CC BY
48
ЭВОЛЮЦИЯ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ И КРИТЕРИЕВ ИХ ОЦЕНКИ В УРОЛОГИИ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Б.В. Ханалиев УДК 616.61-089
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
EVOLUTION OF OPERATIVE ACCESSES AND CRITERIA FOR THEIR ASSESSMENT IN UROLOGY
B.V. Khanaliev
В течение многих лет хирурги стремились выполнить большие по объему оперативные вмешательства с наименьшей травмой и за меньшее время. Для этого нередко пытались использовать небольшие, «косметические» разрезы. Кроме того, хирургов всегда не удовлетворяло, что доступ к объекту хирургического вмешательства может занимать почти такое же время, что и сама операция, а хирургическая травма при этом часто более значительна, чем во время основного этапа. И пациенты во многом и оценивают качество оперативного вмешательства по тому, что они могут видеть, - рубцу на их коже, т.е. следствию хирургического доступа. Однако отсутствие специальной аппаратуры в ряде случаев приводит к плохому обзору операционного поля через небольшой разрез и, следовательно, к дополнительной травматизации органов и тканей, увеличению времени операции и нередко к большей частоте осложнений. Маленький разрез не редко делает операцию более трудоемкой и вряд ли сокращает ее время, поэтому ироничные хирурги прозвали эти попытки «хирургией через замочную скважину». В таких условиях только большой разрез позволял выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости, поставить окончательный клинический диагноз и выполнить адекватную патологическому процессу операцию [11, 12, 13]. По той же причине часто употреблялось старое немецкое выражение «Grosse Chirurge machen Grosse Schnitte» («Большой хирург делает большой разрез»). Такой подход к выполнению операционного доступа нередко сопровождался известными осложнениями в послеоперационном периоде, связанными с пересечением мощных мышечно-апоневротических слоев, крупных кровеносных сосудов и нервов [1, 4, 5, 14]. Неизбежным следствием этого был длительный восстановительный период, частые инфекционные осложнения послеоперационной раны, заканчивающиеся развитием эвентраций и послеоперационных грыж.
Ситуация в корне изменилась с 80-х годов прошлого столетия, по мере развития высокотехнологической медицинской базы и появления новых оптических приборов и инструментов для выполнения операций через мини-доступы и с помощью лапароскопической техники, сделавшей возможным осмотр брюшной полости и малого таза и проведение хирургических операций с получением изображения на экране монитора. Таким образом, исчезла
необходимость наблюдения через окуляр лапароскопа, что дало толчок развитию видеоэндоскопических хирургических методик.
История современной лапароскопии берет начало в 1805 г., когда P. Bozzini сконструировал первый автономный эндоскоп для исследования состояния уретры. Разработка P.Bozzini нашла много противников и не получила широкого распространения. Тем не менее, сторонниками оригинальной идеи предпринимались попытки усовершенствовать методику и сам аппарат. Среди них важное место занимает разработка M. Nitze, предложившего в 1879 г. цистоскоп с линзами для оптического увеличения исследуемой области [9, 13, 22].
Переход от эндоскопии к лапароскопии впервые осуществил немецкий хирург G.Kelling, который в 1901 г. применил эндоскоп M. Nitze для прижизненного исследования брюшной полости у собак. Для расширения брюшной полости автор использовал воздух, вводимый через иглу и предварительно очищенный фильтрованием через стерильный хлопок [9, 13, 14, 22].
Первое лапароскопическое исследование у человека, правда, без наложения пневмоперитонеума более 100 лет назад, в 1902 г., выполнил H.C. Jacobaeus, он же ввел термин «лапароскопия». В 1903 г. российский хирург Д.О. Отт провел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез [13, 17]
Далее в течение последующего полувека ряд ученых и хирургов (Omdoff, Rocavilla, Veress, Semm, Ruddock, Kalk, Zollikofer) модифицировали технику исследования, разработали троакар и канюлю с автоматическим клапаном, автоматический пневматический инсуффлятор и приборы для электро- и термокоагуляции, а также усовершенствовали оптическую аппаратуру [4, 9, 17, 22].
После внедрения в практику указанных разработок в середине 70-х годов в лапароскопии произошел революционный прорыв, выделилась лапароскопическая хирургия. Первые попытки использования лапароскопии как хирургического метода принадлежат гинекологам (Gunning J.E.,1974). Дальнейшее совершенствование лапароскопической аппаратуры и прежде всего видеотехники привело к тому, что начиная с 1986-1987 гг. лапароскопические методы операций вошли во все области традиционной абдоминальной хирургии, приобретя к настоящему
времени в некоторых областях статус так называемого «золотого стандарта».
Основателем современной лапароскопической хирургии считается немецкий гинеколог K. Semm, в 1983 г. впервые осуществивший лапароскопическую ап-пендэктомию. C.Nezhat, выполнивший в 1986 году лапароскопическое вмешательство по поводу эндометриоза, и Ph.Mouret, осуществивший первую лапароскопическую холецистэктомию в 1987 году, стали основоположниками новых хирургических методик в абдоминальной хирургии (Davis CJ, Filipi CJ, 1995). В России впервые лапароскопическую холецистэктомию выполнили в 1991 году российские ученые Ю.И. Галлингер и А.Д. Тимошин [13].
До конца 1980 гг. лапароскопия имела лишь незначительное применение в урологии: описаны случаи применения данной техники для диагностики неопушенного яичка (Cortesi N., 1976; Silber S.J. и Cohen R., 1980), а также для перкутанного удаления камней из тазоводистопиро-ванной почки (Eshghi A.M., 1985) [22].
С конца 80-х - начала 90-х гг. этот пробел стал интенсивно восполняться. В этой связи в оперативной урологии появилось новое направление, которое принято называть урологическая лапароскопическая хирургия. Это направление постепенно стало оттеснять многие операции, которые выполнялись традиционным доступом. Миниинвазивные методы в урологии все больше привлекают не только врачей, но и пользуются повышенной популярностью у пациентов. В 1989 г. Schuessler W. и соавт. выполнили обтураторную тазовую лимфаденэктомию у пациента страдающего раком простаты. В 1990 г. Clayman R.V. и соавт. произвели первую нефрэктомию. Также в 1990 г. Sanchez-de-Badajoz E. и соавт. произвели лапароскопическую варикоцелэктомию. Позже, в 1992 г., эту операцию независимо осуществили Donovan J.F. и Winfield H.N., а также Hagood P.G. и соавт. [22]
Немного позже лапароскопическим доступом стали активно выполняться такие вмешательства как: варико-целэктомия, транс- и ретроперитонеальная нефрэктомия, нефроуретероэктомия, резекция почки, иссечение кист почек, дренирование лимфоцеле, цистэктомия при доброкачественных процессах, удаление дивертикулов мочевого пузыря, ретроперитонеальная лимфаденэктомия и орхи-дэктомия [1, 9, 22].
По мере совершенствования аппаратуры и уровня хирургической техники, урологи стали выполнять более сложные операции: в 1995 г. Kavoussi и соавт. осуществили первую лапароскопическую донорскую нефрэктомию.
Наибольшей проблемой для лапароскопии как оперативного метода стала реконструктивная хирургия. Улучшение техники внутрикорпорального шва позволило проводить такие сложные вмешательства как: реимплантация мочеточников, уретероуретеростомия, пиелопластика, фиксирование шейки мочевого пузыря, орхидэктомия по Fowler-Stephens, транс- и экстрапери-тонеальное увеличение мочевого пузыря, нефропексия. В конце 1990-х гг. произошел новый виток в развитии
лапароскопии: метод распространился на такие оперативные вмешательства, которые всегда считались «открытыми». С помощью лапароскопического доступа стали осуществляться гастро- и энтероцистопластика, цистэктомия, создание мочеточника из тонкой кишки, а также радикальная простатэктомия [22].
В 2000 г. Gill I.S. опубликовал наблюдение из практики, когда пациенту с инвазивным раком мочевого пузыря провели лапароскопическую цистпростатэктомию с билатеральной тазовой лимфаденэктомией и илеоцисто-пластикой. Вся процедура была осуществлена интракор-порально [13, 22].
На сегодняшний день в урологической практике используют следующие эндовидеохирургические вмешательства: нефрэктомия (удаление сморщенной, гипопла-зированной или гидронефротически трасформированной почки); иссечение кист почек (особенно многокамерных, больших и рецидивных); геминефрэктомия (удаление одной половины почки (чаще удвоенной почки) при ее поражениях); пиелопластика (пластика лоханочно-моче-точникового сегмента при гидронефрозах); нефропексия; радикальная нефрэктомия, резекция почки (удаление почки или ее части при доброкачественных или злокачественных процессах Т1-2^Мо); радикальная простатэктомия ; варикоцелэктомия (лигирование (клипирование) и рассечение внутренней семенной вены при варикоцеле); тазовая лимфаденэктомия; пиелолитотомия.
Таким образом, урологическую эндовидеохирургию применяют практически во всех основных традиционных хирургических видах лечения в урологии. Учитывая рост возможностей и прогрессирование видеолапароскопических технологий, возможно, со временем, для некоторых заболеваний и патологических состояний лапароскопическая урологическая хирургия, станет «золотым стандартом» лечения (например - «сморщенная почка», нефроптоз и т.д.) [11, 14].
В настоящее время число лапароскопических вмешательств, в общем, исчисляется десятками тысяч, эти операции стали методом выбора в лечении целого ряда заболеваний органов брюшной полости и малого таза. Тем не менее, остается необходимость клинической и патофизиологической оценки этих операций, входящих в перечень «миниинвазивных». Это тем более важно, что в последние годы появились и альтернативные малотравматичные методики. Основополагающие вопросы (показания и противопоказания, эффективность ми-ниинвазивных вмешательств, их место в современной хирургии, степень наносимой при этих операциях травмы и т.п.) требуют дальнейших исследований в полной мере отвечающих требованиям доказательной медицины [11, 14, 17].
Широкое распространение минимально инвазивных и прежде всего лапароскопических методов операции, казалось бы, привело к желаемым результатам, а именно уменьшению времени операционного доступа, меньшей травматизации тканей, отличному косметическому
эффекту, снижению болевого синдрома, к уменьшению сроков пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности пациентов и, соответственно, их более ранней трудовой и социальной реабилитации [13, 14].
Во многих отечественных и зарубежных источниках довольно подробно рассмотрены технические нюансы большинства производимых в настоящее время лапароскопических операций [5, 9, 11, 13, 14], но не всегда четко определены как общие, так и частные показания и противопоказания к ним. В ряде случаев чрезмерное увлечение обсуждением технических аспектов этих операций приводит к тому, что совершенно не освещенными остаются вопросы обследования пациентов, тактики их ведения и, главное, адекватного определения показаний к оперативному лечению с обоснованием целесообразности варианта хирургического вмешательства - традиционного либо лапароскопического.
Общие преимущества и отрицательные моменты лапароскопической хирургии [1, 2, 4, 5, 9, 11, 13, 14, 17, 18, 22].
Преимущества: лучший обзор операционного поля, уменьшение операционной травмы, снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре и более ранняя трудовая и социальная реабилитация, хорошие косметические результаты.
Отрицательные стороны: трудность интраопераци-онной ориентации вследствие двухмерного изображения, трехмерного операционного поля и невозможности пальпации тканей; сложности с извлечением из брюшной полости удаленных органов; увеличение длительности операции (особенно на первых этапах); необходимость приобретения и постоянной смены дорогостоящей аппаратуры, в результате чего повышается общая стоимость лечения; необходимость овладения специальными навыками работы с видеоэндоскопической аппаратурой; возникновение специфических осложнений (подкожной эмфиземы, пневмооментума, пневмомедиастинума, пнев -моторакса; повреждения сосудов передней брюшной стенки, внутренних органов, крупных сосудов забрюшинного пространства при введении иглы Вереша или троакаров в брюшную полость; образование грыж в месте введения троакаров и др.).
По мере накопления клинического опыта число абсолютных противопоказаний к выполнению данных оперативных вмешательств неуклонно снижается. Так, в настоящее время, по мнению большинства хирургов, их осталось только два: выраженная сердечно-легочная недостаточность и заболевания крови с коагулопатией. Такие причины, как портальная гипертензия, ожирение ГГГ-ГУ степени, ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, злокачественные новообразования, считавшиеся 10-15 лет назад противопоказаниями к лапароскопической операции, в настоящее время не останавливают хирургов. Однако по-прежнему с особым вниманием необходимо подходить к выполнению эндовидеохирургических вмешательств при распростра-
ненном перитоните (в большей мере из-за технической невозможности адекватной санации брюшной полости), запущенной кишечной непроходимости (увеличение риска интраоперационного повреждения кишечника, ограничение видимости), поздних сроках беременности (технические трудности, связанные с ограничением видимости за счет увеличенной матки и возможная гипоксия плода при нагнетании газа в брюшную полость) и наличие искусственных водителей ритма. Кроме того, всех пациентов, которым предстоит лапароскопическая операция, необходимо тщательно обследовать с целью выявления сопутствующих заболеваний для последующего проведения их коррекции или отказа от данного вида лечения.
Общие показания и противопоказания к лапароскопическим операциям в целом определены и уточняются по мере накопления опыта [11, 14].
В связи с этим, в различных разделах хирургии проводятся исследования, которые заключаются в сравнительном анализе по разным характеристикам и параметрам травматичности оперативных вмешательств, качества жизни, экономической эффективности хирургического лечения различными доступами (лапароскопические, традиционные, мини-доступы), что позволяет наглядно продемонстрировать эффективность и целесообразность тех или иных доступов, уточнить показания к ним [16, 17, 18, 20]. Определение эффективности хирургического лечения осуществляется по следующим критериям: продолжительность операции и, соответственно, длительность наркоза, а также количество используемых наркотических препаратов, нейролептиков, транквилизаторов (их состав); состав анальгезии и длительность ее применения, необходимого в послеоперационном периоде; интра- и послеоперационные осложнения; интраопера-ционная кровопотеря; косметический эффект; трудовая и социальная реабилитация; рецидив заболевания (при онкологии - радикальность операции); экономическая эффективность (анализ: «стоимость-эффективность», «стоимость-польза», «стоимость-утилитарность»); хирургический стресс (совокупность общих (неспецифических) и местных (специфических, зависящих от зоны операции и ее характера) патофизиологических реакций организма в ответ на чрезвычайное воздействие особого типа: нейроэндокринная система (соматотропный гормон (СТГ), пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), кортизол, альдостерон, а также другие гормоны - трийодтиронин (ТЗ), тироксин (Т4) - реагирует лишь при больших травматичных операциях, инсулин, 11-оксикортикостероид (11ОКС) и др.), параметры функции внешнего дыхания (ФВД); качество жизни пациентов.
Изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, показало, что течение послеоперационного периода во многом связано с локализацией и размерами операционной раны, нежели с объемом хирургического вмешательства в брюшной полости [ 1, 3, 5, 13, 20]. В связи с этим, изучение результатов оперативного вмешательства должно учитывать и такой фактор,
как травматичность. Которую определяют на основании оценки гормонального ответа на хирургическую травму, изменения параметров ФВД, а также количества и характера анальгетиков, необходимых для адекватного обезболивания в послеоперационном периоде [3, 13, 17, 19]
Эффективность хирургического лечения, по мнению экспертов ВОЗ, следует оценивать качеством жизни пациентов в послеоперационном периоде. При изучении качества жизни можно четко представить суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного и, что самое главное, оценить его эффективность по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. Полагают, что пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленные сроки, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках того или иного хирургического доступа. Так, при сравнении традиционной, лапароскопической и холецистэктомии из мини-доступа, установлено, что отличия качества жизни пациентов в изучаемых группах в первые три года после проведения оперативного лечения свидетельствуют о более длительном восстановительном периоде пациентов, перенесших традиционную холецистэктомию [17].
Изучению вопроса боли и защиты организма от операционной травмы посвящены многочисленные научные работы ведущих отечественных и зарубежных авторов - А.А. Бунатяна, А.П. Зильбера, В.А. Гологорского, О.А. Долиной, В.Д. Малышева, Е.А. Дамир, Т.Р. Вейдбонкор и др. Г. Селье определил понятие «стресса» как «неспецифической реакции организма на любую его нагрузку». Хирургическая операция по своей сути является программируемым стрессом, следствием которого являются известные и хорошо изученные нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной, выделительной систем, метаболические нарушения и др. [1, 3, 5,10, 17, 21].
Обобщая многочисленные литературные данные ведущих специалистов анестезиологов-реаниматологов, П.С. Ветшев и соавт., дают следующее определение хирургического стресса: совокупность общих (неспецифических) и местных (специфических, зависящих от зоны операции и ее характера) патофизиологических реакций организма в ответ на чрезвычайное воздействие особого типа [3].
Выделение гипоталамо-гипофизарно-надпочечнико-вой системы как одной из основных систем эндокринного звена адаптационного синдрома, привело к выявлению ряда так называемых стрессовых гормонов. В первую очередь к таким гормонам относятся глюкокортикоиды. Повышение уровня глюкокортикоидных гормонов происходит в так называемую острую фазу ответа (ОФО). ОФО представляет системный ответ и является прямым следствием повреждающего влияния стресса (травма, инфекция, токсические вещества, злокачественные новообразования). ОФО начинается как местная воспалительная
реакция, что приводит к выделению лизосомальных ферментов, вазоактивных аминов, простагландинов. В результате последующих сложных нейрофизиологических процессов возникает системная ответная реакция организма на какой либо повреждающий агент. Следствием ответной системной реакции является активация эндокринной системы и выделение гормонов, способствующих поддержанию гомеостаза и отвечающих за физиологическую адаптацию организма [3, 17].
Для изучения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму, обычно анализируют изменения ряда так называемых стрессовых гормонов. К ним, в первую очередь относят гормоны гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковй системы - соматотропный гормон, тиреотропный гормон, кортизол, альдостерон, а также другие гормоны - трийодтиронин, тироксин, инсулин, 11-оксикортикостероиды и др., действие которых, как известно, направлено на поддержание гомеостаза и обеспечение физиологической адаптации организма к хирургическому стрессу [3, 13, 17].
Другим показателем травматичности оперативного вмешательства считают изменение параметров ФВД. Многие авторы отмечают достаточно высокую частоту различных осложнений со стороны легочной системы у пациентов, перенесших различные полостные оперативные вмешательства, в раннем послеоперационном периоде. Проведенные рядом авторов исследования показали, что выполнение торакальных и абдоминальных оперативных вмешательств может сопровождаться снижением легочных объемов до 50% от исходного уровня. Причины развития респираторных расстройств у оперированных пациентов многообразны. Диафрагмальная дисфункция, развивающаяся в ответ на хирургическое вмешательство, приводит к выраженным легочным нарушениям. Так, в нормальном состоянии 60% дыхательного объема обеспечивается сокращением диафрагмы. Снижение экскурсии и появление парадоксальных движений диафрагмы требуют дополнительного участия в дыхании межреберных мышц. Развитие диафрагмальной дисфункции, главным образом, обусловлено рефлекторным подавлением экскурсии диафрагмы через стимуляцию механорецепторов висцеральных нервов. Также считается доказанным влияние болевого синдрома, возникающего в области проведения оперативного вмешательства, как одного из факторов развития этих расстройств [1, 2, 3, 7, 8, 17].
Сложный патогенез послеоперационного болевого синдрома связан с реакцией всех систем организма в ответ на хирургическую травму тканей. Хирургические манипуляции (рассечение, сдавление, ишемизация, растяжение и др.) приводят к формированию первичного периферического очага острой боли, в котором с момента нанесения травмы начинаются активные нейрогуморальные процессы, являющиеся источником восходящего болевого (ноцицептивного) потока. Периферический механизм развития послеоперационной боли связан с выделением в поврежденных тканях алгогенов - медиаторов боли:
простагландинов, лейкотриенов, кининов, возбуждающих аминокислот, которые, раздражая периферические рецепторы (ноцицепторы), дают начало болевому импульсу с последующим его распространением через проводящие болевые пути в соответствующие отделы спинного и головного мозга, включая высшие центры регуляции всех функций организма [3, 10, 13, 19, 20].
Многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных авторов убедительно доказывают, что объективная оценка состава и количества анальгетиков, применяемых в послеоперационном периоде, также способна объективно характеризовать выраженность хирургического стресса [10].
Интерес к проблеме изучения качества жизни людей, страдающих каким-либо заболеванием, возник еще в середине XIX века, когда при обследовании населения Ирландии и Австралии во время голода 1851-1891 гг. изучали не только распространение болезней, но и их влияние на профессиональную деятельность [3,17].
До настоящего времени, в специальной литературе термины «качество жизни», «состояние здоровья» и «функциональное состояние» нередко рассматривают как взаимозаменяемые, хотя правомочность применения указанных терминов в качестве синонимов представляется сомнительной. Некоторые авторы предлагают использовать термин «состояние здоровья» для оценки самочувствия практически здоровых людей, т.е. не имеющих симптомов или признаков какого-либо заболевания, а термин «качество жизни» используют для оценки состояния пациентов, имеющих явные признаки того или иного заболевания [3, 15, 16, 17, 21].
До сих пор определение эффективности хирургических методов лечения осуществляется, в основном, по таким количественным показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности различных расстройств, регистрируемых по данным лабораторных и инструментальных методов исследования, что не отвечает современным требованиям изучения отдаленных результатов лечения (т.е. продолжительности жизни, переживаемости) [3, 17].
Следует отметить, что хирурги основное внимание, как правило, уделяют именно количественным показателям, т.е. «количеству жизни». При этом обычно упускают из вида, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение и не столько динамика лабораторных и инструментальных показателей, других статических данных, сколько улучшение самочувствия и чувства удовлетворения жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах [3, 17].
В последние годы получены доказательства того, что информация, исторически классифицируемая как «объективная», а это статистические биомедицинские показатели, данные, полученные при инструментальных исследованиях, в полной мере не отвечают таковым требованиям. Анализ так называемых «субъективных»
показателей, включающих в себя данные о симптомах болезни, отношении больного к своему самочувствию и функциональным возможностям, детально разработан, а их измерительные свойства тщательно очерчены [3, 8, 15, 17, 18, 19].
Кроме того, «объективные» биомедицинские показатели, регистрируемые инструментальными методами диагностики, оказались более изменчивыми, вариабельными, чем «субъективные». Именно поэтому исследовательская группа ВОЗ в конце 70-х годов предложила рассматривать вопросы эффективности и качества медицинской помощи с учетом трех основных критериев: адекватности, экономичности и научно-технического уровня. При этом под адекватностью медицинской помощи следует понимать необходимость достижения приемлемого для больного уровня качества жизни. В этой связи качество жизни исследователи определяют как степень удовлетворения человека своим физическим, психическим и социальным состоянием. Медицинскими же аспектами качества жизни считают влияние заболевания (его отдельных признаков), а также ограничения функциональной способности и проводимого или проведенного лечения на повседневную жизнедеятельность больного. Традиционная оценка эффективности лечения и исходов заболеваний, основанная на использовании критериев продолжительности жизни (средней продолжительности жизни, уровне смертности, показателях смертности и т.п.) в плане изучения качества жизни признается малоинформативной [3, 8, 15, 16, 17, 20].
По мнению ряда авторов, значимость определения качества жизни обусловлена в первую очередь тем обстоятельством, что далеко не всегда удается установить прямую корреляционную связь между тяжестью заболевания и уровнем качества жизни, который во многом определяется субъективными представлениями пациента о своем страдании, опасностях и последствиях (реальных или мнимых), сопряженных с ним [3, 15, 17].
Большинство авторов считают обоснованными и перспективными направлениями в этом плане следую-щие[3, 15, 17]:
- определение качества жизни как наиболее важного критерия в оценке долговременной эффективности лечения и интерпретации полученных результатов
- использование индекса качества жизни для оценки тяжести состояния больных при различных заболеваниях.
Особое значение методы оценки качества жизни приобретают в определении экономической эффективности разных методов лечения и лечебных программ. По мнению ряда исследователей экономическую эффективность следует изучать по следующим направлениям: «анализ стоимости-эффективности», «стоимости-пользы», «стоимости-утилитарности» [3, 17].
В процессе клинических исследований, по мнению многих авторов, особое внимание следует уделять изучению ниже перечисленных компонентов качества жизни [3, 7, 17]:
1.Функциональной способности, т.е. повседневной и интеллектуальной деятельности, социальной и эмоциональной функции больного, его экономической обеспеченности.
2. Восприятие больным своего здоровья и уровня благополучия, степень удовлетворения жизнью.
3. Симптомов заболевания, являющихся следствием основного страдания, и способных изменяться в результате медикаментозной терапии и хирургического вмешательства.
Оценка качества жизни - это новое, перспективное направление клинической медицины, представляющее возможность более точно оценивать изменения и нарушения в состоянии здоровья пациентов, четко представлять суть клинической проблемы, выбрать наиболее рациональный подход к лечению, удовлетворяющий нуждам больного и, что самое главное, оценить его эффективность по параметрам, которые, находятся на стыке научного подхода хирургов и субъективной точки зрения пациента. В своей практической деятельности, хирурги традиционно придавали большое значение совершенствованию хирургической техники. Несомненно, это чрезвычайно важное условие высокой квалификации профессионала и во многом залог благополучного исхода операции. Однако стандартизация подходов к лечению и высокое техническое оснащение операционной стали в конце XX века общим явлением. Поэтому хирурги получили возможность сконцентрировать больше внимания на вариабельности «качественных» результатов в условиях получения стабильных «количественных» итогов. В связи с этим особенно важна оценка качества жизни пациента, как конечного этапа хирургического лечения. И пока не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в послеоперационном периоде, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах и недостатках той или иной операции. Все возрастающий интерес к изучению качества жизни оперированных больных со стороны хирургов отражает естественное стремление к подлинно гуманистическим традициям медицины, согласно которым основная цель врачебной деятельности состоит не только в поддержании и продлении жизни, но и в том, чтобы сделать ее более счастливой, полноценной и продуктивной [3, 17].
Из вышеизложенного следует, что изучение качества жизни является современным, комплексным и наиболее адекватным методом изучения отдаленных результатов хирургического лечения.
Таким образом, на современном этапе развития медицины изучение (с помощью сравнительного анализа лапароскопических и открытых хирургических вмешательств при основных заболеваниях в урологии, при которых приемлемо использование обоих способов хирургического доступа (нефрэктомия, нефропексия, пиелопластика, радикальная нефрэктомия, варикоцелэктомия) различных видов оперативных доступов в урологии и отдаленных результатов лечения должно носить не описательный
характер констатации числа интра- и послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного пребывания пациентов в стационаре и т.д.[3, 11, 13, 14, 15, 17], а быть комплексным и многофакторным. Целесообразно включение в анализ эффективности оперативного лечения как традиционно используемых показателей, так и объективных критериев травматичности, а также оценку качества жизни пациентов в послеоперационном периоде.
Литература
1. Балалыкин А.С. Лапароскопия в хирургии // Эндоскопическая хирургия.-1993. - №.1. - С. 5-11.
2. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: Има-пресс, 1996. - 60 с.
3. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Ипполитов Л.И., Шпаченко Ф.А. Холеци-стэктомия из мини-доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Клиническая медицина. - 2001. - №1. - С. 32-36.
4. Ветшев П.С., Крылов Н.Н., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. - 2000. - №1. - С. 64-67.
5. Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия // Эндоскопическая хирургия. - 1996. - №1. - С. 3-5.
6. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., Прудков М.И. Желчнокаменая болезнь. - М.: Видар, 2000. - 144 с.
7. Захарова Т.Ю. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней // Современная медицина. - 1991. - №6. - С. 34-38.
8. Кочнева Е.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 14 с.
9. Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние // Хирургия. - 1995. - №5.
- С. 7-9.
10. Малиновский Н.Н., Лебедева Р.Н., Никода В.В. Проблема острой боли в послеоперационном периоде // Хирургия. - 1996. - №5. - С. 30-35.
11. Малоинвазивные технологии при лечении урологических заболеваний. - М.: Фирма СТРОМ, 2006. - 128с.
12. Слесаренко С.С, Федоров А.В., Коссович М.А. Лапароскопическая холецистэктомия // Хирургия. - 1999. - №5. - С. 31-33.
13. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. - М.: Триада-Х, 2003. - 216 с.
14. Щадящая хирургия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 320 с.
15. Шевченко Ю.Л., Новик А.А., Федотов Ю.Н. и др. Информационная система исследования качества жизни в медицине // Вестник Межнационального центра исследования качества жизни. - 2005. - №5. - С. 4-9.
16. Шулутко A.M., Ветшев П.С., Чилингариди К.Е. и др. Качество жизни пациентов после холецистэктомии из мини-доступа с элементами открытой лапароскопической техники // 7-я международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Смоленск, 1999. - С. 56-57.
17. Шпаченко Ф.А. Влияние различных методов холицистэктомии на качество жизни оперированных больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002.
- 17 с.
18. Dionigi R., Dominioni L., Benevento A. et al. Effects of surgical trauma of laparoscopic versus open cholecystectomy // Hepatogastroenterology. - 1994. - Vol.41, №5. - P. 471-476.
19. Redondo M., Rubio V., De la Pena A. Morell M. The effects of the degree of surgical trauma and glucose load on concentration of thyrotropin, growth hormone and prolactin under enflurane anaesthesia // Hormones and metabolites research.
- 1997. - Vol.29, №2. - Р. 66-69.
20. Sanabria J.R., Clavien P.A. Laparoscopic versus open cholecistectomy // Canadian journal of surgery. - 1993. - Vol.36. - P. 330-336.
21. Selye H. A syndrom produced by diverse nocuous agents // Nature. -1936. - Vol.38.
- P. 32-33.
22. Walsh P., Gittes R., Perlmutter A., Stamey T. eds: Campbell's Urology, 8-th ed.
- Philadelphia: WB Saunders, 2002. - P. 2853-2860.
