ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Обзор литературы

УДК 618.3-06:616.379-008.64-07

ЭВОЛЮЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, А. Э. Каспарова, Т. М. Васечко, Е. Н. Конченкова, В. С. Романова

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Россия

Резюме. В статье представлен обзор литературы о методах диагностики гестационного сахарного диабета в мире за последние 60 лет. Представлены данные Российского национального консенсуса «Гестационный сахарный диабет», протокол внедрения в практику Сургутского клинического перинатального центра.

Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, беременность, глюкоза венозной плазмы, пероральный глюкозотолерантный тест.

актуальность проблемы

По данным экспертов ВОЗ, в мире более 100 млн человек страдают сахарным диабетом (СД), а к 2020 году, согласно подсчетам эпидемиологов Р. МсСа^у и Р. 71тте1, это число удвоится. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025 году количество больных СД в мире увеличится в два раза, достигнет 333 млн человек [1].

Также обращает на себя внимание и рост числа беременных женщин с нарушением углеводного обмена. Это обусловлено как ростом заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества диагностики. По разным статистическим и популяционным данным, гестационный сахарный диабет (ГСД) осложняет от 1% до 20 % всех беременностей и является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных, с которым встречаются как акушеры-гинекологи, так и эндокринологи [2].

ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, т. к. в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и плода (новорожденного), является фактором риска развития ожирения, СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и потомства в будущем.

Эволюция критериев диагностики гестационного диабета. Первое упоминание о гипергликемии, возникшей во время беременности, относится к 1923 году и принадлежит немецкому ученому H.G. Bennewitz, который определил это состояние как один из симптомов беременности. Проспективное исследование углеводного метаболизма во время беременности впервые проведено в 1954 году в Бостоне. Для этого был применен скрининговый тест с 50 г глюкозы и определением гликемии через 1 час. Этот тест позднее был широко адаптирован в мире [3].

Термин «гестационный диабет» впервые употребил J. B. O'Sallivan в 1961 г. Первые критерии диагностики ГСД были разработаны в 1964 г. J. B. O'Sallivan и

C. M. Mahan [4]. Эти критерии основывались на вероятности возникновения у женщин манифестного сахарного диабета в отдаленном послеродовом периоде. Причем диагностические критерии ГД были установлены в трехчасовом 100-граммовом пероральном глю-козотолерантном тесте (ПТТГ) и определены для цельной капиллярной крови. В 1979 г. National Diabetes Data Group (NDDG), а позднее, в 1982 г., M. Carpenter и

D. Coustan (C&C) преобразовали эти показатели в показатели в плазме венозной крови (табл. 1) [5]. Следует отметить, что C&C критерии увеличили частоту ГД на 50 % по сравнению с критериями NDDG.

9

о

(N

4

ф

а

<5*

ф со

THE EVOLUTION OF THE DIAGNOSTIC CRITERIA OF GESTATIONAL DIABETES

L. D. Belotserkovtseva, L. V. Kovalenko, A. E. Kasparova, T. M. Vasechko, E. N. Konchenkova, V. S. Romanova

Obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut, RUS

Summary. The article presents a literature review on the methods of diagnosis of gestational diabetes in the world over the last 60 years. The data of the Russian National Consensus Statement on gestational diabetes, and Protocol implementation in practice of Surgut Clinical Perinatal Center are presents.

Key words: gestational diabetes, pregnancy, venous blood glucose, oral glucose tolerance test.

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Обзор литературы

Таблица 1

Эволюция критериев диагностики гестационного сахарного диабета

Время исследования J. B. O'Sallivan, С M. Mahan (1964) National Diabetes Data Group (1979) M. Carpenter, D. Coustan (1982)

Цельная капиллярная кровь, ммоль/л Плазма венозной крови, ммоль/л

Натощак > 4,9 ммоль/л > 5,8 ммоль/л > 5,3 ммоль/л

Через 1 час > 9,1 ммоль/л > 10,5 ммоль/л > 10,0 ммоль/л

Через 2 часа > 7,9 ммоль/л > 9,2 ммоль/л > 8,б ммоль/л

Через 3 часа > 6,9 ммоль/л > 8,0 ммоль/л > 7,8 ммоль/л

В связи с этим, IV Международная рабочая конфе- новки диагноза. Но при проведении ПГТТ использова-ренция по ГСД (1998) и Американская Диетологиче- ли 100 г глюкозы (табл. 2). ская Ассоциация (АДА) взяли их за основу для поста-

Таблица 2

Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (АДА, 1999)

Плазма венозной крови 100 г, 3-часовой тест 75 г, 2-часовой тест

Натощак > 5,3 ммоль/л > 5,3 ммоль/л

Через 1 час > 10,0 ммоль/л > 10,0 ммоль/л

Через 2 часа > 8,б ммоль/л > 8,б ммоль/л

Через 3 часа > 7,8 ммоль/л -

10

о

(N

4

ф

а

ъ

ф CÛ

В 1980 г. ВОЗ впервые уделяет пристальное внимание ГСД и вводит понятие «диабет беременной женщины». Под ГСД следовало понимать повышение уровня гликемии, впервые выявленное во время беременности. После родов необходима реклассифи-кация. Именно в 1980 г. для диагностики ГСД было рекомендовано применять те же критерии, что и для других групп людей.

В 1994 г. ВОЗ вводит новый термин «гестационные нарушения толерантности к глюкозе», а в 1999 году пересматривает свою классификацию СД и, следуя за АДА, отграничивает ГСД от СД у беременной женщины. Чтобы примирить две противоположные позиции, АДА также рассматривает возможность проведения 75-граммового теста, однако диагностические показатели остаются при этом неизменными.

В 1999 г. Японская диабетическая ассоциация также приняла классификацию ГД и диагностическую тактику, рекомендованные АДА, однако она продолжает использовать 75-граммовый двухчасовой тест. Критерии диагностики ГД в разных странах представлены в таблице 3.

За норму приняты значения, которые строго меньше указанных в таблице. Отметим, что для Японской популяции характерна высокая распространенность ГД. Это связано с тем, что среди японцев-диабетиков уже в раннем возрасте в 95 % случаев преобладает диабет 2-го типа, который часто впервые выявляется во время беременности, причем наибольшая выявля-емость его приходится на I триместр (пропущенный прегестационный диабет 2-го типа) [3].

Но до недавнего времени не было единого мнения о том, может ли скрининг ГСД способствовать улучшению материнских и неонатальных исходов, и если может, то какой протокол скрининга является оптимальным.

Целью данного обзора Кокрановского сотрудни-

чества (2010) была оценка влияния различных методов скрининга ГСД на материнские и перинатальные исходы. В одном псевдорандомизированном исследовании сравнивали эффективность выборочного скрининга при наличии факторов риска и универсального (рутинного) скрининга (в обоих случаях с использованием ПТТГ с 50 г глюкозы). У женщин из группы универсального скрининга была выше вероятность выявления ГСД по сравнению с группой, в которой ПТТГ проводили только женщинам с наличием факторов риска ГСД. Младенцы в группе скрининга при наличии факторов риска родились несколько раньше, чем в группе рутинного скрининга. В остальных трех исследованиях оценивали различные методы ПТТГ. Два небольших испытания сравнивали тесты с использованием мономера и полимера глюкозы, в одном из них группа сравнения получала сладкие батончики в виде глюкоз-ной нагрузки. В четвертом исследовании сравнивали раствор глюкозы и прием углеводной пищи. Не было найдено никаких различий между группами сравнения по частоте диагностики ГСД. В целом у женщин, которым давали раствор глюкозы в виде мономера, отмечалось меньше побочных эффектов по сравнению с пациентками, которые проходили тест с полимерной глюкозой. Авторы обзора сделали вывод о недостаточности данных для того, чтобы определить, является ли полезным скрининг ГСД в отношении улучшения материнских и неонатальных исходов и какие методы скрининга более эффективны [6].

Данные о практическом использовании перораль-ного глюкозотолерантного теста в европейских странах до 2011 года. В Австрии проводили исследование всем беременным женщинам в сроке 24-28 недель. Женщины из группы высокого риска обследовались в 1 триместре. В ПГТТ использовали 75 г глюкозы. Критерии ГСД: глюкоза натощак > 5,1 ммоль/л, через 1 час > 10,0 ммоль/л, через 2 часа > 8,5 ммоль/л.

Бельгия рекомендовала проводить исследование в 24-28 недель, хотя не был регламентирован определенный метод диагностики: ПГТТ проводился со 100 г и 75 г глюкозы.

Болгария не имеет официальных данных о диагностических тестах ГСД. ПГТТ обычно не проводился.

В Чехии клинический протокол указывал на то, что все беременные женщины должны проходить исследование, однако это не являлось национальной практикой.

В Дании женщины с факторами риска диабета проходили исследование в 27-30 недель: ПГТТ с 75 г глюкозы. Критерий ГСД: уровень глюкозы через 2 часа

> 9,0 ммоль/л.

В Финляндии рекомендовалось проводить ПГТТ в 24-28 недель большинству беременных женщин. Исключение для проведения ПГТТ составляли женщины до 25 лет с первой беременностью, нормальным весом (ИМТ 18,5-25,0 кг/м2), без случаев семейного диабета; женщины до 40 лет с детьми нормального веса при рождении и не имевшие диабета во время беременности. Группу высокого риска составляли женщины с диабетом во время предыдущих беременностей, глюкозурией или ИМТ > 35 кг/м2. Обследование таких женщин проводилось в 12-16 недель с проведением ПГТТ с 75 г глюкозы. Критерии ГСД: глюкоза натощак

> 5,3 ммоль/л, через час > 10,0 ммоль/л, через 2 часа

> 8,6 ммоль/л.

Во Франции государственная власть для медицинского отчета пришла к заключению, что никакие рекомендации и данные научной литературы не имеют доказательной базы в отношении ГСД. ПГТТ не проводился.

В Германии большинство женщин нерегулярно обследовались на диабет во время беременности, так как

должны были оплачивать самостоятельно проведение ПТТГ. Институт Качества и Эффективности в стране так же, как и во Франции, определил, что данных об эффективности проведения ПГТТ недостаточно.

В Венгрии больше чем 94 % беременных женщин посещают услуги дородового наблюдения, доступные в каждой крупнейшей области, с мобильным сервисным обслуживанием в более отдаленных районах. Обследование на диабет во время беременности обычно проводилось, но об этом нет ясных данных.

В Ирландии скрининг несистематичен, женщины обследовались только на факторы риска, и им проводили ПГТТ с 75 г глюкозы между 24 и 28 неделями беременности.

В Италии оценка факторов риска проводится всем беременным женщинам, но ПГТТ, проводимый в 24-28 недель, оплачивается за счет пациента. В том случае, если гестационный диабет будет диагностирован, лечение оплачивается национальной службой здравоохранения.

На Мальте беременных женщин обычно обследуют на диабет во время беременности, используя оценку факторов риска по протоколу.

В Нидерландах ПГТТ с 75 г глюкозы проводился в 24 недели тем женщинам, которые имеют ожирение или ГСД во время предыдущей беременности.

Все беременные женщины в Польше проходили скрининг в 24-28 недель с проведением ПГТТ с 75 г глюкозы.

Все беременные женщины Испании подлежат скринингу в 24-28 недель: ПГТТ проводился со 100 г глюкозы. Региональные протоколы также рассматривают проведение протокола при первом посещении беременности или в третьем триместре, при наличии факторов риска [7].

Таблица 3

11

о

гм

Критерии диагностики гестационного диабета в разных странах (2008)

Страна США | Украина | Китай Япония | ВОЗ

100 г, 3-часовой тест 75 г, 2-часовой тест

Время исследования Плазма венозной крови, ммоль/л

Натощак > 5,3 > 5,8 > 5,2 > 5,5 > 6,1

Через 1 час > 10,0 > 10,5 > 10,3 > 10,0 -

Через 2 часа > 8,6 > 9,2 > 8,9 > 8,3 > 7,8

Через 3 часа > 7,8 > 8,0 > 7,7 - -

4

ф

а

с5*

ф 00

Генетические исследования как новый этап эволюции в изучении гестационного сахарного диабета. Изучение генетики ГСД обеспечивает возможность исследовать патогенетические механизмы, лежащие в основе возникновения СД в целом. Представляет интерес исследование генетической общности ГСД и СД типа 1. Гены СД типа 1 ИЬД области в 6 хромосоме были идентифицированы как основная группа генов восприимчивости для СД типа 1. Возможная ассоциация между ГСД и ИЬД также имеется, но на сегодняшний день результаты противоречивы. В 2007 году в Великобритании выявлено, что только три гена (РРДКС, КОЫ11 и ТСР7Ь2) могут обуславливать возникновение как ГСД, так и СД типа 2. Эти гены отвечают главным образом за секрецию инсулина. В частности, во время беременности необходимо увеличение секреции инсулина, но

при повреждении в генах КОЫ11 и ТСР7Ь2 адекватного повышения секреции не происходит. Сходные механизмы прослеживаются и при развитии СД типа 2 в связи с увеличением массы тела. На сегодняшний день окончательно определить роль генетической предрасположенности при развитии ГСД невозможно. Однако ряд фактов свидетельствует о несомненной генетической общности ГСД и СД типов 1 и 2. Главным остается вопрос о возможности выявить гены, отвечающие за развитие ГСД и его трансформацию в СД типов 1 и 2.

В настоящее время изучена и доказана роль антител к островковым клеткам при развитии СД типа 1. Однако значение этих антител при ГСД остается неизученным. Во всем мире было проведено лишь несколько исследований, касающихся данной пробле-

мы. Одно из таких исследований было проведено на кафедре эндокринологии и диабетологии совместно с кафедрой акушерства и гинекологии в Швеции. Был сделан вывод о том, что всем беременным женщинам с ГСД необходимо проводить скрининг на наличие ауто-антител с целью прогнозирования развития СД 1 типа.

В 2008 году в Польше было проведено исследование, целью которого стала оценка распространенности антител к клеткам островков Лангерганса, антител к инсулину и декарбоксилазе глутаминовой кислоты среди женщин, имеющих в анамнезе ГСД. Результатом исследования явилось обнаружение высокой распространенности аутоантител у женщин с ГСД. У 38,8 % (24 из 62) был выявлен один вид антител. Таким образом, был сделан вывод о несомненном наличии аутоиммунного компонента в развитии ГСД. В целом, на сегодняшний день нельзя утверждать, что роль носитель-ства аутоантител к р-клеткам поджелудочной железы при ГСД четко определена. Нет больших рандомизированных контролируемых исследований, которые однозначно дали бы ответы на интересующие вопросы, касающиеся влияния аутоантител на развитие ГСД и его дальнейшую трансформацию в СД 1 типа [8].

Диагностика нарушений углеводного обмена у беременных в России. В нашей стране согласно рекомендациям Федеральной Целевой Программы «Сахарный диабет» (под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой,

М. А. Максимовой, 2002) для выявления ГСД на первом этапе был рекомендован скрининговый тест с нагрузкой 50 г глюкозы в первом триместре или в 24-28 недель (при отсутствии других факторов риска). Вторым этапом, в случае положительного скрининг-теста, выполняли пероральный тест с нагрузкой 100 г глюкозы. В ряде случаев проводилось ретестирование в 32-34 недели (табл. 4) [9].

В 2006 г. Российскими Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом ГСД был определен как нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или СД, впервые возникшие или выявленные во время беременности. Диагностика базировалась на определении группы риска развития ГСД и проведения ПТТГ с 75 г глюкозы при взятии на учет пациенткам высокой группы риска с повтором в 24-28 недель при отрицательном результате; и пациенткам умеренной и низкой групп риска - в 24-28 недель (табл. 5) [10].

С 2009 г. в Российской Федерации диагностика ГСД рекомендована Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом на основании критериев ВОЗ (1999) для ПГТТ с 75 г глюкозы (табл. 5). ПГТТ проводили в 16-18 недель при наличии ГСД во время предыдущей беременности, и в 24-28 недель - при наличии других факторов риска [11].

Таблица 4

12

Критерии выявления гестационного диабета на основании перорального глюкозотолерантного теста

(РФ, 2002)

Плазма венозной крови Скрининг с 50 г глюкозы 100 г 3-часовой тест

Натощак > 5,3 ммоль/л > 5,3 ммоль/л

Через 1 час > 7,8 ммоль/л > 10,0 ммоль/л

Через 2 часа - > 8,6 ммоль/л

Через 3 часа - > 7,8 ммоль/л

о

(N

4

ф

а

(5*

ф 00

Однако проведенное в 2000-2006 гг. исследование Гипергликемии и Неблагоприятных Исходов Беременности HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), включавшее 23316 беременных женщин, показало, что ранее используемые критерии диагностики ГСД требуют пересмотра. Так, среди наблюдаемых женщин неблагоприятные исходы беременности прямо пропорционально возрастали, начиная со значительно более низкого уровня гликемии. Результаты исследования HAPO опубликованы в New England Journal of Medicine 8 мая 2008 года [12].

В 2008 году в г. Пасадене (США) Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG)) были предложены новые критерии диагностики ГСД, основанные на результатах исследования HAPO. В течение 20102012 гг. ряд стран (США, Япония, Германия, Израиль, Россия и др.) самостоятельно приняли эти новые критерии [13, 14].

В 2012 году эксперты Российской ассоциации эндокринологов и эксперты Российской ассоциации акушеров-гинекологов на основании результатов исследования HAPO разработали Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение»,

в основу которого легли новые критерии диагностики ГСД, на основании которого Министерством Здравоохранения Российской Федерации разработаны одноименные клинические рекомендации (протокол) (2013) [1, 15, 16].

Гестационный сахарный диабет определен как заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД.

Новыми критериями ГСД являются гликемия натощак венозной плазмы > 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л, через 1 час > 10,0 ммоль/л, через 2 часа > 8,5 ммоль/л (табл. 6).

При более высоком уровне гликемии ставится диагноз «манифестного» (впервые выявленного) сахарного диабета (МСД): гликемия натощак > 7,0 ммоль/л, при случайном определении вне зависимости от времени суток > 11,1 ммоль/л (табл. 7). Только по окончании беременности возможно достоверно выяснить, были ли возникшие нарушения углеводного обмена истинным ГСД, или были выявлены предшествующие скрытые нарушения (манифестация СД 1 и 2 типов).

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 фазы.

Таблица 5

Критерии диагностики гестационного сахарного диабета на основании перорального глюкозотолерантного теста с 75 г глюкозы (РФ, 2006, 2009)

Время исследования Плазма венозной крови Цельная капиллярная кровь

Натощак > 7,0 ммоль/л > 6,1 ммоль/л

Через 2 часа > 7,8 ммоль/л > 7,8 ммоль/л

Таблица 6

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики гестационного сахарного диабета

(2012)

Гестационный сахарный диабет, при первичном обращении

Глюкоза венозной плазмы1 ммоль/л

Натощак > 5,1, но < 7,0

ГСД, пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы

Глюкоза венозной плазмы2 ммоль/л

Через 1 час > 10,0

Через 2 часа > 8,5

Примечание:

1 Исследуется только уровень глюкозы в венозной плазме. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

2 По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке третьего измерения не требуется.

Таблица 7 13

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики манифестного (впервые выявленного) ^

сахарного диабета во время беременности 5

5

т

га х

5 Я

проводится определение глюкозы венозной плазмы ^

натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы нато- ^

щак > 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л устанавливается ц

диагноз ГСД. ¡3

ф

2 ФАЗА проводится на 24-28-й неделе беременно- со

сти.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. Оптимальным временем для проведения ПГТТ, по мнению экспертов, считается срок 24-26 недель. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным ультразвуковых таблиц внутриутробного роста > 75 перцентиля, ультразвуковые признаки диабетической фетопатии).

Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

Глюкозурия не является диагностическим критерием ГСД, так как у многих беременных женщин несколько раз в течение дня может появляться глюкозурия. Это связано

Манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет у беременных

Глюкоза венозной плазмы натощак > 7,0 ммоль/л

НЬД1с > 6,5 %

Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии > 11,1 ммоль/л

1 ФАЗА проводится при первом обращении беременной к врачу.

При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель в обязательном порядке проводится одно из следующих исследований:

• глюкоза венозной плазмы натощак (определение глюкозы венозной плазмы проводится после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов);

• гликозилированный гемоглобин (ИЬД1с);

• глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД, уточняется его тип в соответствии с Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу.

Если уровень НЬД1с < 6,5 %, или случайно определенный уровень глюкозы плазмы < 11,1 ммоль/л, то

14

о

<N

4

ф

а

ф со

с повышением скорости клубочковой фильтрации, снижением почечного порога для глюкозы и канальцевой реабсорбции глюкозы во время беременности. Однако наличие глюкозурии требует измерения уровня гликемии и при наличии факторов риска проведения ПГТТ с 75 г глюкозы.

Средства самоконтроля (глюкометры, тест-полоски) не используются для скрининга и диагностики ГСД.

Анализ уровня ИЬД1с также не зарекомендовал себя как чувствительный диагностический тест для выявления ГСД. Гликирование белков является неферментным процессом, который зависит от длительности гипергликемии. В связи с этим существует несколько проблем в использовании определения уровня гликированных белков в качестве диагностических тестов: у беременных женщин уровень гликемии натощак ниже, чем у небеременных; во время беременности постпрандиальный уровень глюкозы выше; в связи с ускорением эритропо-эза во время беременности уровень НЬД1с ниже нормативных показателей на 20 %; во время проведения скрининга ГСД продолжительность любого потенциального нарушения толерантности к глюкозе может быть слишком короткой [17].

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности. Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться врачом любой специальности: акушером-гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

ПГТТ не проводится: при раннем токсикозе беременных (рвота, тошнота); при необходимости соблюдения строгого постельного режима (тест не проводится до момента расширения двигательного режима); на фоне острого воспалительного или инфекционного заболевания; при обострении хронического панкреатита или наличии демпинг-синдрома (синдром резецированного желудка).

В Бюджетном учреждении Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» с 2012 года диагностика ГСД базируется на критериях Российского национального консенсуса [1, 15, 16].

На сегодняшний день для нашего региона актуальна проблема высокой частоты рождения крупных детей 13-18% в Сургутском клиническом перинатальном центре за последние 10 лет, среди них 23 % - массой более

4500 г. В связи с этим, помимо учета климато-географи-ческих, социальных особенностей региона, для профилактики макросомии плода необходимо своевременно исключать нарушения углеводного обмена (НУО), патологию щитовидной железы у беременных, обучать будущих матерей принципам рационального питания, ограничивать прием некоторых витаминов и поливитаминных препаратов.

При первичном обращении в Сургутский клинический перинатальный центр проводится одно исследование: определение глюкозы венозной плазмы натощак в биохимическом анализе крови (после голодания от 8 до 14 часов). Уровень глюкозы венозной плазмы натощак > 4,8 и < 5,1 ммоль/л у беременных нами рассматривается как требующий «диабетической настороженности». В этом случае для уточнения диагноза ГСД или «манифестного сахарного диабета» проводятся пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы и исследование HbAlc с использованием метода определения, сертифицированного в соответствии с National Glycogemoglobin Standartization Program (NGSP) и стандартизированного в соответствии с реферсными значениями, принятыми в DCCT (Diabetes Control and Complications Study). При выявлении параметров МСД пациентка направляется к эндокринологу для быстрой квалификации в диагностическую категорию СД 1 или СД 2 типов.

Всем беременным в виде скрининга (кроме женщин с НУО) проводится ПГТТ с 75 г глюкозы в 24-26 недель беременности. В исключительных случаях ПГТТ с 75 г глюкозы может быть проведен до 32 недель беременности (высокий риск ГСД, ультразвуковые признаки макросомии плода, диабетической фетопатии).

При постановке диагноза «манифестного» СД (1 и 2 типов) проводится госпитализация в специализированное эндокринологическое отделение по стандартам. При постановке диагноза ГСД при наличии показаний к инсулинотерапии 1-я госпитализация осуществляется до 12 недель, 2-я - в 21-24 недели, 3-я - в 32 недели в специализированное отделение; 4-я - в 35-36 недель в акушерское отделение патологии беременности.

На основании предварительного анализа частоты нарушений углеводного обмена во время беременности среди пациенток, родоразрешенных в Сургутском клиническом перинатальном центре, можно обратить внимание на то, что доля таких женщин за 8 лет увеличилась в 28 раз (табл. 8).

Таблица 8

Нарушения углеводного обмена у беременных, родоразрешенных в Сургутском клиническом

перинатальном центре

Календарный год Количество родов Беременные с НУО (ГСД, СД) Процентное отношение

2007 6134 20 0,33 %

2008 6505 14 0,22 %

2009 6815 28 0,41 %

2010 7397 51 0,69 %

2011 7763 90 1,16 %

2012 8844 116 1,31 %

2013 9018 200 2,22 %

2014 9044 561 6,2 %

Следовательно, внедрение современного скринин- менных, требующих пристального внимания и своевре-га позволяет более эффективно выделить группу бере- менной коррекции нарушений углеводного обмена.

Обзор литературы

ЛИТЕРАТУРА

1. Гестационный сахарный диабет - болезнь популяции. ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России // Акушерство. Гинекология. Репродукция. 2013. Т. 7, №1. С. 18-24.

2. Дедов И. И., Краснопольский В. И., Сухих Г. Т. От имени рабочей группы. Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» // Сахарный диабет. 2012. № 4. C. 4-10.

3. Медведь В. И., Бычкова Е. А. Определение, классификация и диагностические критерии гестационного диабета: эволюция и современное состояние // Лики Украины. 2008. № 6 (122). С. 36-42.

4. O Sallivan J. В., Mahan C. M. Criteria for oral glucose tolerance test in pregnancy // Diabetes. 1964. Vol. 13. P. 278-285.

5. Carpenter M. W., Coustan D. R. Criteria for screening tests for gestational diabetes // Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. Vol. 144. P. 768-773.

6. Кокрановская библиотека. Эффективность скрининга и лечения гестационного сахарного диабета с позиции доказательной медицины, 2010 г. / Интернет-ресурс: http://www.cochranelibrary.com/

7. Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence, current screening practice and barriers to screening. // Diabetic Medicine. 2011. P. 844-854.

8. Тимохина Е. С., Саприна Т. В. Гестационный сахарный диабет - новый взгляд на старую проблему // Мать и Дитя в Кузбассе. 2011. Вып. 3 (46). С. 18-20.

9. Федеральная Целевая Программа «Сахарный диабет» / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, М. А.

Максимовой. М., 2002.

10. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2-е изд.) / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М., 2006. С. 77-81.

11. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (4-е изд.) / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М., 2009. С. 72-73.

12. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358, № 19. P. 1991-2002.

13. New Guidelines for Diagnosis of Gestational Diabetes: Pathology Based Impact Assessment // North American Journal of Medical Sciences. 2013. Vol. 5. Issue 3.

14. Carmelo Capula et al. Clinical Study Gestational Diabetes Mellitus: Screening and Outcomes in Southern Italian Pregnant Women // Endocrinology. 2013. Vol. 2013, Art. ID 387495, 8 pages (http://dx.doi. org/10.1155/2013/387495).

15. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (6-й вып.) / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М., 2013. С. 83-85.

16. Клинические рекомендации (протокол): Гестационный сахарный диабет. Диагностика, лечение, послеродовое наблюдение. М., 2013. С. 20-26.

17. Гестационный сахарный диабет: патогенез, диагностика, протокол ведения // Акушерство и гинеко- 15 логия. 2010. № 5. С. 15-19.

О

(N

5

m

S*

■х

со

16

о

(N

4

ф

а

Ф 00

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-01; e-mail: info@surgut-kpc.ru

Коваленко Людмила Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: lvkhome@yandex.ru

Каспарова Анжелика Эдуардовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-45; e-mail: anzkasparova@yandex.ru

Васечко Татьяна Михайловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: docvivatm@gmail.com

Конченкова Елена Николаевна - кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д.1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: een79@yandex.ru

Романова Виолетта Сергеевна - интерн кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: letta888@mail.ru

ABOUT AUTHORS

Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna - doctor of medical sciences, professor, head of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-01; e-mail: info@surgut-kpc.ru

Kovalenko Lydmila Vasilievna - doctor of medical sciences, professor, head of pathological physiology and general pathology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: lvkhome@yandex.ru

Kasparova Angelica Eduardovna - candidate of medical sciences, associate professor of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-45; e-mail: anzkasparova@yandex.ru

Vasechko Tatyana Mikhailova - candidate of medical sciences, associate professor of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: docvivatm@gmail.com

Konchenkova Elena Nikolaevna - candidate of medical sciences, senior tearcher of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: een79@yandex.ru

Romanova Violetta Sergeevna - postgraduate student of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University of KHMAO-Ugra. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: letta888@mail.ru

Статья поступила в редакцию 27.06.2014, принята в печать 24.09.2014