli F, Alber H, Rickli H, Pedrazzini G, Hornig B, Bertel O, Bonetti P, De Servi S, Brunner-La Rocca HP, Ricard I, Pfisterer M. Drug-eluting versus bare-metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 2010; 363:2310-2319.

69. Greenhalgh J, Hockenhull J, Rao N, Dundar Y, Dickson RC, Bagust A. Drug-eluting stents versus bare metal stents for angina or acute coronary syndromes. Cochrane Database Syst Rev 2010; 5: CD004587.

70. Raber L, Kelbaek H, Ostojic M, Baumbach A, Heg D, Tuller D, von Birgelen C, Roffi M, Moschovitis A, Khattab AA, Wenaweser P, Bonvini R, Pedrazzini G, Kornowski R, Weber K, Trelle S, Luscher TF, Taniwaki M, Matter CM, Meier B, Juni P, Windecker S. Effect of biolimus-eluting stents with biodegradable polymer vs bare-metal stents on cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction: the COMFORTABLE AMI randomized trial. JAMA 2012; 308: 777-787.

71. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Attubato MJ, Feit F, Bhatt DL, Slater J. Short- and long-term outcomes with drug-eluting and bare-metal coronary stents: a mixed-treatment comparison analysis of 117 762 patient-years of follow-up from randomized trials. Circulation 2012; 125:2873-2891.

72. Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, Fusaro M, Kumar S, Hannan EL, Faxon DP, Feit F. Bare metal stents, durable polymer drug eluting stents, and biodegradable polymer drug eluting stents for coronary artery disease: mixed treatment comparison meta-analysis. BMJ 2013; 347: f6625.

73. Valgimigli M, Tebaldi M, Borghesi M, Vranckx P, Campo G, Tumscitz C, Cangiano E, Minarelli M, Scalone A, Cavazza C, Marchesini J, Parrinello G. Two- year outcomes after first- or second-generation drug-eluting or bare-metal stent implantation in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention: a pre-specified analysis from the PRODIGY study (prolonging dual antiplate- let treatment after grading stent-induced intimal hyperplasia study). JACC Cardiovasc Interv 2014; 7:20-28.

74. Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, McFadden E, Colangelo S, Campo G, Tebaldi M, Ungi I, Tondi S, Roffi M, Menozzi A, de Cesare N, Garbo R, Meliga

E, Testa L, Gabriel HM, Airoldi F, Ferlini M, Liistro F, Dellavalle A, Vranckx P, BriguoriC; ZEUS Investigators. Zotarolimus-eluting versus bare-metal stents in uncertain drug-eluting stent candidates. J Am Coll Cardiol 2015; 65:805815.

75. Urban P, Meredith IT, Abizaid A, et al.; LEADERS FREE Investigators. Polymer-free Drug-Coated Coronary Stents in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med 2015; 373:2038-2047.

76. Garot P, Morice MC, Tresukosol D3, et al.; LEADERS FREE Investigators. 2-Year Outcomes of High Bleeding Risk Patients After Polymer-Free Drug-Coated Stents. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 162-171.

77. Valgimigli M, Gagnor A, Calabro P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Ando G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella

F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SK Heg D, Rothenbuhler M, Vranckx P, Juni P. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet 2015; 385:2465-2476.

78. Nardin M, Verdoia M, Barbieri L, Schaffer A, Suryapranata H, De Luca G. Radial vs Femoral Approach in Acute Coronary Syndromes: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Curr Vasc Pharmacol 2017; 16:79-92.

79. Ranasinghe I, Alprandi-Costa B, Chow V, Elliott JM, Waites J, Counsell JT, Lopez-Sendon J, Avezum A, Goodman SG, Granger CB, Brieger D. Risk stratification in the setting of non-ST elevation acute coronary syndromes 1999-2007. Am J Cardiol 2011; 108:617-624.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

80. Malm CJ, Hansson EC, Akesson J, Andersson M, Hesse C, Shams Hakimi C, Jeppsson A. Preoperative platelet function predicts perioperative bleeding complications in ticagrelor-treated cardiac surgery patients: A prospective observational study. Br J Anaesth 2016; 117:309-315.

81. Fukui T, Tabata M, Morita S, Takanashi S. Early and long-term outcomes of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome versus stable angina pectoris. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 145: 15771583.

82. Davierw ala PM., Verevkin A, Leontyev S, Misfeld M, Borger MA., Mohr FW. Does Timing of Coronary Artery Bypass Surgery Affect Early and Long-Term Outcomes in Patients With Non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction? Circulation 2015; 132:731-740.

83. Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG, Steinke WE, Smitherman TC, Doherty JE 3rd, Schnaper HW, LeWinter MM, Linares E, Pouget JM, Sabharwal SC, Chesler E, DeMots H. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a Veterans Administration cooperative study. N Engl J Med 1983; 309:396-403.

84. Hansson EC, Jideus L, Aberg B, Bjursten H, Dreifaldt M, Holmgren A, Ivert T, Nozohoor S, Barbu M, Svedjeholm R, Jeppsson A. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with ticagrelor or clopidogrel: A nationwide study. Eur Heart J 2016; 37:189-197.

85. Tomsic A, Schotborgh MA, Manshanden JS, Li WW, de Mol BA. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in patients treated with dual antiplatelet treatment. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50:849-856.

86. Gherli R, Mariscalco G, Dalen M, Onorati F, Perrotti A, Chocron S, Verhoye JP, Gulbins H, Reichart D, Svenarud P, Faggian G, Santarpino G, Fischlein T, Maselli D, Dominici C, Musumeci F, Rubino AS, Mignosa C, De Feo M, Bancone C, Gatti G, Maschietto L, Santini F, Nicolini F, Gherli T, Zanobini M, Kinnunen EM, Ruggieri VG, Rosato S, Biancari F. Safety of preoperative use of ticagrelor with or without aspirin compared with aspirin alone in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass grafting. JAMA Cardiol 2016; 1:921-928.

87. Nijjer SS, Watson G, Athanasiou T, Malik IS. Safety of clopidogrel being continued until the time of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of 34 studies. Eur Heart J 2011; 32: 2970-2888.

88. Held C, Asenblad N, Bassand J-P, Becker RC., Cannon CP., Claeys MJ., Harrington RA., Horrow J, Husted S, James SK., Mahaffey KW., Nicolau JC., Scirica BM., Storey RF., Vintila M, Ycas J, Wallentin L. Ticagrelor

Versus Clopidogrel in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Coronary Artery Bypass Surgery. Results From the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) Trial. J Am Coll Cardiol 2011 57:672-684.

89. Smith PK., Goodnough LT., Levy JH., Poston RS., Short MA., Weerakkody GJ, LeNarz LA. Mortality Benefit With Prasugrel in the TRITON-TIMI 38 Coronary Artery Bypass Grafting Cohort. Risk-Adjusted Retrospective Data Analysis. J Am Coll Cardiol 2012; 60:388-389.

90. Hansson C, Rexius H, Dellborg M, Albertsson P, Jeppsson A. Coronary artery bypass grafting-related bleeding complications in real-life acute coronary syndrome patients treated with clopidogrel or ticagrelor. Eur J Cardio-Thoracic Surg 2014; 46:699-705.

91. Mohammad WA, Ashraf Z, Sayed HF. Urgent versus elective coronary artery bypass grafting in acute coronary artery syndrome. J Egypt Soc Cardio-Thoracic Surg 2018; 26:17-23.

92. Kwak YL, Kim JC, Choi YS, Yoo KJ, Song Y, Shim JK. Clopidogrel responsiveness regardless of the discontinuation date predicts increased blood loss and transfusion requirement after off-pump coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 2010; 56:1994-2002.

93. Ranucci M, Baryshnikova E, Soro G, Ballotta A, De Benedetti D, Conti D; Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) Group. Multiple electrode whole-blood aggregometry and bleeding in cardiac surgery patients receiving thienopyridines. Ann Thorac Surg 2011; 91: 123-129.

94. Mahla E, Suarez TA, Bliden KP, Rehak P, Metzler H, Sequeira AJ, Cho P, Sell J, Fan J, Antonino MJ, Tantry US, Gurbel PA. Platelet function measurementbased strategy to reduce bleeding and waiting time in clopidogrel-treated patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the timing based on platelet function strategy to reduce clopidogrel-associated bleeding related to CABG (TARGET-CABG) study. Circ Cardiovasc Interv 2012; 5:261-269.

95. Ranucci M, Colella D, Baryshnikova E, Di Dedda U; Surgical and Clinical Outcome Research (SCORE) Group. Effect of preoperative P2Y12 and thrombin platelet receptor inhibition on bleeding after cardiac surgery. Br J Anaesth 2014; 113:970-976.

96. Vries MJ, Bouman HJ, Olie RH, Veenstra LF, Zwaveling S, Verhezen PW, Ten Cate-Hoek AJ, Ten Cate H, Henskens YM, van derMeijden PE. Determinants of agreement between proposed therapeutic windows of platelet function tests in vulnerable patients. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2017; 3:11-17.

97. Solo K, Lavi S, Choudhury T, et al. Pre-operative use of aspirin in patients undergoing coronary artery bypass grafting: a systematic review and updated meta-analysis. J Thorac Dis 2018; 10:3444-3459.

98. Hwang D, Lee JM, Rhee TM, et al. The effects of preoperative aspirin on coronary artery bypass surgery: a systematic meta-analysis. Korean Circ J 2019; 49:498-510.

99. Lim E, Ali Z, Ali A, Routledge T, Edmonds L, Altman DG, Large S. Indirect comparison meta-analysis of aspirin therapy after coronary surgery. BMJ 2003; 327:1309.

100. Gavaghan TP, Gebski V, Baron DW. Immediate postoperative aspirin improves vein graft patency early and late after coronary artery bypass graft surgery. A placebo-controlled, randomized study. Circulation 1991; 83:15261533.

101. Chakos A, Jbara D, Singh K, Yan TD., Tian D. Network meta-analysis of antiplatelet therapy following coronary artery bypass grafting (CABG): none versus one versus two antiplatelet agents. Ann Cardiothorac Surg 2018; 7: 577-585.

102. Fox KA.A., Mehta SR., Peters R, Zhao F, Lakkis N, Gersh BJ., Yusuf S. Benefits and Risks of the Combination of Clopidogrel and Aspirin in Patients Undergoing Surgical Revascularization for Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation 2004; 110:1202-1208.

103. Sorensen R, Abildstr0m SZ., Hansen PR., Hvelplund A, Andersson C, Charlot M, Fosb0l EL., K0ber L, Madsen JK., Gislason GH., Torp-Pedersen C. Efficacy of Post-Operative Clopidogrel Treatment in Patients Revascularized With Coronary Artery Bypass Grafting After Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2011; 57:1202-1209.

104. Bomb R, Oliphant CS., Khouzam RN. Dual Antiplatelet Therapy after Coronary Artery Bypass Grafting in the Setting of Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol 2015; 116:148-154.

105. Ramanathan, K. Abel J.G., Park J.E., Anthony Fung A., Mathew V., Taylor C.M., Mancini G.B., Gao M., Ding L., Verma S., Humphries K.H., Farkouh M.E., et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2995-3006.

106. Farkouh M.E, Domanski M., Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012;367:2375-84.

107. Ben-Gal Y, Mohr R, Feit F, et al. Surgical versus percutaneous coronary revascularization for multivessel disease in diabetic patients with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome: analysis from the Acute Catheterization and Early Intervention Triage Strategy trial. Circ Cardiovasc Interv. 2015; 8

108. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller. CE, Jacobs AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock. N Engl J Med 1999; 341:625634.

109. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Dzavik V, Buller CE, Aylward P, Col J, White HD; SHOCK Investigators. Early revascularization and long-term survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. JAMA 2006; 295:2511-2515.

110. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Bohm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K, Investigators I-SIT. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med 2012; 367:1287-1296.

111. Hajjar, L.A., Teboul, J. Mechanical Circulatory Support Devices for Cardiogenic Shock: State of the Art. Crit Care 2019; 23: 76. https://doi. org/10.1186/s13054-019-2368-y

112. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, Buring J, Hennekens C, Kearney P, Meade T, Patrono C, Roncaglioni MC, Zanchetti A. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-1860

113. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM, TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.

114. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW, Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA, Investigators PLATO. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057

115. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, Malmbergt H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, Fox KA, Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCICURE study. Lancet 2001;358:527-533.

116. Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, Mayer K, Bernlochner I, Wohrle J, Richardt G, Liebetrau C, Witzenbichler B, Antoniucci D, Akin I, Bott-Flugel L, Fischer M, Landmesser U, Katus HA, Sibbing D, Seyfarth M, Janisch M, Boncompagni D, Hilz R, Rottbauer W, Okrojek R, Mollmann H, Hochholzer W, Migliorini A, Cassese S, Mollo P, Xhepa E, Kufner S, Strehle A, Leggewie S,Allali A, Ndrepepa G, Schuhlen H, Angiolillo DJ, Hamm CW, Hapfelmeier A,Tolg R, Trenk D, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A, ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524-1534

117. Steg PG, Bhatt DL, Hamm CW, Stone GW, Gibson CM, Mahaffey KW, Leonardi S, Liu T, Skerjanec S, Day JR, Iwaoka RS, Stuckey TD, Gogia HS, Gruberg L, French WJ, White HD, Harrington RA, Investigators CHAMPION. Effect of cangrelor on periprocedural outcomes in percutaneous coronary interventions: a pooled analysis of patient-level data. Lancet 2013;382:1981-1992

118. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, tenBerg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P, ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999-1010.

119. Anne Bellemain-Appaix, Stephen A O'Connor, Johanne Silvain, Michel Cucherat, Farzin Beygui, Olivier Barthélémy, Jean-Philippe Collet, Laurent Jacq, François Bernasconi, Gilles MontalescotJAMA, . 2012 Dec 19;308(23):2507-2516.

120. Anne Bellemain-Appaix, Mathieu Kerneis, Stephen A O'Connor, Johanne Silvain, Michel Cucherat, Farzin Beygui, Olivier Barthélémy, Jean-Philippe Collet, Laurent Jacq, François Bernasconi, Gilles Montalescoty. BMJ

2014;349-361

121. OlerA, Whooley MA, Oler J, Grady D. Adding heparin to aspirin reduces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina. A meta-analysis. JAMA 1996;276:811-815.

122. Eikelboom JW, Anand SS, Malmberg K, Weitz JI, Ginsberg JS, Yusuf S. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST elevation: a meta-analysis. Lancet 2000;355:1936-1942.

123. Steg PG, Jolly SS, Mehta SR, Afzal R, XavierD, Rupprecht HJ, Lopez-Sendon JL, Budaj A, Diaz R, Avezum A, Widimsky P, Rao SV, Chrolavicius S, Meeks B, Joyner C, Pogue J, Yusuf S. Low-dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURAOASIS-8 randomized trial. JAMA 2010;304:1339-1349

124. Antman EM, Cohen M, Radley D, McCabe C, Rush J, Premmereur J, Braunwald E. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Qwave myocardial infarction. TIMI 11B-ESSENCE metaanalysis. Circulation 1999;100:1602-1608.

125. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, Kereiakes DJ, Langer A, Mahaffey KW, Nessel CC, Armstrong PW, Avezum A, Aylward P, Becker RC, Biasucci L, Borzak S, Col J, Frey MJ, Fry E, Gulba DC, Guneri S, Gurfinkel E, Harrington R, Hochman JS, Kleiman NS, Leon MB, Lopez-Sendon JL, Pepine CJ, Ruzyllo W, Steinhubl SR, Teirstein PS, Toro-Figueroa L, White H, SYNERGY Trial Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin in high-risk patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the SYNERGY randomized trial. JAMA 2004;292:45-54.

126. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, Rothenbuhler M, Gagnor A, Calabro P, Garducci S, Rubartelli P, Briguori C, Ando G, Repetto A, Limbruno U, Garbo R, Sganzerla P, Russo F, Lupi A, Cortese B, Ausiello A, Ierna S, Esposito G, Presbitero P, Santarelli A, Sardella G, Varbella F, Tresoldi S, de Cesare N, Rigattieri S, Zingarelli A, Tosi P, van't Hof A, Boccuzzi G, Omerovic E, Sabate M, Heg D, Juni P, Vranckx P, MATRIX Investigators. Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;373:997-1009.

127. Jolly SS, Faxon DP, Fox KA, Afzal R, Boden WE, Widimsky P, Steg PG, Valentin V, Budaj A, Granger CB, Joyner CD, Chrolavicius S, Yusuf S, Mehta SR. Efficacy and safety of fondaparinux versus enoxaparin in patients with acute coronary syndromes treated with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors or thienopyridines: results from the OASIS 5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Ischemic Syndromes) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54:468-476

128. Costa F, van Klaveren D, James S, Heg D, Raber L, Feres F, Pilgrim T, Hong MK, Kim HS, Colombo A, Steg PG, Zanchin T, Palmerini T, Wallentin L, Bhatt DL, Stone GW, Windecker S, Steyerberg EW, Valgimigli M, PRECISE-DAPT Stud Investigators. Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score: a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017;389:1025-1034

129. John D. McClure, Jennifer C. Ramsay, Colin Berry. Pooled Analysis of Bleeding, Major Adverse Cardiovascular Events, and AlUCause Mortality in Clinical Trials of Time&Constrained DuaHAntiplatelet Therapy After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2020 Aug 18; 9(16): e017109. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.017109

130. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, Burton P, Cohen M, Cook-Bruns N, Fox KA, Goto S, Murphy SA, Plotnikov AN, Schneider D, Sun X, Verheugt FW, Gibson CM, ATLAS ACS 2-TIMI 51 Investigators. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012;366:9-19

131. Thomas Cuisset, Pierre Deharo, Jacques Quilici et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. European Heart Journal (2017) 0, 1-9. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehx175

132. Sibbing D et al. Guided de-escalation of antiplatelet treatment in patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial Lancet 2017 Aug; 390:1747-57

133. Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, Hermanides RS, van't Hof AWJ, van der Harst P, Barbato E, Morisco C, Tjon Joe Gin RM, Asselbergs FW, Mosterd A, Herrman JR, Dewilde WJM, Janssen PWA, Kelder JC, Postma MJ, de Boer A, Boersma C, Deneer VHM, Ten Berg JM. A genotype-guided strategy for oral P2Y12 inhibitors in primary PCI. N Engl J Med 2019;381:1621-1631.

134. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, Magnani G, Bansilal S, Fish MP, Im K, Bengtsson O, Oude Ophuis T, Budaj, A, Theroux, P, Ruda, M, Hamm, C, Goto, S, Spinar, J, Nicolau, JC, Kiss, RG, Murphy, SA, Wiviott, SD, Held, P, Braunwald, E, Sabatine, MS, PEGASUS-TIMI54 Steering Committee and Investigators. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791-1800

135. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, Normand SL, Braunwald E, Wiviott SD, Cohen DJ, Holmes DR, Jr., Krucoff MW, Hermiller J, Dauerman HL, Simon DI, Kandzari DE, Garratt KN, Lee DP, Pow TK, Ver Lee P, Rinaldi MJ, Massaro JM, DAPT Study Investigators. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155-2166.

136. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, Diaz R, Alings M, Lonn EM, Anand SS, Widimsky P, Hori M, Avezum A, Piegas LS, Branch KRH, Probstfield J, Bhatt DL, Zhu J, Liang Y, Maggioni AP, Lopez- Jaramillo P, O'Donnell M, Kakkar AK, Fox KAA, Parkhomenko AN, Ertl G, Stork S, Keltai M, Ryden L, Pogosova N, Dans AL, Lanas F, Commerford PJ, Torp-Pedersen C, Guzik TJ, Verhamme PB, Vinereanu D, Kim JH, Tonkin AM, Lewis BS, Felix C, Yusoff K, Steg PG, Metsarinne KP, Cook Bruns N, Misselwitz F, Chen E, Leong D, Yusuf S, COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;377:1319-1330.

137. Lamberts M, Gislason GH, Olesen JB, Kristensen SL, Schjerning Olsen AM, Mikkelsen A, Christensen CB, Lip GY, Kober L, Torp-Pedersen C, Hansen ML. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2013;62:981-989.

138. Fiedler KA, Maeng M, Mehilli J, Schulz-Schupke S, Byrne RA, Sibbing D, Hoppmann P, Schneider S, Fusaro M, Ott I, Kristensen SD, Ibrahim T, Massberg S, Schunkert H, Laugwitz KL, Kastrati A, Sarafoff N. Duration of triple therapy in patients requiring oral anticoagulation after drug-eluting stent implantation: The ISAR-TRIPLE trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:1619-1629

139. Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW, Kelder JC, De Smet BJ, Herrman JP, Adriaenssens T, Vrolix M, Heestermans AA, Vis MM, Tijsen JG, van't Hof AW, ten Berg JM: WOEST Study Investigators. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013;381:1107-1115.

140. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, Birmingham M, Ianus J, Burton P, van Eickels M, Korjian S, Daaboul Y, Lip GY, Cohen M, Husted S, Peterson ED, Fox KA. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423-2434.

141. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, Maeng M, Merkely B, Zeymer U, Gropper S, Nordaby M, Kleine E, Harper R, Manassie J, Januzzi JL, Ten Berg JM, Steg PG, Hohnloser SH; RE-DUAL Steering Committee PCI and Investigators. Dual antithrombotic therapy with dabigatran after PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;377:1513-1524

142. Renato D. Lopes, Gretchen Heizer, Ronald Aronson, Amit N. Vora, Tyler Massaro, Roxana Mehran, Shaun G. Goodman, Stephan Windecker, Harald Darius, Jia Li, Ph.D., Oleg Averkov, M. Cecilia Bahit, Otavio Berwanger, Andrzej Budaj, Ziad Hijazi, M.D., Ph.D., Alexander Parkhomenko, Peter Sinnaeve, Robert F. Storey, Holger Thiele, Dragos Vinereanu, Christopher B. Granger, John H. Alexander, for the AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic Therapy after Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation. NEJM. org. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1817083

143. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2020) 00, 1-126 https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehaa612

144. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, Sikora J, Kubica JM, Sroka WD, Stankowska K, Buszko K, Navarese EP, Jilma B, Siller-Matula JM, Marszall MP, Rosc D, Kozinski M. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, doubleblind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016; 37:245-252.

145. Silvain J, Storey RF, Cayla G, Esteve JB, Dillinger JG, Rousseau H, et al. P2Y12 receptor inhibition and effect of morphine in patients undergoing primary PCI for ST-segment elevation myocardial infarction: the PRIVATE-ATLANTIC study. Thromb Haemost 2016; 116:369-378.

146. Kubica J., Kubica A., Jilma B., Adamski P., et al. Impact of morphine on antiplatelet effects of oral P2Y12 receptor inhibitors. Int J Cardiol 2016; 215: 201-208.

147. McEvoy J.W., Ibrahim K., KicklerT.S., Clarke W.A., et al. Effect of Intravenous

Fentanyl on Ticagrelor Absorption and Platelet Inhibition Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. The PACIFY Randomized Clinical Trial (Platelet Aggregation With Ticagrelor Inhibition and Fentanyl). Circulation. 2018; 137:307-309.

148. Stub D., Smith K., Bernard S., Nehme Z., Stephenson M., Bray J.E., Cameron P., Barger B., Ellims A.H., Taylor A.J., Meredith I.T., Kaye D.M., AVOID Investigators. Air versus oxygen in ST-segment-elevation myocardial infarction. Circulation 2015; 131:2143-2150.

149. Leizorovicz A, Lechat P, Cucherat M, Bugnard F. Bisoprolol for the treatment of chronic heart failure: a meta-analysis on individual data of two placebocontrolled studies_CIBIS and CIBIS II. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. Am Heart J 2002;143:301_307.

150. Andersson C, Shilane D, Go AS, Chang TI, Kazi D, Solomon MD, Boothroyd DB, Hlatky MA. Beta-blocker therapy and cardiac events among patients with newly diagnosed coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2014;64:247_252.

151. Bangalore S, Bhatt DL, Steg PG, Weber MA, Boden WE, Hamm CW, Montalescot G, Hsu A, Fox KA, LincoffAM. Beta-blockers and cardiovascular events in patients with and without myocardial infarction: post hoc analysis from the CHARISMA trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:872_881.

152. Freemantle N, Cleland J, Young P, Mason J, Harrison J. Beta blockade after myocardial infarction: systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999;318:1730_1737.

153. Hwang D, Lee JM, Kim HK, Choi KH, Rhee TM, Park J, Park TK, Yang JH, Song YB, Choi JH, Hahn JY, Choi SH, Koo BK, Kim YJ, Chae SC, Cho MC, Kim CJ, Gwon HC, Jeong MH, Kim HS, KAMIR Investigators. Prognostic impact of betablocker dose after acute myocardial infarction. Circ J 2019;83:410_417.

154. Packer M, Bristow MR, Cohn JN, Colucci WS, Fowler MB, Gilbert EM, Shusterman NH. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart Failure Study Group. N Engl J Med 1996;334:1349_1355.

155. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, Di Lenarda A, Hanrath P, Komajda M, Lubsen J, Lutiger B, Metra M, Remme WJ, Torp-Pedersen C, Scherhag A, Skene A, Carvedilol Or Metoprolol European Trial Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomized controlled trial. Lancet 2003;362:7_

156. Hwang D, Lee JM, Kim HK, Choi KH, Rhee TM, Park J, Park TK, Yang JH, Song YB, Choi JH, Hahn JY, Choi SH, Koo BK, Kim YJ, Chae SC, Cho MC, Kim CJ, Gwon HC, Jeong MH, Kim HS, KAMIR Investigators. Prognostic impact of betablocker dose after acute myocardial infarction. Circ J 2019;83:410_417.

157. Bangalore S, Bhatt DL, Steg PG, Weber MA, Boden WE, Hamm CW, Montalescot G, Hsu A, Fox KA, Lincoff AM. Beta-blockers and cardiovascular events in patients with and without myocardial infarction: post hoc analysis from the CHARISMA trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014;7:872_881.

158. Puymirat E, Riant E, Aissaoui N, Soria A, Ducrocq G, Coste P, Cottin Y, Aupetit JF, BonnefoyE, Blanchard D, Cattan S, Steg G, Schiele F, Ferrieres J, Juilliere Y, Simon T, Danchin N. Beta blockers and mortality after myocardial infarction in patients without heart failure: multicentre prospective cohort study. BMJ 2016;354:i4801.

159. Neumann A, Maura G, Weill A, Alla F, Danchin N. Clinical events after discontinuation of beta-blockers in patients without heart failure optimally treated after acute myocardial infarction: a cohort study on the French healthcare databases. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2018;11:e004356.

160. Kernis SJ, Harjai KJ, Stone GW, Grines LL, Boura JA, O'Neill WW, Grines CL. Does beta-blocker therapy improve clinical outcomes of acute myocardial infarction after successful primary angioplasty? J Am Coll Cardiol 2004;43:1773_1779.

161. Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, DiNicolantonio JJ, Devereaux PJ, Alexander KP, Wetterslev J, Messerli FH. Clinical outcomes with beta-blockers for myocardial infarction: a metaanalysis of randomized trials. Am J Med 2014;127:939_953.

162. Dahl Aarvik M, Sandven I, Dondo TB, Gale CP, Ruddox V, Munkhaugen J, Atar D, Otterstad JE. Effect of oral beta-blocker treatment on mortality in contemporary post-myocardial infarction patients: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2019;5:12_20.

163. Hong J, Barry AR. Long-term beta-blocker therapy after myocardial infarction in the reperfusion era: a systematic review. Pharmacotherapy 2018;38:546_554.

164. Puymirat E, Riant E, Aissaoui N, Soria A, Ducrocq G, Coste P, Cottin Y, Aupetit JF, Bonnefoy E, Blanchard D, Cattan S, Steg G, Schiele F, Ferrieres J,

Juilliere Y, Simon T, Danchin N. Beta blockeis and mortality after myocardial infarction in patients without heart failure: multicentre prospective cohort study. BMJ 2016;354:i4801.

165. Tsujimoto T, Kajio H, Shapiro MF, Sugiyama T. Risk of all-cause mortality in diabetic patients taking beta-blockers. Mayo Clin Proc 2018;93:409_418.

166. Neumann A, Maura G, Weill A, Alla F, Danchin N. Clinical events after discontinuation of beta-blockers in patients without heart failure optimally treated after acute myocardial infarction: a cohort study on the French healthcare databases. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2018;11:e004356.

167. Kontos M.C., Diercks D.B., Ho P.M., Wang T.Y., Chen AY, Roe M.T.. Treatment and outcomes in patients with myocardial infarction treated with acute beta-blocker therapy: results from the American College of Cardiology's NCDR(VR). Am Heart J 2011; 161:864-870.

168. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ, ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407_477.

169. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G, Torp-Pedersen C, Ball S, Pogue J, Moye L, Braunwald E. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355:1575_1581.

170. SOLVD Investigators Yusuf S, Pitt B, Davis CE, Hood WB, Cohn JN. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293_302.

171. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, Basta L, Brown EJ, Jr., Cuddy TE, Davis BR, Geltman EM, Goldman S, Flaker GC, Klein M, Lamas GA, Packer M, Rouleau J, Rouleau JL, Rutherford J, Wertheimer JH, Hawkins CM. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:669_677.

172. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000; 342:145-153.

173. Fox KM; European trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of peiindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782-788.

174. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358:1547-1559.

175. Bangalore S, Fakheri R, Wandel S, Toklu B, Wandel J, Messerli FH. Renin angiotensin system inhibitors for patients with stable coronary artery disease without heart failure: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2017; 356: j4.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

176. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M, Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309_1321.

177. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, Chapman MJ, De Backer GG, Delgado V, Ference BA, Graham IM, Halliday A, Landmesser U, Mihaylova B, Pedersen TR, Riccardi G, Richter DJ, Sabatine MS, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Wiklund O, ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111_188.

178. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008;371:117_125.

179. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670_1681.

180. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz R, Edelberg JM, Goodman SG, Hanotin C, Harrington RA, Jukema JW, Lecorps G, MahaffeyKW, Moryusef A, Pordy R, Quintero K, Roe MT, Sasiela WJ, Tamby

JF, Tricoci P, White HD, Zeiher AM, ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. N Engl J Med 2018;379:2097_2107.

181. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR, FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713_1722.

182. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C, Wiviott SD, Tershakovec AM, Musliner TA, Braunwald E, Califf RM, IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372: 2387_2397.

183. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, Kuder JF, Wang H, Liu T, Wasserman SM, Sever PS, Pedersen TR, FOURIER Steering Committee and Investigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713_1722.

184. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Juni P, Kastrati A, Kolh P, Mauri L, Montalescot G, Neumann FJ, Petricevic M, Roffi M, Steg PG, Windecker S, Zamorano JL, Levine GN, ESC Scientific Document Group, ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2018;39:213_260.

185. Study Investigators NICE-SUGAR, Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hebert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283_1297.

186. ORIGIN Trial Investigators Mellbin LG, Ryden L, Riddle MC, Probstfield J, Rosenstock J, Diaz R, Yusuf S, Gerstein HC. Does hypoglycaemia increase the risk of cardiovascular events? A report from the ORIGIN trial. Eur Heart J 2013;34:3137_3144.

187. ORIGIN Trial Investigators. Predictors of nonsevere and severe hypoglycemia during glucose-lowering treatment with insulin glargine or standard drugs in the ORIGIN trial. Diabetes Care 2015;38:22_28.

188. Iqbal A, Heller S. Managing hypoglycaemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016;30:413-430.

189. Pieber TR, Marso SP, McGuire DK, Zinman B, Poulter NR, Emerson SS, Pratley RE, Woo V, Heller S, Lange M, Brown-Frandsen K, Moses A, Barner Lekdorf J, Lehmann L, Kvist K, Buse JB, DEVOTE Study Group. DEVOTE 3: temporal relationships between severe hypoglycaemia, cardiovascular outcomes and mortality. Diabetologia 2018;61:58_65.

190. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin treatment on long term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group. BMJ 1997;314:1512_1515.

191. Malmberg K, Ryden L, Efendic S, Herlitz J, Nicol P, Waldenstrom A, Wedel H, Welin L. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57_65.

192. Ritsinger V, Malmberg K, Martensson A, Ryden L, Wedel H, Norhammar A. Intensified insulin-based glycaemic control after myocardial infarction: mortality during 20 year follow-up of the randomised Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI 1) trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:627_633.

193. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580_591.

194. Gyberg V, De Bacquer D, De Backer G, Jennings C, Kotseva K, Mellbin L, Schnell O, Tuomilehto J, Wood D, Ryden L, Amouyel P, Bruthans J, Conde AC, Cifkova R, Deckers JW, De Sutter J, Dilic M, Dolzhenko M, Erglis A, Fras Z, Gaita D, Gotcheva N, Goudevenos J, Heuschmann P, Laucevicius A, Lehto S, Lovic D, Milicic D, Moore D, Nicolaides E, Oganov R, Pajak A, Pogosova N, Reiner Z, Stagmo M, Stork S, Tokgozoglu L, Vulic D, EUROASPIRE Investigators. Patients with coronary artery disease and diabetes need improved management: a report from the EUROASPIRE IV survey: a registry from the EuroObservational Research Programme of the European Society of Cardiology. Cardiovasc Diabetol 2015;14:133.

195. Ueki K, Sasako T, Okazaki Y, Kato M, Okahata S, Katsuyama H, Haraguchi M, Morita A, Ohashi K, Hara K, Morise A, Izumi K, Ishizuka N, Ohashi Y, Noda M, Kadowaki T, J-DOIT3 Study Group. Effect of an intensified multifactorial intervention on cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes (JDOIT3): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:951_964.

196. Oellgaard J, Gaede P, Rossing P, Rorth R, Kober L, Parving HH, Pedersen O. Reduced risk of heart failure with intensified multifactorial intervention in individuals with type 2 diabetes and microalbuminuria: 21 years of follow-up in the randomised Steno-2 study. Diabetologia 2018;61:1724_1733.

197. Rawshani A, Rawshani A, Franzen S, Sattar N, Eliasson B, Svensson AM, Zethelius B, Miftaraj M, McGuire DK, Rosengren A, Gudbjornsdottir S. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2018;379:633_644.

198. Miller-Hodges E, Anand A, Shah ASK Chapman AR, Gallacher P, Lee KK, Farrah T, Halbesma N, Blackmur JP, Newby DE, Mills NL, Dhaun N. High-sensitivity cardiac troponin and the risk stratification of patients with renal impairment presenting with suspected acute coronary syndrome. Circulation 2018; 137:425-435.

199. Szummer K, Lundman P, Jacobson SH, Schon S, Lindback J, Stenestrand U, Wallentin L, Jernberg T, SWEDEHEART. Influence of renal function on the effects of early revascularization in non-ST-elevation myocardial infarction: data from the Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies (SWEDEHEART). Circulation 2009; 120: 851858.

200. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Juni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO, ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019;40:87_165.

201. Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, Kotlewski A, Aharonian VJ, Desai N, Ree M, Shah AI, Burchette RJ. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA 2008;300:1038_1046.

202. Giacoppo D, Gargiulo G, Buccheri S, Aruta P, Byrne RA, Cassese S, Dangas G, Kastrati A, Mehran R, Tamburino C, Capodanno D. Preventive strategies for contrast-induced acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary procedures: evidence from a hierarchical bayesian network metaanalysis of 124 trials and 28 240 patients. Circ Cardiovasc Interv 2017;10:e004383.

203. Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, Essers BA, Janssen MM, Vermeeren MA, Ommen VV, Wildberger JE. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING): a prospective, randomised, phase 3, controlled, open-label, non-inferiority trial. Lancet 2017;389:1312_1322.

204. Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, Garcia S, Cass A, Thwin SS, Conner TA, Chertow GM, Bhatt DL, Shunk K, Parikh CR, McFalls EO, Brophy M, Ferguson R, Wu H, Androsenko M, Myles J, Kaufman J, Palevsky PM, PRESERVE Trial Group. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine. N Engl J Med 2018;378:603_614.

205. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Head SJ, Juni P, Kastrati A, Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovic PM, Sibbing D, Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO, ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J 2019; 40:87-165.

206. Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, Kotlewski A, Aharonian VJ, Desai N, Ree M, Shah AI, Burchette RJ. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography: a randomized trial. JAMA 2008;300:1038_1046.

207. Brar SS, Aharonian V, Mansukhani P, Moore N, Shen AY, Jorgensen M, Dua A, Short L, Kane K. Haemodynamic-guided fluid administration for the prevention of contrast-induced acute kidney injury: the POSEIDON randomised controlled trial. Lancet 2014;383:1814_1823.

208. Reiter M, Twerenbold R, Reichlin T, Haaf P, Peter F, Meissner J, Hochholzer W, Stelzig C, Freese M, Heinisch C, Breidthardt T, Freidank H, Winkler K, Campodarve I, Gea J, Mueller C. Early diagnosis of acute myocardial infarction in the elderly using more sensitive cardiac troponin assays. Eur Heart J 2011;32:1379_1389.

209. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM, Demopoulos LA,

Anderson HV, DeLucca PT, Mahoney EM, Murphy SA, Braunwald E. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004;141:186_195.

210. Damman P, Clayton T, Wallentin L, Lagerqvist B, Fox KA, Hirsch A, Windhausen F, Swahn E, Pocock SJ, Tijssen JG, de Winter RJ. Effects of age on long-term outcomes after a routine invasive or selective invasive strategy in patients presenting with non-ST segment elevation acute coronary syndromes: a collaborative analysis of individual data from the FRISCII - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials. Heart 2012;98:207_213.

211. Rosengren A, Wallentin L, Simoons M, GittAK, Behar S, Battler A, Hasdai D. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey. Eur Heart J 2006; 27:789-795.

212. Bauer T, Koeth O, Junger C, Heer T, Wienbergen H, Gitt A, Zahn R, Senges J, Zeymer U, Acute Coronary Syndromes Registry (ACOS) Investigators. Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with non-STelevation myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28:2873-2878.

213. Bach RG, Cannon CP, Weintraub WS, DiBattiste PM, Demopoulos LA, Anderson HV, DeLucca PT, Mahoney EM, Murphy SA, Braunwald E. The effect of routine, early invasive management on outcome for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Ann Intern Med 2004; 141:186-195.

214. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, Endresen K, Smith P, Aakhus S, Gjertsen E, Dahl-Hofseth O, Ranhoff AH, Gullestad L, Bendz B, After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2016; 387: 1057-1065.

215. Skolnick AH, Alexander KP, Chen AY, Roe MT, Pollack CV, Jr., Ohman EM, Rumsfeld JS, Gibler WB, Peterson ED, Cohen DJ. Characteristics, management, and outcomes of 5,557 patients age > or=90 years with acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Initiative. JACC 2007; 49: 1790-1797.

216. Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, Armstrong PW, Gibler WB, Rich MW, Van de Werf F, White HD, Weaver WD, Naylor MD, Gore JM, Krumholz HM, Ohman EM, American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Society of Geriatric Cardiology. Acute coronary care in the elderly, part I: non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on clinical cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007;115:2549_2569.

217. Alberg A., Berstrand R., Jonasson S. et al. Cessation of smoking after myocardial infarction. Effects on mortality after 10 years. Br. Heart. J. 1983;49:416-422.

218. McRobbie H, Bullen C, Hartmann-Boyce J, Hajek P. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev 2014;12:CD010216.

219. Meine T.J., Richard P. et al. Reduced incidence of admissions for myocardial infarction associated with public smoking ban: before and after study. BMJ 2004;328:977-980.

220. Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation 2010;121:750_758.

221. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003;290:86_97.

222. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, Tang JL, Milenkovic D. Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke: meta-analysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ 2018; 360: j5855.

223. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, De Backer G, Ryden L, Jennings C, Gyberg V, Amouyel P, Bruthans J, Castro Conde A, Cifkova R, Deckers JW, De Sutter J, Dilic M, Dolzhenko M, Erglis A, Fras Z, Gaita D, Gotcheva N, Goudevenos J, Heuschmann P, Laucevicius A, Lehto S, Lovic D, Milicic D, Moore D, Nicolaides E, Oganov R, Pajak A, Pogosova N, Reiner Z, Stagmo M, Stork S, Tokgozoglu L, Vulic D, EUROASPIRE Investigators. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol 2016; 23:636-648.

224. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren WMM, Binno S, ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines

on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J 2016; 37:2315-2381.

225. Freeman AM, Morris PB, Barnard N, Esselstyn CB, Ros E, Agatston A, Devries S, O'Keefe J, Miller M, Ornish D, Williams K, Kris-Etherton P. Trending cardiovascular nutrition controversies. J Am Coll Cardiol 2017; 69:1 172-1187.

226. Miller V, Mente A, Dehghan M, Rangarajan S, Zhang X, Swaminathan S, Dagenais G, Gupta R, Mohan V, Lear S, Bangdiwala SI, SchutteAE, Wentzel-Viljoen E, Avezum A, Altuntas Y, Yusoff K, Ismail N, Peer N, Chifamba J, Diaz R, Rahman O, Mohammadifard N, Lana F, Zatonska K, Wielgosz A, Yusufali A, Iqbal R, Lopez-Jaramillo P, Khatib R, Rosengren A, Kutty VR, Li W, Liu J, Liu X, Yin L, Teo K, Anand S, Yusuf S, Prospective Urban Rural Epidemiology study investigators. Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017;390:2037-2049.

227. Piano MR. Alcohol's effects on the cardiovascular system. Alcohol Res 2017;38:219-241.

228. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, McQueen M, Budaj A, Pais P, Varigos J, Lisheng L, INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364:937-952.

229. Booth JN, 3rd, Levitan EB, Brown TM, Farkouh ME, Safford MM, Muntner P. Effect of sustaining lifestyle modifications (nonsmoking, weight reduction, physical activity, and mediterranean diet) after healing of myocardial infarction, percutaneous intervention, or coronary bypass (from the REasons for Geographic and Racial Differences in Stroke Study). Am J Cardiol 2014;113:1933_1940.

230. Giannuzzi P, Temporelli PL, Marchioli R, Maggioni AP, Balestroni G, Ceci V, Chieffo C, Gattone M, Griffo R, Schweiger C, Tavazzi L, Urbinati S, Valagussa F, Vanuzzo D, GOSPEL Investigators. Global secondary prevention strategies to limit event recurrence after myocardial infarction: results of the GOSPEL study, a multicenter, randomized controlled trial from the Italian Cardiac Rehabilitation Network. Arch Intern Med 2008;168:2194_2204.

231. Trichopoulou A, Bamia C, Norat T, Overvad K, Schmidt EB, Tjonneland

A, Halkjaer J, Clavel-Chapelon F, Vercambre MN, Boutron-Ruault MC, Linseisen J, Rohrmann S, Boeing H, Weikert C, Benetou V, Psaltopoulou T, Orfanos P, Boffetta P, Masala G, Pala V, Panico S, Tumino R, Sacerdote C, Bueno-de-Mesquita HB, Ocke MC, Peeters PH, Van der Schouw YT, González C, Sanchez MJ, Chirlaque MD, Moreno C, Larrañaga N, Van Guelpen B, Jansson JH, Bingham S, Khaw KT, Spencer EA, Key T, Riboli E, Trichopoulos D. Modified Mediterranean diet and survival after myocardial infarction: the EPIC-Elderly Study. Eur. J. Epidemiol. 2007;22:871-881.

232. Dalen JE, Devries S. Diets to prevent coronary heart disease 1957-2013: what have we learned?Am. J. Med. 2014;127:364-369.

233. Luo C, Zhang Y, Ding Y, Shan Z, Chen S, Yu M, Hu FB, Liu L. Nut consumption and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr.2014;100:256-269.

234. Zheng J, Huang T, Yu Y, Hu X, Yang B, Li D. Fish consumption and CHD mortality: an updated meta-analysis of seventeen cohort studies. Public Health Nutr. 2012;15:725-737.

235. Wang X, Ouyang Y, Liu J, Zhu M, Zhao G, Bao W, Hu FB. Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ 2014;349:4490.

236. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Boucher F, Paillard F, de Leiris J. Wine drinking and risks of cardiovascular complications after recent acute myocardial infarction. Circulation 2002;106:1465-1469.

237. Global BMI Mortality Collaboration, Di Angelantonio E, Bhupathiraju ShN, Wormser D, Gao P, Kaptoge S, Berrington de Gonzalez A, Cairns BJ, Huxley R, Jackson ChL, Joshy G, Lewington S, Manson JE, Murphy N, Patel AV, Samet JM, Woodward M, Zheng W, Zhou M, Bansal N, Barricarte A, Carter

B, Cerhan JR, Smith GD, Fang X, Franco OH, Green J, Halsey J, Hildebrand JS, Jung KJ, Korda RJ, McLerran DF, Moore SC, O'Keeffe LM, Paige E, RamondA, Reeves GK, Rolland B, Sacerdote C, Sattar N, Sofianopoulou E, Stevens J, Thun M, Ueshima H, Yang L, Yun YD, Willeit P, Banks E, Beral V, Chen Zh, Gapstur SM, Gunter MJ, Hartge P, Jee SH, Lam TH, Peto R, Potter JD, Willett WC, Thompson SG, Danesh J, Hu FB. Body-mass index and all-cause mortality: individual participant-data meta-analysis of 239 prospective

studies in four continents. Lancet 2016;388(10046):776-786.

238. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD001800.

239. Cheng W, Zhang Z, Cheng W, Yang C, Diao L, Liu W. Associations of leisuretime physical activity with cardiovascular mortality: A systematic review and metaanalysis of 44 prospective cohort studies. Eur J Prev Cardiol 2018;25:1864_1872.

240. Keteyian SJ, Brawner CA, Savage PD, Ehrman JK, Schairer J, Divine G, Aldred H, Ophaug K, Ades PA. Peak aerobic capacity predicts prognosis in patients with coronary heart disease. Am Heart J 2008;156:292_300.

241. Lahtinen M, Toukola T, Junttila MJ, Piira OP, Lepojarvi S, Kaariainen M, Huikuri HV, Tulppo MP, Kiviniemi AM. Effect of changes in physical activity on risk for cardiac death in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2018;121:143_148.

242. Benzer W, Rauch B, Schmid JP, Zwisler AD, Dendale P, Davos CH, Kouidi E, Simon A, Abreu A, Pogosova N, Gaita D, Miletic B, Bonner G, Ouarrak T, McGee H, EuroCaReD study group. Exercise-based cardiac rehabilitation in twelve European countries results of the European cardiac rehabilitation registry. Int J Cardiol 2017;228:58_67.

243. Stewart RAH, Held C, Hadziosmanovic N, Armstrong PW, Cannon CP, Granger CB, Hagstrom E, Hochman JS, Koenig W, Lonn E, Nicolau JC, Steg PG, Vedin O, Wallentin L, White HD, Investigators STABILITY. Physical activity and mortality in patients with stable coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2017;70:1689_1700.

244. de Vries H, Kemps HM, van Engen-Verheul MM, Kraaijenhagen RA, Peek N. Cardiac rehabilitation and survival in a large representative community cohort of Dutch patients. Eur Heart J 2015;36:1519_1528.

245. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD001800.

246. Rauch B, Davos CH, Doherty P, Saure D, Metzendorf MI, Salzwedel A, Voller H, Jensen K, Schmid JP, 'Cardiac Rehabilitation Section', European Association of Preventive Cardiology (EAPC), in cooperation with the Institute of Medical Biometry and Informatics (IMBI), Department of Medical Biometry, University of Heidelberg, and the Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group, Institute of General Practice, HeinrichHeine University, Dusseldorf, Germany. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularization and statin therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies - The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). Eur J Prev Cardiol 2016;23:1914_1939.

247. Vanhees L, De Sutter J, Gelada SN, Doyle F, Prescott E, Cornelissen V, Kouidi E, Dugmore D, Vanuzzo D, Borjesson M, Doherty P, EACPR. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in defining the benefits to cardiovascular health within the general population: recommendations from the EACPR (Part I). Eur J Prev Cardiol 2012;19:670-686.

248. Vanhees L, Geladas N, Hansen D, Kouidi E, Niebauer J, Reiner Z, Cornelissen V, Adamopoulos S, Prescott E, Borjesson M, Bjarnason-Wehrens B, Bjornstad HH, Cohen-Solal A, Conraads V, Corrado D, De Sutter J, Doherty P, Doyle F, Dugmore D, Ellingsen O, Fagard R, Giada F, Gielen S, Hager A, Halle M, Heidbuchel H, Jegier A, Mazic S, McGee H, Mellwig KP, Mendes M, Mezzani A, Pattyn N, Pelliccia A, Piepoli M, Rauch B, Schmidt-Trucksass A, Takken T, van Buuren F, Vanuzzo D. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular risk factors: recommendations from the EACPR. Part II. Eur J Prev Cardiol 2012;19:1005-1033.

249. Vanhees L, Rauch B, Piepoli M, van Buuren F, Takken T, Borjesson M, Bjarnason-Wehrens B, Doherty P, Dugmore D, Halle M, Writing Group, EACPR. Importance of characteristics and modalities of physical activity and exercise in the management of cardiovascular health in individuals with cardiovascular disease (Part III). Eur J Prev Cardiol 2012; 19:1333-1356.

250. Lahtinen M, Toukola T, Junttila MJ, Piira OP, Lepojarvi S, Kaariainen M, Huikuri HV, Tulppo MP, Kiviniemi AM. Effect of changes in physical activity on risk for cardiac death in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 2018;121:143-148.

251. Voogdt-Pruis HR, Beusmans GH, Gorgels AP, Kester AD, Van Ree JW. Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primarycare: a randomised trial. Br J Gen Pract 2010;60:40_46.

252. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Holden A, De Bacquer D, Collier T, De Backer G, Faergeman O, EUROACTION Study

Group. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1999-2012.

253. Rauch B, Davos CH, Doherty P, Saure D, Metzendorf MI, Salzwedel A, Voller H, Jensen K, Schmid JP, 'Cardiac Rehabilitation Section', European Association of Preventive Cardiology (EAPC), in cooperation with the Institute of Medical Biometry and Informatics (IMBI), Department of Medical Biometry, University of Heidelberg, and the Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Group, Institute of General Practice, Heinrich-Heine University, Dü sseldorf, Germany. The prognostic effect of cardiac rehabilitation in the era of acute revascularization and statin therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies - The Cardiac Rehabilitation Outcome Study (CROS). Eur J Prev Cardiol 2016;23:1914-1939.

254. Anderson L, Thompson DR, Oldridge N, Zwisler AD, Rees K, Martin N, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabiltation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2016:CD001800.

255. de Vries H, Kemps HM, van Engen-Verheul MM, Kraaijenhagen RA, Peek N. Cardiac rehabilitation and survival in a large representative community cohort of Dutch patients. Eur Heart J 2015;36:1519-1528.

256. Aldcroft SA, Taylor NF, Blackstock FC, O'Halloran PD. Psychoeducational rehabilitation for health behavior change in coronary artery disease: a systematic review of controlled trials. J Cardiopulm Rehabil Prev 2011;31:273_281.

257. Janssen V, De Gucht V, Dusseldorp E, Maes S. Lifestyle modification programmes for patients with coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Prev Cardiol 2013;20:620_640.

258. Baumeister H, Hutter N, Bengel J. Psychological and pharmacological interventions for depression in patients with coronary artery disease. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD008012.

259. Richards SH, Anderson L, Jenkinson CE, Whalley B, Rees K, Davies P, Bennett P, Liu Z, West R, Thompson DR, Taylor RS. Psychological interventions for coronary heart disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2018; 25:247-259.

260. Rutledge T, Redwine LS, Linke SE, Mills PJ. A meta-analysis of mental health treatments and cardiac rehabilitation for improving clinical outcomes and depression among patients with coronary heart disease. Psychosom Med 2013; 75:335-349.

261. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I, ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39:3021-3104.

262. Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, D'Agostino RB, Sr., Granger CB, Jones NP, Leiter LA, Rosenberg AE, Sigmon KN, Somerville MC, Thorpe KM, McMurray JJV, Del Prato S, Harmony Outcomes committees and investigators. Albiglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease (Harmony Outcomes): a double-blind, randomized placebo-controlled trial. Lancet 2018;392:1519-1529.

263. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jodar E, Leiter LA, Lingvay I, Rosenstock J, Seufert J, Warren ML, Woo V, Hansen O, Holst AG, Pettersson J, Vilsboll T, SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834-1844.

264. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann JF, Nauck MA, Nissen SE, Pocock S, Pouter NR, Ravn LS, Steinberg WM, Stockner M, Zinman B, Bergenstal RM, Buse JB, LEADER Steering Committee, LEADER Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016; 375:311-322.

265. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N, Shaw W, Law G, Desai M, Matthews DR, CANVAS Program Collaborative Group.

Canaglifiozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377:644-657.

266. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Silverman MG, Zelniker TA, Kuder JF, Murphy SA, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Ruff CT, Gause-Nilsson IAM, Fredriksson M, Johansson PA, Langkilde AM, Sabatine MS, DECLARE_TIMI 58 Investigators. Dapaglifiozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019; 380: 347-357.

267. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S, Mattheus M, Devins T, Johansen OE, Woerle HJ, Broedl UC, Inzucchi SE, EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empaglifiozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

268. Gurfinkel E., Leon de la Fuente R, Mendiz O, Mautner B. Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions (FLUVACS) study. Eur Heart J 2004; 25:25-31.

269. Ciczewski A., Bilinska Z.T. et al. Inf luenza vaccination in secondary prevention from coronary ischaemic events in coronary artery disease: FLUCAD Study. Eur Heart J 2008; 29:1350-1358.

270. Clar C, Oseni Z, Flowers N, Keshtkar-Jahromi M, Rees K. Influenza vaccines for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015(5): CD005050.

271. Caldeira D, Costa J, Vaz-Carneiro A. [Analysis of the Cochrane Review: Influenza Vaccines for Preventing Cardiovascular Disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 5: CD005050]. Acta Med Port 2015; 28:424-426.

272. Марцевич С.Ю., КутишенкоН.П., Калайджян Е.П., Евдаков В.А., Сичинава Д.П. Оценка адекватности выбора лекарственного препарата у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, в рамках регистра ПРОФИЛЬ-ИМ. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2019;15(2):224-229.

273. Хомицкая Ю.В., Аверков О.В., Руда М.Я., от лица исследователей EPICOR-RUS. Долгосрочное наблюдение за подходами к антитромботической терапии у российских пациентов с острым коронарным синдромом: обсервационное исследование (EPICOR-RUS). Неотложная кардиология 2017;2:23-36.

274. Fox KA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg PG, Dabbous O, Avezum A. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur. Heart J. 2002;23(15):1177-1189.

275. Schiele F, Gale CP, Bonnefoy E, Capuano F, Claeys MJ, Danchin N, Fox KA, Huber K, Iakobishvili Z, Lettino M, Quinn T, Rubini Gimenez M, Botker HE, Swahn E, Timmis A, Tubaro M, Vrints C, Walker D, Zahger D, Zeymer U, Bueno H.Quality indicators for acute myocardial infarction: a position paper of the Acute Cardiovascular Care Association. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care 2017;6:34-59.

276. Simms AD, Batin PD, Weston CF, Fox KA, Timmis A, Long WR, Hall AS, Gale CP. An evaluation of composite indicators of hospital acute myocardial infarction care: a study of 136,392 patients from the Myocardial Ischaemia National Audit Project. Int. J. Cardiol. 2013;170:81-87.

277. Haim M, Hoshen M, Reges O, Rabi Y, Balicer R, Leibowitz M. Prospective National Study of the Prevalence, Incidence, Management and Outcome of a Large Contemporary Cohort of Patients With Incident NorßValvular Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc. 2015;4(1). doi:10.1161/jaha.114.001486

278. Lip G, Laroche C, Dan G et al. A prospective survey in European Society of Cardiologymember countries of atrial fibrillation management: baseline results of EURObservational Research Programme Atrial Fibrillation (EORP-AF) Pilot General Registry. EP Europace. 2013;16(3):308-319. doi:10.1093/ europace/eut373.

279. Sorensen R, Hansen M, Abildstrom S, et al. Risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction treated with different combinations of aspirin, clopidogrel, and vitamin K antagonists in Denmark: a retrospective analysis of nationwide registry data. The Lancet. 2009;374(9706):1967-74. doi: 10.1016/s0140-6736 (09)61751-7

280. Généreux P, Giustino G, Witzenbichler B et al. Incidence, Predictors, and Impact of PostDischarge Bleeding After Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol. 2015;66(9):1036-1045. doi:10.1016/j.jacc.2015.06.1323.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барбараш О.Л., Комаров А.Л., Панченко Е.П., Староверов И.И., Шахнович Р.М.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барбараш О.Л., Комаров А.Л., Панченко Е.П., Староверов И.И., Шахнович Р.М.

EURASIAN CLINICAL GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME (NSTE-ACS)

Текст научной работы на тему «ЕВРАЗИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (ОКСБПST)»