CC BY
12
УДК 616.64
ЭВОЛЮЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ АНДРОЛОГИИ
Пищаев Е.В.,
заведующий детским уроандрологическим отделением БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Кропин В.А.,
врач — детский уролог-андролог детского уроандрологического отделения БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Осипов В.В.,
врач — детский уролог-андролог детского уроандрологического отделения БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Обухов Н.С.,
врач — детский уролог-андролог детского уроандрологического отделения БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»
Цель работы: оценка результатов внедрения новой тактики ведения пациентов с острыми заболеваниями мошонки, основанной на обязательном применении эхо- и доплерографии при обращении ребёнка в стационар и отказа от экстренной ревизии яичка как метода диагностики у таких пациентов.
Ключевые слова: острые заболевания мошонки, экстренная скрототомия
Острое заболевание органов мошонки («острое заболевание яичка», «острая мошонка», «синдром острой мошонки», «синдром отёчной мошонки») — общее название группы острых поражений органов мошонки, включающую перекрут яичка, некроз гидатиды придатка или яичка, эпидидимоорхит, травму яичка и мошонки, имеющих практически идентичную клиническую картину.
При всей локализованности и доступности органов мошонки, вопрос диагностики и дифференциальной диагностики данной группы заболеваний всегда был достаточно сложным и дискутабельным. В течение последних 40 - 45 лет единственным достоверным методом диагностики поражений органов мошонки была экстренная скрототомия. Переход к активной хирургической тактике в отношении таких пациентов произошел в конце 1970-х — начале 1980-х гг. [4]. Большинство детских хирургов такой подход к диагностике и, в ряде случаев, лечению более чем устраивал. Количество экстренных операций с целью ревизии органов мошонки занимал у детей второе место после аппендэктомий [1]. Считалось, что вторичные эпидидимиты, вызванные поражениями гида-тид, способствуют обструкции семявыносящих путей и могут стать причиной бесплодия. Попытки консервативного лечения могут приводить к формированию водянки оболочек яичка
и даже атрофии яичка [3]. Экстренная ревизия яичка — несложная манипуляция, позволяющая незамедлительно поставить диагноз и в случае выявления перекрута семенного канатика своевременно оказать помощь — такой активной хирургической тактики и в настоящее время придерживаются многие клиники. Однако, для большинства хирургов во всех случаях главным объектом поиска при экстренной скрототомии является перекрут яичка, так как только этот вид острого заболевания мошонки требует оперативного лечения (деторсия, фиксация и контрлатеральная фиксация, либо орхэктомия).
На данный момент любой детский стационар обладает достаточно современным ультразвуковым диагностическим оборудованием, с помощью которого можно получить практически полную информацию о характере патологических изменений органов мошонки в ближайшие сроки после обращения. И сопоставив эхокартину, клинические и анамнестические данные, можно достоверно оценить показания к ревизии органов мошонки.
В конце 2017 — начале 2018 гг. в БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница» (НОКДБ) активно стала использоваться экстренная ультразвуковая диагностика острых заболеваний мошонки, что привело к радикальному изменению тактики ведения пациентов данной группы и в последствии к
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
отказу от агрессивной хирургии в большинстве случаев. При отсутствии эхографических признаков заворота яичка пациенту назначалась антибактериальная (цефалоспорины 1—3 поколения), противовоспалительная, при необходимости обезболивающая терапия. В случае улучшения состояния ребёнка и уменьшения локальных проявлений заболевания в течение первых суток медикаментозная терапия продолжалась до 5—7 дней с последующим выполнением контрольной УЗДГ перед выпиской,
через 1 и 6 месяцев амбулаторно. Суспензорий и блокада семенного канатика не применялись. Отсутствие, либо резкое обеднение кровотока в интратестикулярных сосудах при ЦДК [2], а также отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии в течение суток являлись показанием к экстренной скро-тотомии. Данная тактика отражена в разработанном и утверждённом совместно с детскими хирургами НОКДБ алгоритме (рис. 1) в январе 2018 года.
Рис. 1
Для оценки и сравнения эффективности оперативной и эхографической диагностики проанализированы все истории болезни и амбулаторные карты пациентов с острыми заболеваниями органов мошонки с 2011 по 2020 годы включительно. За это время было госпитализировано 610 детей (40 - 80 пациентов в год). Наиболее многочисленная возрастная группа - 11 - 14 лет (36,5%), затем 8 - 10 лет (22,1%), 4 - 7 лет (17,9%), 1 - 3 года (10,4%), 15 - 17 лет (9,3%) и дети до 1 года - 4,1%. Самой частой причиной острого заболевания органов мошонки были перекрут и некроз гидатиды Морганьи - 349 случаев (57,2%). Изолированные эпидидимит и эпидидимоорхит выявлены у 176 детей (28,8%). Перекрут яичка только в 53 случаях (8,6%), у 25 пациентов потребовалась орхэктомия (47%). По поводу травмы мошонки госпитализаций было меньше всего - 14 (2,2%), из них с повреждением тестикулярной ткани - 7 случаев, один вывих яичка. Орхэкто-мия после травмы мошонки потребовалась одному пациенту с тотальным размозжением гонады. С 2011 по 2017 гг. включительно прошло 426 случаев. УЗДГ мошонки при поступлении выполнена 59 пациентам (13,8%), оперативная ревизия мошонки - 380 пациентам (89,2%). С 2018 по 2020 гг. включительно лечение получали 184 ребёнка. Экстренная УЗДГ мошонки в 155 случаях (84,2%), экстренная операция у 42 детей (22,8%). Образцовые показатели отмечены в 2020 году. Госпитализировано 46 детей. УЗДГ мошонки при поступлении выполнена в 43 случаях. Экстренное оперативное вмешательство применено всего 6 раз (13%), во всех случаях по поводу перекрута яичка. У 3 детей потребовалась орхэктомия. Ни одной «диагностической» операции в течение всего года не было. Средняя длительность госпитализации детей после ревизии яичка составила 7,7 дней. Койко-день в случае активного наблюдения и консервативной терапии - 4,2 - 5,5. Уменьшение длительности госпитализации связано с отличной эффективностью медикаментозной терапии без нанесения лишней травмы уже воспалённым тканям мошонки. Такие симптомы как отёк и гиперемия мошонки (при эпидиди-моорхите или осложнённом некрозе гидатиды) на фоне консервативной терапии купированы в первые-вторые сутки лечения. Тогда как после оперативного вмешательства сохранялись до
3 — 5 суток. Только у одного ребёнка положительной динамики на фоне медикаментозной терапии в первые сутки не отмечено. Во время ревизии мошонки выявлена крупная (более 1,5 см в диаметре) некротизированная гидатида. Также имел место случай трехкратной госпитализации одного и того же мальчика по поводу острого заболевания мошонки с интервалами в 2—3 месяца. Дважды воспалительный процесс купирован консервативно, во время третьего обращения при поражении той же стороны мошонки, взят на оперативную ревизию. Выявлены две гидатиды, одна из которых отёчная, удалены обе. Из 142 за 3 года консервативно пролеченных детей, осмотрено контрольно с результатами УЗДГ (в течение 6 месяцев после выписки) 78 пациентов (54,9%). Случаев формирования водянки оболочек яичка и атрофии тестикулярной ткани у данных детей не отмечено.
В дальнейших планах — тщательная оценка катамнеза наблюдающихся пациентов, но уже на данном этапе можно говорить о формировании положительной неинвазивной тенденции в экстренной детской андрологии. В результате изменения тактики лечения детей с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки удалось полностью избавиться от периодически необоснованных оперативных вмешательств, дополнительного травмирования репродуктивных органов, уменьшить пребывание ребёнка в стационаре и улучшить психо-эмоциональную составляющую его госпитализации.
Литература
1. Окулов, А. Б., Лаврова, Т. Р., Пыков, М.И. Острые заболевания органов мошонки у детей: учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей. - М., 2009.
2. Кадыров, З. А., Теодорович, О. В., Жуков, О. Б. Атлас ультразвуковой диагностики органов мошонки. - М.: Издательство БИНОМ, 2008. -128 с., ил.
3. Детская хирургия: национальное руководство/ под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 . - 1168 с.
4. Соловьев, А.Е. Лечение острых заболеваний яичка в детском возрасте. // Клиническая хирургия - 1988. - № 6. - С. 30-34.
© Пищаев Е.В., Кропин В.А., Осипов В.В.,
Обухов Н.С., 2021
