Эволюция взглядов на проблему ХОБЛ

О. В. Казимирова; М. А. Газалиева

О. В. Казимирова1, М. А. Газалиева2 ЭВОЛЮЦИЯ ВЗГЛЯДОВ НА ПРОБЛЕМУ ХОБЛ

1Кафедра общей врачебной практики №1 Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда, Казахстан),

2 Кафедра иммунологии и аллергологии Карагандинского государственного медицинского университета (Караганда, Казахстан)

В статье проанализированы данные об эволюции понимания проблемы хронической обструктивной болезни легких, составляющей ведущую группу социально значимых заболеваний.

Пересмотрены взгляды на определение хронической обструктивной болезни легких, которое в настоящее время включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в легких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце, отражающие особенности морфологических и функциональных изменений на разных стадиях заболевания.

Патобиология болезни сложна и многогранна, однако в ее постижении произошел безусловный прогресс: возросла роль сопутствующих нозологий в оценке тяжести хронической обструктивной болезни легких, а также исследованы особенности экстрапульмональных системных эффектов заболевания, формирующие синдром взаимного отягощения.

Актуальным для изучения в современной пульмонологии остается синдром сочетания астмы и хронической обструктивной болезни легких, пока не имеющий специфического определения и не являющийся единым заболеванием, мало осмысленный в медицине труда, расшифровка механизмов которого, а также описание клинических фенотипов, в том числе профессионального генеза, лечебных подходов к ним - цель перспективных исследований.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, сопутствующая патология, системы, синдром

В настоящее время согласно статистическим данным в мире насчитывается от 44 до 600 млн. пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [36]. В структуре смертности прогнозируется перемещение заболевания с 6 до 3 рангового места, к 2020 г. в мире будет ежегодно регистрироваться более миллиона смертей от ХОБЛ [22]. В последующие десятилетия бремя болезни будет нарастать из-за продолжающейся подверженности факторам риска и из-за изменения возрастной структуры населения Земли [38].

Из всех эпидемиологических показателей, относящихся к ХОБЛ, смертность является наиболее информативным и, возможно, наиболее надежным параметром. ВОЗ ежегодно публикует статистику по причинам смерти по всем курируемым регионам, а дополнительная информация представлена в Департаменте доказательств для политики здравоохранения. Однако путаница в терминологии, связанная с ХОБЛ, вносит определенные трудности. Как справедливо отмечает автор [17], наши знания об эпидемиологии ХОБЛ — всего лишь «верхушка айсберга», так как, несмотря на множество существующих исследований, зарубежная и отечественная литература содержит мало данных, объективно оценивающих рас-

пространенность, заболеваемость, смертность и мировой экономический ущерб от ХОБЛ. Это вызвано сложностью определения патологии в течение целого ряда десятилетий, проблемами выполнения и высокой стоимостью популяци-онных исследований. Тем не менее, эти трудности не должны снижать внимания к существующей проблеме, а, напротив, подвигать исследователей на поиски истины.

До недавнего времени аббревиатура «ХОБЛ» расшифровывалась как «хронические обструктивные болезни легких» и трактовалась как собирательное понятие, включающее в себя хронические экологически опосредованные заболевания дыхательной системы с преимущественным вовлечением дистальных отделов дыхательных путей с частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующиеся прогрессированием и нарастающей хронической дыхательной недостаточностью [22].

В группу хронических обструктивных болезней легких или, как их называли ранее, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), относили ряд отличающихся по клиническим проявлениям и патогенезу заболеваний, объединенных вместе благодаря наличию частично обратимой прогрессирующей обструкции дыхательных путей. Это были

хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, тяжелые формы бронхиальной астмы, хронический облитерирующий бронхио-лит, бронхоэктатическая болезнь, муковисци-доз, биссиноз. Этот обобщенный подход существенно затруднял эпидемиологические исследования, разработку критериев диагностики и принципов терапии ввиду различий патогенеза нозологий, входивших в понятие ХНЗЛ [11].

Согласно глобальной стратегии Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD), давшей о ХОБЛ несколько суженное понятие, к ней не относится первичная эмфизема легких, так как ее причиной является дефицит а1-антитрипсина, а не воздействие повреждающих факторов [11]. Устарел термин хронический обструктивный бронхит (ХОБ), так как это состояние расценивалось как процесс, развивающийся преимущественно в бронхах, а формирование ХОБЛ, инициирующееся в бронхах, затрагивает все структурные элементы легочной ткани, в том числе альвеолярную ткань, сосудистое русло, плевру, дыхательную мускулатуру, что и следует понимать под термином «ХОБЛ». Еще ранее (в 1998 г.) исследованиями было показано, что воспаление в мембранозных бронхах является одной из причин развития панаци-нарной эмфиземы. Существующие методы исследования не позволяют зафиксировать переход патологического процесса с бронхов на респираторную зону: увеличение остаточного объема легких (ООЛ), легочная гипертензия и cor pulmonale свидетельствуют о далеко зашедшей стадии заболевания, возможно, поэтому в GOLD не упоминается термин «ХОБЛ». Исключены из понятия «ХОБЛ» туберкулез легких на стадии остаточных явлений, когда могут проявляться частичные нарушения бронхиальной проходимости, поздние стадии гистиоцитоза X, лимфангиолейомиоматоза, при всех этих состояниях логичнее рассматривать бронхиальную обструкцию как синдром. По этой же причине из этого понятия исключены бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма тяжелого течения, муковисцидоз, хронический облитерирующий бронхиолит [11].

В России ХОБЛ отчасти рассматривается как «конечная фаза заболевания». Согласно GOLD диагноз ХОБЛ должен быть поставлен при отношении ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 и отсутствии других причин этой аномалии любым врачом, а врачом-специалистом - также при наличии в анамнезе осложнений ХОБЛ, ее симптомов -хронического кашля, мокроты, одышки, соответствующих факторов риска в анамнезе и

других признаков частично необратимой обструкции дыхательных путей [11]. Пациентов с наличием симптомов хронического кашля, продукции мокроты, но с нормальными показателями функции внешнего дыхания (так называемый хронический необструктивный бронхит) ранее относили к стадии «0» или к риску развития ХОБЛ. В стратегии GOLD последних лет такая категория исключена из классификации ХОБЛ, а хронический бронхит - это отдельная нозология. Оговаривается, что вышеуказанные симптомы не являются нормой, даже если диагнозы ХОБЛ или хронический бронхит не ставятся [7].

Термин «ХОБЛ» в настоящее время включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких (вторичную, возникшую как морфологическое изменение в легких в результате длительной бронхиальной обструкции), пневмосклероз, легочную гипертен-зию, хроническое легочное сердце. Каждое из этих понятий отражает особенности морфологических и функциональных изменений на разных стадиях ХОБЛ [20].

Современная медицинская наука совершенствует диагностику, классификацию, лечение этого распространенного заболевания легких. Особое внимание уделено изучению факторов риска ХОБЛ, среди которых особое место занимают производственная пыль, возраст, табакокурение, респираторные инфекции, частые обострения, утяжеляющие течение обструктивной болезни легких. Так, с табакокурением связывают не только появление патологических процессов в легких, но и развитие системных воспалительных реакций, окислительный стресс, дисфункцию эндотелия сосудов, возрастание активности прокоагу-лянтных факторов, амплификацию онкогенов и другие системные эффекты [24].

По-новому выглядит патобиология обострений и прогноз жизни больных ХОБЛ в связи с наличием сопутствующих заболеваний. Так, наиболее неблагоприятен прогноз при сочетании ХОБЛ с группой сердечнососудистых заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, васку-лопатии малого круга кровообращения), а также при наличии онкологического заболевания легких или других органов, остеопороза, депрессии, диабета [27, 48, 50]. С другой стороны, само заболевание вызывает значительные экстрапульмональные системные эффекты, определяющие его тяжесть и прогноз жизни.

Так, суправентрикулярные и вентрикулярные формы нарушения ритма, aвтономная дисфункция сердца являются достаточно частой клинической проблемой у больных ХОБЛ. Кроме того, больные с тяжелыми формами ХОБЛ относятся к группе высокого риска внезапной смерти по причине нарушений ритма сердечных сокращений [30, 37]. Данная клиническая проблема нуждается в более детальном исследовании, чем это представлено в настоящее время, так как патогенез развития аритмий у больных ХОБЛ носит мультифакториальный характер [28, 34, 39, 46, 47].

Необходимо отметить, что при развитии аритмии также всегда происходит ухудшение клинических проявлений респираторной недостаточности, т. е. формируется синдром взаимного отягощения [24]. Так, мультифокальная предсердная тахикардия, основным морфологическим признаком которой являются дискретность зубца «Р» в отведениях I, II, III с различными интервалами Р-Р, Р-R, R-R, ассоциируется, в значительной степени, с развитием дыхательной недостаточности, причем с ее возникновением связывают функциональные изменения в работе сердечной мышцы. Прогноз течения ХОБЛ при появлении этого типа сердечной аритмии принято считать неблагоприятным.

Как подчеркивает А. Г Чучалин., эпидемиологических исследований по вопросу аритмий у больных ХОБЛ явно недостаточно -остается много нерешенных вопросов, в частности, роль вторичной легочной гипертензии практически не изучена. К таким же малоизученным вопросам относится и роль лекарственных препаратов, назначаемых кардиологическим больным с целью контроля артериального давления, ритма сердечных сокращений, ß-блокаторов [24, 40, 45].

Не менее значимыми среди прочих экс-трапульмональных системных эффектов ХОБЛ являются потеря веса, нарушение питания, дисфункция, гипотрофия и атрофия скелетной мускулатуры, т. е. клинический синдром вторичной трофологической недостаточности. Интерес исследователей к данной проблеме у пациентов терапевтического профиля, в том числе при ХОБЛ, связан с тем, что трофологи-ческий статус является совокупным показателем, отражающим процессы различных звеньев метаболизма внутри всей трофической цепи, обеспечивающей устойчивый гомеостаз [15, 16, 29].

Так, по данным Е. М. Ларюшиной [14], изменения трофологического статуса среди

пациентов терапевтического отмечены у 13,2% больных ХОБЛ. Патофизиология такого процесса при ХОБЛ объясняется повышением энергетических затрат в связи с дыхательной недостаточностью. По результатам других исследований (American Thoracic Society) [26], прогрессирующая потеря массы тела с развитием признаков белково-энергетического дефицита регистрируется у 25-60% больных ХОБЛ. Кроме того, в работе Э. И. Белобородо-ва и соавт. [6] показано, что значимую роль в механизме развития трофологической недостаточности имеет нарушение абсорбции белков, жиров, коррелирующее с дефицитом массы тела больных и степенью тяжести ХОБЛ.

Результаты исследований отечественных ученых также согласуются с этими показателями, подтверждая прямую связь между развитием трофологической недостаточности и про-грессированием ХОБЛ. Так, легкая трофологи-ческая недостаточность выявлена у 9,3% пациентов со средней степенью тяжести течения хронической обструктивной болезни и средняя степень трофологической недостаточности - у 3,9% с ее крайне тяжелым течением [14].

В настоящее время актуальным для изучения является также синдром сочетания астмы и ХОБЛ (ATOS), пока не имеющий специфического определения. Так, по данным рекомендаций GINA и GOLD, 2015 [8, 13, 38], синдром ATOS характеризуется постоянным ограничением проходимости дыхательных путей с признаками, свойственными астме, а также несколькими признаками, свойственными ХОБЛ. Кроме того, синдром ATOS не является единым заболеванием, так как в его основе, вероятно, лежат различные механизмы, расшифровка которых, а также описание клинических фенотипов и лечебных подходов к ним - цель перспективных исследований [25]. Обоснованием разработки данного раздела послужили сообщения о худших исходах и прогнозе у лиц при сочетанной патологии легких. Так, более часто регистрировались обострения, плохое качество жизни, более быстрое снижение легочной функции, высокая смертность, большое расходование ресурсов здравоохранения [32, 33, 42, 43, 49].

Мало изученной проблема диагностики синдрома сочетания астмы и ХОБЛ (AOTS) остается и в клинике профессиональной патологии. Известно, что длительное течение хронического пылевого бронхита осложняется бронхиальной астмой, и, наоборот, длительное течение бронхиальной астмы приводит к формированию хронического обструктивного

бронхита с постоянным ограничением скорости воздушного потока.

Ранее работы ученых и экспертов Национального центра гигиены труда и профессиональных заболеваний МЗ РК, соискателей были посвящены механизмам формирования патологического процесса бронхо-легочного аппарата у шахтеров-угольщиков, горнорабочих рудников [4, 9], патогенетическому обоснованию профилактики предастмы и бронхиальной астмы у рабочих горной промышленности [18, 19]. Описаны нейрогуморальные механизмы развития легочного сердца при пылевых бронхитах [3], изучены закономерности развития адренер-гического дисбаланса при бронхообструктив-ных заболеваниях у работающих на предприятиях по добыче угля [23], раскрыты механизмы формирования и прогноз развития бронхиальной обструкции у больных хроническим пылевым бронхитом [2], исследовано структурно-функциональное состояние сердца, вегетативного тонуса и отношения больного к болезни при бронхиальной астме на фоне хронического пылевого бронхита [5], изучались структурно-функциональные изменения сердца у больных хроническим пылевым бронхитом в сочетании с артериальной гипертензией [12].

В практике профпатолога у пациентов с профессиональной патологией органов дыхания часто встречается сочетание хронического бронхита пылевой этиологии с признаками постоянной обструкции и бронхиальной астмы, диагностируемое при проведении экспертиз для определения степени утраты трудоспособности, а для лиц, впервые поступающих на обследование - для определения связи заболевания с профессией. Поэтому описание клинических фенотипов патологического состояния с признаками астмы и хронического об-структивного заболевания легких пылевой этиологии, понимание путей их формирования и лечебных подходов к ним будут актуальными для научной медицины труда.

Представляет интерес данное исследователями определение хронического бронхита от воздействия угольно-породной пыли как прогрессирующего заболевания, течение которого определяется нарастанием дыхательной недостаточности на фоне усиления бронхооб-структивного синдрома, ведущее к ухудшению качества жизни [10].

В другом исследовании [1] у больных хроническим пылевым бронхитом показано формирование дыхательной недостаточности от обструктивных нарушений, изменения вен-тиляционно-перфузионных отношений в лег-

ких и формирования рестриктивных процессов. Также раскрываются механизмы развития гипоксемии при пневмокониозах, ранее недостаточно изученные. Так, при антракосиликозе гипоксемия развивается преимущественно при осложнении пневмосклеротических процессов бронхиальной обструкцией и эмфиземой легких, в то время как при силикозе основным механизмом развития дыхательной недостаточности является нарушение альвеолярно-капиллярной проходимости вследствие пнев-мофиброза, а присоединение бронхиальной обструкции усугубляет эти процессы за счет нарушения равномерности вентиляции в легких. Также показана тесная корреляционная взаимосвязь механики дыхания, газообмена легких с морфологическими изменениями бронхиального дерева при развитии силикоза, антракосиликоза и пылевого бронхита.

Интересно охарактеризован «клапанный механизм» бронхиальной обструкции и нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких при развитии нозологических форм пылевой патологии, в основе которых лежит наблюдаемое уменьшение длины ядер лейомиоцитов [1]. Кроме того, к настоящему времени учеными представлены интегральные показатели исследования функции легких при пылевых заболеваниях, предложенные как критерии диагностического выбора. Так, при хроническом бронхите ими явились: объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), максимальная объемная скорость на уровне всех бронхов (МОС25-75), капнографический индекс, индекс СО2, изменения которых свидетельтсвуют об уровне бронхиальной обструкции, вентиляционно-перфузионных нарушениях в легких. При антракосиликозе осложнение бронхиальной обструкцией и эмфиземой оценивается по снижению ОФВ1, максимальных оъемных скоростей на уровне средних и мелких бронхов (МОС50, МОС75), ЖЕЛ и повышению остаточного объема. В комплексном исследовании силикоза необходимо проведение оценки диффузионной способности легких и равномерности вентиляции в них (У1/У2; pCO2). Ранним критерием диагностики бронхиальной проходимости явилось среднее время транзита на уровне дистальных бронхов.

Однако, несмотря на проведенные многочисленные исследования, на современном этапе научных достижений нет четкого представления о хронической обструктивной болезни легких, отсутствует

ясность в понимании многих ключевых механизмов патогенеза данного заболевания, остается нерешенным вопрос - входит ли пылевая патология легких в определение ХОБЛ? Ведь, согласно исследованиям главного пульмонолога РК И. Ю. Макатовой, у рабочих пылевых производств при профилактическом осмотре выявляются признаки ХОБЛ, соответствующие категории «А». Определены ли диагностические критерии для рассмотрения группы пылевых заболеваний легких с бронхиальной обструкцией как синдром или как самостоятельные нозологии?

Таким образом, изучая одну из важных проблем клинической медицины - многогранность формирования ХОБЛ, эволюционирующую концепцию взглядов на данную нозологию, можно наблюдать присутствие синдрома взаимного отягощения, сложно вплетенного в патобиологию болезни, на расшифровку механизмов которого должен быть направлен комплекс будущих исследований.

Конфликт интересов. Конфликт интересов не заявляется

ЛИТЕРАТУРА

1 Абдiхожина Б. бкпе шан аурула-рындаFы тыныс алу кызмет бузылуыньщ салы-стырмалы сипаттамасы жэне ондагы леомио-циттердщ алатын орны: Автореф. дис. ...м. F. к. - к;араFанды, 2006. - 18 б.

2 Абзалиева Д. С. Механизмы формирования и прогноз развития бронхиальной обструкции у больных хроническим пылевым бронхитом: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. -Караганда, 2005 - 36 с.

3 Аманбекова А. У. Нейрогуморальные механизмы развития легочного сердца при пылевых бронхитах у шахтеров-угольщиков: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Караганда, 2004. - 42 с.

4 Байманова А. М. Механизмы формирования патологического процесса бронхо-легочного аппарата у шахтеров-угольщиков: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Караганда, 1999. - 24 с.

5 Байманова А. М. Исследование структурно-функционального состояния сердца, вегетативного тонуса и отношения больного к болезни при бронхиальной астме на фоне хронического пылевого бронхита: Метод. рекомендации /А. М. Байманова, А. А. Мусина, Б. Т. Жаппарова. - Караганда, 2009. - 29 с.

6 Белобородов Э. И. Циркулирующий лептин и трофологический статус пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Э. И. Белобородов, Л. А. Акимова, А. В. Асано-ва //Терапевт. арх. - 2010. - №3. - С. 8-13.

7 Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008 г.) - Москва: Атмосфера, 2009. - 101 с.

8 Диагностика синдрома перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких (СПБАХ) (пересмотр 2015 г.) //http://goldcopd.org

9 Досмагамбетова Р. С. Хронический пылевой бронхит горнорабочих Акчатауского рудника (вопросы клиники, диагностики, лечения): Автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Алма-ты, 1998. - 45 с.

10 Ешмагамбетова Ж. А. Функционально-метаболические аспекты формирования дыхательной недостаточности у больных хроническим пылевым бронхитом и немидикаментоз-ная коррекция заболевания: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Караганда, 2010. - 21 с.

11 Илькович М. М. ХОБЛ: нозологическая форма или группа заболеваний? /М. М. Илькович, В. А. Игнатьев //http://medinfa.ru

12 Искакова Г. Д. Структурно-функциональные изменения сердца у больных хроническим пылевым бронхитом с артериальной гипертензией: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Караганда, 2006. - 20 с.

13 Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной астмы (у взрослых и детей старше 5 лет): Карманное руководство для специалистов здравоохранения (пересмотр 2015 г.) /Под ред. А. С. Белевского.

- М.: Российское респираторное общество, 2015. - 36 с.

14 Ларюшина Е. М. Трофологическая недостаточность у пациентов терапевтического профиля //Гигиена труда и медицинская экология. - 2011. - №2. - С.121-129.

15 Маев И. В. Трофологические нарушения у пациентов с печёночной недостаточностью и пути их коррекции /И. В. Маев, Д. Т. Дичева, Т. В. Пенкина //Хирургия. - 2009. -№1. - С. 16-19.

16 Обухова О. А. Патофизиологические предпосылки белково-энергетической недостаточности и возможности её коррекции сбалансированным раствором аминокислот Инфезол / О. А. Обухова, Ш. Р. Кашия, И. А. Курмуков // Трудный пациент. - 2008. - №4. - С. 14-17.

17 Пронина Е. Ю. Вершина айсберга: эпидемиология ХОБЛ //Вестник современной клинической медицины. - 2011. - Т. 4, вып. 3.

- С. 18-23.

18 Сагатова Г. А. Патогенетическое обоснование профилактики предастмы и бронхиальной астмы у рабочих угольной промышленности: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. -Караганда, 1999. - 48 с.

19 Сагатова Г. А. Предастма, бронхиальная астма у работающих на предприятиях угольной промышленности /Под ред. Г. А. Кулкыбаева. - Караганда, 2002. -158 с.

20 Татарский А. Р. Хроническая обструк-тивная болезнь легких /А. Р. Татарский, С. Л. Бабак, А. В. Кирюхин //Consilium Medicum. -2004. - Т. 6, №4. - С. 28-32.

21 Украинцев С. Е. Кахексия при хронической обструктивной болезни легких: диагностика и лечение /С. Е. Украинцев, Т. Ю. Брежнева //Пульмонология. - 2012. - №3. - С. 104-108.

22 Хроническая обструктивная болезнь легких: Практич. рук. для врачей. - М., 2004 // http://www.medlinks.ru

23 Хусаинова Г. С. Изучение закономерностей развития адренергического дисбаланса при бронхообструктивных заболеваниях у работающих на предприятиях угольной промышленности: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. -Караганда, 2004. - 100 с.

24 Чучалин А. Г. Хроническая обструк-тивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть I. ХОБЛ и поражения сердечнососудистой системы //Рус. мед. журн. - 2008. -№2. - С. 58-64.

25 Шмелев Е. И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких: стратегические проблемы терапии //Consilium medicum - 2006. - Т. 8, №3. -С. 846-851.

26 American Thoracic Society. Statement standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - V. 152. - P. 2.

27 Behar S. Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Sprint Study Group / S. Behar, A. Panosh, H. Reicher-Reiss //Am. J. Med. - 1992. - V. 93(6). - P. 637-641

28 Bittar G. The arrhythmogenicity of theo-phylline. A multivariate analysis of clinical determinants /G. Bittar, H. S. Friedman //Chest. -1991. - V. 99(6). - P. 1415-1420.

29 Borsheim E. Effect of amino acid supplementation on muscle mass, strengt and physical function inerderly //Cl. Nutrition. - 2008. - V. 27. - P. 189-195.

30 Buch P. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study /P. Buch, J. Friberg, H. Scharling //Eur. Resp. J. - 2003. - V. 21(6). - P. 1012.

31 Calverly P. Новый взгляд на патобио-логию обострений ХОБЛ и сопутствующие заболевания //Consilium Medicum. Болезни органов дыхания. - 2012. - №1. - С. 5-7.

32 Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries //MMWR - 2002. -V. 51. - P. 1-16.

33 Chanez P. Corticosteroid reversibility in COPD is related to features of asthma /P. Chanez, A. M. Vignola, T. O'Shaugnessy et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1997. - V. 155(5). - P. 1529-1534.

34 Cheong T. H. Cardiac arrhythmias during exercise in severe chronic obstructive pulmonary disease /T. H. Cheong, S. Magder, S. Shapiro // Chest. - 1990. - V. 97(4). - P. 793-797.

35 Devoto G. Prealbumin serum concentrations as useful tool in the assesment of malnutrition in hospitalized patients //Clin. Chem. - 2006. - V. 52. - P. 2281-2285.

36 European Lung White Book. Chronic Obstructive Pulmonary Disease //European Lung Foundation. - 2003. - P. 34-43.

37 Fuso L. Predicting mortality of patients for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease /L. Fuso, R. A. Incalzi, R. Pistelli //Am. J. Med. - 1995. - V. 98(3). - P. 272-277.

38 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, updated, 20142015.

39 Incalzi R. A. Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure from chronic COPD /R. A. Incalzi, R. Pistelli, A. Coc-chi //Chest. - 1990. - V. 97 (5). - P. 1092-1097.

40 Ind P. W. Anticholinergic blockade of beta - blocker - induced bronchoconstriction /P. W. Ind, C. M. Dixon, R. W Fuller //Am. Rev. Respir. Dis. - 1989. - V. 139 (6). - P. 1390-1394

41 Jones L. Nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy /L. Jones, R. M. Watling, S. Wil-Cochrane Database Syst. Rev. - 2010. - №7. -CD003298.

42 Lange P. 15year followup study of ventilatory function in adults with asthma /P. Lange, J. Parner, J. Vestbo //N. Engl. J. Med. - 1998. - V. 339 (17). - P. 1194-1200.

43 Menezes A. M. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study /A. M. Menezes, R. Perez Padilla, J. R. Jardim //Lancet -

2005. - V. 366. - P. 1875-1881.

44 Milne A. C. Meta-analysis: protein and energy saupplementation in older people /A. C. Milne, A. Avenell, J. Potter //Ann. Intern. Med. -

2006. - V. 144, №1. - P. 37-48.

45 Salpeter S. Cardioselective beta-blocker use in patients with revesible airway disease /S. Salpeter, T. Ormiston, E. Salpeter //Cochrane Database Syst. Rev. - 2001. - №2. - CD002992.

46 Salpeter S. R. Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPD: a meta-analysis /s. R. Salpeter, T. M. Ormiston, E. E. Salpeter //Chest - 2004. - V. 125. - P. 2309 -2321.

47 Shih H. T. Frequency and significance of cardiac arrhythmias in COPD /H. T. Shih, C. R. Webb, W. A. Conway et al. //Chest. - 1988. - V. 94. - P. 44-48.

48 Sin D. D. COPD as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality /D. D. Sin, S. F. Man //Proc. Am. Thorax Soc. - 2005. - V. 2. -P. 8-11.

49 Thomson N. C. Asthma and cigarette smoking /N. C. Thomson, R. Chaudhuri, E. Livingston //Eur. Respir. J. - 2004 - V. 24. - P. 822-833.

50 Triboulloy C. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study /C. Triboulloy, D. Rosinaru, H. Mahjoub et al. //Eur. Heart J. -2008. - V. 29. - P. 339-347.

REFERENCES

1 Abdihozhina B. 6kpe shan aurularyndaFy tynys alu rçyzmet buzyluynyrç salystyrmaly sipatta-masy zhsne ondagy leomiocitterdiH alatyn orny: Avtoref. dis. ...m. f. k. - KaraFandy, 2006. - 18 b.

2 Abzalieva D. S. Mehanizmy formirovanija i prognoz razvitija bronhial'noj obstrukcii u bol'n-yh hronicheskim pylevym bronhitom: Avtoref. dis. ...d-ra med. nauk. - Karaganda, 2005 - 36 p.

3 Amanbekova A. U. Nejrogumoral'nye mehanizmy razvitija legochnogo serdca pri pylevyh bronhitah u shahterov-ugol'shhikov: Avtoref. dis. ...d-ra med. nauk. - Karaganda, 2004. - 42 p.

4 Bajmanova A. M. Mehanizmy formirovanija patologicheskogo processa bronho-legochnogo apparata u shahterov-ugol'shhikov: Avtoref. dis. ...d-ra med. nauk. - Karaganda, 1999. - 24 p.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5 Bajmanova A. M. Issledovanie strukturno -funkcional'nogo sostojanija serdca, vegeta-tivnogo tonusa i otnoshenija bol'nogo k bolezni pri bronhial'noj astme na fone hronicheskogo pylevogo bronhita: Metod. rekomendacii /A. M. Bajmanova, A. A. Musina, B. T. Zhapparova. -Karaganda, 2009. - 29 p.

6 Beloborodov Je. I. Cirkulirujushhij leptin i trofologicheskij status pacientov s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih /Je. I. Beloborodov, L. A. Akimova, A. V. Asanova //Terapevt. arh. -2010. - №3. - P. 8-13.

7 Global'naja iniciativa po hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih (peresmotr 2008 g.) -Moskva: Atmosfera, 2009. - 101 p.

8 Diagnostika sindroma perekresta bronhial'noj astmy i hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih (SPBAH) (peresmotr 2015 g.) // http://goldcopd.org

9 Dosmagambetova R. S. Hronicheskij pylev-oj bronhit gornorabochih Akchatauskogo rudnika (voprosy kliniki, diagnostiki, lechenija): Avtoref. dis. .d-ra med. nauk. - Almaty, 1998. - 45 p.

10 Eshmagambetova Zh. A. Funkcional'no-metabolicheskie aspekty formirovanija dyhatel'noj

nedostatochnosti u bol'nyh hronicheskim pylevym bronhitom i nemidikamentoznaja korrekcija zabolevanija: Avtoref. dis. ...kand. med. nauk. -Karaganda, 2010. - 21 p.

11 Il'kovich M. M. HOBL: nozologicheskaja forma ili gruppa zabolevanij? /M. M. Il'kovich, V. A. Ignat'ev //http://medinfa.ru

12 Iskakova G. D. Strukturno-funkcional'nye izmenenija serdca u bol'nyh hronicheskim pylevym bronhitom s arterial'noj gipertenziej: Avtoref. dis. ...kand. med. nauk. -Karaganda, 2006. - 20 p.

13 Karmannoe rukovodstvo po lecheniju i profilaktike bronhial'noj astmy (u vzroslyh i detej starshe 5 let): Karmannoe rukovodstvo dlja spe-cialistov zdravoohranenija (peresmotr 2015 g.) / Pod red. A. S. Belevskogo. - M.: Rossijskoe res-piratornoe obshhestvo, 2015. - 36 p.

14 Larjushina E. M. Trofologicheskaja ne-dostatochnost' u pacientov terapevticheskogo profilja //Gigiena truda i medicinskaja jekologija. - 2011. - №2. - P. 121-129.

15 Maev I. V. Trofologicheskie narushenija u pacientov s pechjonochnoj nedostatochnost'ju i puti ih korrekcii /I. V. Maev, D. T. Dicheva, T. V. Penkina //Hirurgija. - 2009. - №1. - P. 16-19.

16 Obuhova O. A. Patofiziologicheskie predposylki belkovo-jenergeticheskoj nedostatochnosti i vozmozhnosti ejo korrekcii sbalansiro-vannym rastvorom aminokislot Infezol /O. A. Obuhova, Sh. R. Kashija, I. A. Kurmukov // Trudnyj pacient. - 2008. - №4. - P. 14-17.

17 Pronina E. Ju. Vershina ajsberga: jepide-miologija HOBL //Vestnik sovremennoj klinicheskoj mediciny. - 2011. - T. 4, vyp. 3. - P. 18-23.

18 Sagatova G. A. Patogeneticheskoe obos-novanie profilaktiki predastmy i bronhial'noj astmy u rabochih ugol'noj promyshlennosti: Avtoref. dis. .d-ra med. nauk. - Karaganda, 1999. - 48 p.

19 Sagatova G. A. Predastma, bronhial'naja astma u rabotajushhih na predprijatijah ugol'noj promyshlennosti /Pod red. G. A. Kulkybaeva. -Karaganda, 2002. -158 p.

20 Tatarskij A. R. Hronicheskaja obstruktivnaja bolezn' legkih /A. R. Tatarskij, S. L. Babak, A. V. Kirjuhin //Consilium Medicum. - 2004. - T. 6, №4. - P. 28-32.

21 Ukraincev S. E. Kaheksija pri hronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkih: diagnostika i lechenie /S. E. Ukraincev, T. Ju. Brezhneva // Pul'monologija. - 2012. - №3. - P. 104-108.

22 Hronicheskaja obstruktivnaja bolezn' legkih: Praktich. ruk. dlja vrachej. - M., 2004 // http://www.medlinks.ru

23 Husainova G. S. Izuchenie zakonomer-nostej razvitija adrenergicheskogo disbalansa pri bronhoobstruktivnyh zabolevanijah u rabotajush-

hih na predprijatijah ugol'noj promyshlennosti: Avtoref. dis. ...kand. med. nauk. - Karaganda, 2004. - 100 p.

24 Chuchalin A. G. Hronicheskaja obstruktivnaja bolezn' legkih i soputstvujushhie zabolevanija. Chast' I. HOBL i porazhenija ser-dechno-sosudistoj sistemy //Rus. med. zhurn. -2008. - №2. - P. 58-64.

25 Shmelev E. I. Bronhial'naja astma v so-chetanii s hronicheskoj obstruktivnoj bolezn'ju legkih: strategicheskie problemy terapii //Consilium medicum - 2006. - T. 8, №3. - P. 846-851.

26 American Thoracic Society. Statement standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease //Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1995. - V. 152. - P. 2.

27 Behar S. Prevalence and prognosis of COPD among 5839 consecutive patients with acute myocardial infarction. Sprint Study Group / S. Behar, A. Panosh, H. Reicher-Reiss //Am. J. Med. - 1992. - V. 93(6). - P. 637-641

28 Bittar G. The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants /G. Bittar, H. S. Friedman //Chest. -1991. - V. 99(6). - P. 1415-1420.