CC BY
84
© Агранович О.Е., Коченова Е.А., Орешков А.Б., Трофимова С.И., Петрова Е.В., Габбасова Е.Л., Благовещенский Е.Д., 2019 УДК 616.71-007-053.2:616.727.3:616.741.12-089.843 DOI 10.18019/1029-4427-2019-25-1-42-48
Оценка результатов монополярной транспозиции широчайшей мышцы спины в позицию сгибателей предплечья у больных с артрогрипозом
О.Е. Агранович1, Е.А. Коченова1, А.Б. Орешков1, С.И. Трофимова1, Е.В. Петрова1, Е.Л. Габбасова1, Е.Д. Благовещенский1,2
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Санкт-Петербург, Россия 2Центр нейроэкономики и когнитивных исследований, Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия
Evaluation of unipolar transfer of the latissimus dorsi to flexor antebrachii
in patients with arthrogryposis
O.E. Agranovich1, E.A. Kochenova1, A.B. Oreshkov1, S.I. Trofimova1, E.V. Petrova1, E.L. Gabbasova1,
E.D. Blagoveshchenskii1,2
1The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation 2Center for Cognition and Decision Making, National Research University Higher School of Economics, Moscow, Russian Federation
Цель. Оценить результаты восстановления активного сгибания в локтевом суставе путем монополярной транспозиции широчайшей мышцы спины (ШМС) у больных с артрогрипозом и выявить корреляцию с уровнем сегментарного поражения спинного мозга. Материалы и методы. С 2011 по 2018 год в ФБГУ "НИДОИ им. Г.И. Турнера" было выполнено восстановление активного сгибания в локтевом суставе у 30 больных с артрогрипозом (44 верхних конечности) путем монополярной пересадки ШМС. Возраст пациентов на момент операции составил от 1 года до 10 лет (средний возраст 3,98 ± 2,35). Проводились клиническое, неврологическое обследование пациентов. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Результаты. По уровню сегментарного поражения спинного мозга все пациенты были разделены нами на следующие группы: уровень С6-С7 (8 больных, 13 конечностей) - 29,6 %, С5-С7 (17 детей, 24 конечности) - 54,5 %, С6 (5 пациентов, 7 конечностей) - 15,9 %. Результаты лечения были изучены в сроки от 1 года до 7 лет после операции (3,2 ± 1,9). После операции пассивное сгибание в локтевом суставе составило 100 ± 7,0° (min 80°, max 110°), активное сгибание 90,5 ± 14,7° (min 40°, max 110). Дефицит разгибания в локтевом суставе увеличился в 18 случаях (51 %) на 12,8 ± 4,8° (min 10°, max 20°), что, однако, не вызвало ограничения возможности выполнения пациентом основных бытовых навыков. Амплитуда активных движений в локтевом суставе составила 75,4 ± 18,0° (min 40°, max 110°). Хорошие результаты были отмечены в 20 случаях (55,6 %), удовлетворительные - в 12 (33,3 %), неудовлетворительные - в 4 (11,1 %). При оценке разницы изменений активного сгибания после операции, а также дефицита разгибания в зависимости от уровня сегментарного поражения спинного мозга у пациентов с уровнями поражения С6-С7, С5-С7 корреляции не было выявлено. Заключение. ШМС является надежным аутотрансплантатом, позволяющим восстановить активное сгибание в локтевом суставе у больных артрогрипозом с уровнями сегментарного поражения С6, С6-С7, C5-C7 в тех случаях, когда сила донорской мышцы составляет 4 балла и более, а пассивное сгибание в локтевом суставе не менее 90°. Ключевые слова: артрогрипоз, локтевой сустав, широчайшая мышца спины, трансплантат
Objective To evaluate active elbow flexion restored with latissimus dorsi (LD) transfer in patients with arthrogryposis and determine the correlation with the level of segmental injury to the spinal cord. Material and methods Active elbow flexion was restored in 30 patients with arthrogryposis (44 upper limbs) using unipolar LD transfer performed between 2011 and 2018 at the Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopaedics. The patients' age at the time of surgery ranged from 1 year to 10 years with the mean age of 3.98 ± 2.35 years. Clinical and neurological assessment was performed for the patients. Statistical data analysis was produced. Results The patients were subdivided into three groups with regard to the level of segmental injury to the spinal cord including С6-С7 (n = 8, 29.6 %, 13 limbs), С5-С7 (n = 17, 54.5 %, 24 limbs) and С6 (n = 5, 15.9 %, 7 limbs) levels. The patients were followed from 1 year to 7 years (3.2 ± 1.9). Postoperative passive and active elbow flexion was 100° ± 7.0° (min 80°, max 110°) and 90.5° ± 14.7° (min 40°, max 110°), respectively. Extension deficit of the elbow increased by 12.8° ± 4.8° (min 10°, max 20°) in 18 (51%) cases but made no impact on activities of daily living. The results of 20 patients (55.6 %) were rated good, 12 (33.3 %) were satisfied and 4 (11.1 %) had poor results. No correlation could be found between postoperative active flexion, extension deficit of the elbow and the level of segmental injury to the spinal cord in patients with involved levels of C6-C7 and C5-C7. Conclusions The LD can be regarded as the choice flap for restoration of active elbow flexion in patients with arthrogryposis and segmental involvement at С6, С6-С7, C5-C7 levels with baseline donor muscle strength grading 4 and over and passive elbow flexion of at least 90°. Keywords: arthrogryposis, elbow joint, latissimus dorsi, graft
ВВЕДЕНИЕ
Широчайшая мышца спины (ШМС) является уникальным лоскутом для реконструкции дефектов плеча и локтевого сустава и, в отличие от многих других аутотрансплантатов, позволяет за один этап восстановить имеющийся дефект. А. Sood et а1. (2017) провели углубленный анализ мировой литературы и обнаружили лишь 13 публикаций, в которых описывалось использование ШМС, как функционального лоскута, у 52 пациентов с патологией верхней конечности различного генеза [1].
Впервые транспозиция ШМС в позицию разгибателей предплечья была выполнена в 1949 году. В 1955 году E.R. Schottstaedt et al. осуществили пересадку ШМС для восстановления активного сгибания в локтевом суставе [2, 3]. Впоследствии эта методика получила дальнейшее развитие благодаря Zancolli и Mitre, которые выполнили биполярную пересадку ШМС в позицию сгибателей предплечья у 8 пациентов с последствиями полиомиелита и травм плечевого сплетения [4]. С этого времени ШМС становится "рабочей
Ш Агранович О.Е., Коченова Е.А., Орешков А.Б., Трофимова С.И., Петрова Е.В., Габбасова Е.Л., Благовещенский Е.Д. Оценка результатов монополярной транспозиции широчайшей мышцы спины в позицию сгибателей предплечья у больных с артрогрипозом // Гений ортопедии. 2019. Т. 25, № 1. С. 42-48. DOI 10.18019/1029-4427-2019-25-1-42-48
лошадкой в реконструктивном хирургии верхней конечности, особенно при восстановлении дефектов плеча и локтевого сустава [1].
ШМС широко используется для реконструкции активного сгибания в локтевом суставе у пациентов с последствиями травмы плечевого сплетения или полиомиелита. Проведенный литературный поиск позволил найти лишь 3 работы, анализирующие результаты транспозиции ШМС в позицию двуглавой мышцы плеча у больных с артрогрипозом, при этом клинический материал, представленный авторами, был малочисленным (от 3 до 11 человек) [5-7]. В литературе встречаются крайне противоречивые данные о состоянии ШМС у пациентов с артрогрипозом, что также ограничивает ее
использование в клинической практике в качестве ау-тотрансплантата у данного контингента больных. Кроме того, отсутствуют данные о корреляции результатов транпозиции ШМС в позицию сгибателей предплечья в зависимости от уровня сегментарного поражения спинного мозга.
Учитывая вышеизложенное, тема исследования является актуальной и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования - оценить результаты восстановления активного сгибания в локтевом суставе путем монополярной транспозиции широчайшей мышцы спины (ШМС) у больных с артрогрипозом и выявить корреляцию с уровнем сегментарного поражения спинного мозга.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2011 по 2018 год в ФБГУ "НИДОИ им. Г.И. Турне-ра" было выполнено восстановление активного сгибания в локтевом суставе у 30 больных с артрогрипозом (44 верхних конечности) путем монополярной пересадки ШМС. Все пациенты и/или их законные представители добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании, выполнении хирургического вмешательства, публикацию персональных данных.
Обследование пациентов проводилось до операции, а также в сроки от 1 года и более после операции. При клиническом исследовании больных оценивались следующие показатели: движения в локтевом и плечевом суставах (активные и пассивные), а также их амплитуда, сила мышц сгибателей предплечья и донорской области, возможность выполнения навыков самообслуживания, а также использование при этом компенсаторно-приспособительных механизмов.
Мышечная сила оценивалась по 6-и балльной шкале (от 0 до 5 баллов) при движении на плоскости, с преодолением силы тяжести и при ручном сопротивлении. Пальпаторно оценивали ШМС в положении приведения, разгибания и внутренней ротации плеча. Кроме того, на основании клинико-неврологического обсле-
дования по предложенной классификации Agranovich, Lahina (2013) определялся уровень сегментарного поражения спинного мозга. В связи со сложностью выполнения нейрофизиологического исследования у детей раннего возраста в данной работе мы не анализировали данные этого обследования [8].
Возраст пациентов на момент операции составил от 1 года до 10 лет (средний возраст 3,98 ± 2,35).
Для оценки разницы изменения сгибания в локтевом суставе до и после операции был применен непараметрический парный критерий Вилкоксона. Для статистического сравнения между изменением в различных амплитудах и уровнях поражения оценивался коэффициент их корреляции по Спирмену. Также был применен двухсторонний непарный непараметрический критерий Вилкоксона для сравнения разницы измерений параметров до и после операций для групп с разными уровнями повреждений спинного мозга. Для учета поправки на множественные сравнения использовалась поправка Бонферрони. При проверке статистических гипотез статистически значимым считалось различие показателей на уровне значимости критерия р < 0,05 (95 %).
РЕЗУЛЬТАТЫ
По уровню сегментарного поражения спинного мозга все пациенты были разделены нами на следующие группы: уровень С6-С7 (8 больных, 13 конечностей) - 29,6 %, С5-С7 (17 детей, 24 конечности) -54,5 %, С6 (5 пациентов, 7 конечностей) - 15,9 %. Больные с уровнем сегментарного поражения С5-ТЫ не были представлены ни в одном случае. В каждой из представленных групп состояние мышц плеча, плечевого пояса, ШМС, а также движения в плечевом и локтевом суставах были различны и коррелировали с уровнем сегментарного поражения спинного мозга. Кроме того, во всех группах оценивались компенсаторно-приспособительные движения, используемые пациентом для осуществления пассивного сгибания в локтевом суставе.
1 группа - с преимущественным поражением С6-С7 сегментов спинного мозга.
Плечевой сустав: активные движения в полном объеме или умеренно ограничены (преимущественно отведение, > 70°), мышцы плечевого пояса сохранены или умеренно гипопластичны. Локтевой сустав: пассивные движения сохранены, реже ограничены, ак-
тивное сгибание отсутствует или ограниченно (сила двуглавой мышцы плеча до 2 баллов), характерно ограничение активной супинации предплечья. Сила ШМС 4-5 баллов.
2 группа - с преимущественным поражением С5-С7 сегментов спинного мозга.
Плечевой сустав: активные движения ограничены (преимущественно отведение, 30-45°), пассивные движения сохранены или умеренно ограничены, верхняя конечность находится в положении внутренней ротации, выраженная гипоплазия мышц плечевого пояса. Локтевой сустав: пассивные движения сохранены, реже ограничены, активное сгибание отсутствует или резко ограничено (сила двуглавой мышцы плеча до 2 баллов), характерно отсутствие активной супинации предплечья. Сила ШМС 3-4 балла.
3 группа - с преимущественным поражением С6 сегмента спинного мозга.
Для этой группы больных характерно преимущественное поражение локтевых суставов (разгибатель-ные или сгибательно-разгибательные контрактуры). Активные и пассивные движения в плечевом, лучеза-
пястном суставах не ограничены, функция схвата кисти сохранена. В локтевом суставе активное сгибание резко ограничено или отсутствует, пассивное сгибание в пределах нормы или ограничено, активная супинация предплечья отсутствует. Движения в плечевых суставах в пределах физиологической нормы. Сила двуглавой мышцы плеча до 2 баллов. Сила ШМС 4-5 баллов.
У пациентов с уровнем сегментарного поражения спинного мозга С6-С7 и С6 и сохраненными активными движениями в плечевом суставе были выявлены два варианта компенсаторно-приспособительных движений для осуществления активного сгибания предплечья. В первом варианте при попытке дотянуться рукой до рта ребенку требовалось выполнить следующие движения: активное сгибание и отведение в плечевом суставе, пассивное сгибание предплечья за счет силы тяжести конечности и расслабления трехглавой мышцы плеча, а также сгибание кисти в лучезапястном суставе. Во втором варианте движение кисти ко рту осуществлялось за счет давления одного предплечья на другое при согнутом и отведенном плече и наклона головы кпереди по направлению к кисти.
У больных с уровнем сегментарного поражения спинного мозга С5-С7 и выраженной гипоплазией мышц плечевого пояса компенсаторно-приспособительные движения для осуществления пассивного сгибания руки в локтевом суставе были иными, чем в вышеописанных группах. Характер используемого движения зависел от положения тела больного в пространстве. В положении сидя ребенок наклонял корпус кпереди, сгибал ногу в коленном и тазобедренном суставах и осуществлял давление бедром на предплечье, тем самым пассивно сгибая руку в локтевом суставе и приближая кисть к лицу. В положении стоя или сидя пассивное сгибание локтевого сустава осуществлялось за счет давления предплечья о предмет (обычно о стол) и наклона туловища и головы вперед по направлению к кисти.
Показанием к восстановлению сгибателей предплечья путем монополярной пересадки ШМС являлось отсутствие или ограничение активного сгибания в локтевом суставе (менее 90°), пассивное сгибание 90° и больше, сила ШМС 3 балла и больше.
Результаты лечения были изучены у 26 человек (36 верхних конечностей) в сроки от 1 года до 7 лет после операции (3,2 ± 1,9).
У всех пациентов до хирургического вмешательства пассивное сгибание в локтевом суставе составляло 99,7 ± 7,7° (min 80°, max 110°), активное сгибание 17,5 ± 11,9° (min 0°, max 40°), дефицит разгибания в локтевом суставе 7,7 ± 10 ° (min 0°, max 30°), сила сгибателей предплечья 0-2 балла, сила ШМС 3-5 баллов.
При оценке в отдаленные сроки после операции было выявлено, что пассивное сгибание в локтевом суставе составило 100 ± 7,0° (min 80°, max 110°), активное сгибание 90,5 ± 14,7° (min 40°, max 110°), дефицит разгибания в локтевом суставе 14,0 ± 12,9°, от 0° до 45° (min 0°, max 45°), сила сгибателей предплечья 2-5 баллов. Дефицит разгибания в локтевом суставе увеличился в 18 случаях (51 %) на 12,8 ± 4,8° (min 10°, max 20°), что, однако, не вызвало ограничения возможности выполнения пациентом основных бытовых навыков. Амплитуда активных движений в локтевом суставе составила 75,4 ± 18,0° (min 40°, max 110°).
Для оценки результата лечения нами использовалась модифицированная шкала A.Van Heest, включающая определение активного сгибания в локтевом суставе, дефицит разгибания в локтевом суставе, силу мышц сгибателей предплечья, а также необходимость использования компенсаторно-приспособительных механизмов при выполнении основных навыков самообслуживания [6]. По данным B.F. Morrey с соавторами (1981), диапазон движений в локтевом суставе составляет в норме 0°-145°, однако большинство повседневных действий осуществляются в диапазоне 60°-120° (т.н. "полезный диапазон"). Дефицит разгибания предплечья 60° позволяет пациенту пользоваться костылями, креслом-каталкой, а также осуществлять гигиенические мероприятия [9]. По данным A. Van Heest et al. (1998), пассивное сгибание в локтевом суставе более 90° является достаточным для выполнения операции по восстановлению сгибателей предплечья и позволяет обеспечить возможность самообслуживания больных артрогрипозом [6].
Все результаты лечения мы подразделяли на три группы.
Хорошие результаты - сила мышцы 4/5 баллов, амплитуда активных движений в пределах "полезного" диапазона, активное сгибание в локтевом суставе более 90°, дефицит разгибания меньше 60°, пациент не использует вообще или редко использует компенсаторно-приспособительные механизмы при выполнении основных навыков самообслуживания. Удовлетворительные результаты - сила мышцы 3 балла, амплитуда активных движений в пределах "полезного" диапазона, активное сгибание в локтевом суставе менее 90°, дефицит разгибания меньше 60°, частое использование компенсаторно-приспособительных механизмов при выполнении основных навыков самообслуживания.
Неудовлетворительные результаты - сила мышцы 0-2 балла, амплитуда активных движений меньше "полезного" диапазона, активное сгибание в локтевом суставе менее 90° и (или) дефицит разгибания более 60°, частое использование компенсаторно-приспособительных механизмов.
Хорошие результаты были отмечены в 20 случаях (55,6 %), удовлетворительные - в 12 (33,3 %), неудовлетворительные - в 4 (11,1 %) (рис. 1, 2).
Результаты сравнительной оценки движений в плечевом суставе, а также силы мышц сгибателей предплечья до и после транспозиции ШМС в позицию сгибателей предплечья у больных с артрогрипозом представлены в таблице 1.
Для сравнения критериев до и после операции у всех больных, а также в каждой группе, использовался парный двухсторонний критерий Вилкоксона. Достоверные результаты были получены у всех больных по следующим критериям: активное сгибание после операции и дефицит разгибания после операции (табл. 2).
Как видно из таблицы 2, достоверные изменения, выдерживающие поправку Бонферрони на множественное сравнение, имеют следующие сравнения:
1) активное сгибание после операции;
2) дефицит разгибания после операции (рис. 3, 4).
Рис. 3. Диаграмма размаха активного сгибания в локтевом
Рис. 1. Хороший результат восстановления активно- Рис. 2. Хороший результат восстановления активного сгибания в
го сгибания в правом локтевом суставе у пациента К., правом локтевом суставе у пациентки М., 3 лет, с артрогрипозом с
8 лет, с артрогрипозом с уровнем сегментарного пора- уровнем сегментарного поражения С6-С7 через 3 года после опера-
жения С6-С7 через 1 год после операции: а - сгибание ции: а - сгибание в локтевом суставе до операции с использованием
в локтевом суставе до операции с использованием ком- компенсаторно-приспособительных механизмов; б, в - активное раз-
пенсаторно-приспособительных механизмов; б, в - ак- гибание и сгибание в локтевом суставе после транспозиции ШМС в
тивное разгибание и сгибание локтевом суставе после позицию сгибателей предплечья
транспозиции ШМС в позицию сгибателей предплечья
Таблица 1
Результаты транспозиции ШМС в позицию сгибателей предплечья у больных с артрогрипозом
Критерии сравнения До операции После операции
Пассивное сгибание в локтевом суставе 99,7 ± 7,7° (min 80°, max 110°) 100 ± 7,0°от 80° (min 10°, max 20°)
Активное сгибание в локтевом суставе 17,5 ± 11,9° (min 0°, max 40°) 90,5 ± 14,7° (min 40°, max 110°)
Дефицит разгибания в локтевом суставе 7,7 ± 10 ° (min 0°, max 30°) 14,0 ± 12,9° (min 0°, max 45°)
Сила сгибателей предплечья 0-2 балла 2-5 баллов
Таблица 2
Парный двухсторонний критерий Вилкоксона для сравнения критериев до и после операции
Активное сгибание после операции Дефицит разгибания после операции
Уровень С5-С7
h 1 1
Р 0,000083* 0,0166**
Уровень С6-С7
h 1 1
Р 0,000244* 0,007800*
Уровень все уровни
h 1 1
Р 0,0000001* 0,000124085*
Значение принятия нулевой гипотезы в случае парного критерия Вилкоксона (для условий "до/после") ф) и ее уровень значимости (р). * - все достоверные значения, выдерживающие поправку на множественное сравнение Бонферрони; ** - значения меньше уровня значимости, но не выдерживающие поправку Бонферрони, т.е. находящиеся на уровне «тенденции»
суставе у больных с артрогрипозом до и после транспозиции ШМС
Рис. 4. Диаграмма размаха дефицита разгибания в локтевом суставе у больных с артрогрипозом после транспозиции ШМС
Для уровня поражения С5-С7 с учетом поправки Бонферрони имеется четкая тенденция, тогда как у других измерений такие отличия являются полностью достоверными.
В связи с редкой встречаемостью пациентов с поражением спинного мозга на уровне С6 и, вследствие этого,
малой выборкой, данных для проведения полноценного статического анализа для этой группы больных было недостаточно, однако клинически у всех пациентов данной группы нам удалось восстановить сгибание в локтевом суставе и полностью восстановить возможность самообслуживания.
В данном исследовании мы ставили перед собой задачу подтвердить или опровергнуть гипотезу о зависимости результатов восстановления активного сгибания предплечья путем транспозиции ШМС в позицию двуглавой мышцы плеча в зависимости от уровня сегментарного поражения спинного мозга.
В связи с этим, для оценки результатов лечения пациентов в зависимости от уровня сегментарного поражения спинного мозга (уровни С6-С7, С5-С7) использовался двухсторонний критерий Вилкоксона (табл. 3).
При оценке разницы изменений активного сгибаний после операции, а также дефицита разгибания в зависимости от уровня поражения спинного мозга у пациентов с поражением на уровне С6-С7, С5-С7 корреляции не было выявлено.
Таблица 3
Двухсторонний критерий Вилкоксона для сравнения разницы до и после операции между разными уровнями сегментарного повреждения спинного мозга
Активное сгибание после операции
уровень C5-C7 vs C6-C7
h 0
Р 0,94
Дефицит разгибания после операции
уровень C5-C7 vs C6-C7
h 0
Р 0,36
ОБСУЖДЕНИЕ
В литературе встречаются крайне противоречивые данные о состоянии ШМС у пациентов с артрогрипо-зом: E. Mercuri et al. (2009) указывают, что мышцы туловища при данной патологии обычно не повреждены, в то время как J. Philpot с соавт. (2001), A. Van Heest с соавт. (1998) утверждают, что ШМС у больных артро-грипозом может и не быть. Пальпация не всегда дает правильную информацию о состоянии мышцы, т.к. она может быть в состоянии жирового перерождения и, кроме того, толстый слой подкожно-жировой клетчатки также препятствует определению истинной ее величины. В связи с этим УЗИ и МРТ могут помочь в планировании операции [6, 10, 11].
Учитывая сложность выполнения МРТ у детей раннего возраста O. Agranovich (2017) рекомендует выполнять КТ плеча и грудной клетки в различных режимах с целью оценки состояния донорской мышцы, а также имеющихся деформаций костей и суставов. Кроме того, интраоперационно целесообразно выполнять следующий диагностический тест. Производится разрез кожи длиной до 2 см по задне-аксиллярной линии в проекции широчайшей мышцы спины. Далее при рассечении подкожно-жировой клетчатки электроножом оценивают сокращения подлежащей мышцы, а также ее структуру. Минимальные сокращения или их отсутствие, а также жировое или фиброзное перерождение мышцы свидетельствует о невозможности ее использования для восстановления активного сгибания предплечья [12].
E. Boven (2017) проанализировала результаты оценки объема ШМС по данным МРТ у больных с артро-грипозом и выявила, что у пациентов в возрасте до 10 лет объем ШМС сходен, в возрасте старше 10 и, особенно, после 14 лет показатели уже более вариабельные. Кроме того, в тех случаях, когда объем мышцы приближался к норме, после перемещения ШМС в позицию сгибателей предплечья у больных отмечался дефицит разгибания в локтевом суставе. В тех случаях, когда объем ШМС был меньше нормы, дефицита разгибания не было выявлено [5].
Выделяют монополярную и биполярную пересадку ШМС (при монополярной сохраняется одна из точек прикрепления, в то время как при биполярной меняются обе. При биполярной пересадке проксимальной точкой фиксации ШМС является клювовидный отросток лопатки (реже - акромион или ключица), дистальной -бугристость лучевой кости или сухожилие двуглавой
мышцы плеча, а в случае вывиха головки лучевой кости локтевая кость [1, 4, 6, 13-15]. K. Kawamura с соавторами (2007), проведя сравнительный анализ результатов лечения пациентов после биполярной и монополярной пересадками ШМС, не выявили между ними существенных различий [16]. По мнению A. Sood (2017), выбор метода операции определяется лишь предпочтениями автора [1].
По данным K. Kawamura et al. (2007), транспозиция ШМС позволяет восстановить достаточное сгибание предплечья без формирования тяжелых сгибательных контрактур в локтевом суставе [16]. Обычно у больных отмечается дефицит разгибания в локтевом суставе после операции не более 10-15°, что полностью совпадает с нашими данными [3, 17-20]. По мнению S. Chaundry et al. (2013), наилучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда у пациента до операции имеется полная амплитуда пассивных движений в локтевом суставе и при стабильном плечевом суставе. Плохие же результаты могут быть связаны с атрофией ШМС [3].
Проведенный литературный поиск позволил найти лишь 3 работы зарубежных авторов, анализирующие результаты транспозиции ШМС в позицию двуглавой мышцы плеча у небольших групп больных с артрогри-позом: A. Van Heest et al. (1998), E. Boven (2017), R. Zargarbashi et al. (2017) [5-7].
A. Van Heest et al. (1998) выполнили транспозицию ШМС в биполярном варианте у 3 пациентов (4 лоскута). Возраст оперированных больных составил от 6 до 14 лет (в среднем 11 лет), сроки наблюдения - от 1 до 3 лет (в среднем 1,5 года). После операции сила мышцы у двух детей составила 4 балла и у двух - 3 балла. Потеря силы ШМС после данного вмешательства отмечена у двух больных (до операции у всех больных 4/5 баллов). Амплитуда активных движений в локтевом суставе после операции составила от 70° до 100° (в среднем 84°). После проведенного вмешательства дефицит разгибания в локтевом суставе не отмечался ни в одном случае, и амплитуда пассивных движений не изменялась. В двух наблюдениях результаты лечения были расценены как хорошие, и в двух - как удовлетворительные [6].
В группе больных, обследованных E. Boven, восстановление активного сгибания предплечья осуществлялось путем монополярной и биполярной пересадки ШМС у 6 пациентов (8 лоскутов). Возраст больных
составил от 7,8 до 23 лет, сроки наблюдения от 1,6 до Ретроспективный анализ результатов восстанов-
8,3 года (в среднем 4,5 года). Амплитуда активных дви- ления активного сгибания предплечья путем монопо-
жений в локтевом суставе после операции увеличилась лярной пересадки ШМС у 26 пациентов (34 верхних
от 4° до 80° (в среднем на 43°) и составила в среднем конечности) в сроки от 1 года до 7 лет после опера-
46,8°. После проведенного вмешательства дефицит ции (среднее - 3,15 ± 1,9) показал полное восстановле-
разгибания в локтевом суставе отмечался от 4° до 46° ние возможности самообслуживания у больных в тех
(в среднем 22,3°). Амплитуда пассивных движений в случаях, когда до операции сила ШМС составляла не
локтевом суставе после восстановления активного сги- менее 4 баллов, пассивное сгибание в локтевом суста-
бания уменьшалась у 50 % пациентов без потери функ- ве было более 90°, активные движения в плечевом су-
ции. Хорошие результаты наблюдались в 4 случаях, ставе приближались к физиологической норме. Среди
удовлетворительные - в двух, неудовлетворительные - пациентов, которым выполнялась транспозиция ШМС
в двух [5]. в позицию сгибателей предплечья, были представлены
R. Zargarbashi et al. (2017) провели ретроспектив- дети с уровнями сегментарного поражения спинного
ный анализ результатов восстановления активного поражения С6, С6-С7, C5-C7. Ни в одном случае дан-
сгибания в локтевом суставе у 11 больных с артрогри- ная операция не была выполнена у больных с уровнем
позом (13 конечностей) путем биполярной пересадки поражения С5-!Ъ1 в связи с фиброзным или фиброз-
ШМС в позицию двуглавой мышцы плеча. Возраст но-жировым перерождением ШМС. Данный факт, по
пациентов составил 5,69 ± 2,49 года, сроки наблюде- нашему мнению, связан с анатомическим строением
ния 27,3 ± 17,8 месяца. Амплитуда активных движений мышцы: ее иннервация осуществляется грудоспинным
после операции составила 97,7° ± 34,5°. У 10 больных нервом из С6-С8 сегментов спинного мозга.
из 13 улучшились навыки самообслуживания, но у 11 Корреляции между уровнем сегментарного пораже-
сохранились компенсаторно-приспособительные меха- ния спинного мозга и результатами транспозиции ШМС
низмы. Общая удовлетворенность результатами после в позицию сгибателей предплечья у пациентов с повреж-
операции выявлена у 92,3 % [7]. дением на уровне С6-С7, С5-С7 выявлено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ШМС является надежным аутотрансплантатом, по- ного поражения С6, С6-С7, C5-C7, в тех случаях, когда зволяющим восстановить активное сгибание в локтевом сила донорской мышцы составляет 4 балла и более, а пас-суставе у больных артрогрипозом с уровнями сегментар- сивное сгибание в локтевом суставе не менее 90°.
ЛИТЕРАТУРА
1. Functional Latissimus Dorsi Transfer for Upper-Extremity Reconstruction: A Case Report and Review of the Literature / A. Sood, P. J. Therattil, G. Russo, E.S. Lee // Eplasty. 2017. Vol. 17. P. e5.
2. Schottstaedt E.R., Larsen L.J., Bost F.C. Complete muscle transposition / J. Bone Joint Surg. Am. 1955. Vol. 37-A, No 5. P. 897-918, discussion P. 918-919.
3. Chaudhry S., Hopyan S. Bipolar latissimus transfer for restoration of elbow flexion // J. Orthop. 2013. Vol. 10, No 3. P. 133-138. DOI: 10.1016/j. jor.2013.06.004.
4. Zancolli E., Mitre E. Latissimus dorsi transfer to restore elbow flexion. An appraisal of eight cases // J. Bone Joint Surg. Am. 1973. Vol. 55, No 6. P. 1265-1275.
5. Boven E.T.W. Latissimus Dorsi to Biceps Transfer in Children with Arthrogryposis: Influence of Preoperative Volume on Outcome and Comparison to Reference Values: Master Theses UMCG / University of Groningen, 2017. Available at: http://scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/ geneeskunde/2017/BovenETW.
6. Van Heest A., Waters P.M., Simmons B.P. Surgical treatment of arthrogryposis of the elbow // J. Hand Surg. Am. 1998. Vol. 23, No 6. P. 1063-1070. DOI: 10.1016/S0363-5023(98)80017-8.
7. Is bipolar latissimus dorsi transfer a reliable option to restore elbow flexion in children with arthrogryposis? A review of 13 tendon transfers / R. Zargarbashi, M.H. Nabian, J.D. Werthel, P. Valenti // Shoulder Elbow Surg. 2017. Vol. 26, No 11. P. 2004-2009. DOI: 10.1016/j.jse.2017.04.002.
8. Агранович О.Е., Лахина О.Л. Клинические варианты деформаций верхних конечностей у больных с артрогрипозом // Травматология и Ортопедия России. 2013. № 3. С. 125-129. URL: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2013--3-125-129.
9. Morrey B.F., Askew L.J., Chao E.Y. A biomechanical study of normal elbow motion // J. Bone Joint Surg. Am. 1981. Vol. 63, No 6. P. 872-877.
10. Is there post-natal muscle growth in amyoplasia? A sequential MRI study / E. Mercuri, A. Manzur, M. Main, J. Alsopp, F. Muntoni // Neuromuscul. Disord. 2009. Vol. 19, No 6. P. 444-445. DOI: 10.1016/j.nmd.2009.03.006.
11. Neonatal arthrogryposis and absent limb muscles: a muscle developmental gene defect? / J. Philpot, S. Counsell, G. Bydder, C.A. Sewry, V. Dubowitz, F. Muntoni // Neuromuscul. Disord. 2001. Vol. 11, No 5. P. 489-493.
12. Agranovich O. The choice of a donor muscle for restoration of active elbow flexion in children with amyoplasia // IFSSH Research Round-up Hand Therapy (26 Tips and Techniques). 2017. Vol. 7, Issue. 4, No 28. Available at: http://www. ifssh.info.
13. Elbow defect coverage with a one-staged, tunneled latissimus dorsi transposition flap // L.D. Chang, N.H. Goldberg, B. Chang, R. Spence // Ann. Plast. Surg. 1994. Vol. 32, No 5. P. 496-502.
14. The pedicle latissimus dorsi transfer for reconstruction of the plexus brachialis and brachium / T. Hirayama, H. Tada, M. Katsuki, E. Yoshida // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. No 309. P. 201-207.
15. Restoration of elbow function in severe brachial plexus paralysis via muscle transfers / M.D. Vekris, A.E. Beris, M.G. Lykissas, A.V. Korompilias, A.D. Vekris, P.N. Soucacos // Injury. 2008. Vol. 39, No Suppl. 3. P. S15-22. DOI:10.1016/j.injury.2008.06.008.
16. Restoration of elbow function with pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap transfer / K. Kawamura, H. Yajima, Y. Tomita, Y. Kobata, K. Shigematsu, Y. Takakura // J. Shoulder Elbow Surg. 2007. Vol. 16, No 1. P. 84-90. DOI: 10.1016/j.jse.2006.03.006.
17. Elbow flexion restoration using pedicled latissimus dorsi transfer in seven cases / A. Cambon-Binder, Z. Belkheyar, S. Durand, M. Rantissi, C. Oberlin // Chir. Main. 2012. Vol. 31, No 6. P. 324-330. DOI: 10.1016/j.main.2012.10.169.
18. De Smet L. Bipolar latissimus dorsi flap transfer for reconstruction of the deltoid // Acta Orhop. Belg. 2009. Vol. 75, No 1. P. 32-36.
19. Harmon P.H. Muscle transplantation for triceps palsy; the technique of utilizing the latissimus dorsi // J. Bone Joint Surg. Am. 1949. Vol. 31A, No 2. P. 409-412.
20. Latissimus dorsi transfer: L'Episcopo versus Herzberg technique / M. Moursy, K. Cafaltzis, S. Eisermann, L.J. Lehmann // Acta Orthop. Belg. 2012. Vol. 78, No 3. P. 296-303.
REFERENCES
1. Sood A., Therattil P. J., Russo G., Lee E.S. Functional Latissimus Dorsi Transfer for Upper-Extremity Reconstruction: A Case Report and Review of the Literature. Eplasty, 2017, vol. 17, pp. e5.
2. Schottstaedt E.R., Larsen L.J., Bost F.C. Complete muscle transposition. J. Bone Joint Surg. Am., 1955, vol. 37-A, no. 5, pp. 897-918, discussion pp. 918-919.
3. Chaudhry S., Hopyan S. Bipolar latissimus transfer for restoration of elbow flexion. J. Orthop., 2013, vol. 10, no. 3, pp. 133-138. DOI: 10.1016/j. jor.2013.06.004.
4. Zancolli E., Mitre E. Latissimus dorsi transfer to restore elbow flexion. An appraisal of eight cases. J. Bone Joint Surg. Am., 1973, vol. 55, no. 6, pp. 1265-1275.
5. Boven E.T.W. Latissimus Dorsi to Biceps Transfer in Children with Arthrogryposis: Influence of Preoperative Volume on Outcome and Comparison to Reference Values. Master Theses UMCG. University of Groningen, 2017. Available at: http://scripties.umcg.eldoc.ub.rug.nl/FILES/root/ geneeskunde/2017/BovenETW.
6. Van Heest A., Waters P.M., Simmons B.P. Surgical treatment of arthrogryposis of the elbow. J. Hand Surg. Am., 1998, vol. 23, no. 6, pp. 1063-1070. DOI: 10.1016/S0363-5023(98)80017-8.
7. Zargarbashi R., Nabian M.H., Werthel J.D., Valenti P. Is bipolar latissimus dorsi transfer a reliable option to restore elbow flexion in children with arthrogryposis? A review of 13 tendon transfers. Shoulder Elbow Surg., 2017, vol. 26, no. 11, pp. 2004-2009. DOI: 10.1016/j.jse.2017.04.002.
8. Agranovich O.E., Lakhina O.L. Klinicheskie varianty deformatsii verkhnikh konechnostei u bolnykh s artrogripozom [Clinical variants of upper limbs deformities in children with arthrogryposis multiplex congenital]. Travmatologiia i Ortopediia Rossii, 2013, no. 3, pp. 125-129. Available at: https://doi.org/10.21823/2311-2905-2013--3-125-129. (In Russian)
9. Morrey B.F., Askew L.J., Chao E.Y. A biomechanical study of normal elbow motion // J. Bone Joint Surg. Am. 1981. Vol. 63, No 6. P. 872-877.
10. Mercuri E., Manzur A., Main M., Alsopp J., Muntoni F. Is there post-natal muscle growth in amyoplasia? A sequential MRI study. Neuromuscul. Disord., 2009, vol. 19, no. 6, pp. 444-445. DOI: 10.1016/j.nmd.2009.03.006.
11. Philpot J., Counsell S., Bydder G., Sewry C.A., Dubowitz V., Muntoni F. Neonatal arthrogryposis and absent limb muscles: a muscle developmental gene defect? Neuromuscul. Disord., 2001, vol. 11, no. 5, pp. 489-493.
12. Agranovich O. The choice of a donor muscle for restoration of active elbow flexion in children with amyoplasia. IFSSH Research Round-up Hand Therapy (26 Tips and Techniques), 2017, vol. 7, issue 4, no. 28. Available at: http://www. ifssh.info.
13. Chang L.D., Goldberg N.H., Chang B., Spence R. Elbow defect coverage with a one-staged, tunneled latissimus dorsi transposition flap. Ann. Plast. Surg., 1994, vol. 32, no. 5, pp. 496-502.
14. Hirayama T., Tada H., Katsuki M., Yoshida E. The pedicle latissimus dorsi transfer for reconstruction of the plexus brachialis and brachium. Clin. Orthop. Relat. Res., 1994, no. 309, pp. 201-207.
15. Vekris M.D. , Beris A.E., Lykissas M.G., Korompilias A.V., Vekris A.D., Soucacos P.N. Restoration of elbow function in severe brachial plexus paralysis via muscle transfers. Injury, 2008, vol. 39, no. Suppl. 3, pp. S15-22. DOI:10.1016/j.injury.2008.06.008.
16. Kawamura K., Yajima H., Tomita Y., Kobata Y., Shigematsu K., Takakura Y. Restoration of elbow function with pedicled latissimus dorsi myocutaneous flap transfer. J. Shoulder Elbow Surg., 2007, vol. 16, no. 1, pp. 84-90. DOI: 10.1016/j.jse.2006.03.006.
17. Cambon-Binder A., Belkheyar Z., Durand S., Rantissi M., Oberlin C. Elbow flexion restoration using pedicled latissimus dorsi transfer in seven cases. Chir. Main, 2012, vol. 31, no. 6, pp. 324-330. DOI: 10.1016/j.main.2012.10.169.
18. De Smet L. Bipolar latissimus dorsi flap transfer for reconstruction of the deltoid. Acta Orhop. Belg., 2009, vol. 75, no. 1, pp. 32-36.
19. Harmon P.H. Muscle transplantation for triceps palsy; the technique of utilizing the latissimus dorsi. J. Bone Joint Surg. Am., 1949, vol. 31A, no. 2, pp. 409-412.
20. Moursy M., Cafaltzis K., Eisermann S., Lehmann L.J. Latissimus dorsi transfer: L'Episcopo versus Herzberg technique. Acta Orthop. Belg., 2012, vol. 78, no. 3, pp. 296-303.
Рукопись поступила 28.08.2018
Сведения об авторах:
1. Агранович Ольга Евгеньевна, д. м. н.,
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, Email: olga_agranovich@yahoo.com
2. Коченова Евгения Александровна, к. м. н.,
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, Email: jsummer84@yandex.ru
3. Орешков Анатолий Борисович, д. м. н.,
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, Email: anatoly.oreshkov@turner.ru
4. Трофимова Светлана Ивановна, к. м. н.,
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, Email: trofimova_sv@mail.ru
5. Петрова Екатерина Владимировна, к. м. н.,
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, Email: pet_kitten@mail.ru
6. Габбасова Елена Леонидовна,
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия, Email: alenagabbasova@yandex.ru
7. Благовещенский Евгений Дмитриевич, к. б. н., 'ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, г. Санкт-Петербург, Россия,
2Центр нейроэкономики и когнитивных исследований, Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», г. Москва, Россия, Email: zhenja@gmail.com
Information about the authors:
1. Olga E. Agranovich, M.D., Ph.D.,
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation, Email: olga_agranovich@yahoo.com
2. Evgenia A. Kochenova, M.D., Ph.D.,
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation, Email: jsummer84@yandex.ru
3. Anatoly B. Oreshkov, M.D., Ph.D.,
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation, Email: anatoly.oreshkov@turner.ru
4. Svetlana I. Trofimova, M.D., Ph.D.,
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation, Email: trofimova_sv@mail.ru
5. Ekaterina V. Petrova, M.D., Ph.D.,
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation, Email: pet_kitten@mail.ru
6. Elena L. Gabbasova, M.D.,
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation, Email: alenagabbasova@yandex.ru
7. Evgeny D. Blagoveshchensky, Ph.D. of Biological Sciences, 'The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russian Federation, 2Center for Cognition and Decision Making,
National Research University Higher School of Economics, Moscow, Russian Federation, Email: zhenja@gmail.com
