CC BY
110
ШКОЛА НЕОНАТОЛОГА: КЛЮЧЕВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Уважаемые коллеги!
Вашему вниманию представляется статья врачей-экспертов в области респираторной терапии новорожденных А.П. Аверина, К.В. Романенко и В.А. Романенко «Эволюция подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии». Основываясь на детальном анализе специальной медицинской литературы, авторы раскрывают логику совершенствования аппаратов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), предназначенных для новорожденных и детей раннего возраста. В последнее десятилетие существенно расширились программно-аппаратные возможности вспомогательной вентиляции легких самых маленьких пациентов, включая детей с экстремальной и запредельно низкой массой тела. В представленной статье демонстрируются возможности и недостатки как базовых (традиционных) режимов ИВЛ, пришедших в неонатологическую практику из взрослой анестезиологии и реаниматологии, так и специально разработанных для недоношенных детей. Большой опыт практической работы в отделении реанимации и интенсивной терапии позволил авторам из разрозненного литературного материала сделать по сути учебно-методическое пособие по индивидуальному подходу к выбору режимов ИВЛ у новорожденных в различных клинических ситуациях. Большой объем систематизированной медико-технической информации не позволил авторам уложиться в формат одной статьи. Понимая ключевое значение методов респираторной терапии для деятельности врача-неонатолога, редколлегия журнала приняла решение продолжить публикации по данной теме в последующих номерах.
Статьей А.П. Аверина, К.В. Романенко и В.А. Романенко «Эволюция подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии» мы открываем новую рубрику нашего журнала под названием «Школа неонатолога: ключевые медицинские технологии». Надеемся, что публикуемая в этой рубрике информация будет востребована широким кругом практикующих врачей-неонатологов. Рассчитываем, что к полезной инициативе обобщения литературного материала в учебно-методических целях подключатся и другие врачи-специалисты.
Д.Н. Дегтярев, главный редактор журнала
Эволюция подходов к протективной вентиляции легких в неонатологии (обзор литературы). Часть 1
А.П. Аверин1, 1 МБУЗ «Детская городская больница № 8», Челябинск
К В Романенко1, 2 2 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский
В А Романенко2 университет» Минздрава России, Челябинск
В обзоре литературы представлена информация по основам традиционной неонатальной вентиляции и о перспективах ее совершенствования. Выделены основные аспекты современной вентиляции легких у новорожденных, новые стратегии, алгоритмы, типы и режимы вентиляции легких, повышающие эффективность и безопасность данного метода интенсивной респираторной поддержки. В частности, представлена информация по введению в клиническую практику новых типов вентиляции (вентиляция с двойным контролем - по объему и по давлению) и новых респираторных программ - вентиляция с контролируемым дыхательным объемом.
Ключевые слова:
новорожденные с экстремально низкой массой тела, новорожденные с очень низкой массой тела, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, искусственная (конвективная) вентиляция легких, вентилятор-индуцированное повреждение легких, протективная вентиляция, вентиляция с контролем по давлению, вентиляция с контролем по объему, вентиляция с целевым объемом, вентиляция с гарантированным доставляемым дыхательным объемом
The protective lung ventilation in neonatology (analytical review). Part 1
A.P. Averin1, 1 City Children's Hospital # 8, Chelyabinsk
K.V. Romanenko12, 2 South Ural State Medical University, Chelyabinsk
V.A. Romanenko2
The review provides information on the basics of traditional neonatal mechanical ventilation, and the prospects for its development. The basic aspects of modern mechanical ventilation in newborns, new strategies, algorithms, types and modes of mechanical ventilation that increase the efficiency and safety of this method of intensive respiratory support. In particular, it provides information on the introduction into clinical practice of new types of ventilation (ventilation with dual controls - in volume and pressure) and new respiratory program - controlled ventilation with a tidal volume.
Keywords:
newborns with extremely low birth weight, newborns with a very low birth weight, intensive care unit neonatal, artificial (convective) ventilation of the lungs, ventilator-induced lung damage, the protective ventilation, ventilation control pressure, with the control of ventilation in volume, with a target volume ventilation, ventilation with guaranteed tidal volume
БЛД - бронхолегочная дисплазия
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
НРП - неинвазивная респираторная поддержка
ОНМТ - очень низкая масса тела
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии
новорожденных
ПРН - первичная реанимация новорожденных
РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных
ЭНМТ - экстремально низкая масса тела
ARDS - респираторный дистресс-синдром взрослого типа
СРАР - положительное постоянное давление в дыхательных
путях
Сокращения
FLCV - вентиляция с контролем по потоку PCV - вентиляция с контролем по давлению PLV - вентиляция с лимитируемым давлением VALI - вентилятор-ассоциированное повреждение легких
VILI - вентилятор-индуцированное повреждение легких VCV - вентиляция с контролем по объему VG - вентиляция с гарантированным доставляемым дыхательным объемом VLV - вентиляция с ограничением по объему Vt - дыхательный объем VTV - вентиляция с целевым объемом
В настоящее время сформировалась четкая тенденция к расширению показаний для использования неин-вазивной респираторной поддержки у новорожденных высокой группы риска с первых минут жизни, в первую очередь у детей, рожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела (ОНМТ). На настоящий момент, на фоне внедрения новых респираторных стратегий, основанных на современных международных и национальных рекомендациях и алгоритмах проведения первичной реанимации новорожденных (ПРН), достаточно эффективными являются различные методы неинвазивной респираторной поддержки (НРП) при условии правильного выполнения методик и четкого обоснования отбора пациентов. Преемственность между респираторной стратегией в родильном зале и отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) способствует снижению частоты ятрогенных осложнений [1-3]. Тем не менее часть наиболее уязвимых пациентов, в первую очередь из числа глубоконедоношенных детей, нуждаются в проведении традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или высокочастотной осцилляторной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку
в связи с отсутствием положительного эффекта от НРП [1]. Более того, при тяжелых врожденных заболеваниях и/или развитии полиорганной недостаточности пролонгированная ИВЛ является единственным способом спасения жизни новорожденных. В повседневной клинической практике врачи-специалисты регулярно сталкиваются с парадоксальной ситуацией: чем дольше ребенок требует интубационной респираторной поддержки, тем больше проблем возникает с восстановлением жизненно важных функций. При длительной ИВЛ у части пациентов формируется бронхолегочная дисплазия (БЛД) и другие хронические заболевания легких. Осложнения, возникающие при пролонгированной ИВЛ в периоде новорожденности, носят, как правило, сочетан-ный мультифакториальный характер. Они хорошо изучены и известны специалистам под терминами «вентилятор-ассо-циированное повреждение легких» и «вентилятор-индуци-рованное повреждение легких» (VALI и VILI) [4-12]. Часть осложнений, возникающих при проведении механической вентиляции легких, вызваны объективными причинами, часть связаны с субъективными факторами. К объективным причинам можно отнести: ИВЛ на респираторах с ограниченными функциональными возможностями, отсутствие
Volume-limited
Paw (см вод.ст.
PEEP
PIP
Pressure-limited PIP /
Volume-limited
Pressure-limited
PIFR -
t ~z
к /I
T
^PEFR--^
Рис. 1. Вентиляция с контролем по объему и вентиляция с контролем по давлению (графики давления и потока)
Paw (см вод.ст.) - давление в дыхательных путях, PEFR - максимальная скорость выдоха, PIFR - пиковая скорость потока вдоха, PIP - пиковое давление в дыхательных путях, TE - длительность выдоха, Flow (mL/sec) - поток, Volume-limited - ограничение по объему, Pressure-limited - ограничение по давлению.
Donn S.M., Sinha S.K. (eds). Manual of Neonatal Respiratory Care . Ed. 2. St. Louis, Mosby, 2006. Р. 137.
оборудования для полноформатного респираторного мониторинга (графического и мониторинга легочной механики), недостаточную ресурсную базу конкретного отделения, дефицит медицинского персонала и недостаточно высокий уровень его обучения. К субъективным - использование в практике устаревших принципов респираторной поддержки, некорректный выбор вентиляционной стратегии, без учета реальных потребностей пациента, недооценка/переоценка врачом-специалистом легочных и внелегочных дисфункций, связанных с процессом ИВЛ. Важными элементами являются отсутствие общепринятых в отделении алгоритмов респираторной поддержки пациентов с различной врожденной и перинатальной патологией, недооценка данных респираторного мониторинга, недостаточное увлажнение дыхательной смеси, избыточная кислородотерапия, низкое качество медицинского ухода. На фоне изменения подходов к респираторной поддержке, реализации новых технических возможностей и оптимизации алгоритмов в неонатологию внедряются новые оригинальные режимы и респираторные программы, повышающие безопасность и эффективность традиционной вентиляции легких и направленные в конечном итоге на увеличение выживаемости новорожденных и снижение инвалидизации недоношенных детей.
Исторические аспекты эволюции искусственной вентиляции легких и респираторной поддержки новорожденных
Все аппараты ИВЛ можно разделить по принципу формирования основного контролируемого параметра ап-
паратных вдохов на две группы. Это генераторы объема: VCV - Volume Controlled Ventilation - вентиляция с контролем по объему (или VLV - Volume Limited Ventilation - вентиляция с ограничением по объему); и генераторы давления: PCV - pressure controlled ventilation - вентиляция с контролем по давлению (или с лимитируемым давлением - PLV -Pressure Limited Ventilation). На рис. 1 показаны отличия формирования графиков давления и потока при VCV- и PCV-вентиляции, переключение на выдох, фиксированное по времени, - Time Cycling Ventilation.
Таким образом, «игра потоками» позволяет формировать различные варианты формы графика давления. Некоторые производители выделяют респираторы, работающие как генераторы потока (FlCV - Flow Controlled Ventilation - вентиляция с контролем по потоку) в отдельную группу, хотя, по существу, ее можно считать вентиляцией как с контролем по давлению, так и с контролем по объему (в зависимости от выбора специалиста), но с другим способом циклирования -по потоку. В таком случае данную аббревиатуру целесообразно читать и интерпретировать как Flow Cycling Ventilation - флоу-циклическая вентиляция (см. ниже).
Со времени начала клинического использования автоматических устройств для механической вентиляции легких (респираторов) и по настоящее время традиционной вентиляцией у взрослых и педиатрических пациентов до сих пор считается VLV. PLV у этих пациентов - альтернативный тип вентиляции, используемый, как правило, при тяжелом респираторном дистресс-синдроме взрослого типа (ARDS - Adult Respiratory Distress syndrome). Напротив, у новорожденных и младенцев PLV исторически считается традиционным типом вентиляции, применяемым для лечения в первую очередь тяжелых форм респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН), а VLV до сих пор для многих остается альтернативным типом вентиляции.
Интересен тот факт, что первые респираторы, предназначенные для новорожденных (из выпускаемых серийно), работали именно как генераторы объема. Опыт использования объемной вентиляции у новорожденных в 196070-е годы на «уменьшенных копиях» респираторов для взрослых показал, что многих новорожденных с острой дыхательной недостаточностью удавалось спасти [13, 14]. Однако в процессе эксплуатации были выявлены серьезные проблемы при рутинном использовании такого типа вентиляции. У новорожденных и младенцев объемная вентиляция могла быть опасной и сложной в управлении. Мониторинг малых дыхательных объемов и низких потоков в те годы еще не был точным, что при наличии утечки газа между интубацион-ной трубкой и трахеей не позволяло определить истинный дыхательный объем (Vt). У части пациентов отмечалась неравномерность инфляции в первую очередь в гетерогенно «поврежденных» легких. Время вдоха невозможно было установить вручную, так как оно зависело от установленной скорости потока и установленного отношения вдоха к выдоху - частота аппаратных дыхательных циклов была вторичной и зависела от указанных установок (анестезиологический принцип регулировки частоты аппаратных дыханий). Выраженные колебания инспираторного давления (Pin) от неоправданно низких до неприемлемо высоких цифр при
T
стремительно изменяющихся биомеханических свойствах легких новорожденных при различных патологических состояниях неизбежно приводили к волюмотравме и/или баротравме. Установление «нормального» в те годы и технически доступного Vt 10-15 и даже 18 мл/кг, при гомогенно пораженных легких и сохраненных спонтанных дыхательных попытках могло приводить к непреднамеренно высокому Pin и, соответственно, высокому и/или нестабильному среднему давлению в дыхательных путях (МАР). Повышение уровня постоянного положительного давления на выдохе (РЕЕР), когда этот параметр был введен в практику на постоянной основе, всегда приводило к повышению Pin с теми же последствиями.
Ситуация изменилась коренным образом в 70-е годы прошлого столетия, когда был предложен принцип постоянного потока (Continues Flow) в дыхательном контуре как на вдохе, так и на выдохе, что позволило перейти на более безопасный и эффективный для новорожденных с респираторным дистресс-синдромом тип вентиляции - с PCV [15]. Управление данным типом вентиляции оказалось более простым и понятным. На самом деле, в те годы был реализован упрощенный (технически доступный) вариант PCV-вентиляции -вентиляция с PLV. Была использована пневматическая схема с установленным пределом (лимитом) Pin при формировании аппаратных дыханий и постоянном потоке на выдохе. Это достигалось ручной регуляцией уровня постоянного потока (специалист самостоятельно устанавливал предел потока), который изменял нарастание давления в дыхательных путях не выше предела установленного Pin. В комбинации с переключением цикла вдоха по времени (Time Cycling) такой тип вентиляции (TCPL-вентиляция) позволял более равномерно распределять газовую смесь как в гомогенно, так и гетерогенно пораженных легких у новорожденных с тяжелыми дыхательными расстройствами [15-18]. С технической точки зрения при таком типе вентиляции колебания инспираторного давления (изменения вне предела установленного параметра) невозможны в принципе вследствие особенностей работы клапана выдоха. Открытие клапана выдоха происходит исключительно по окончании заранее установленного времени вдоха и после достижения лимита (ограничения) давления. Внедрение в клиническую практику TCPL-вентиляции было революционным в те годы и существенно изменило показатели выживаемости новорожденных [19-21]. В досурфактантный период стабильное Pin и стабильное постоянное время вдоха (Ti) расценивались как максимально эффективные параметры для эффективного расправления коллабированных альвеол и передачи давления на мембрану легочных капилляров, улучшающих газообмен. Выраженные изменения Vt были принесены в жертву, технические возможности его качественного мониторинга отсутствовали, а «монотонность» вентиляции расценивалась как преимущество. При этом клинические эффекты во многом зависели от правильности и обоснованности установки необходимого предела потока, а рекомендации по его регулировке нередко носили формализованно-упрощенный характер. При низком потоке может возникать риск развития гипоинфляции. При слишком высоком - риск формирования турбулентности
газа (неадекватный газообмен) с возможной неравномерной гиперинфляцией и формированием феномена auto-PEEP. Тем не менее TCPL-вентиляция, называемая иногда «неонатальная вентиляция» сих пор популярна у многих производителей и врачей-специалистов.
Несмотря на очевидные преимущества такого типа вентиляции перед VLV, у новорожденных с острой дыхательной недостаточностью на начальном этапе развития неонаталь-ной респираторной техники не удалось избежать всех вентиляционных осложнений и снижения вентиляционной активности (продолжительности вентиляции). Было показано, что одной из причин развития у недоношенных БЛД является сама вентиляция легких, и в частности «монотонно высокий» уровень Pin с фиксированным временем вдоха при неизменной (фиксированной) частоте дыхательных циклов и выраженных колебаниях Vt [22]. Во многом это зависело не столько от типа вентиляции (VCV или PLV), сколько от выбора режимов и «оксигенационной активности». Доступные в те годы режимы вентиляции - принудительная вентиляция (CMV) и перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV, IPPV) могли быть эффективны в плане коррекции гиповен-тиляции и гипоксемии при гомогенно пораженных легких только в идеальных условиях. Это отсутствие спонтанных попыток пациента или отсутствие «конфликтов» при спонтанных дыхательных попытках с аппаратными дыхательными циклами, при адекватно установленных параметрах. Однако при гетерогенном поражении легких или при способности пациента самостоятельно генерировать и сохранять определенную частоту дыхания, «конфликты» пациента с респиратором, вызываемые в большинстве случаев дис-сонансно установленными параметрами, «не устраивающими» ребенка, приводили к десинхронизации вентиляции легких, нередко сопровождающейся «борьбой» пациента с респиратором и «респираторным изматыванием» пациента. При этом не учитывались возможные выраженные колебания Vt, зависящие от стремительно меняющихся биомеханических свойств легких, например при улучшении легочных функций. Все это в ряде случаев приводило к усугублению легочного «повреждения» и серьезным пролонгированным легочным и системным осложнениям, если сам пациент не приспосабливался к навязанной ему вентиляции. Единственной профилактикой таких конфликтов в те годы являлась медикаментозная синхронизация (седатация и/или миорелаксация), что существенно увеличивало «респираторную зависимость» пациента и способствовало увеличению длительности пребывания детей с РДСН в ОРИТН и их летальности [23].
Усовершенствование неонатальной респираторной техники и внедрение микропроцессорных технологий в 198090-е годы позволили успешно применить новый принцип вентиляции - синхронизация аппаратных дыхательных циклов с дыхательными попытками пациента - триггерные системы различных систем. Данные системы позволили улавливать спонтанные попытки пациента и синхронизировать все или часть из них с аппаратными дыхательными циклами с заранее установленными параметрами. Режимы, использующие такие принципы вентиляции, были объединены общим термином - «пациент-триггерная вентиляция» (PTV).
С внедрением в неонатальную вентиляцию периферических датчиков потока, наиболее чутко улавливающих спонтанную дыхательную активность даже у глубоконедоношенных новорожденных, появилась возможность не только повышения комфортности вентиляции за счет уменьшения работы дыхания пациента, но и более точной калькуляции расширенных показателей легочной механики, даже при низкопоточной вентиляции с очень маленькими дыхательными объемами.
После внедрения в эти же годы нового типа регуляции потоков - раздельные регулируемые инспираторный и экспираторный потоки и введения в программы ИВЛ ряда производителей экспираторных триггерных систем - появилась возможность более тонкой и комфортной регуляции параметров вентиляции и синхронизации в любой фазе аппаратного дыхания с учетом меняющихся потребностей пациента. И наконец, в арсенале специалистов появилась программа нелимитируемого («вариабельного») потока. При этом не врач-специалист, а респиратор стал определять скорость изменения потока для достижения необходимого давления. Таким образом, появилась возможность отказа от классической лимитируемой PLV и, соответственно, регулируемого потока в пользу более безопасной контролируемой PCV, существенно упрощающей установку и регулировку отдельных параметров вентиляции. Благодаря быстрым изменениям скорости потока в автоматическом режиме в различных клинических ситуациях (в зависимости от потребности пациента) при таком типе инспираторного потока, требуемое давление вдоха может быть достигнуто без установленного предела, с использованием других принципов циклирования с максимальной «герметизацией» при возможных утечках помимо интубационной трубки. Отдельная регуляция экспираторного потока позволяет в том числе более тонко настраивать чувствительность и время отклика триггерных систем при использовании датчиков потока. Особенно актуален этот вариант регуляции инспираторного и экспираторного потоков при гомогенно пораженных легких с высоким (патологическим) сопротивлением [24]. В объемной вентиляции появилась аналогичная программа регуляции потока - «поток по потребности» (Demand Flow), которая позволила ряду производителей вновь внедрить ее в стандартные программы неонатальной вентиляции, а в дальнейшем существенно усовершенствовать. Этот же период времени ознаменовался широким внедрением в клиническую практику неонатально-го графического и цифрового респираторного мониторинга, позволяющего отслеживать и визуализировать многие константы и переменные легочной механики в реальном масштабе времени [25]. Эти опции наряду с дополнительными диагностическими новшествами (капнография, импедансная томография), используемыми у разных категорий пациентов с различной респираторной патологией, позволили провести ряд фундаментальных исследований, радикально изменивших многие принципы и алгоритмы традиционной вентиляции легких [26-32]. Среди наиболее значимых новых подходов к респираторной терапии новорожденных, связанных с техническим усовершенствованием аппаратов ИВЛ, можно выделить несколько основных: концепция «открытых легких», концепция «гетерогенных легких», стратегия «защиты легких» и наиболее экстравагантная - стратегия «малых
дыхательных объемов». Эти концепции и стратегии, к настоящему времени доказавшие свою эффективность, смогли войти в широкую клиническую практику благодаря разработке и внедрению новых режимов и типов вентиляции, нивелирующих негативное влияние механической вентиляции. В дальнейшем новые подходы к вентиляции легких были объединены общим термином «протективная вентиляция», не столько в противовес основной ее функции - протезированию легочных функций, сколько как основа для профилактики легочных и органных нарушений при интенсивной респираторной поддержке.
Современные режимы неонатальной вентиляции. Протективная вентиляция
В контексте современных респираторных стратегий работу каждого респиратора по обеспечению адекватного газообмена и, соответственно, все существующие режимы традиционной конвективной вентиляции рационально разделить на несколько групп по принципу взаимодействия единой системы «респиратор-пациент».
Первый принцип работы вентилятора - принудительная вентиляция, вентилятор действует автономно (самостоятельно) от пациента, полностью замещая функции легких, при отсутствии спонтанной дыхательной активности. Принудительная вентиляция - идеальный вариант вентиляции легких в интраоперационной анестезиологии. Респиратор подает дыхательные циклы исключительно с показателями, установленными специалистом с лимитируемым (неизменным) потоком вне зависимости от того, есть у пациента самостоятельная дыхательная активность или нет. При этом полностью игнорируется самостоятельная работа пациента. Такой работе соответствуют наиболее старые и простые режимы вентиляции. Это режим CMV (IMV) с постоянным количеством аппаратных вдохов с циклированием по времени, установленным специалистом, для поддержания приемлемой или оптимальной минутной вентиляции. Второй режим - IMV (IPPV), используемый при появлении спонтанных дыхательных попыток пациента, самый простой режим респираторной поддержки. В этом режиме используется уменьшенное количество аппаратных вдохов, с циклированием по времени, между которыми пациент может дышать самостоятельно, как в режиме СРАР (continuous positive airway pressure - положительное постоянное давление в дыхательных путях). Протезирующие функции такой вентиляции несомненны, но протективные функции при появлении спонтанных попыток пациента малоэффективны или крайне сомнительны. Для этого режима характерны выраженные колебания Vt, выраженные нарушения оксигенации крови, воздушные ловушки, синдром утечки воздуха, флюктуации артериального и внутричерепного давления, высокий риск развития внутричерепных кровоизлияний и др. [33-36]. Отдельно можно рассматривать режим «изолированного» СРАР, наиболее старый и простой режим респираторной поддержки, в котором единственным изменяемым параметром является постоянный поток с предустановленным уровнем РЕЕР, предусматривающий обязательное наличие спонтанного дыхания.
Второй принцип - вентилятор берет часть «работы» пациента на себя и замещает все или часть его дыхательных функций, синхронизируя самостоятельные дыхательные попытки с аппаратными дыхательными циклами и уменьшая часть работы пациента по инициации самостоятельного дыхания. Этот принцип обеспечивают традиционные пациент-триггерные режимы - синхронизированно-принудитель-ной вентиляции A/C (Assist Control) и SIMV (Synchronized Intermitted Mandatory Ventilation) (рис. 2, 3).
Режим - A/C (A/CMV). В этом режиме при отсутствии спонтанных попыток пациента респиратор работает в принудительной части режима (Control Mode) как режим IMV, с частотой и параметрами, установленными специалистом (третий дыхательный цикл на рис. 2). При появлении спонтанных попыток пациента, уловленных триггерной системой, активируется вторая часть режима (Assist Mode). Каждая попытка пациента будет поддержана аппаратными циклами ровно с теми же параметрами, что и в принудительной части этого режима (первые два дыхательных цикла на рис. 2). Принципы работы - управление по давлению (или объему), ограничение (лимит) по давлению (или объему), циклирова-ние по времени - первичная переменная (или потоку и/или давлению).
Протезирующие функции такой вентиляции несомненны. Протективные - достаточно высокие, но зависят от ряда факторов: частоты аппаратных дыхательных циклов, темпа и частоты самостоятельных дыхательных попыток, чувствительности и отклика триггерной системы, выбранных специалистом параметров, в первую очередь Ti и Pin, - риск гипер- или гипоинфляции, гипер- или гиповентиляции с возможными легочными и органными повреждениями.
Второй режим - синхронизированно-прерывистая принудительная вентиляция - SIMV (рис. 3). По существу, это тот же А/С, только с уменьшенным числом аппаратных (резервных) вдохов (в идеале меньше, чем число спонтанных попыток вдоха пациента), с установкой так называемого резервного (базового) количества аппаратных вдохов и несколько иным принципом синхронизации. В этом режиме не все попытки вдоха пациента поддерживаются респиратором с теми же параметрами, которые установил врач-специалист.
Часть времени пациент может дышать самостоятельно (как в режиме СРАР) без инициации аппаратных дыхательных циклов (без дополнительной активной поддержки респиратора), а часть дыхательных попыток будет синхронизироваться, избегая «конфликтов» благодаря программе «триггерных окон», и почти всегда будет соответствовать базовому количеству, установленному специалистом. При этом принудительные вдохи могут быть инициированы как пациентом (Assisted-вдохи), так и аппаратом (Controlled-вдохи), в случае когда попытка вдоха пациентом не обнаружена за заданный период дыхания. В режиме стандартной синхронизированной вентиляции (SIMV) в отличие от A/С возможно кратковременное снижение частоты вентиляции ниже установленного значения аппаратных вдохов. Например, если пациент инициирует принудительный вдох в момент начала цикла дыхания, а следующий вдох не инициирует до истечения времени «триггерного окна», то мони-
Paw
Flow
д -Ti- г п --Te->- *- п
-у ----------? ¿7] ........
V V f '
Рис. 2. Режим синхронизированно-принудительной вентиляции. Графики давления и потока
Л - длительность вдоха.
Paw
Flow
-Ti + Te-- ! Д \Г Ti + Te-- л
-—/я____________рХсх_______________________
Y Г
Рис. 3. Режим стандартной синхронизированной вентиляции. Графики давления и потока
торируемое значение частоты вентиляции может быть меньше установленного значения. Таким образом, в режиме SIMV реальная частота следования принудительных вдохов может быть меньше либо равна установленной частоте. Принципы работы управления те же, что и в режиме А/С. Протезирующие функции такой вентиляции высокие, если имеется относительно эффективный темп самостоятельного дыхания, а количество базовых аппаратных вдохов достаточное для обеспечения адекватной минутной вентиляции. Если в таком режиме попытки пациента по какой-то причине исчезают, а частота резервной вентиляции низкая, может возникнуть риск гипоксемии, гипоинфляции, гиперкапнии. Таким образом, протективные возможности высокие, ограничения те же, что и в режиме А/С. Принято считать, что режим SIMV более «компромиссный» и более комфортный для маленького пациента, чем режим А/С в плане сохранения и повышения «автономности» респираторной самостоятельности ребенка и подготовки его к полностью самостоятельному дыханию, если общий респираторный темп и частота адекватны для данной клинической ситуации. Исследования, посвященные сравнению эффективности стандартных па-циент-триггерных режимов - А/С и SIMV с принудительными несинхронизированными режимами CMV (IMV), показывают явные преимущества - «режим А/С и SIMV по сравнению с IMV ассоциируется с сокращением зависимости пациента от аппарата ИВЛ» [37-40].
Третий принцип работы - здесь уже сам пациент пропорционально делит собственную «работу» дыхания с респиратором. При этом автономность пациента в идеале определяется тем, что часть параметров вентиляции он может не только самостоятельно инициировать, но и регулировать их, без вмешательства врача-специалиста, но с относительно
Paw
i
V PS Pin
PEEP
Пиковый поток от max
л -«-15%
Рис. 4. Режим поддержки давления
PS - поддержка давлением, PEEP - положительное давление в конце выхода
Paw
Flow
' И И
-л
V \ I V \
Рис. 5. Графики давления, потока
стабильной поддержкой (relatively stabLe support) респиратора. Это так называемая интерактивная вентиляция -группа синхронизированных режимов респираторной поддержки - Respiratoty Support (отличающейся по сути от ИВЛ в привычном понимании этого термина). Классический пример - поддержка давления - PSV - Pressure Support Ventilation (рис. 4, 5).
Данный режим функционирует в PCV-вентиляции и также относится к группе пациент-триггерных режимов, но имеет несколько фундаментальных отличий от традиционных синхронизированных режимов - A/C и SIMV. Флоу-циклический принцип циклирования дыхания - основной параметр, отличающий данный режим от других синхронизированных режимов. Прототипом PSV-вентиляции был режим, рабо-
тающий в PCV-вентиляции с FLC - флоу-циклическим принципом вентиляции, реализуемый рядом производителей в 1990 годы и пропагандируемый до сих пор, где основным и единственным критерием переключения с вдоха на выдох было окончание потока вдоха. В дальнейшем он преобразовался в классический PSV-режим с тем же принципом циклирования, но с дополнительными программами регуляции и авторегуляции части параметров, повышающими «самостоятельность» пациента. На рис. 4, 5 видно, что время вдоха на графиках разное, а поток кончается, не достигая изолинии, раньше окончания потока вдоха (в данном случае на 15% от уровня максимального потока). Принципы управления и регулировки - управление по давлению, ограничение давления (предварительно установленный уровень PS), циклы по потоку (PS-fLow цикл) или по времени PS-Tmax (предел максимального времени PS-вдоха), или по достигнутому пределу PS-давления, или что наступит раньше.
На рис. 6 продемонстрированы отличия взаимодействия между пациентом и респиратором при появлении спонтанного дыхания при TC-вентиляции и при FLow Cycling (FLC) вентиляции в плане синхронизации и комфортности вентиляции. Было доказано, что флоу-циклический принцип вентиляции в сравнении с циклированием по времени имеет определенные преимущества в плане безопасности вентиляции и сокращении общего количества дней на ИВЛ по сравнению с традиционной PTV-вентиляцией [41-44].
Пациент в таком режиме способен самостоятельно регулировать основные сегменты и ключевые параметры дыхательного паттерна - частоту и темп самостоятельного дыхания (как в режиме A/C или SIMV), а также скорость необходимого потока и, самое важное, самостоятельно определять время вдоха. Более того, пациент может прекратить вдох самостоятельно в любой момент, прекратив поток вдоха, и не зависеть от предустановленного времени вдоха, что зависит от его респираторной активности. Таким образом, дыхательный объем и, соответственно, минутная вентиляция легких являются результатом совместного усилия респиратора и пациента в различной пропорции, что в конечном итоге способствует формированию респираторной автономности пациента (уменьшению его зависимости от респиратора). Данный режим можно считать комбинацией режима СРАР с аппаратной поддержкой самостоятельного дыхания в про-
10
5 0 -5 -10
60 40 20 0 -20
Flow (L/min)
Vt (mL)
2 4 6 8 10
Time-cycling - десинхронизация, «борьба»
10
Flow (L/min)
10
51 0
-5--10J
60-| Vt (mL) 40200 -20J
2 4 6 8 10
Flow-cycling - «респираторный комфорт»
ЛА
10
Рис. 6. Синхронизация пациента при смене типа циклирования: а - при ТС-вентиляции; б - Р1С-вентиляции
V
Flow
Принудительный вдох
PC-SIMV+PSV
Синхронизированный вдох
Спонтанное дыхание PSV
Рис. 6. Режим РС-Б1МУ/РБУ. Графики давления, потока, объема
порциях, определяемых уровнем спонтанной дыхательной активности и уровнем поддержки давления от респиратора (СРАР^).
Протезирующие функции данного режима ограничены (он и не предназначен для этого), протективные - очень хорошие, если темп, частота самостоятельного дыхания и уровень поддержки давления адекватные для поддержания оптимальной минутной вентиляции легких. Очевидно, что перевод новорожденного на данный режим может быть хорошим маркером готовности новорожденного к переходу на полностью самостоятельное дыхание без респираторной поддержки.
Поскольку данный режим работает по принципу «прямой пропорциональности» - чем сильнее дыхательная попытка, тем больше скорость потока и скорость нарастания давления, и наоборот, - имеются определенные ограничения его использования, например при недостаточном уровне поддержки давления, церебральном угнетении, апноэ или слабости дыхательной мускулатуры. Показано, что предоставляя значительную свободу и самостоятельность при изолированной PSV-вентиляции, пациенту все же необходима относительная разгрузка выполняемой самостоятельной работы дыхания, особенно в начальной стадии вентиляции [45]. При респираторном изнурении и очень высокой работе дыхания данный режим в изолированном варианте (CPAP/PSV) может приводить к гиперкапнии, гипоинфляции и респираторному угнетению, если не будут приняты определенные меры, например активация апнойной вентиляции или перевод на другой, более «жесткий», контролируемый режим вентиляции. Следует помнить, что для повышения эффективности и безопасности PSV-режима необходимо правильно отрегулировать чувствительность инспиратор-ной триггерной системы (датчика потока) и экспираторного триггера и обязательно проводить постоянный мониторинг легочной механики и реальных показателей вентиляции. Это необходимо для подбора комфортного Vt и адекватной минутной вентиляции легких, особенно в стартовой фазе использования этого режима респираторной поддержки [45]. Отметим, что у каждого производителя имеются собственные программные версии режима PSV, с различными регулирующими и контролирующими опциями, ни-
Paw
Принудительный вдох
VC-SIMV+PSV
Принудительный вдох
Рис. 7. Режим УС-Б1МУ/РБУ. График давления
велирующие часть ограничений и способствующие повышению эффективности данного режима респираторной поддержки.
Учитывая особенности данного режима, описанные выше, рядом производителей был предложен блестящий компромиссный вариант - совмещение (комбинация) данного режима с режимом SIMV. Комбинация SIMV+PSV может использоваться вне зависимости от выбора типа вентиляции - VCV или PCV (рис. 6, 7). Именно SIMV-сегмент такой комбинированной вентиляции может предоставить пациенту относительную разгрузку при высоких энергетических затратах при формировании самостоятельных PSV-циклов. В такой комбинации профилактикой возможного респираторного угнетения и/или тахипноэ может служить базовое количество предустановленных SIMV-циклов, с более жесткой конфигурацией параметров, чем PSV-циклы. Такая комбинация синхронизированных режимов оказалась максимально эффективной: сочетание протезирующих и про-тективных свойств с формированием так называемой зоны респираторного комфорта в планировании подготовки ребенка к переводу на самостоятельное дыхание. Исследования, посвященные комбинированному режиму SIMV/PSV в когорте новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ, выглядят оптимистично - «включение PS в качестве дополнения к SIMV в течение первых 28 дней может играть существенную роль в снижении продолжительности механической вентиляции у детей с ЭНМТ и ОНМТ, и это может привести к снижению зависимости от кислорода» [46-49].
P
V
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Аверин Андрей Петрович - анестезиолог-реаниматолог высшей категории, старший ординатор отделения реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ «Детская городская больница № 8», Челябинск Е-таН: [email protected]
Романенко Константин Владиславович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий отделением реанимации новорожденных и недоношенных детей МБУЗ «Детская городская больница № 8», главный внештатный неонатолог Челябинской области, Челябинск Е-таН: [email protected]
Романенко Владислав Александрович - доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-maiL: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Sweet D.G., CarnieLLi V., Greisen G., Hallman M. et al. European Association of Perinatal Medicine. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update // Neonatology. 2013. Vol. 103, N 4. P. 353-368.
2. Mahmoud R.A., Roehr C.C., Schmalisch G. Current methods of noninvasive ventilatory support for infants // Paediatr. Respir. Rev. 2011. Vol. 12, N 3. P. 196-205.
3. Morley C.J., Davis P.G., Doyle L.W., Brion L.P. et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants // N. Engl. J. Med. 2008. N 14. P. 700-708.
4. Dreyfuss D., Soler P., Basset G., Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure // Am. Rev. Respir. Dis 1988. Vol. 137, N 5: 1159-1164.
5. Dreyfuss D, Saumon G. Barotrauma is volutrauma but which volume is the one responsible? // Intensive Care Med. 1992. Vol. 18, N 3. P. 139-141.
6. Ricard J.D., Dreyfuss D., Saumon G. Ventilator-induced lung injury // Eur. Respir. J. Suppl. 2003. 42: 2S-9S.
7. Slutsky A.S., Tremblay L.N. Multiple system organ failure: is mechanical ventilation a contributing factor? // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998; 157 (6 Pt 1). P. 1721-1725.
8. Slutsky A.S. Lung injury caused by mechanical ventilation // Chest. 1999. Vol. 116, 1 Suppl. P. 9S-15S.
9. Gattinoni L., Carlesso E., Cadringher P. et al. Physical and biological triggers of ventilator-induced lung injury and its prevention // Eur. Respir. J. Suppl. 2003. Vol. 47. P. 15S-25S.
10. Frank J.A., Matthay M.A. Science review: Mechanisms of ventilator-induced injury // Critical Care. 2003. Vol. 7, N 3. P. 233-241.
11. Gattionni L., Protti A. Ventilation in the prone position: For some but not for all? // CMAJ. 2008. Vol. 178, N 9. P. 1174-1176.
12. Slutsky A.S, Ranieri M. Ventilator-induced lung injury // N. Engl. J. Med. 2013. Vol. 369, N 22. P. 2126-2136. DOI: 10.1056/NEJMra 1208707
13. Delivoria-Papadopoulos M., Levison H., Swyer P.R. Intermittent positive pressure respiration as a treatment in severe respiratory distress syndrome // Arch. Dis. Child. 1965. Vol. 40, N 213. P. 474-479.
14. Murdock A.I., Linsao L., Reid M.M., Sutton M.D. et al. Mechanical ventilation in the respiratory distress syndrome: a controlled trial // Arch. Dis. Child. 1970. Vol. 45, N 243. P. 624-633.
15. Gregory G.A., Kitterman J.A., Phibbs R.H., Tooley W.H., Hamilton W.K. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with
continuous positive airway pressure // N. Engl. J. Med. 1971; 284: 1333-1340.
16. Reynolds, E.O. Effect of alterations in mechanical ventilator settings on pulmonary gas exchange in hyaline membrane disease // Arch. Dis. Child. 1971. Vol. 46. P. 152.
17. Reynolds E.O., Taghizadeh A. Improved prognosis of infants mechanically ventilated for hyaline membrane disease // Arch. Dis. Child. 1974. Vol. 49, N 7: 505-515.
18. Reynolds E.O. Pressure wave-form and ventilator settings for mechanical ventilation in very severe hyaline membrane disease. Int AnesthesioL Clin. 1974. Vol. 12, N 4. P. 259-280.
19. Singh G.K., Yu S.M. Infant mortality in the United States: trends, differentials, and projections, 1950 through 2010 // Am. J. Public. Health. 1995. Vol. 85. P. 957- 964.
20. Mathews T.J., Minino A.M., Osterman M.J., Strobino D.M., Guyer B. Annual summary of vital statistics: 2008 // Pediatrics. 2011. Vol. 127. P. 146-157.
21. Fanaroff A.A., StoLL B.J., Wright L.L., Carlo W.A. et aL. Trends in neonatal morbidity and mortality for very Low birthweight infants // Am. J. Obstet. GynecoL. 2007. VoL. 196. P. 147.
22. Avery M.E., TooLey W.H., KeLLer J.B., Hurd S.S. et aL. Is chronic Lung disease in Low birth weight infants preventabLe? A survey of eight centers // Pediatrics. 1987. VoL. 79, N 1. P. 26-30.
23. Cools F., Offringa M. NeuromuscuLar paraLysis for newborn infants receiving mechanicaL ventiLation // Cochrane Database Syst Rev. 2005. 2. CD002773.
24. Donn S. MechanicaL ventiLation of the neonate: principLes and strategies // Curr. Respir. Med. Rev. 2012. VoL. 8, N 1.
25. Donn S.M. (ed.). NeonataL and pediatric puLmonary graphics: principLes and cLinicaL appLications. Armonk, NY, Futura PubLishing Co., 1998.
26. Gattinoni L., PeLosi P., Crotti S., VaLenza F. Effects of positive end-expiratory pressure on regionaL distribution of tidaL voLume and recruitment in aduLt respiratory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1995. VoL. 151. P. 1807-1814.
27. HickLing K.G., Henderson S.J., Jackson R. Low mortaLity associated with Low voLume pressure Limited ventiLation with permissive hypercapnia in severe aduLt respiratory distress syndrome // Intensive Care Med. 1990. VoL. 16. P. 372-377.
28. Lachmann B. Open up the Lung and keep the Lung open // Intensive Care Med. 1992. VoL. 18. P. 319-321.
29. Rimensberger P.C., Cox P.N., Frndova H., Bryan A.C. The open lung during small tidal volume ventilation: concepts of recruitment and "optimal" positive end-expiratory pressure // Crit Care Med. 1999. Vol. 27, N 9. P. 1946-1952.
30. Tobin M.J. Ventilator monitoring, and sharing the data with patients // Am. J. Respir. Crit Care Med. 2001. Vol. 163. P. 810-811.
31. Gattinoni L., Caironi P., Pelosi P., Goodman L.R. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? // Am. J. Respir. Crit Care Med. 2001. Vol. 164. P. 1701-1711.
32. Gattinoni L., Pesenti A. The concept of «baby lung» // Intensive Care Med. 2005. Vol. 31. P. 776-784.
33. Perlman J.M., McMenanim J.B., Volpe J.J. Fluctuating cerebral blood flow velocity in respiratory distress syndrome: relationship to subsequent development of intraventricular hemorrhage // N. Engl. J. Med. 1985. Vol. 309. N 204-209.
34. Hummler H., Gerhardt T., Gonzalez A. et al. Influence of different methods of synchronized mechanical ventilation on ventilation, gas exchange, patient effort, and blood pressure fluctuations in premature neonates.//Pediatr Pulmonol 1996; 22:305-313.
35. Bernstein G., Mannino F.L., Heldt G.P. et al. Randomized multicenter trial comparing synchronized and conventional intermittent mandatory ventilation in neonates // J. Pediatr. 1996. Vol. 128. P. 453-463.
36. Sinha S.K., Donn S.M. Advances in neonatal conventional ventilation // Arch. Dis. Child. 1996. Vol. 75: F135- F140.
37. Amitary M., Etches P.C., Finner N.N., Maidens J.M. Synchronous mechanical ventilation of the neonates with respiratory disease. Crit Care Med. 1993; Vol. 21. P. 118-124.
38. Jarreau P.H., Moriette G., Mussat P., Mariette C. et al. Patient-triggered ventilation decreases the work of breathing in neonates // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996. Vol. 153. P. 1176-1181.
39. Chan V., Greenough A. Randomised controlled trial of weaning by patient triggered ventilation or conventional ventilation // Eur. J. Pediatr. 1993. Vol. 152, N 1. P. 51-54.
40. Chan V., Greenough A. Comparison of weaning by patient triggered ventilation or synchronous intermittent mandatory ventilation in preterm infants // Acta Paediatr. 1994. Vol. 83. P. 335-337.
41. MacIntyre N.R. Respiratory function during pressure support ventilation // Chest. 1986. Vol. 89. P. 677-683.
42. De Luca D., Conti G., Piastra M., Paolillo P.M. Flow-cycled versus time-cycled sIPPV in preterm babies with RDS: a breath-to-breath randomised cross-over trial // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. 2009. Ed 94. P. 397401.
43. Schulzke S.M., Pillow J., Ewald B., Patole S.K. Flow-cycled versus time-cycled synchronized ventilation for neonates (Review) // Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
44. Donn S.M., Nicks J.J., Becker M.A. Flow-synchronized ventilation of preterm infants with respiratory distress syndrome // J. Perinatol. 1994. 14, N 2. C. 90-94.
45. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких. М.: Мед. лит., 2006. C. 137-154.
46. Olsen S.L., Thibeault D.W., Truog W.E. Crossover trial comparing pressure support with synchronized intermittent mandatory ventilation // J. Perinatol. 2002. Vol. 22: 461-466.
47. Greenough A.., Dimitriou G., Prendergast M., Milner A.D. Synchronized mechanical ventilation for respiratory support in newborn infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2008. 1: CD000456. doi: 10.1002/14651858. CD000456.pub3.
48. Osorio W., Claure N., D'Ugard C., Athavale K., Bancalari E./Effects of pressure support during an acute reduction of synchronized intermittent mandatory ventilation in preterm infants // J. Perinatol. 2005. Vol. 25, N 6. 412-416.
49. Reyes Z.C., Claure N., Tauscher M.K., D'Ugard C. et al. Randomized, controlled trial comparing synchronized intermittent mandatory ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation plus pressure support in preterm infants // Pediatrics. 2006. Vol. 118, N 4. P. 1409-1417.
REFERENCES
1. Sweet D.G., Carnielli V., Greisen G., Hallman M. et al. European Association of Perinatal Medicine. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update. Neonatology. 2013; Vol. 103 (4): 353-68.
2. Mahmoud R.A., Roehr C.C., Schmalisch G. Current methods of noninvasive ventilatory support for infants. Paediatr Respir Rev. 2011; Vol. 12 (3): 196-205.
3. Morley C.J., Davis P.G., Doyle L.W., Brion L.P. et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008; 14: 700-8.
4. Dreyfuss D., Soler P., Basset G., Saumon G. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume, and positive end-expiratory pressure. Am Rev Respir Dis. 1988; Vol. 137 (5): 1159-64.
5. Dreyfuss D, Saumon G. Barotrauma is volutrauma but which volume is the one responsible? Intensive Care Med. 1992; Vol. 18 (3): 139-41.
6. Ricard J.D., Dreyfuss D., Saumon G. Ventilator-induced lung injury. Eur Respir J Suppl. 2003; Vol. 42: 2S-9S.
7. Slutsky A.S., Tremblay L.N. Multiple system organ failure: is mechanical ventilation a contributing factor? Am J Respir Crit Care Med. 1998; Vol. 157 (6 Pt 1): 1721-5.
8. Slutsky A.S. Lung injury caused by mechanical ventilation. Chest. 1999; Vol. 116 (1 Suppl): 9S-15S.
9. Gattinoni L., Carlesso E., Cadringher P. et al. Physical and biological triggers of ventilator-induced lung injury and its prevention. Eur Respir J Suppl. 2003; Vol. 47: 15S-25S.
10. Frank J.A., Matthay M.A. Science review: Mechanisms of ventilator-induced injury. Critical Care. 2003; Vol. 7 (3): 233-41.
11. Gattionni L., Protti A. Ventilation in the prone position: For some but not for all? CMAJ. 2008; Vol. 178 (9): 1174-6.
12. Slutsky A.S, Ranieri M. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med. 2013; Vol. 369 (22): 2126-36. DOI: 10.1056/NEJMra 1208707
13. Delivoria-Papadopoulos M., Levison H., Swyer P.R. Intermittent positive pressure respiration as a treatment in severe respiratory distress syndrome. Arch Dis Child. 1965; Vol. 40 (213): 474-9.
14. Murdock A.I., Linsao L., Reid M.M., Sutton M.D. et al. Mechanical ventilation in the respiratory distress syndrome: a controlled trial. Arch Dis Child. 1970; Vol. 45 (243): 624-33.
15. Gregory G.A., Kitterman J.A., Phibbs R.H., Tooley W.H., Hamilton W.K. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure. N Engl J Med. 1971; 284: 1333-40.
16. Reynolds, E.O. Effect of alterations in mechanical ventilator settings on pulmonary gas exchange in hyaline membrane disease. Arch Dis Child. 1971; Vol. 46: 152.
17. Reynolds E.O., Taghizadeh A. Improved prognosis of infants mechanically ventilated for hyaline membrane disease. Arch Dis Child. 1974; Vol. 49 (7): 505-15.
18. Reynolds E.O. Pressure wave-form and ventilator settings for mechanical ventilation in very severe hyaline membrane disease. Int AnesthesioL Clin. 1974; Vol. 12 (4): 259-80.
19. Singh G.K., Yu S.M. Infant mortality in the United States: trends, differentials, and projections, 1950 through 2010. Am J Public Health. 1995; Vol. 85: 957-64.
20. Mathews T.J., Minino A.M., Osterman M.J., Strobino D.M., Guyer B. Annual summary of vital statistics: 2008. Pediatrics. 2011; Vol. 127: 146-57.
21. Fanaroff A.A., StoLL B.J., Wright L.L., Carlo W.A. et aL. Trends in neonatal morbidity and mortality for very Low birthweight infants. Am J Obstet GynecoL. 2007; VoL. 196: 147.
22. Avery M.E., TooLey W.H., KeLLer J.B., Hurd S.S. et aL. Is chronic Lung disease in Low birth weight infants preventabLe? A survey of eight centers. Pediatrics. 1987; VoL. 79 (1): 26-30.
23. CooLs F., Offringa M. NeuromuscuLar paraLysis for newborn infants receiving mechanicaL ventiLation. Cochrane Database Syst Rev. 2005 (2): CD002773.
24. Donn S. MechanicaL ventiLation of the neonate: principLes and strategies. Curr Respir Med Rev. 2012; VoL. 8 (1).
25. Donn S.M. (ed.). NeonataL and pediatric puLmonary graphics: principLes and cLinicaL appLications. Armonk, NY, Futura PubLishing Co., 1998.
26. Gattinoni L., PeLosi P., Crotti S., VaLenza F. Effects of positive end-expiratory pressure on regionaL distribution of tidaL voLume and recruitment in aduLt respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1995; VoL. 151: 1807-14.
27. HickLing K.G., Henderson S.J., Jackson R. Low mortaLity associated with Low voLume pressure Limited ventiLation with permissive hypercapnia in severe aduLt respiratory distress syndrome. Intensive Care Med. 1990; VoL. 16: 372-7.
28. Lachmann B. Open up the Lung and keep the Lung open. Intensive Care Med. 1992; VoL. 18: 319-321.
29. Rimensberger P.C., Cox P.N., Frndova H., Bryan A.C. The open Lung during smaLL tidaL voLume ventiLation: concepts of recruitment and "optimaL" positive end-expiratory pressure. Crit Care Med. 1999; VoL. 27 (9): 1946-52.
30. Tobin M.J. VentiLator monitoring, and sharing the data with patients. Am J Respir Crit Care Med. 2001; VoL. 163: 810-1.
31. Gattinoni L., Caironi P., PeLosi P., Goodman L.R. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2001; VoL. 164: 1701-11.
32. Gattinoni L., Pesenti A. The concept of «baby Lung». Intensive Care Med. 2005. VoL. 31: 776-84.
33. PerLman J.M., McMenanim J.B., VoLpe J.J. FLuctuating cerebral bLood fLow veLocity in respiratory distress syndrome: reLationship to
subsequent deveLopment of intraventricuLar hemorrhage. N EngL J Med. 1985; VoL. 309: 204-9.
34. HummLer H., Gerhardt T., GonzaLez A. et aL. Influence of different methods of synchronized mechanicaL ventiLation on ventiLation, gas exchange, patient effort, and bLood pressure fluctuations in premature neonates. Pediatr PuLmonoL 1996; VoL. 22: 305-13.
35. Bernstein G., Mannino F.L., HeLdt G.P. et aL. Randomized muLticenter triaL comparing synchronized and conventionaL intermittent mandatory ventiLation in neonates. J Pediatr. 1996: VoL. 128: 453-63.
36. Sinha S.K., Donn S.M. Advances in neonataL conventionaL ventiLation. Arch Dis ChiLd. 1996; VoL. 75: F135- 40.
37. Amitary M., Etches P.C., Finner N.N., Maidens J.M. Synchronous mechanicaL ventiLation of the neonates with respiratory disease. Crit Care Med. 1993; VoL. 21: 118-24.
38. Jarreau P.H., Moriette G., Mussat P., Mariette C. et aL. Patient-triggered ventiLation decreases the work of breathing in neonates. Am J Respir Crit Care Med. 1996; VoL. 153: 1176-81.
39. Chan V., Greenough A. Randomised controLLed triaL of weaning by patient triggered ventiLation or conventionaL ventiLation. Eur J Pediatr. 1993; VoL. 152 (1): 51-4.
40. Chan V., Greenough A. Comparison of weaning by patient triggered ventiLation or synchronous intermittent mandatory ventiLation in preterm infants. Acta Paediatr. 1994: VoL. 83: 335-7.
41. MacIntyre N.R. Respiratory function during pressure support ventiLation. Chest. 1986; VoL. 89: 677-83.
42. De Luca D., Conti G., Piastra M., PaoLiLLo P.M. FLow-cycLed versus time-cycLed sIPPV in preterm babies with RDS: a breath-to-breath randomised cross-over triaL. Arch Dis ChiLd FetaL NeonataL. 2009; Ed 94: 397-401.
43. SchuLzke S.M., PiLLow J., EwaLd B., PatoLe S.K. FLow-cycLed versus time-cycLed synchronized ventiLation for neonates (Review). Cochrane CoLLaboration. PubLished by JohnWiLey & Sons, Ltd.
44. Donn S.M., Nicks J.J., Becker M.A. FLow-synchronized ventiLation of preterm infants with respiratory distress syndrome. J. PerinatoL. 1994. 14, N 2. C. 90-94.
45. Satishur O.E. MechanicaL ventiLation. Moscow: Meditsinskaya Literatura, 2006: 137-54. (in Russian)
46. OLsen S.L., ThibeauLt D.W., Truog W.E. Crossover triaL comparing pressure support with synchronized intermittent mandatory ventiLation. J PerinatoL 2002; VoL. 22: 461-46.
47. Greenough A.., Dimitriou G., Prendergast M., MiLner A.D. Synchronized mechanicaL ventiLation for respiratory support in newborn infants. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 1: CD000456. doi: 10.1002/14651858. CD000456.pub3.
48. Osorio W., CLaure N., D'Ugard C., AthavaLe K., BancaLari E. Effects of pressure support during an acute reduction of synchronized intermittent mandatory ventiLation in preterm infants. J PerinatoL. 2005; VoL. 25 (6): 412-16.
49. Reyes Z.C., CLaure N., Tauscher M.K., D'Ugard C. et aL. Randomized, controLLed triaL comparing synchronized intermittent mandatory ventiLation and synchronized intermittent mandatory ventiLation pLus pressure support in preterm infants. Pediatrics. 2006; VoL. 118 (4): 1409-17.
