CC BY
17
ЭВОЛЮЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В ФИЛИАЛАХ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА
Губанова М.Н., Мамадалиев Д.М., Шестаков Е.А., УДК: 615.38 «71»
Кожевников А.С., Неразик В.Н., Очеретная Е.А., Борисенко С.Е., Жибурт Е.Б.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Резюме
На основании изучения отчетов о переливании крови в стационарах Пироговского центра (Москва, Санкт-Петербург, Мурманск, Туапсе, Калининград) в 2012 и 2013 годах сделан вывод о том, что соблюдение основанных на доказательствах правил назначения компонентов крови ведет к сокращению доли реципиентов эритроцитов и плазмы, а также количества использованных компонентов крови.
Ключевые слова: переливание крови, правила, доказательная медицина.
BLOOD TRANSFUSION EVOLUTION OF IN THE PIROGOV CENTER BRANCHES
Gubanova M.N., Mamadaliev D.M., Shestakov E.A., Kozhevnikov A.S., Nerazik V.N., Ocheretnaya E.A., Borisenko S.E., Zhiburt E.B.
Based on the study reports on blood transfusions in hospitals Pirogovskogo center (Moscow, St. Petersburg , Murmansk, Tuapse , Kaliningrad) in 2012 and 2013 concluded that compliance with evidence-based assignment rules blood components leads to a reduction in the proportion of red blood cells and recipient plasma, and also the amount of used blood components.
Keywords: blood transusion, guidelines, evidence-based medicine.
Введение
Тенденции современной клинической трансфузио-логии взаимообусловлены:
- формулировка рекомендаций на основе доказательных исследований;
- менеджмент крови пациента;
- сбережение донорской крови, назначение ее компонентов по строгим правилам;
- клинический аудит и обучение персонала.
Тем не менее, значимость субъективных факторов и традиций весьма велика, а различия практик разных клиник - весьма существенны.
Цель исследования: сопоставить трансфузиологиче-скую практику филиалов Пироговского центра.
Материалы и методы
Изучены отчеты о переливании крови в стационарах Пироговского центра (Москва, Санкт-Петербург, Мурманск, Туапсе, Калининград) в 2012 и 2013 годах. Данные исследованы с помощью дескриптивных статистик.
Результаты и обсуждение
Из 47650 пациентов Пироговского центра в 2012 году переливание эритроцитов получили 1490 человек (3,1%), а переливание плазмы - 433 человека (0,9%).
Доля реципиентов эритроцитов в филиалах колебалась от 0,3 до 4,7%, а реципиентов плазмы - от 0,4 до 1,2% (табл. 1).
В 2013 году количество пациентов Пироговского центра возросло на 15,2% (54874 человека), количество реципиентов эритроцитов сократилось на 8,7% (1361 человек), а доля реципиентов эритроцитов - на 20,7%. Показатели переливания плазмы сократились еще
более выраженно: количество реципиентов - на 34,6% (283 человека), а доля реципиентов плазмы - на 43,2%. Это сокращение доли реципиентов плазмы статистически значимо: точный критерий Фишера F = 56,79, отношение шансов ОШ = 1,77 (доверительный интервал от 1,52 до 2,06), р < 0,05. Сокращение трансфузий плазмы произошло после верификации коагулопатии методом тромбо-эластографии [2, 3, 5, 7, 12, 13].
Максимальная доля реципиентов плазмы - в Мурманске (табл. 1 и 2).
В 2012 году пациентам Пироговского центра перелито 3632 дозы эритроцитов и 1604 доз плазмы. При этом, как в сравнении с практикой развитых стран, так и с данными Московского комплекса в остальных филиалах доля переливаемой плазмы представлялась завышенной, а в Мурманске и в Туапсе соотношение перелитых эритроцитов и плазмы было меньше единицы (табл. 3).
В 2013 году количество перелитых доз эритроцитов сократилось на 10,7% (3245 доз), а доз плазмы - на 33,5% (1066 доз). Показатели переливания плазмы сократились еще более выраженно: количество реципиентов - на 34,6% (283 человека), а доля реципиентов плазмы - на 43,2%.
Соотношение «эритроциты : плазма» в 2013 году увеличилось на 34,4%, сократившись лишь в Туапсе. С учетом весьма низкого уровня доказательности трансфузий плазмы [1, 4, 9, 11, 13, 14] эта динамика соответствует передовым тенденциям мировой трансфузиологии, на что следует обратить внимание туапсинским коллегам.
В 2012 году мурманские коллеги заготовили до операции эндопротезирования суставов и перелили во время операции 135 доз аутоплазмы. Показания к трансфузии аутологичной и аллогенной плазмы идентичны - лабораторно доказанный дефицит 70 и более процентов
факторов свертывания крови. Соответственно, предстояло уточнить частоту коагулопатии при вышеуказанных операциях, медицинскую и экономическую эффективность заготовки и трансфузий аутоплазмы.
В 2013 году практика трансфузий аутологичной плазмы сохранилась, хотя количество сократилось на 52,6% (до 64 доз). Доказательств эффективности этих манипуляций не представлено и, по-видимому, не существует [10].
В 2012 году среднее количества доз эритроцитов в расчете на одного реципиента колебалось в пределах 14,8%, то аналогичный показатель для плазмы колебался в пределах 52,1% (табл. 3).
В 2013 году эти расчетные показатели изменились - 16,6% и 44,6%, соответственно (табл. 4).
Существенно варьирует и доля трансфузионных сред, перелитых в отделении реанимации (табл. 5 и 6). Более полный анализ этого аспекта был затруднен различным учетом интраоперационных трансфузий: где-то вели отдельный учет в операционной, где-то интраоперацион-ные трансфузии учитывают за лечебным отделением.
В 2013 году доля эритроцитов, перелитых в отделениях реанимации, возросла на 15,2%, а аналогичная доля плазмы - на 10,7% (табл. 5 и 6).
Переливание крови показано пациентам с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания. Логично предположить, что среди таких пациентов этот неблагоприятный исход и фиксируется чаще. Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в 2012 году составила
Табл. 1. Работа служб крови филиалов Пироговского Центра в 2012 году
Показатель Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
Пациенты абс. 24195 8588 6636 5487 2744
Реципиенты абс. 1128 176 135 44 7
эритроцитов % 4,7 2,0 2,2 1,0 0,3
Реципиенты абс. 135 88 157 43 10
плазмы % 0,6 1,0 1,2 0,8 0,4
Табл. 2. Работа служб крови филиалов Пироговского Центра в 2013 году
Показатель Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
Пациенты абс. 26262 14168 6716 5095 2633
Реципиенты абс. 1073 158 104 21 5
эритроцитов % 4,1 1,1 1,5 0,4 0,2
Реципиенты абс. 119 74 71 16 3
плазмы % 0,5 0,5 1,1 0,3 0,1
Табл. 4. Переливание эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского Центра в 2013 году
Показатель Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
Доз абс. 2607 385 190 50 13
эритроцитов
Доз плазмы абс. 545 254 201 61 5
Соотношение отн. 4,8 1,5 0,9 0,8 2,6
эритроциты: ед.
плазма
В расчете на 1000
пациентов, доз
- эритроцитов абс. 99,3 27,2 28,3 9,8 4,9
- плазмы абс. 20,8 17,9 29,9 12,0 1,9
В расчете
на 1 реципиен-
та, доз
- эритроцитов абс. 2,4 2,4 1,8 2,4 2,6
- плазмы абс. 4,6 3,4 2,8 3,8 1,7
Табл. 3. Переливание эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского Центра в 2012 году
Показатель Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
Доз абс. 2817 363 314 123 15
эритроцитов
Доз плазмы абс. 707 316 439 124 18
Соотношение отн. 4,0 1,1 0,7 1,2 0,8
эритроциты: ед.
плазма
В расчете
на 1000 паци-
ентов, доз
- эритроцитов абс. 116,4 42,3 47,3 22,4 5,5
- плазмы абс. 29,2 36,8 66,2 22,6 6,6
В расчете
на 1 реципиен-
та, доз
- эритроцитов абс. 2,5 2,1 2,3 2,8 2,1
- плазмы абс. 5,2 3,6 2,8 2,9 1,8
Табл. 5. Переливание эритроцитов и плазмы в отделениях реанимации филиалов Пироговского Центра в 2012 году
Показатель Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
Эритроциты доз 1244 232 60 55 0
% 44,2 63,9 19,1 42,4 0,0
Плазма доз 560 202 120 90 0
% 79,2 63,9 27,3 68,3 0,0
Табл. 6. Переливание эритроцитов и плазмы в отделениях реанимации филиалов Пироговского Центра в 2013 году
Показатель Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
Эритроциты доз 1267 292 48 30 0
% 48,6 75,8 25,3 60 0
Плазма доз 428 188 63 34 2
% 78,5 74 34,3 55,7 40
72
3,9% и 9,7 %, соответственно, а в 2013 году - 4,9 и 12,7%, соответственно (табл. 7 и 8) Эти данные свидетельствуют об избыточности трансфузий плазмы в Мурманске и будут полезны при сравнительных исследованиях [8].
Задача трансфузии эритроцитов - достижение целевого уровня концентрации гемоглобина. В значительном количестве случаев эта задача решается переливанием одной дозы эритроцитов, на что следует обратить внимание коллегам из Туапсе и Калининграда (табл. 9 и 10).
Доля предложенных страт трансфузий эритроцитов весьма стабильна: максимальное отклонение в 2013 году составило 1,5%.
Напротив, переливание одной дозы плазмы - ошибка. Количество переливамых доз зависит от веса тела пациента: до 50 кг - две дозы, 50-80 кг - три дозы, более
Табл. 7. Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского Центра в 2012 году
Показатель Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
Реципиентов эритроцитов чел. 1128 176 135 44 7
Реципиентов плазмы чел. 135 88 157 43 10
Умерло реципиентов эритроцитов чел. 44 6 1 8 0
Умерло реципиентов плазмы чел. 22 9 2 8 1
Летальность реципиентов эритроцитов % 3,9 3,4 0,7 18,2 0,0
Летальность реципиентов плазмы % 16,3 10,2 1,3 18,6 10,0
Табл. 8. Летальность реципиентов эритроцитов и плазмы в филиалах Пироговского Центра в 2013 году
Показатель Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
Реципиентов эритроцитов чел. 1073 158 104 21 5
Реципиентов плазмы чел. 119 74 71 16 3
Умерло реципиентов эритроцитов чел. 55 7 2 2 1
Умерло реципиентов плазмы чел. 26 4 2 3 1
Летальность реципиентов эритроцитов % 5,1 4,4 1,9 9,5 20,0
Летальность реципиентов плазмы % 21,8 5,4 2,8 18,8 33,3
80 кг - четыре дозы. После трансфузии оценивают, достиг ли целевого уровня корригируемый маркер тромбо-эластограммы (К<11; угол а > 52°) или коагулограммы (МНО < 1,6; АЧТВ < 45 сек). Увеличенная доля реципиентов, получивших 1-2 дозы СЗП, косвенно свидетельствует, что в значительном количестве случаев переливания плазмы выполняется без необходимости .
В отличие от эритроцитов доля предложенных страт трансфузий плазмы изменилось существенно: доля реци-пиентоа одной дозы плазмы сократилась на 56,8%, доли реципиентов 3 и 4 доз плазмы возросли на 36,8% и 21,5%, соответственно (табл. 9 и 10).
Табл. 9. Стратификация реципиентов эритроцитов по количеству перелитых доз в 2012 году
Количество доз Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
1 абс. 473 105 73 5 1
% 41,9 59,7 54,1 11,4 14,3
2 абс. 299 34 47 20 5
% 26,5 19,3 34,8 45,5 71,4
3-5 абс. 273 26 12 16 1
% 24,2 14,8 8,9 36,4 14,3
>5 абс. 83 11 3 3 0
% 7,4 6,3 2,2 6,8 0
Табл. 10. Стратификация реципиентов эритроцитов по количеству перелитых доз в 2013 году
Количество доз Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
1 абс. 472 87 40 4 0
% 44,0 55,1 38,5 19,0 0,0
2 абс. 273 30 54 11 3
% 25,4 19,0 51,9 52,4 60,0
3-5 абс. 251 29 9 6 2
% 23,4 18,4 8,7 28,6 40,0
>5 абс. 77 12 1 0 0
% 7,2 7,6 1,0 0,0 0,0
Табл. 11. Стратификация реципиентов плазмы по количеству перелитых доз в 2012 году
Количество доз Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
1 абс. 3 16 15 7 5
% 2,2 18,2 9,6 16,3 50
2 абс. 27 45 108 19 4
% 20 51,1 68,8 44,2 40
3 абс. 41 4 14 6 1
% 30,4 4,5 8,9 14 10
4 абс. 15 8 7 4 0
% 11,1 9,1 4,5 9,3 0
>4 абс. 49 15 13 7 0
% 36,3 17 8,3 16,3 0
Табл. 12. Стратификация реципиентов плазмы по количеству перелитых доз в 2013 году
Количество доз Ед. изм. Москва СПб Мурманск Туапсе Калининград
1 абс. 6 5 2 0 0
% 5,0 6,8 2,8 0,0 0,0
2 абс. 25 42 46 10 3
% 21,0 56,8 64,8 62,5 100,0
3 абс. 40 6 10 3 0
% 33,6 8,1 14,1 18,8 0,0
4 абс. 8 12 7 0 0
% 6,7 16,2 9,9 0,0 0,0
>4 абс. 40 9 6 3 0
% 33,6 12,2 8,5 18,8 0,0
Заключение
Работа службы крови обеспечивает высокую эффективность медицинской и экономической деятельности Пироговского центра. Соблюдение рестриктивных правил назначения компонентов крови привело к значимому сокращению доли реципиентов плазмы. Вместе с тем очевидны резервы повышения уровня доказательности трансфузиологических вмешательств.
Для повышения эффективности работы службы крови Пироговского центра в 2014 году целесообразно:
1. Провести занятие по «Правилам назначения компонентов крови» (утв. приказом Генерального директора от 24.11.2012 г. № 171).
2. Оценить соответствие правилам всех гемотрансфузий, выполненных в июне 2014 года.
3. Продолжить протоколировать утвержденные показатели гемокоагуляции до и после каждого переливания плазмы. Заполненный протокол представить вместе с отчетом о работе службы крови в 2013 году.
4. Внедрить в практику работы филиалов тромбоэласто-графию - для назначения и мониторинга трансфузий тромбоцитов и плазмы.
5. Направить сотрудников, ответственных за переливание крови, для участия в конференциях по транс-фузиологии Института усовершенствования врачей 15 мая и 18 декабря 2014 года.
Литература
1. Жибурт Е.Б. Бенчмаркинг заготовки и переливания крови. Руководство для врачей / М.: Издание Российской академии естественных наук, 2009. - 364 с.
2. Жибурт Е.Б. Менеджмент крови пациента при критическом кровотечении и массивной трансфузии // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Т. 8, №4. - С. 71-77.
3. Жибурт Е.Б. Переливание плазмы, основанное на доказательствах. Побочные эффекты// Вестник МЕДСИ. - 2013. - №20. - С. 64-67.
4. Жибурт Е.Б. Подогревание крови и инфузионных растворов. Руководство для врачей. - 2-е изд. - М.: РАЕН, 2012. - 72 с.
5. Жибурт Е.Б. Правила переливания плазмы. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2008. - 240 с.
6. Жибурт Е.Б. Связанное с трансфузией острое повреждение легких (ТРАЛИ).
- М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2010.
- 64 с.
7. Жибурт Е.Б. Трансфузиологический словарь. Руководство для врачей. - М., РАЕН, 2012. - 319 с.
8. Жибурт Е.Б., Баховадинов Б.Б. Больничный трансфузиологический комитет.
- Душанбе: Мир полиграфии, 2010. - 277 с.
9. Жибурт Е.Б., Мадзаев С.Р. Заготовка и переливание тромбоцитов. Руководство для врачей. - М.: РАЕН, 2013. - 376 с.
10. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В. Глава 9. Гемотрансфузионная терапия/ В кн. Клиническая гематология: Руководство для врачей / Под ред. А.Н. Богданова и В.И. Мазурова. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2008. - С. 462-476.
11. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Правила и аудит переливания крови. Руководство для врачей. - М., РАЕН, 2010. - 347 с.
12. Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков, Д.А. Лихонин, А.В. Караваев. Переливание плазмы женщин повреждает легкие реципиента // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т. 6, №2.
- С.109-111.
13. Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков. Внедрение кровесберегаю-щей идеологии в практику Пироговского центра // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3, №1. - С. 14-21.
14. Ю.Л. Шевченко, Е.Б. Жибурт, Е.А. Шестаков. Внедрение правил назначения компонентов крови в клиническую практику // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2008. - № 4. - С. 85-89.
15. Е.А. Шестаков, А.В. Караваев, Е.Б. Жибурт. Повышение эффективности переливания плазмы на основе регулярного аудита // Трансфузиология. - 2011.
- Т. 12, №4. - С. 15-25.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
74
