CC BY
79
УДК 336.61
Кочановская О. М., Михайлюк A. С.
ЭВОЛЮЦИЯ СОВРЕМЕННЫХ ИНСТРУМЕНТОВ ФИНАНСОВОГО МЕНЕДЖМЕНТА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Аннотация
В настоящее время цель экономики здравоохранения - исследование экономических отношений, складывающихся между людьми в процессе их обеспечения медицинскими услугами, а также изыскание ресурсов для полного и рационального финансирования данного вида экономической деятельности. Таким образом, для эффективной работы системы здравоохранения и выполнения ею своих основных функций необходимо наличие прозрачных инструментов финансового менеджмента. В условиях увеличения расходов на развитие системы здравоохранения государственные органы, регулирующие деятельность в сфере предоставления медицинских услуг, должны разработать четкий график снижения платной составляющей лечения для пациента, в противном случае достаточно сложно будет осуществлять целевое использование финансовых средств.
Ключевые слова
Экономика здравоохранения, финансовый менеджмент, эффективность, система частного финансирования, система ОМС, система бюджетного финансирования.
Kochanovskaya O. M., Mikhailyuk А. S.
EVOLUTION OF THE MODERN TOOLS OF FINANCIAL MANAGEMENT IN HEALTH CARE INSTITUTIONS
Annotation
Nowadays, the goal of health economics is the study of the economic relations between people while providing medical services to them, and the provision of resources for the full and rational financing of this type of economic activity. Thus, for the effective performance of the health system and its fulfilling major functions, it is necessary to have clear tools of financial management. In conditions of increasing costs on the health system, the state bodies that regulate health services provision activities should develop a clear timetable for the reduction of the paid part of the treatment for the patient, otherwise, it will be difficult enough to implement targeted use of financial resources.
Keywords
Health economics, financial management, efficiency, the system of private financing, the mandatory health insurance system, the system of budget financing.
Вопросами финансирования системы здравоохранения занимается отраслевая наука «экономика здравоохранения», которая логически встроена в экономику страны в целом. Это обусловлено тем, что системообразующий компонент человеческого капитала -здоровье населения, оказывает ключе-
вое воздействие как на развитие страны в целом, так и на развитие видов экономической деятельности. Существует и обратная взаимосвязь - уровень развития отдельных, в первую очередь социальных видов экономической деятельности, оказывает влияние на здоровье общества в целом.
В отдельную науку «экономика здравоохранения» выделилась в XX веке. Это было обусловлено тем обстоятельством, что сфера здравоохранения стала одной из крупнейших сфер экономики вследствие того, что спрос на медицинские услуги постоянно возрастает. Повышенный спрос предопределил необходимость формирования системы финансового управления данным видом экономической деятельности, требующего рационального планирования и использования финансовых и материальных ресурсов. В этот период времени система здравоохранения стала занимать особое место в системе производственных отношений, так как была осознана ее роль в обществе в виде ресурсосберегающей сферы человеческого капитала, которая приносит стране огромный экономический эффект, сохраняя здоровье населения.
Таким образом, авторы конкретизируют цель «экономики здравоохранения», формулируя ее как исследование экономических отношений, складывающихся между людьми в процессе их обеспечения медицинскими услугами, а также изыскание ресурсов для полного и рационального финансирования данного вида экономической деятельности, достаточное для выполнения основных функций в плане оказания качественных медицинских услуг.
Для достижения указанной цели перед системой здравоохранения в рамках реализации действующих в данной сфере нормативно-правовых документов поставлен ряд задач: изучать состояние и динамику структуры системы здравоохранения и осуществлять экономическое обоснование внедрения новых организационных форм медицинской деятельности; определять способы эффективного использования финансовых ресурсов для оказания качественных медицинских услуг; производить оценку финансового менеджмента, направленного на повышение эффективности лечебно-
диагностической и профилактической работы учреждений здравоохранения; осуществлять анализ методов и инструментов финансирования новых организационных форм обеспечения медицинской помощи населению (стационароза-мещающие технологии, диагностические центры и др.) и ряд других.
Во многих отечественных и зарубежных работах по экономике и финансовому менеджменту в системе здравоохранения применяется так называемый клинико-экономический анализ, представляющий собой оценку стоимости болезни, основанную на методах экстраполяции и моделировании затрат на лечение определенных заболеваний. Для получения такой оценки производится анализ бюджетных и внебюджетных затрат и формируются показатели стоимости года лечения или стоимости койко-дня для определенного вида заболевания. Специалисты отмечают, что данный анализ является важнейшим инструментом финансового менеджмента, направленным на повышение качества медицинских услуг. Это обусловлено тем обстоятельством, что применение названного финансового инструмента позволяет соотнести полученные клинические результаты с произведенными затратами и на этой основе определить пути их оптимизации путем более рационального перераспределения финансовых ресурсов. Следует учесть, что финансовые ресурсы не должны выступать в качестве некоторого ограничителя в оказании медицинских услуг, однако бюджет медицинского учреждения, как правило, ограничен и его следует расходовать на те направления, которые более целесообразны с точки зрения метода «затраты - эффективность» [3].
Для России в настоящее время наиболее актуальными представляется реализация следующих аспектов экономики здравоохранения:
- совершенствование системы финансового менеджмента и маркетинга с
учетом международного опыта в данной сфере экономической деятельности;
- оптимизация финансового обеспечения деятельности лечебно-профилактических учреждений;
- разработка методов экономической оценки эффективности использования ресурсов системы здравоохране-
ния и оценки профессиональной деятельности работников.
Источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации до 2013 г. были довольно разнообразны и формировались из следующих (рис. 1).
Внебюджетные Бюджеты р аз пых ЦБ РФ
социальные фонды уровнен
\ . /
Предприятия, Организации
предприниматели здравоохранения
Гос удар стве иные
4 н коммерческие банки, другие
Ком мер чес к не финансовые
организации нпселенне ннс тнтуты
Рисунок 1 - Источники финансирования здравоохранения в РФ
Источниками финансирования также являлись и общие налоговые доходы всех видов и уровней, и целевые налоговые поступления, и целевые взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС), личные средства граждан и иные источники.
К общим налоговым доходам относятся налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др., поступающие в государственный или муниципальный бюджет и распределяемые по разным видам экономической деятельности. К целевым налоговым поступлениям относятся налоги, устанавливаемые на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака), определенная часть которых также направлялась на здравоохранение, дополнительно к основному источнику финансирования.
Целевой взнос на обязательное медицинское страхование (ОМС) исчисля-
ется в виде фиксированного процента к фонду оплаты труда и в России выплачивается работодателями. Системы, основанные по большей части на целевом взносе на обязательное медицинское страхование, получили название систем обязательного медицинского страхования (ОМС). Они используются в большинстве стран Восточной Европы, в том числе и в России, сочетая страховое и бюджетное финансирование.
Таким образом, исторически сложились три вида систем финансирования в сфере здравоохранения: система частного финансирования, система ОМС и система бюджетного финансирования [4]. В чистом виде перечисленные системы финансирования не существуют, они лишь могут быть основаны на одном превалирующем источнике финансирования.
Бюджетная система выступает в качестве государственной системы фи-
нансирования, в которой государство наделено всеми функциями собственника значительной части медицинских учреждений. В системе ОМС участие государства скорее косвенное, оно выступает в основном в качестве регулятора. Однако системы ОМС - это государственные системы финансирования, ибо взносы работодателей на ОМС носят обязательный характер, то есть это обособленная часть государственных финансов, контролируемая государством. Налоговые ставки и цены на ряд медицинских услуг и размер их гарантируемого объема также устанавливаются государством.
Вне зависимости от того, какая система здравоохранения действует в стране, она выполняет четыре основных функции: формирование финансовых средств и их объединение, покупку медицинской помощи и обеспечение ее предоставления [5].
По характеру взаимодействия с медицинскими организациями на практике функционируют две модели (два инструмента) финансирования здравоохранения: интеграционная и контрактная модели.
В интеграционной модели происходит объединение функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи, при этом государству принадлежит имущество медицинских организаций. В нашей стране большая часть медицинских учреждений имеет статус государственных или муниципальных, и органы управления здравоохранением являются и управляющей, и финансирующей стороной. При реализации данной модели органы управления формируют общую стратегию и направления развития здравоохранения, определяют основные виды деятельности медицинских учреждений. Это позволяет достичь высокой степени управляемости системой здравоохранения. К недостаткам данной модели относятся: отсутствие возможности самостоятельного распределения ре-
сурсов, высокая бюрократизация, слабая ориентация на потребительский спрос и отсутствие финансовой мотивации персонала медицинского учреждения. В связи с этим на практике интеграционная модель стала часто преобразовываться в контрактную модель, основанную на разделении функций финансирования и предоставления медицинских услуг. Контрактная модель опирается на экономические отношения между финансирующей стороной и медицинским персоналом, что предполагает четкое разделение указанных функций и самостоятельный выбор пациентами как медицинской организации, так и лечащего врача.
При применении контрактной модели необходимо учитывать возникновение дополнительных видов затрат по осуществлению договорных отношений. Финансирующая сторона перед заключением договора производит анализ деятельности медицинского учреждения, формирует планы предоставления медицинских услуг, согласует их с планами медицинского персонала, заключает до-говорs, проводит их мониторинг и оценку. Поэтому в странах, применяющих эту модель, расходы на здравоохранение выше по сравнению со странами, использующими интеграционную модель. К преимуществам реализации последней относится то, что конечные показатели деятельности здравоохранения более высокие, как и экономия ресурсов.
Возможности осуществления контрактной модели тем шире, чем больше степень независимости сторон, из-за этого в бюджетной системе обеспечить указанную независимость достаточно трудно. Система ОМС, напротив, располагает большим потенциалом реализации контрактной модели, хотя и в рамках ее реализации достаточно остро стоит вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений.
Целевое формирование средств на здравоохранение является важнейшей
характеристикой системы ОМС, согласно которому взносы работодателей идут не в общий государственный бюджет, а только на нужды здравоохранения, поэтому в данной ситуации здравоохранение меньше зависит от складывающихся бюджетных приоритетов.
Рациональная система финансирования здравоохранения предполагает, что большая часть государственных средств, направляемых на медицину, должна поступать в медицинское учреждение из одного источника, то есть большая часть средств должна следовать именно из фонда ОМС, что собственно и осуществила реформа 2013 г., произведя переход России от бюджетно-страховой модели финансирования к одноканальной. Следовательно, если ранее деятельность лечебных учреждений оплачивалась из разных источников, то теперь остался один - Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС).
В рамках перехода на одноканаль-ное финансирование в системе финансового менеджмента здравоохранения осуществлен и ряд других изменений, в частности введена возможность свободного выбора страховой компании, лечебного учреждения и врача. Одновременно, для выравнивания материально-технического состояния лечебных учреждений начата программа модернизации.
Разработчики программы однока-нального финансирования полагают, что подобная система позволит сформировать в здравоохранении конкурентную среду, и медицинские учреждения будут материально заинтересованы в привлечении пациентов.
Таким образом, одноканальное финансирование, по мнению разработчиков [6], должно отсеять неконкурентоспособные лечебные учреждения и повысить эффективность расходования средств, направляемых на совершенствование системы отечественного
здравоохранения. Однако чтобы подобный инструмент финансового менеджмента заработал эффективно, необходимо решить ряд проблем. К основным из них, как показывает практика, следует отнести: разные стартовые позиции лечебных учреждений в материально-техническом обеспечении; наличие в ряде случаев недостаточной квалификации руководителей медицинских учреждений в финансово-экономическом управлении; недостаточно сбалансированное бюджетное финансирование между статьями расходов.
Одним из основных видов риска в условиях одноканального финансирования становится усиление самостоятельности менеджеров медицинских учреждений в принятии решений, то есть от того насколько грамотно главный врач потратит деньги, будет зависеть финансовое положение лечебного учреждения. Таким образом, функционирование в рамках новой системы финансирования предполагает тщательное и корректное планирование расходов на текущее содержание. Если планирование хотя бы на одном из уровней - на уровне субъекта Федерации, муниципалитета или конкретной медицинской организации, -осуществлено неграмотно, это чревато нецелевым использованием средств.
Для предотвращения вышеприведенной ситуации Министерство здравоохранения Российской Федерации рекомендует региональным органам власти ежемесячно осуществлять постатейный анализ расходов и кредиторской задолженности по каждому лечебному учреждению и своевременно в рамках подготовки и принятия бюджетов производить индексацию текущих расходов с учетом роста тарифов [1].
Менеджеры лечебных учреждений отмечают еще одну проблему - неполное и несбалансированное бюджетное финансирование между статьями расходов: разница недофинансирования между статьями составляет от 20,0 до
80,0 % (например, по одной статье на год выделено денег только на восемь месяцев, по другой - на три) [2].
Обязательное медицинское страхование (ОМС) официально должно финансировать пять статей расходов на больных, однако средства на другие статьи расходов не только не выделяются, но и отсутствует четкий регламент их изыскания и правил расчета. Действующие практики системы здравоохранения отмечают, что при существующей системе финансирования здравоохранения дополнительные денежные средства можно получить только за счет лечения платных больных - то есть из внебюджетных источников финансирования.
На сегодняшний день в большинстве медицинских учреждений вопросы недофинансирования разрешаются путем понимания того, что в рамках бюджетных средств выгодно оказывать медицинские услуги как можно меньшему числу пациентов, чтобы снизить хотя бы часть расходов, не покрытых государством. В еще большей степени такие проблемы характерны для лечения ОМС-больных, так как в этой сфере недофинансирование достигает 70,0 % стоимости услуги. Вышеизложенное приводит к тому, что качественного развития предоставления медицинских услуг и освоения новых медицинских технологий не происходит, так как это ведет к увеличению расходов, увеличение количества пролеченных больных может быть достигнуто только за счет экономии на заработной плате, ремонте оборудования или на использовании тех средств, которые покупает сам пациент. В результате, такого вида система финансирования может привести к сохранению или даже развитию теневой составляющей в медицине, когда пациент самостоятельно финансирует неизвестную ему часть расходов на свое лечение.
Выходом из данной ситуации может стать изучение и применение опыта США и развитых стран Европы в виде
постепенного введения платных медицинских услуг с четким определением перечня как платных, так и бесплатных видов услуг. Это может стать решением проблемы в том случае, когда бюджетных средств не хватает на предоставление медицинских услуг всем нуждающимся в них. При этом, как показала практика зарубежных стран, имеет смысл выделить патологии и социальные группы, на которые будут расходовать бюджетные средства, прежде всего к ним относятся: скорая помощь, высокотехнологичные операции, дети, пенсионеры и т. д.
Следующим этапом в реализации современных инструментов финансового менеджмента может стать привлечение дополнительных средств из других источников финансирования: фондов обязательного и добровольного страхования, отчислений предприятий, средств самих пациентов.
В ряде стран мирового сообщества распространена практика оплаты тяжелых хронических заболеваний за счет средств страховой медицины или средств государства, а не тяжелые ситуации и разовые визиты пациент оплачивает самостоятельно.
Таким образом, для эффективной работы системы здравоохранения и выполнения ею своих основных функций необходимо наличие прозрачных инструментов финансового менеджмента, объединяющего усилия и финансовые ресурсы государства, страховых компаний, фондов, предприятий и самих пациентов. В условиях увеличения расходов на развитие системы здравоохранения государственные органы, регулирующие деятельность в сфере предоставления медицинских услуг должны разработать четкий график снижения платной составляющей лечения для пациента, в противном случае достаточно сложно будет осуществлять целевое использование финансовых средств.
Библиографический список
1. Белоусов, А. Пройти канал // Эксперт-Урал. - 2012. - № 41.
2. Тахчиди, Х. Что позволит вытащить отечественное здравоохранение из кризиса? // Эксперт - 2013. - № 16.
3. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи) / П. А. Воробьев, М. В. Авксентьева, А. С. Юрьев, М. В. Сура. -М. : Ньюдиамед, 2004. - С. 15 (404).
4. Экономика здравоохранения / под ред. М. Г. Колосницыной, И. М. Шеймана, С. В. Шишкина. - М. : изд. дом ГУ ВШЭ, 2009. - С. 85.
5. Kutzin, J. Descriptive framework for Country-Level Analysis of health care financing arrangements // Health Policy. -2001. - № 56. - P. 171-204.
6. http://www.rosminzdrav.ru.
Bibliographic list
1. Belousov, A. To Pass the channel // Expert-Ural. - 2012. - № 41.
2. Takhchidi, H. What will help to get national healthcare out of a crisis? // Expert. - 2013. - № 16.
3. Clinical and economic analysis (assessment, selection of health technologies and health care quality management) / P. A. Vorobyev, M. V. Avksentiev, A. S. Yuriev, M. V. Sura. - M. : N'yudiamed, 2004. - P. 15 (404).
4. Health Economics / ed. by M. G. Colonitcina, I. M. Sheiman, S. V. Shish-kina. - M. : Publishing House of SU HSE, 2009. - P. 85.
5. Kutzin, J. Descriptive framework for Country-Level Analysis of health care financing arrangements // Health Policy. -2001. - № 56. - P. 171-204.
6. http://www.rosminzdrav.ru.
УДК 311
Борзых Д. А.
ДИНАМИЧЕСКОЕ РЕЙТИНГОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДАННЫМ РОССТАТ ЗА 2005-2012 ГГ.
Аннотация
В статье решается задача динамического рейтингования регионов России по уровню здоровья населения. Здоровье населения понимается как композитный индекс, состоящий из индекса продолжительности жизни и индекса уровня заболеваемости. Методология построения данных индексов раскрывается. Динамика рейтингов регионов приводится как по отдельным индексам (индексу продолжительности жизни и индексу здоровья населения), так и по композитному индексу здоровья населения. Чем ниже номер рейтинга региона, тем более благополучным является этот регион по данному индексу. Полученные результаты комментируются.
Ключевые слова
Динамическое рейтингование, индексы, рейтинги, динамика, регионы России, здоровье населения, продолжительность жизни, уровень заболеваемости.
