CC BY
23
®
ребенка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.711-002-007.274.17/.18+616.617-002J-07-08
ПРОХОРОВ Е.В., ЯКОВЛЕНКО А.Ю., TOB И.В., СИНЯЧЕНКО О.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ЭВОЛЮЦИЯ ЮВЕНИЛЬНОГО АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО
СПОНДИЛОАРТРИТА
Резюме. Эволюции ювенильного анкилозирующего спондилоартрита свойственно в последующем более частое вовлечение в патологический процесс локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений интраартикулярныхрогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, а сумма значимости перечисленных признаков превышает аналогичную у пациентов с дебютом болезни во взрослом возрасте в 13раз, но при этом для ювенильного анкилозирующего спондилоартрита менее характерно поражение позвоночника. Наблюдается возрастной диморфизм результатов использования отдельных групп медикаментозных препаратов и физиотерапевтических средств. Ключевые слова: ювенильный спондилоартрит, течение, эволюция.
Введение
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) относится к тем ревматическим системным заболеваниям, которые наносят огромный медико-социальный и экономический ущерб любому государству [10, 13], значительно ухудшают качество жизни больных в связи с быстрой утратой ими трудоспособности уже в юношеском возрасте [5, 6]. В Украине за счет некачественной диагностики распространенность АС не превышает 3—4 случаев на 10 000 взрослого населения, причем в некоторых областях она еще ниже [1], тогда как в мире АС страдают 50—200 человек на 10 тыс. [7, 9, 14]. Нужно подчеркнуть, что за последние годы в нашей стране все-таки наблюдается рост численности таких больных [2, 3].
Ежегодно повышается интерес исследователей к возрастным особенностям течения заболевания [4], в том числе к проблеме эволюции ювенильного АС [8], но эти вопросы остаются малоизученными. Считается, что формирование ювенильного АС в дебюте болезни относится к прогнознегативным факторам дальнейшего развития патологического процесса [11, 12].
Можно предположить, что выяснение возрастных особенностей течения АС у больных и эффективности его терапии будет способствовать повышению качества ранней диагностики заболевания, разработке прогностических критериев и рациональной медицинской технологии индивидуальных лечебных мероприятий. Целью и задачей данной работы стала оценка особенностей эволюции клинических, рентгенологических, сонографических и денситометриче-ских признаков течения ювенильного АС, а также эф-
фективности проводимых патогенетических лечебных мероприятий.
Материал и методы
Обследованы 279 больных АС, среди которых было 92 % мужчин и 8 % женщин в возрасте 38,0 ± 0,7 года. Возраст обследованных пациентов до 20 лет отмечен в 5 % наблюдений, 20—30 лет — в 23 %, 31—40 лет — в 30 %, 41—50 лет — в 27 %, старше 50 лет — в 15 %. Длительность заболевания от первых признаков его манифестации составила 12,0 ± 0,5 года. I и III степень активности АС констатированы у 32 % от общего числа больных, II — у 36 %. Мы распределили обследованных пациентов на две группы — 1-ю (основную), у которых заболевание началось в детском возрасте, и 2-ю (контрольную), в которую вошли остальные пациенты, с манифестацией АС после 18 лет. В основной группе оказалось 22 % больных в возрасте 28,0 ± 1,3 года, а в контрольной — 78 % в возрасте 41,0 ± 0,7 года (р < 0,001). В дебюте болезни у представителей 1-й группы возраст составил 14,0 ± 0,5 года, а во 2-й — 29,0 ± 0,6 года. Основная и контрольная группы мало отличались по степени активности патологического процесса.
Поражение грудино-ключичных суставов обнаружено у 4 % от общего числа больных АС, верхнечелюстных — у 5 %, межфаланговых суставов кистей и стоп — соответственно у 8 %, пястно-фаланговых,
© Прохоров Е.В., Яковленко А.Ю., Тов И.В., Синяченко О.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
№ 1 (44) • 2013
www.mif-ua.com
57
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
плюснефаланговых и локтевых — соответственно у
9 %, лучезапястных — у 10 %, плечевых и тазобедренных — соответственно у 36 %, голеностопных — у 14 %, коленных — у 51 %, крестцово-подвздошных — у 95 %, шейного отдела позвоночника — у 65 %, грудного — у 74 %, поясничного — у 87 %. Периферический полиартрит выявлен в 52 % наблюдений, односторонний или двусторонний асимметричный сакроилеит установлен у 25 % от общего числа больных и у 26 % пациентов с поражением крестцово-подвздошных сочленений, двусторонний симметричный — соответственно у 59 и 62 %, анкилозирование этих суставов — соответственно у11 % пациентов.
Среди обследованных больных АС тендовагиниты и остеофитоз наблюдались в 28 % случаев, энтезопа-тии — в 27 %, сужение суставных щелей — в 60 %, суб-хондральный склероз — в 45 %, остеокистоз — в 35 %, остеоузуры — в 12 %, суставные подвывихи — в 4 %, артикулярные кальцинаты и системный остеопороз — соответственно в 23 %, изменения рогов менисков — в 41 %, кисты Бейкера — в 21 %, тела Пеллогри — Штай-ди — в 11 %, хондромные тела — в 18 %, тела Гоффа — в
10 %, асептические некрозы костей — в 5 %, эпифизар-ный остеопороз — в 32 % случаев.
Пациентам выполняли рентгенографию периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия), артросонографию (аппарат Envisor-Philips, Нидерланды), двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию проксимального отдела бедренной кости (аппарат QDR-4500-Delphi-Hologic, США), электрокардиографию (аппараты «М1ДАК-ЕК1Т», Украина и Fukuda Denshi Cardimax-FX326, Япония), эхокардиографию (аппарат Acuson-Aspen-Siemens, Германия).
96 % от общего числа обследованных больных получали в комплексном лечении различные нестероидные противовоспалительные препараты, 34 % — глюкокор-тикоидные гормоны per os и 15 % — интраартикуляр-но, 9 % — метотрексат, 57 % — сульфасалазин, 11 % — плаквенил, 19 % — полиферментные смеси системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим), 47 % — мио-релаксанты (мидокалм, сирдалуд), 13 % — хондромо-дификаторы (структум, терафлекс, зинаксин), 12 % — антиостеопорозные средства (кальцемин, ранелат стронция), 44 % — магнитотерапию, 18 % — лазеротерапию, 15 % — электрофорез со смесью Парфенова, 12 %—ультравысокочастотную терапию, 9 %—дециме-троволновую сверхвысокочастотную терапию, 20 % — сантиметроволновую сверхвысокочастотную терапию. Результаты лечебных мероприятий оценивали спустя 3—23 недели от начала обследования в клинике (в среднем через 11,0 ± 1,2 недели). Под значительным улучшением понимали исчезновение жалоб больных и изменений со стороны легких и центральной нервной системы, уменьшение активности патологического процесса на две степени. Обязательным критерием улучшения было уменьшение активности заболевания.
Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного
вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft, США). Оценивали средние значения (M), их стандартные ошибки (SD), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии (D), Стьюдента, Уилкок-сона — Рао, Макнемара — Фишера и достоверность статистических показателей (р). Высчитывали также чувствительность, специфичность и значимость отдельных признаков.
Результаты
По данным ANOVA, возраст больных в дебюте заболевания достоверно влияет на частоту поражения локтевых и тазобедренных суставов, а также грудного и поясничного отделов позвоночника. Основная и контрольная группы больных отличаются между собой по частоте воспаления локтевых и голеностопных суставов, сочленений шейного и грудного отделов позвоночника. Перечисленные периферические суставы соответственно в 2,4 и в 7,9 раза чаще вовлекаются в патологический процесс, когда заболевание начинается в детском возрасте, а отмеченные отделы позвоночника — на 16 и 25 % реже. В результате анализа полученных данных установлено, что эволюционный диморфизм ювенильного АС характеризуется частотой поражения локтевых суставов и грудного отдела позвоночника.
Если у больных основной группы односторонний или двусторонний асимметричный сакроилеит обнаружен в 33 % наблюдений, а двусторонний симметричный в 63 %, то в контрольной — соответственно в 23 и 72 % (различия недостоверны). Необходимо подчеркнуть, что 1-я и 2-я группы также не отличаются между собой по частоте анкилозирования крестцово-подвздошных сочленений (соответственно 8 и 11 %).
В случаях начала болезни в детском возрасте после 18 лет наблюдается достоверно меньшая распространенность поражения позвоночника по сравнению с остальными пациентами, составляя соответственно 1,870 ± 0,125 и 2,340 ± 0,058. Эволюция болезни с ювенильного АС характеризуется особенностями последующей интегральной тяжести спондилопатии, о чем свидетельствует ANOVA/MANOVA. По данным однофакторного дисперсионного анализа, развитие болезни в детском возрасте определяет выраженность изменений грудного отдела, но не шейного и поясничного. Вместе с тем существуют прямые корреляционные связи тяжести спондилопатии с возрастом детей в дебюте болезни, что относится к шейному, грудному и поясничному отделам позвоночника.
Однофакторный дисперсионный анализ показывает слабое влияние возраста больных в начале заболевания на последующие показатели ме-такарпального индекса Барнетта — Нордина и индекса минеральной плотности кости. Вместе с тем нужно отметить, что если средние показатели мета-карпального индекса у больных основной группы составляют 0,430 ± 0,008 усл.ед., то в контрольной — 0,450 ± 0,004 усл.ед. (p = 0,016). В свою очередь, параметры минеральной плотности кости в этих груп-
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
пах мало отличались между собой (соответственно -1,550 ± 0,149 SD и -1,230 ± 0,088 SD).
Эффективность лечения больных основной и контрольной групп практически не отличается. По данным однофакторного дисперсионного анализа, на результаты терапии, независимо от возраста, оказывает существенное влияние применение интраартикулярных глюкокортикоидных гормонов, полиферментных смесей системной энзимотерапии и лазеротерапии.
Обсуждение результатов
Начало заболевания в ювенильном возрасте оказывает достоверное воздействие на наличие в артикуляр-ных тканях кальцинатов и хондромных тел (рис. 1), о чем свидетельствует дисперсионный анализ. В случаях эволюции АС из ювенильного в 2,2 раза чаще регистрируется во взрослом возрасте развитие энтезопатий, на 24 % — изменений рогов менисков, на 23 % — кист Бейкера и интраартикулярных хондромных тел, в 2,4 раза — системного остеопороза. В процессе анализа полученных данных сделано следующее заключение, характеризующее АС, начавшийся в детском возрасте: сумма диагностической значимости таких признаков, как поражение локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений рогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, составляет 149,39 %, тогда как в контрольной группе с дебютом во взрослом возрасте — только 11,22 %, т.е. в 13,3 раза меньше.
Дисперсионный анализ свидетельствует о том, что использование сульфасалазина, миорелаксантов, хондромодификаторов и магнитов целесообразно у пациентов с манифестацией АС во взрослом возрасте. Больным после ювенильного АС показаны внутрисуставные введения глюкокортикоидных гормонов, системная энзимо- и лазеротерапия, а остальным пациентам целесообразно дополнительное назначение сульфасалазина, миорелаксантов и хондромодифи-каторов. Подчеркнем, что наличие анкилозирующего
1 п
0,9 0,80,7 -0,6 0,5 ■ 0,4 -0,3 0,2 -0,10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Рисунок 1. Достоверность влияния (p D) возраста больных АС в дебюте заболевания на частоту отдельных рентгенологических, рентгеноденситоме-трических и сонографических признаков поражения костей и суставов: 1 — тендовагиниты; 2 — энтезо-патии; 3 — сужение суставных щелей; 4 — субхон-дральный склероз; 5 — остеофитоз; 6 — остеоки-стоз; 7 — остеоузуры; 8 — суставные подвывихи; 9 — кальцинаты; 10 — изменения рогов менисков; 11 — кисты Бейкера; 12 — тела Пеллогри — Штай-ди; 13 — хондромные тела; 14 — тела Гоффа; 15 — асептические некрозы костей; 16 — эпифизарный остеопороз; 17 — системный остеопороз
сакроилеита, но только у больных с дебютом АС в детском возрасте, негативно сказывается на результатах патогенетической терапии.
По данным дисперсионного анализа, на результаты лечения больных АС влияет наличие субхондрального склероза и остеокистоза, хотя сказанное относится лишь к пациентам с развитием заболевания после 18 лет. В общей группе обследованных отмечается достоверное воздействие на эффективность терапевтических мероприятий изменений со стороны перикарда, функционального класса сердечной недостаточности (ФКСН) и наличия смешанного типа нарушений функции внешнего дыхания. Если признаки перикардита негативно влияют на результаты лечения и в основной, и в контрольной группе, то от ФКСН и смешанного типа нарушений респираторной функции зависит эффективность лечения только у больных с дебютом болезни во взрослом возрасте.
При эволюции заболевания после ювенильного АС на результаты лечения влияют исходные показатели минеральной плотности кости, а в случаях более позднего развития болезни — поражение почек (мезангио-пролиферативный IgA-гломерулонефрит, интерсти-циальный нефрит, амилоидоз) и центральной нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия, асте-новегетативный, кортиконуклеарный, пирамидный, псевдобульбарный и эпилептиформный синдромы, корковая и мозжечковая атаксия), а также гипертрофия миокарда правого желудочка сердца и дилатация его полости. Нами установлено, что негативным критерием прогноза эффективности лечения пациентов с манифестацией болезни во взрослом возрасте являются параметры легочного сосудистого сопротивления более 230 дин х см х с-5 (> M + SD больных).
Выводы
1. Эволюции АС детского возраста свойственно в последующем более частое вовлечение в патологический процесс локтевых и голеностопных суставов, развитие энтезопатий, изменений рогов менисков, формирование кист Бейкера, хондромных тел и системного остеопороза, а сумма диагностической значимости перечисленных признаков превышает аналогичную у пациентов с дебютом болезни во взрослом возрасте в 13 раз, но при этом для ювенильного АС менее характерно поражение позвоночника.
2. Наблюдается возрастной диморфизм результатов использования отдельных групп медикаментозных препаратов и физиотерапевтических средств, но отсутствие влияния на эффективность лечения эволюции болезни из ювенильного АС, а в случаях дебюта патологического процесса во взрослом возрасте отмечается связь эффекта терапевтических мероприятий с характером поражения сердца, почек, легких и центральной нервной системы.
3. Представленные данные будут полезны для ранней диагностики отдельных признаков болезни у больных разных возрастных групп и проведения наиболее оптимальной патогенетической терапии, а также для повышения качества диспансерного наблюдения за такой категорией пациентов.
№ 1(44) • 2013
www.mif-ua.com
59
KëiHi4Ha педiaтpiя I Clinical Pediatrics
Таблица 1. Влияние на эффективность лечения больных АС основной и контрольной групп
Методы лечения Группы больных
основная контрольная
D p D p
1 0,16 0,921 0,53 0,663
2 2,19 0,099 0,06 0,981
3 6,06 0,001 5,24 0,002
4 1,82 0,154 1,30 0,275
5 2,28 0,089 3,69 0,013
6 0,39 0,761 0,47 0,701
7 6,68 0,001 12,03 < 0,001
S 2,73 0,053 11,78 < 0,001
g 1,82 0,154 3,08 0,029
10 1,23 0,307 0,26 0,854
il 1,53 0,216 11,85 < 0,001
12 6,23 0,001 10,30 < 0,001
13 1,13 0,345 0,04 0,989
14 0,74 0,550 1,25 0,293
15 0,34 0,795 0,79 0,504
16 1,41 0,249 1,76 0,157
Примечания: 1 — нестероидные противовоспалительные препараты; 2 — пероральные глюкокортико-идные гормоны; 3 — интраартикулярные гормоны; 4 — метотрексат; 5 — сульфасалазин; 6 — плакве-нил; 7 — полиферментные смеси системной энзимотерапии; 8 — миорелаксанты; 9 — хондромодифи-каторы; 10 — кальциевые метаболиты; 11 — магнитотерапия; 12 — лазеротерапия; 13 — электрофорез; 14 — ультравысокочастотная терапия; 15 — дециметровая сверхвысокочастотная терапия; 16 — сантиметровая сверхвысокочастотная терапия.
Список литературы
1. Головач 1.Ю. Анкыозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтерева) / 1.Ю. Головач//Лкування та дiагностика. — 2009. — № 3. — С. 42-53.
2. Масик О.М. Анклозивний спондилоартрит (хвороба Бехтерева) / ОМ Масик, М.Г. Швед, Н.1. Козш. — Тернотль: ТДМУ, 2007. — 30)8с.
3. Панн А.В. Внутршньосерцева i легенева гемодинамжа у хворих на анкыозивний спондилоартрит / А.В. Панн // Укр. ревматол. журн. —
2008. — Т. 34, №4. — С. 73-77.
4. Aggarwal R. Clinical characteristics of patients with ankylosing spondylitis in India / R. Aggarwal, A.N. Malaviya // Clin. Rheumatol. —
2009. — Vol. 28, № 10. — P. 1199-1205.
5. Bergman M.J. Social and economic impact of inflammatory arthritis// Postgrad. Med. — 2006. — Spec. — P. 5-11.
6. Boonen A. The burden of ankylosing spondylitis/ A. Boonen, S.M. van derLinden // J. Rheumatol. Suppl. — 2006. — Vol. 78. — P. 4-11.
7. Burgos-Vargas R. Epidemiology of spondyloarthritis in México / R. Burgos-Vargas, I. Peláez-Ballestas// Am. J. Med. Sci. — 2011. — Vol. 341, № 4. — P. 298-300.
8. Colbert R.A. Classification of juvenile spondyloarthritis: Enthesitis-related arthritis and beyond / R.A. Colbert //Nat. Rev. Rheumatol. — 2010. — Vol. 6, № 8. — P. 477-485.
Прохоров C.B., Яковленко А.Ю., Tob I.B., Синяченко O.B. Дрнецький нацональний медичний ун1верситет 1м. М. Горького
ЕВОЛЮШЯ ЮВЕЖЛЬНОГО АНЮЛОЗИВНОГО СПОНДИЛОАРТРИТУ
Резюме. Еволюци ювеншьного анкшозивного спонди-лоартриту притаманне у подальшому бшьш часте втягуван-ня в патолопчний процес лштьових й гомшковостопних cyrao6iB, розвиток ентезопатш, змш штраартикулярних ропв менюыв, формування ыст Бейкера, хондромних тш i системного остеопорозу, а сума значущосп пере-рахованих ознак перевищуе аналопчну в пащентав i3 дебютом хвороби у дорослому вщ в 13 разiв, але при цьому для ювеншьного анкшозивного спондилоартриту менш характерне ураження хребта. Спостертаеться вшовий диморфiзм результата використання окремих груп меди-каментозних препаралв та фiзiотерапевтичних засобiв.
Kro40BÎ слова: ювеншьний спондилоартрит, переби", еволющя.
9. Evans D.M. Interaction between ERAP1 and HLA-B27 in ankylosing spondylitis implicates peptide handling in the mechanism for HLA-B27 in disease susceptibility/D.M. Evans, C.C. Spencer, J.J. Pointon, Z. Su//Nat. Genet. - 2011. - Vol. 43, № 8. - P. 761-767.
10. Healey E.L. Impact ofankylosing spondylitis on work in patients across the UK/ E.L. Healey, K.L. Haywood, K.P. Jordan, A. Garratt // Scand. J. Rheumatol. - 2011. - Vol. 40, № 1. - P. 34-40.
11. Jang J.H. Ankylosing spondylitis: patterns of radiographic involvement — a re-examination of accepted principles in a cohort of 769 patients/ J.Y. Jang, M.M. Ward, A.N. Rucker, J.D. Reveille//Radiology. — 2011. — Vol. 258, № 1. — P. 192-198.
12. Sonkar G.K. Is HLA-B27 a useful test in the diagnosis of juvenile spondyloarthropathies? / G.K. Sonkar, S.S. Usha // Singapore Med. J. — 2008. — Vol. 419, № 10). — P. 795-799.
13. Torres T.M. Resource utilisation and cost ofankylosing spondylitis in Brazil/ T.M. Torres, M.B. Ferraz, R.M. Ciconelli// Clin. Exp. Rheumatol. — 2010. — Vol. 28, № 4. — P. 490-497.
14. Zochling J. Seronegative spondyloarthritis / J. Zochling, E.U. Smith // BestPract. Res. Clin. Rheumatol. — 2010. — Vol. 24, № 6. — P. 747-756.
Получено 18.10.12 □
ProhorovYe.V., Yakovlenko A.Yu., TovI.V., Sinyachenko O.V.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk, Ukraine
EVOLUTION OF JUVENILE ANKYLOSING SPONDYLITIS
Summary. Evolution ofjuvenile ankylosing spondylitis tend to follow a more frequent involvement in the pathological process of elbow and ankle joints, development of enthesiopathies, changes of intraarticular meniscal horns, forming of Baker's cysts, cartilage flaps and systemic osteoporosis, and total value of all these signs 13 times exceeds thereof in patients with with the debut of disease in adulthood, but for juvenile ankylosing spondylitis vertebral lesion is less common. Age dimorphism of the use of certain groups of drugs and physiotherapy facilities is observed.
Key words: juvenile ankylosing spondylitis, children, course, evolution.
