CC BY
174
дискуссии ид
Этнические аспекты и междисциплинарные
проблемы медицины
Часть 1. Этнические проблемы здоровья
Антипов В.В.1, Антипова С.И.2
Медицинский центр Минского тракторного завода, Беларусь
2РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, Минск, Беларусь
Antipov V.V.1, Antipova S.I.2
'Medical Center of Minsk Tractor Plant, Minsk, Belarus 2Republican Scientific Practical Center for Medical Technologies, Informatization, Management and Economics of Health care, Minsk, Belarus
Ethnic aspects and interdisciplinary problems medicine.
Part 1. Ethnic health issues
Резюме. Даны общие представления о значении этничности в клинике болезни и процессе лечения. Приведены данные о группах крови людей в историко-географическом ракурсе. Показана этничность многих заболеваний, в том числе генетических, что может обусловливать характер протекания, полиморфизма, возможные этнические отличия в культуре и способах потребления медицинских услуг. Географическая среда обитания оказывает существенное влияние на состояние здоровья этнических групп. Такие болезни цивилизации, как ожирение, диабет, сердечно-сосудистые нарушения, являются в определенной степени ответом на игнорирование или неумышленное пренебрежение собственными этническими особенностями. Эффективность лекарств также зависит от генетических особенностей. Отмечается актуальность развития этногенетики и фармакогеномики. Вопросы медицины этносов актуальны в силу мировых проблем миграции, в том числе вынужденной. Ключевые слова: этнос, болезни, этномедицина, этноэпидемиология, этногенетика, этнопсихиатрия, фармакогеномика.
Медицинские новости. - 2016. - №7. - С. 40-48. Summary. Given a general idea of the significance of ethnicity in the clinic of the disease and the treatment. Data about the blood groups of people in the historical and geographical perspective. Shown ethnicity of many diseases, including genetic, that may cause the character flow, polymorphism possible ethnic differences in culture and ways of use of medical seivices. Geographical environment habitat has a significant impact on the health status of ethnic groups. Such diseases of civilization such as obesity, diabetes, cardiovascular disorders are to some extent a response to ignoring or unintentional neglect of property governmental ethnic features. Drug effectiveness also depends on genetic features. It noted the relevance of ethnogenetics and pharmacogenomics. Questions medicine of ethnic groups relevant due to global migration, including forced.
Keywords: ethnicity, disease, ethnomedicine, etnoepidemiologiya, ethnogenetics, ethnopsychiatry, pharmacogenomics. Meditsinskie novosti. - 2016. - N7. - P. 40-48.
тнос, этническая общность - исто- с разбивкой на более конкретные направления - этноэпидемиология, этногенетика, этнопсихиатрия, этнонаркология, этнически ориентированная фармакотерапия; этно-социология, медицинская антропология. Межнациональные конфликты, обострившиеся в современных условиях, стали предметом исследования нового направления - этнополитологии. Этномедицина сосредоточена на изучении этнической
Эрически сложившаяся группа людей, обладающих общим самосознанием и самоназванием (этнонимом), общностью происхождения и культуры (чаще всего языка). При своем возникновении этнос связан с определенной территорией, вследствие дальнейших миграций на одной территории живут представители разных этнических групп (Новый Большой энциклопедический словарь. М., 2005).
Тема «Этничность и здоровье» на постсоветском пространстве принципиально новая, поскольку в СССР этнические различия на генетическом уровне не признавались, и этномедицины, как и других этнонаук, не существовало.
Этническая самоидентификация, чувство этнической общности в исторических сообществах было первым в разграничении на «своих» и «чужих». Этническое самоопределение обусловливало осознание территориальной обособленности. В этничности отражаются социальные особенности и культурное наследие; феномен этнического, национального изучают этнография, социальная антропология, история, философия, политология и др. В сфере медицинской науки проблемами этнического занимается этномедицина
Этнический ренессанс, или парадокс этничности
В ХХ веке проявился феномен, который принято называть «этническим ренессансом», или «парадоксом этничности», и все связанные с этносами проблемы, в том числе проблема здоровья, стали активно изучаться и обсуждаться. Сразу наметилось две линии исследований. Первая - идея уникального генофонда, обо-
В 1900 г. Карл Ландштейнер разделил все образцы крови на три группы: А, В и 0. Позднее его ученики открыли четвертую группу крови - АВ. Получая Нобелевскую премию, Ландштейнер высказал предположение о том, что в будущем его исследования будут продолжены и будут открыты новые группы крови. И он оказался прав. Уже установлена локализация генов более 20 изосерологических систем, объединяющих около 200 антигенов групп крови
специфики заболеваний, здоровьесбере-гающего поведения, врачевания на фоне этнических проблем - национального самосознания, обычаев, архетипов, языка и других элементов культуры.
Как пациенты, так и болезни в рамках МКБ - как одинаковые, так и разные. Этничность с ее специфичными укладами, культурой и традициями может наслаиваться и на клинику болезни, и на процесс лечения.
собляющего этнос как популяцию, -предполагает изучение этнических болезней, дифференцирование отдельных видов медицинской помощи, учета национальных традиций в предоставлении и потреблении медицинских услуг. Такие исследования проводили L. Kurtzke, Y Kuroiva, L. Kurland; A. Sadovnick, G. Ebers, В.Б. Смулевич, Л.И. Ременник, Н.Э. Косых, С.З. Савин, Е.Л. Мотрич и др. Вторая линия - этническая компонента здравоохранения -
в документах ВОЗ в большей мере соотносится с проблемами медицинской помощи мигрантам, борьбой с бедностью, демографическими аномалиями, поэтому этнические и социально-экономические векторы медицинского обслуживания предполагаются однонаправленными, хотя доказательства этого носят статистический или иллюстративный характер (Nazroo, McKenzie, Crowcroft, Rankin, Bhopal, Jakobson и др.) [1-3].
По мнению академика РАМН В.П. Каз-начеева [4], можно рассматривать здоровье нации во взаимодействии ее с другими нациями. Основа понимания этого феномена лежит в учении Л.Н. 1умилева об этносах с их общим циклом развития в 1-1,5 тыс. лет и выделенными фазами от пассионарной до пессимальной [5]. Этничность - феномен биосоциальный, принципы учета этнического фактора в системе медицинской помощи до сих пор не систематизированы, в силу этого многие знания носят разрозненный характер. Впервые в литературе поднимается вопрос в социально-историческом плане не о причинах болезни или преждевременного старения и не о причинах депопуляции по медицинским мотивам. Ставится вопрос о причинах здоровья, сохранения, совершенствования и развития здоровья нации. Выделяют две группы причин. Во-первых, это генетические, эпигеномные, биологические, семейные, демографические, социально-экологические условия и организованность индивидуального витального цикла. Во-вторых, это социальные организации, которые по совокупности можно определить как институт культуры или просвещения, где экономические, политические, научно-технические, военные и другие институты рассматриваются лишь как средство, как социально-исторические технологии в достижении главной цели -сохранения здоровья нации, его развития и совершенствования [4].
Группы крови
История человечества - это непрерывная борьба за выживание: добывание пищи, передвижения в процессе ее поисков. 1руппы крови являются эволюционно сложившимися наследственными признаками крови, которые формируются в период эмбриогенеза (эмбриона) и не изменяются в течение жизни человека. Ученые связывают группы крови с отдельными этапами эволюции человечества. Группы крови - нормальные иммуногенетические признаки крови людей, представляющие собой определенные сочетания групповых изоантигенов (агглютиногенов) в эритроцитах с соответствующими им антителами
в плазме. В 1900 г. Карл Ландштейнер, тогда ассистент Венского института патологии, после долгих исследований разделил все образцы крови на три группы: А, В и 0. Позднее ученики Ландштейнера открыли
четвертую группу крови - АВ. За свои достижения Ландштейнер в 1930 г. получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Получая Нобелевскую премию, К. Ландштейнер высказал предположение о том, что в будущем его исследования будут продолжены и будут открыты новые группы крови. И он оказался прав. Уже открыта, охарактеризована и установлена локализация генов более 20 изосероло-гических систем, объединяющих около 200 антигенов групп крови.
По обобщенным данным [6, 7], наиболее древней считается первая группа крови - 0(1). Специалисты оценивают возраст этой группы в 60 000-40 000 лет. Интересно, что в жилах коренных жителей Южной и Центральной Америки течет кровь исключительно первой группы. То есть среди индейцев Перу, Чили и Мексики, аборигенов Амазонии, на всем протяжении материка от острова Пасхи до Мексики не встречается ни одного коренного жителя с кровью другой группы, кроме первой. Причина этого очевидна -отсутствие миграций и смешанных браков между представителями разных народов.
Первые носители второй группы крови - А(11) появились среди кавказских народностей в период 25-15 тыс. до н.э., в районе Западной Азии или Ближнего Востока. Вторую группу крови связывают с переходом человека от охотничье-соби-рательного образа жизни к аграрному. По подсчетам ученых, произошел этот переход порядка 25 тыс. лет назад. Иногда II группу крови именуют вегетарианской. У большинства населения Европы II группа крови.
Третья группа крови - В(Ш) предположительно появилась 10 тыс. лет назад в связи с использованием в пищу молочных продуктов, что предопределило очередную эволюцию пищеварительной системы человека. Большинство обладателей III группы крови проживают в Гималаях, Индии, Пакистане и Китае.
Четвертая группа крови - АВ(№) образовалась около 2000 лет назад. Ее уникальность состоит в иммунологической защите, которая проявляется в устойчивости к аутоиммунным и аллергическим
заболеваниям человека. Примерно 6% европейцев имеют IV группу крови. Распределение групп крови в странах представлено в таблице [6]. Среди известных обладателей IV группы крови - Христос (по
анализу крови с Туринской плащаницы). Несомненно, что исторически миграция и смешение народов повлияло на распределение групп крови, проживающих в стране.
В наследовании групп крови есть несколько очевидных закономерностей. Если хоть у одного родителя первая группа крови 0(0, в таком браке не может родиться ребенок с АВ(№) группой крови, вне зависимости от группы второго родителя. То есть I группа крови блокирует возможность появления потомства с IV группой. Если у обоих родителей первая группа крови 0(0, то у их детей может быть только первая группа 0(0. Если у обоих родителей вторая группа крови а(н), то у их детей может быть только вторая А(Н) или первая группа 0(!). Если у обоих родителей третья группа крови В(Ш), то у их детей может быть только третья В(Ш) или первая группа 0(!). Если хотя бы у одного родителя четвертая группа крови АВ(М), в таком браке не может родиться ребенок с первой группой крови 0(0, вне зависимости от группы второго родителя. То есть IV группа блокирует возможность появления потомства с I группой. Наиболее непредсказуемо наследование ребенком группы крови при союзе родителей со второй А(Н) и третьей В(Ш) группами. Их дети могут иметь любую из четырех групп крови [7].
Резус-фактор представляет собой антиген (белок), который находится в эритроцитах. Примерно 80-85% людей имеют его и соответственно являются резус-положительными; те же, у кого его нет, - резус-отрицательными. Резус-фактор учитывается при переливании крови. Наследование группы крови и резус-фактора происходит независимо друг от друга. Если оба родители имеют положительный резус, у ребенка будет только положительный. Если оба родителя имеют отрицательный резус - ребенок наследует чаще отрицательный. Если же один из родителей резус-положительный, а другой резус-отрицательный - то вероятность резус-принадлежности малыша определяется 50:50. Есть вероятность наследования резуса через несколько поколений (случай, когда у отца и матери
Белорусы по составу крови такие же, как и все европейцы: в основном - I и II группы (по 35-37%), меньше III группы (17-20%), и совсем мало (5%, на востоке страны - до 9%) IV группы крови
1 Распределение по группам крови в разных популяциях
1руппа крови
0 (I) (среднее в популяции) А (II) (среднее в популяции) В (III) (среднее в популяции) АВ (IV) (среднее в популяции)
% Страна / народы % Страна / народы % Страна / народы % Страна/народы
100 Индейцы Южной и Центральной Америки 80 Индейцы южной Канады и Монтаны: племена блад и черноногих 40 Бенгалия: индийцы 37,2% 11,25 Южная Корея
91 Эскимосы Гренландии 60 Дункеры (США, эмигранты из Германии нач. XVIII в.) 27 Южная Корея 9,5 Япония: японцы 9,5%
65 Эскимосы 45,2 Венгрия: венгры 45,2% 25 Гонконг, Китай 27%: китайцы 25% 8,1 Бенгалия 8%: индийцы 8,1%
54,3 Австралия: австралийцы 54,3% 44,7 Великобритания 42%: англичане 44,7% 23,2 Россия 24%: русские 23,2% 8,1 Россия 7%: русские 8,1%
47 Нидерланды: голландцы 46,3% 44 Франция 22,7 Япония: японцы 22,7% 8 Финляндия
46 Канада 44 Дания 21 Польша
45,5 Гонконг; Китай: китайцы 45,5% 44 Финляндия 17,7 Арабы 8 Польша
45 США 44 Швеция 17 Венгрия: венгры 17%
45 Бельгия 42,1 Нидерланды: голландцы 42,1% 17 Финляндия 7,9 Венгрия: венгры 7,9%
43,5 Великобритания: англичане 43,5% 42 Канада 12 Швеция
44 Арабы 44% 40,3 Австралия 38%: австралийцы 40,3% 10 США 6,9 Гонконг, Китай 7,3%: китайцы 6,9%
42 Франция 40 США, 40 - 45% 10 Бельгия
41 Дания 40 Бельгия 10 Франция
40 Дункеры (США, эмигранты из 1ермании начала XVIII в.) 38 Польша 10 Дания 6 Швеция
38 Швеция 36,7 Япония: японцы 36,7% 9 Канада
37 Польша 36 Россия русские 35,8% 8,6 Великобритания 10%: англичане 8,6% 5,3 Арабы
34 Россия: русские 32,9% 34,5 Южная Корея 8,5 Нидерланды 8%: голландцы 8,5%
31 Япония: японцы 31,1% 33 Арабы 6 Эскимосы 5 Дания
31 Финляндия 30 Эскимосы 3,8 Австралия 10%: австралийцы 3,8%
30,2 Бенгалия 32%: индийцы 30,2% 22,6 Гонконг, Китай 26%: китайцы 2,6% 0 Дункеры (США, эмигранты из 1ермании нач. XVIII в.) 5 США
29,9 Венгрия: венгры 20 Бенгалия: индийцы 24,5% 0 Лабрадор 4,9 Бельгия
27,5 Южная Корея 9 Эскимосы Гренландии 0 Баффинова Земля
положительный резус, а у родившегося ребенка - отрицательный).
Японские ученые считают, что от крови зависит характер человека.
Белорусы по крови такие же, как и все европейцы: в основном встречаются I и
II группы крови (по 35-37%), меньше -
III группы (17-20%), и совсем мало (5%, на востоке страны до 9%) IV группы крови. Это
логически накладывается и на карту групп крови всего населения Евразии - чем дальше на восток, тем больший процент крови III и IV групп. Для монголоидов вообще характерна III группа (А. Микулич) [8, 9].
Этничность включает в себя биологию, историю, культурную ориентацию, обычаи, привычки, язык, религию, образ жизни - то есть все то, что влияет на здоровье.
Этнический фактор в медицине носит бинарный характер. С одной стороны, этничность может обусловливать причину и характер протекания тех или иных болезней, что является результатом генетического полиморфизма как основы этнического разнообразия. С другой стороны, есть этнические отличия в культуре и способах потребления медицинских
услуг обусловленные социально-исторической дифференциацией этносов [2]. Для некоторых групп чаще используется религия, чем категоризация посредством региональной национальной идентичности (например, индийцы, пакистанцы, бангладешцы). Тем не менее религиозная идентификация проявляется в контексте этнонациональных идентификаций и предполагает религиозные определители в дополнение к национальным. В этноме-дицинских исследованиях нельзя игнорировать социо-экономический статус в целом или относиться к нему как к «информационному шуму», поскольку этничность - феномен биосоциальный, и генетическая предрасположенность к определенным патологиям может реализоваться или не реализоваться в зависимости от условий существования данного этноса [1].
Определяющую роль в общественном здоровье играют факторы условий и образа жизни, две основные формы микросоциума - семья и производственный коллектив. Это аксиома.
В попытках определить роль этнической компоненты в заболеваемости важны структурные уровни:
- Констатация существования этнических болезней (например, Тея - Сакса (Tay - Sachs), периодической болезни и т.п.) - болезней, которыми страдают представители только определенных этносов и никаких других. Эти болезни имеют генетическую природу и этническую локализацию. Роль экзогенных факторов в их распространении минимальна.
- Констатация существования предрасположенности определенных этносов к определенным заболеваниям. Здесь также доминирующую роль играют гены, но экзогенные факторы могут выступать как стимулирующие или тормозящие условия процесса. Конкретно их роль не определена, поскольку клиницисты и эпидемиологи не обладают инструментарием изучения данных факторов.
- Констатация влияния этнического фактора на распространение и протекание тех или иных болезней. Здесь доминируют такие признаки этноса, как общность территории расселения, общность хозяйственной жизни. Влияние этих факторов - сугубо социальное, поэтому наиболее отчетливо они проявляются в сердечно-сосудистых болезнях и распространении других подобных заболеваний [2]. Исследования заболеваемости и смертности с учетом расовой/этнической принадлежности человека в мире проводятся планомерно и методически. Первое исследование в этом направлении было начато T Sheth и сотрудниками в 1979 г. [10].
Считается, что на долю расовых особенностей приходится около 10% от всех генетических различий между людьми на Земле (остальные 90% приходятся на индивидуальные различия). Наиболее общая закономерность распределения генетического разнообразия популяций человека - его строгая географическая структурированность, проявляющаяся как кластеризация географически близких популяций. В глобальном масштабе популяции по любым системам маркёров объединяются в расово-континентальные группы - африканские негроиды, европеоиды (среди которых выделяются под-кластеры населения Ближнего Востока, Европы и Индии), азиатские монголоиды, австронезийцы и американские индейцы. Закономерность проявляется и на меньших масштабах - для континентальных и субконтинентальных групп популяций. Российские популяции кластеризуются в несколько крупных этногеографических групп: славяне, популяции Северного
Кавказа, финно-угры Севера Европейской части и Волго-Уральского региона, популяции Южной Сибири и Средней Азии, народы Восточной Сибири и Северной Азии [11]. Медицина этническая и медицина персонализированная Выражение «лечить не болезнь, а больного» в полной мере раскрывает свой смысл, если применить его в контексте этнических аспектов здоровья и здравоохранения. Персонализированный подход в медицине невозможен без учета индивидуальных, в том числе этнических, особенностей метаболизма как вариативной компоненты в общепринятых стандартах лечения. Причем данная проблема одинаково актуальна для стран Европы, Америки, России - ведь этническое разнообразие населения всех частей света слишком велико, чтобы не брать его в расчет. В сентябре 2011 г. на Всемирной конференции ООН прозвучал призыв к активному изучению различий в воздействии методик лечения и медицинских программ на различные общины. Было подчеркнуто, что данных о состоянии здоровья коренных народов очень мало, а наличие таких данных может обеспечить доступ всех этнических групп населения к надлежащей медицинской помощи [10-12].
Этническая генетика - одно из самых перспективных продуктивных направлений, которое активно разрабатывается в ряде научных центров. Ведущее место занимают генетические школы, развивающие принципы «геномной медицины» (научная школа академика В.П. Пузырева) и «генетического паспорта» (научная школа члена- корреспондента РАМН В.С. Баранова) [10]. Существует более 15 млн генетических полиморфизмов, при этом геномный полиморфизм может служить генетической основой для развития муль-тифакторной патологии [10, 11].
Этнически обусловленные различия в клинике и исходе заболеваний, как правило, зависят от частоты генетических вариантов или аллелей (мутаций), определяющих восприимчивость к ним. Мутации с частотами менее 2% почти всегда расово-специфичны и часто специфичны для отдельной этнической группы, входящей в расу. Например, гемохроматоз, ассоциированный с мутантным аллелем
C282Y который встречается у европейцев и особенно часто (8-10%) - у северных европейцев, практически отсутствует в небелых расовых группах [10, 11]. Имеющие сложную генетически детерминированную природу заболевания (бронхиальная астма, рак, диабет, атеросклероз и др.), скорее всего, являются следствием взаимодействия множества потенциирующих друг друга факторов. 1енетические детерминанты большинства этих заболеваний недостаточно хорошо известны, но у некоторых из них прослеживается отчетливая этническая и расовая обусловленность. Фактор V Leiden, генетический вариант, ассоциированный с высоким риском тромбоэмболии, встречается у 5% белых, но значительно меньше он распространен (1%) среди жителей восточной Азии и Африки [10, 11].
Склонность к болезни Крона у белых ассоциирована с тремя полиморфизмами гена CARD15. Ни один из этих полиморфизмов не обнаружен у японцев с болезнью Крона. Распространенность болезни Крона составляет примерно 20-40 на 100 тыс. У белых болезнь Крона возникает чаще, чем у негров и азиатов, а у евреев - в 3-6 раз чаще, чем у лиц другой национальности. В опубликованных в 1997 г. исследованиях И.В. Никулиной
Резус-фактор представляет собой антиген (белок), который находится в эритроцитах. Примерно 80-85% людей имеют его и соответственно являются резус-положительными; те же, у кого его нет, - резус-отрицательными. Учитывается при переливании крови. Наследование группы крови и резус-фактора происходит независимо друг от друга
и соавт., заболеваемость болезнью Крона в России составила 3,4 на 10 тыс. жителей. В Израиле болезнь Крона и язвенный колит чаще встречаются среди евреев ашке-нази - выходцев из Европы, чем среди се-фардов - выходцев из Северной Африки. Более часты эти заболевания также среди евреев, проживающих в других странах. Еврейская этничность рассматривается как фактор риска развития болезни Крона и в современных эпидемиологических исследованиях. Вместе с тем отмечается
рост распространенности болезни Крона: она поражает почти все этнические группы мира, включая страны, имевшие ранее низкую заболеваемость (Япония, Южная Корея, Бразилия). Так, в Японии рост числа больных с этим диагнозом наблюдается с 1991 г., при этом отмечено, что японцы более подвержены болезни Крона, чем лица других национальностей, проживающие на той же территории. Ряд исследований показывает, что болезнь Крона поражает чаще японцев, сменивших привычный тип питания на западную диету. При болезни Крона летальность со временем возрастает и достигает 10% [10, 13]. В Беларуси распространенность болезни Крона в последние годы составляет 3 на 10 тыс. взрослых, язвенным энтеритом и колитом - 33 на 10 тыс. при летальности около 10,5%.
Вирус иммунодефицита человека. Известна существенно большая, чем в прочих этнических группах, распространенность гена - протектора CCR5-delta32, предотвращающего попадание вируса иммунодефицита человека в клетку, у белых европейцев (преимущественно у жителей северной Европы), что предполагает расовые и этнические различия в распространенности и самого заболевания [10]. Такой вариант гена есть у 25% русских и татар, почти у 15% узбеков и 10% казахов, азербайджанцев, уйгурцев и тувинцев. А вот у грузин и африканцев защитный ген практически не встречается. И значит, в принципе, на основе вируса СПИДа можно создать этническое оружие [14].
Лактазная персистенция - аутосомная доминантная черта, которая способствует непрерывной продукции фермента лакта-зы во взрослой жизни. По мере появления и развития молочного животноводства становилось все больше лиц с продол-
жающейся продукцией упомянутого энзима, и в настоящее время в Голландии, Дании, Швеции 90% населения способно усваивать лактозу, а в Китае, где не было развито молочное скотоводство, - только 2-5% [15]. Среди этнических групп коренных народов Севера, наоборот, распространена непереносимость коровьего молока, что обусловлено генетической чертой - лактазной недостаточностью [16].
Похожая ситуация сложилась и с алкоголем. Относительно устойчивы к его
действию белые европейцы. Представители азиатской расы, наоборот, быстро пьянеют, и даже небольшие дозы спиртного могут вызвать у них сильное отравление. Это связано с особенностями метаболизма этилового алкоголя, определяемого геном алкогольдегидрогеназы 1В, расположенным в 4-й хромосоме [10]. Тяжелая алкогольная интоксикация, характерная для представителей монголоидной расы, связана с высокой активностью алко-гольдегидрогеназы и низкой активностью альдегиддегидрогеназы. Результатом является длительная циркуляция алкоголя в крови и высокая концентрация аце-тальдегида. Половина славян - носители европейских «алкогольных» генов. Зато у другой половины быстрая переработка этанола сочетается с медленным окислением ацетальдегида. Это позволяет им медленнее пьянеть, но при этом накапливать в крови больше токсичного альдегида. Подобное сочетание ферментов приводит к более высокому потреблению спиртного со всеми последствиями сильной интоксикации. По мнению ученых, у азиатских кочевников, знавших алкоголь только в виде перебродившего кобыльего молока, в процессе эволюции закрепился иной фермент, чем у оседлых европейцев, имеющих давнюю традицию производства более крепких напитков из винограда и зерна [10, 17].
Болезнь Альцгеймера - один из убедительных примеров целесообразности учета этнических и расовых признаков в клинической медицине. Установлено, что индивид с вариантом генотипа АРОЕ4 не относится к группе риска по этому заболеванию. АР0Е4 относительно часто встречается во всех этнических и расовых группах, хотя его распространенность и несколько различается: 9% - у коренных
жителей Японии, 14% - в популяции белых, 19% - в популяции афроамериканцев [10,11].
Этническая и расовая обусловленность большинства генетических заболеваний (болезни Тея - Сакса, кистофибро-за, гемоглобинопатий и некоторых других) достаточно очевидна [10, 11]. Отмечено влияние расовой принадлежности на частоту встречаемости бесплодного брака. Так, среди белого населения Южной Африки данный показатель составляет 15%, а среди туземцев - 2,3% [18].
Локальная адаптация популяций к пищевым продуктам также может способствовать дифференциации по некоторым болезням. Так, высокая частота целиакии (непереносимость злаковых) в Северной Европе, особенно в Скандинавии, и низкая - в Южной Европе, возможно, имеет одной из причин более длительную историю сельского хозяйства, в частности культивирования злаков на юге Европы, в то время как основным источником пищи для древних скандинавов долгое время была охота и в их рационе практически отсутствовали зерновые [11]. Роль дрейфа генов и эффекта основателя в распространенности наследственных болезней (НБ) хорошо иллюстрирует накопление некоторых форм наследственной патологии в отдельных популяциях. Хорошо известные примеры таких популяций: финны, евреи ашкенази, франко-канадцы, амиши. Описано более 20 так называемых «финских» болезней - НБ (в основном аутосомно-рецессивных), частота которых у финнов значительно выше, чем в любых других популяциях. Феномен накопления НБ у финнов связывают с эффективным дрейфом, долговременной генетической изоляцией и высоким коэффициентом инбридинга. По тем же популяционным механизмам, вероятно, происходило и накопление некоторых НБ у евреев ашке-нази. У них также описано как минимум два десятка болезней с очень высокой частотой (самые частые из них болезнь Тея - Сакса и болезнь Гоше 1-го типа). В российских популяциях феномен этно-специфических болезней наиболее ярко проявляется у якутов. К числу «якутских» болезней можно отнести как минимум шесть заболеваний, частота которых у якутов в десятки раз превышает мировую, включая два недавно описанных синдрома низкорослости [19, 20]. Популяционным механизмом накопления НБ у якутов является эффект основателя, у некоторых болезней совпадающий по времени с волнами экспансии численности и расселения якутов.
Болезнь Альцгеймера - один из убедительных примеров целесообразности учета этнических и расовых признаков в клинической медицине. Установлено, что индивид с вариантом генотипа АРОЕ4 не относится к группе риска по этому заболеванию
Географическая среда обитания безусловно оказывает существенное влияние на состояние здоровья определенных этнических групп. Следует отметить, что так называемые болезни цивилизации: ожирение, диабет, сердечно-сосудистые нарушения - являются в определенной степени ответом на игнорирование или неумышленное пренебрежение собственными этническими особенностями, то есть платой за выживание в чужой среде обитания. Так, например, низкохолестериновая и практически бессолевая диета, характерная для народов, живущих преимущественно в тропической зоне, сопровождалась функционированием генов (с частотой до 40%), способствующих накоплению холестерина или запасам в организме дефицитной соли. В условиях же глобализации такая приспособленность к экваториальной экологии обернулась гарантированным риском системных нарушений метаболизма и регуляции в виде ожирения, дислипидемии и артериальной гипертензии, что и наблюдается в упомянутых регионах [10]. В то же время у народов крайнего Севера, пища которых была богата жирами, переход на европейскую высокоуглеводную диету приводит к развитию диабета и сопутствующих заболеваний. Носители дефектного гена серпо-видноклеточной анемии, проживающие в странах Средиземноморского бассейна, где особенно высок уровень заболеваемости малярией, защищены сразу от обеих болезней. Те, кто унаследовал от родителей оба мутантных гена, не выживут из-за малокровия, а те, кто получил от отца с матерью две копии нормального гена, с большой долей вероятности погибнут от малярии. Еще одна частая наследственная болезнь -муковисцидоз, она распространена среди европейцев и гораздо реже встречается в других географических регионах.
Социоэкономические факторы (доступность и качество медицинского обслуживания) оказывают ведущее влияние на заболеваемость этногрупп в разных странах мира. Определено, что этнические меньшинства характеризуются более высоким уровнем хронических заболеваний и высокой смертностью.
Отмечаются значительные этнические особенности патологических состояний у коренных народностей Прибайкалья и Сибири [10, 11, 21]. В Бурятии значимы различия в заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди коренного и некоренного населения. В структуре факторов риска ИБС: в бурятской этногруппе дислипидемия имеет достоверно меньшее значение, а отяго-
щенная наследственность и избыточная масса тела или ожирение - большее значение по сравнению с русской группой больных ИБС; пациенты коренной этногруппы обладают большей чувствительностью к антикоагулянтам, что может служить причиной доброкачественного течения ИБС у пациентов монголоидной расы. У бурят повторный и рецидивирующий инфаркт миокарда регистрируется значительно реже, чем у русских. Определенные механизмы защиты существуют в бурятской этногруппе и в отношении болезней органов дыхания: в районах, где проживает большинство бурятского населения, заболеваемость значительно ниже. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) у коренных жителей Бурятии манифестирует в более позднем возрасте, среди больных-бурят преобладают пациенты со средней степенью дыхательной недостаточности, по сравнению с русскими реже встречается тяжелая степень.
Рассеянный склероз в большей степени распространен среди европеоидной расы, и редко встречается в Японии, Корее, Китае. Скандинавские страны занимают лидирующее положение по распространенности диабета 1-го типа. Инсулиннезависимый диабет доминирует среди индейцев Пима (США), этнической группы Науру (Микронезия). Так, получены сведения о генетических особенностях сахарного диабета (СД) 1-го типа у представителей разных этносов. Распространенность СД среди русских 224,5 случая на 100 тыс. населения, среди бурят - 24,18 [22,18]. При этом доказано, что генетический груз СД у русского этноса в разы тяжелее. Обнаружены выраженные этни-
ческие различия метаболических реакций. Несмотря на значительное употребление жирной пищи как коренным населением, так и пришлым, уровень холестерина в крови значительно ниже у коренного, так же как и уровень липопротеидов низкой плотности. К числу наиболее значимых особенностей метаболизма у коренных жителей Севера в сравнении с пришлым населением ученые относят более низкое содержание в крови триглицеридов и более высокий уровень липопротеидов высокой плотности как важнейшего антиатерогенного фактора. Изучена
распространенносгь «метаболических» заболеваний у жителей Севера: среди коренного населения значительно реже встречаются желчнокаменная болезнь, ИБС и СД. Как пояснили исследователи, ведущей причиной стабильного метаболизма липидов и низкой частоты так называемых «метаболических» заболеваний у ряда этнических групп монголоидов Сибири является способность печени к активной этерификации холестерина, интенсивному синтезу желчных кислот и эффективной транспортировке стеринов в желчь. Установлены клинические и метаболические особенности течения ряда заболеваний в бурятской этнической группе. Благодаря адаптивным реакциям (активация системы антиоксидантной защиты - АОЗ) к патологиям с прогнозом благоприятного течения относятся СД 1-го типа, артериальная гипертония, ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания. К патологиям с неблагоприятным течением относятся эндокринное бесплодие, осложненная беременность, глаукома, туберкулез, костно-суставные заболевания. Причина - окислительный стресс (истощение АОЗ). У народов, живущих за счет охоты и собирательства, привыкших к низкохолестериновой диете, веками формировался ген, отвечающий за накопление холестерина в организме. Сегодня такой ген рассматривается как фактор риска развития атеросклероза, ИБС, других заболеваний. У североазиатских народов он отсутствует. Их рацион всегда был богат жирами, к которым организм давно адаптировался, поэтому переход на модную европейскую диету, богатую углеводами, может вызвать у этнических
азиатов нарушение обмена веществ и стать причиной развития СД. Кстати, генными мутациями объясняется и тот факт, что потомки охотников-собирателей (африканцы, эскимосы) реже страдают различными нарушениями зрения, чем европейцы, чьи предки в основном были земледельцами. Ведь без острого зрения охотники, в отличие от земледельцев, вряд ли смогли бы выжить.
Вариации в геноме человека, связанные с изменением числа копий отдельных фрагментов, расположенных на выпавшей или лишней хромосоме, имеет
1енетическая предрасположенность к определенным патологиям может реализоваться или не реализоваться в зависимости от условий существования данного этноса. Определяющую роль в общественном здоровье играют факторы условий и образа жизни, две основные формы микросоциума - семья и производственный коллектив
критические последствия для фенотипа (классический пример - синдром Дауна, или трисомия по хромосоме 21). В конце ХХ века благодаря осуществлению большой международной научной программы «Геном человека» был открыт еще один тип генетических вариаций. Одним из основных достижений проекта было обнаружение полиморфизма генов, то
есть межиндивидуальных различий в последовательности ДНК, которые имели место на уровне отдельных нуклеотидов, а также были обусловлены небольшими по размерам вставками (инсерциями) или выпадениями (делециями) нескольких нуклеотидов, организованными в виде примыкающих друг к другу (тандемных) повторов. Доля межиндивидуальных вариаций, обусловленных такими заменами, была значительной (до 10%). Данные о полиморфизмах в отдельных генах оказались очень ценными для медицинской генетики. Стало возможным выявлять молекулярно-генетические маркёры различных заболеваний, в основном широко распространенных, в развитии которых принимает участие несколько генов. В период 2002-2006 гг. был реализован международный проект «НарМар». В его рамках была создана база данных полиморфизмов в геноме человека, которая стала источником важных сведений в процессе поиска генов, ассоциированных с широко распространенными заболеваниями. Эндогенные психические заболевания (шизофрения, расстройства аутистиче-ского спектра, биполярное аффективное расстройство) одними из первых попали в фокус исследований, направленных на поиск вариаций числа копий, так как ранее полученные данные указывали на то, что кариотипические аномалии могут быть критическими для их развития. Так, было установлено, что у больных с синдромом ДиДжорджи, представляющим собой Х-сцепленное заболевание, при котором на одной из гемизигот наблюдается делеция участка 22q11.2, психотические расстройства могут иметь место в 25% случаев [23].
Шизофрения - комплексное полигенно-наследуемое расстройство психики и головного мозга. В 2001 г. ВОЗ внесла шизофрению в список десяти ведущих причин инвалидности [24]. По данным ВОЗ, 45 млн человек во всем мире страдают шизофренией. Относительная эффек-
тивность фармакотерапии усугубляет ситуацию, основной причиной смерти больных шизофренией являются самоубийства. Благодаря достижениям молекулярной биологии и генетики выявлены некоторые гены предрасположенности к шизофрении, исследованы их мутации и полиморфные локусы, изучена экспрессия некоторых генов, установлены причинно-
следственные связи между вариантами повышенного риска и фенотипическими проявлениями [25].
Этногенетика и фармакогеномика
Эффективность лекарств также зависит от генетических особенностей. Первыми на это обратили внимание американские ученые. Например, антидепрессанты и гипотензивные препараты у жителей Эфиопии и Саудовской Аравии малоэффективны. Чтобы достичь терапевтического эффекта, нужно назначать им данные лекарства в более высоких дозах, чем европейцам. Выходцы из Юго-Восточной Азии, напротив, более чувствительны даже к минимальным дозам тех же препаратов. Виноваты в этом гены, стимулирующие выработку ферментов, расщепляющих и выводящих лекарственные средства из организма. Дальнейшие исследования показали, что треть случаев неэффективного лечения того или иного заболевания даже самыми современными препаратами может быть вызвано генетическими причинами. Например, у 10% женщин, относящихся к европеоидной расе, диагностирован эндометриоз. У большинства из них терапия циклофероном дает хороший результат, а часть пациенток к нему нечувствительны. На протяжении 16 лет ученые и врачи ведущих исследовательских институтов и клиник США изучали реакцию на лечение представителей различных рас. С 2000 г. эти данные стали применять на практике. На упаковках и листках-вкладышах американских препаратов указывают возможные побочные действия и варианты дозирования для людей с различным цветом кожи. Сегодня предпринимаются попытки решить проблему терапии гипертонической болезни у афроамериканцев, «слабо» реагирующих на некоторые антигипертензивные препараты. Ведь именно представители этой этнической группы наиболее подвержены сердечно-сосудистым недугам. В 160 американских клиниках тысяча чернокожих добровольцев участвуют в испытаниях нового
лекарства. В случае успеха этот препарат станет первым «этническим» средством, разработанным с учетом расовой особенности организма. Особые надежды ученые всего мира возлагают на разработку и создание специальной карты, которая позволит определить в ДНК человека блоки генов, отвечающих за принадлежность к определенной расе. Имея ее под рукой, врачи смогут своевременно установить диагноз, предотвратить развитие болезни, быстро подобрать оптимальное лекарство, которое будет максимально эффективным для каждого конкретного больного [26].
Одно из главных приложений персонифицированной медицины - индивидуализация лекарственной терапии. Очень актуален вопрос эффективности лекарственной терапии отдельных заболеваний. Ответ на лекарственный препарат, оптимальный класс препарата, его доза и режим применения определяются, по крайней мере частично, генетическими детерминантами. Использование генетических маркёров может помочь в выборе клиницистом правильной стратегии лекарственной терапии. Исходя из этих принципов, фармакогенетика стремится выявить гены и их варианты, определяющие адекватность фармакотерапии и уменьшающие риск развития побочных эффектов. Показано, что большинство широко применяемых лекарственных средств эффективны только у 25-60% больных [10, 11, 17]. Только в США отмечено 2 млн случаев побочного действия, включая порядка 100 тысяч смертельных исходов в год [22]. Большая часть фармакогене-тических исследований фокусируется на сердечно-сосудистых, онкологических и неврологических заболеваниях. Управление по пищевым продуктам и лекарственным препаратам Минздрава США (FDA, Food and Drug Administration) одобрило включение информации о генетических маркёрах в аннотации около 30 лекарственных препаратов, среди которых варфарин, абакавир, иматиниб, аторва-статин и др. [11]. Среди биомаркёров, указанных в аннотациях, гены цитохромов, рецептора липопротеинов низкой плотности, N-ацетилтрансферазы, рецептора эпидермального фактора роста и др. Эффекты фармакотерапии, зависящие от генотипов по этим маркёрам, включают клинический ответ на терапию, риск побочных эффектов, выбор оптимальной дозы, чувствительность или устойчивость к препарату, полиморфизм мишеней для лекарств. Основная часть фармакоге-нетически значимых данных получена на европеоидах - более 80% всех опу-
Треть случаев неэффективного лечения того или иного заболевания даже самыми современными препаратами может быть вызвано генетическими причинами
бликованных исследований выполнены с участием жителей Европы и США [11, 27], поэтому информации о межэтнических различиях в эффекте лекарств и роли генетических факторов в них относительно немного. В качестве примера можно упомянуть пониженную эффективность эналаприла, ослабленный сосудорасширяющий эффект нитропруссида натрия (антигипертензивного вазодилататора), сниженную эффективность пропранолола и атенолола (блокаторы адренорецепто-ров) при терапии гипертонии у афроамери-канцев по сравнению с европеоидами [11, 22]. В некоторых случаях межэтнические различия в эффективности лекарств удается связать с различиями в частоте конкретного маркёра. Так, различия в эффективности пропранолола и атенолола связаны с более высокой частотой одной из миссенс-мутаций р1-адренергического рецептора у белых американцев (72%) по сравнению с афроамериканцами (57%). Можно предполагать, что межрасовые и межэтнические различия в эффективности фармакотерапии могут быть столь же распространены, как и межпопуляционные различия в частотах мультифакторных заболеваний (МФЗ), поскольку генетическая вариабельность генов, метаболизирую-щих лекарственные препараты, столь же велика, как и у генов подверженности комплексным заболеваниям. Например, разница в частоте медленных метабо-лизаторов по цитохрому CYP2D6 между европейцами и азиатами десятикратна (10% у европеоидов и 1% у японцев), а этот фермент участвует в метаболизме более 40 препаратов, таких как часто используемые p-блокаторы и трицикли-ческие антидепрессанты. Частота аллелей сверхбыстрых метаболизаторов по этому ферменту варьирует в 10 раз даже в пределах Европы: от 1-2% в Испании до 10% в Швеции [11]. Данные России также свидетельствуют о значительной вариабельности населения России по генам, участвующим в метаболизме лекарств. Например, частота аллеля CYP2C9*2 одного из генов цитохромов у русских составляет 12% и находится в пределах изменчивости, характерной для европеоидов (10-17%), тогда как в популяциях Восточной Азии этот аллель не встречается, а у коренных народов Сибири его частота составляет от 1 до 6% [28]. Общий уровень генетической дифференциации популяций России по генам цитохромов строго коррелирует с географическим положением, как и большинство других маркёрных систем.
Управление FDA США в июле 2004 г. одобрило первое «этническое лекарство»
для лечения сердечной недостаточности у представителей негроидной расы - препарат «ВЮУ». Как известно, представители негроидной расы вдвое чаще (по сравнению с белыми) страдают от сердечной недостаточности. Одной из возможных причин является недостаток в организме представителей негроидной расы окиси азота - вещества, расширяющего сосуды. «ВЮУ» разработан американской компанией «NitroMed» и способен восполнить недостаток окиси азота в организме. В ходе клинических испытаний было показано, что препарат эффективен в 66% случаев при лечении афроамериканцев, но его лечебное действие практически не распространяется на представителей белой расы [29]. Отмечена различная реакция на антихеликобактерную терапию у японцев и шведов: двойная схема лечения (омепра-зол + кларитромицин) была эффективна у 93% шведов и лишь у 63% японцев [30].
Интересные результаты по фармако-геномике и межпопуляционному изучению генетических болезней у евреев опубликованы в американском «Журнале Национальной медицинской ассоциации». Так, у евреев-ашкенази были выявлены более серьезные обменные и неврологические генетические заболевания по сравнению с евреями-сефардами. В частности, от 10 до 12% ашкенази, обследованных в Израиле и Соединенных Штатах, имеют высокую предрасположенность к шизофрении, тогда как в целом для белой популяции США этот показатель не превышает одного процента [31]. Эффективность препаратов во многом определяется его концентрацией в крови, то есть зависит от генетически контролируемой активности ферментов печени, преобразующих лекарственные вещества. Нередко этим объясняется то, что больные по-разному реагируют на одну и ту же дозу. Поэтому для многих препаратов установлены верхние и ниж-
ние границы концентраций, в пределах которых терапевтическая эффективность максимальна, - так называемое терапевтическое окно. Каждая этническая популяция полиморфна, в ней есть фенотипы с быстрым или медленным метаболизмом лекарственного вещества. У разных людей скорость переработки и удаления одного и того же лекарства может отличаться в десятки раз. Наиболее важны различия в скорости ацетилирования и разных типов окисления лекарственных веществ. У па-
циентов с медленным метаболизмом чаще возникают побочные явления: например, периферическая нервная система поражается в 7 раз чаще, чем у «быстрых», поскольку из-за сниженной скорости разрушения препарата им требовались более низкие дозы, а они получали стандартные. Что касается межрасовых различий, то доля медленных фенотипов в европейских популяциях составляет 59%, в афроаме-риканских - около 55%, в монголоидных -10-22% [11, 31].
В результате фармакогенетических исследований по изучению роли полиморфных участков генов в формировании ответа на психотропные препараты и развитии побочных эффектов, вызванных этими препаратами, у больных шизофренией, рядом зарубежных ученых идентифицированы некоторые маркеры эффективности, переносимости и развития побочных эффектов при приеме нейролептиков (Cacabelos R. et al., 2011; Zhang J. et al., 2011 - цит. по [25]). Проблема повышения эффективности терапии психических заболеваний также входит в число наиболее актуальных в современной клинической психиатрии, поскольку в условиях применения значительного количества самых разнообразных препаратов выявляются выраженные индивидуальные различия терапевтического эффекта. Имеются коммерческие разработки, основанные на генах-кандидатах, которые могут предсказывать развитие побочных эффектов, вызванных психотропными препаратами. Так, разработанный тест PGxPredict: Clozapine, основанный на генетическом маркёре гена HLA-DQB1, в будущем позволит врачам точно определять пациентов с риском возникновения агранулоцитоза, вызванного клозапином [32].
Побочные реакции на лекарственные средства (ПРЛС) являются значимой причиной заболеваемости и смертности.
Именно по этой причине происходит 6,5% всех экстренных госпитализаций. ПРЛС могут быть обусловлены дозой ЛС, фактором времени, чувствительностью человека, его генетикой, возрастом, физиологическими отклонениями, внешними факторами, например диетой, наконец, самой болезнью [33]. Группа авторов во главе с Сарой Доуелл (British Medical Journal) предприняла системный анализ сообщений в литературе, посвященных ассоциации предрасположенности к ПРЛС
У разных людей скорость переработки и удаления одного и того же лекарства может отличаться в десятки раз
и этнической принадлежности. Была использована база данных Medline (с 1951 г.) и Embase (с 1974 г.). Рассматривались сообщения, в которых сравнивались не менее двух этнических групп. Термины, применявшиеся для описания этнической принадлежности, варьировали в широких пределах. Поэтому авторы унифицировали терминологию следующим образом: черные, южные азиаты, восточные азиаты и белые. Черные пациенты сравнивались с преимущественно белыми. Последние нередко включали испанцев и латиноамериканцев. Представители азиатских стран и островов Тихого океана были объединены в одну группу. Следующую группу представляли природные американцы (native American). Была выделена группа «и другие». При применении ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ) сосудистый отек в 3 раза чаще отмечался у черных пациентов. В двух исследованиях ПР от ингибиторов АПФ в виде кашля в 2,7 раза чаще были у представителей Южной Азии (китайцы, корейцы и японцы), чем у белых пациентов. В трех исследованиях практически не было разницы по кашлю от ингибиторов АПФ между черными и нечерными пациентами. При применении тромболитиков (авторами использована классификация ЛС из Британского национального формуляра) риск внутричерепных геморрагий оказался в 1,5 раза выше у черных, чем у нечерных больных. Тяжелые и среднетяжелые кровотечения в исследовании GUSTO были отмечены в 17% случаев у черных пациентов и только в 11% - у нечерных. Антигипертензивные средства в 17% случаев сопровождались головной болью у черных и в 2% - у нечерных. Ретроспективный анализ сообщений Хуи (Hui) и Пасик (Pasic) выявил, что у представителей Южно-Азиатского региона (китайцы, японцы, филиппинцы, корейцы) ПРЛС составили 26% на антигипертензивные ЛС (у белых пациентов - 13%). Более чем в 1,5 раза у черных пациентов и испанцев был выше риск попасть в больницу, чем у представителей других этнических групп в связи с таким ПР, как кровотечение после применения антикоагулянтов. Почти в 1,4 раза чаще черные пациенты госпитализировались вследствие лечения препаратами наперстянки. В двух исследованиях, предпринятых в Восточной Азии (Китай, Гонконг, Корея, Тайвань, Таиланд) и в странах другого региона, не было выявлено этнических различий (ни клинических, ни лабораторных) при применении симвастатина. Не было также выявлено ни этнических, ни семейных различий в частоте ПР при применении аспирина (обо-
стрение хронического ринита, бронхиальной астмы). Только в одном клиническом испытании при применении пиндолола (pindolol), антагониста бета-адренорецеп-торов, у белых пациентов чаще отмечались Пр чем у черных, однако это различие не было статистически достоверным. Обсуждая полученные результаты, авторы отмечают, что в статьях, подвергнутых анализу, недостаточно сведений о таких факторах, как возраст, пол больных или тяжесть болезни, что не позволяет оценить истинную связь между этнической принадлежностью и повышенной предрасположенностью представителей различных этносов к ПРЛС. Поскольку главная цель лекарственной терапии - максимальная польза и минимальный вред или риск вреда, авторы считают, что полученные данные об относительной частоте ПРЛС в различных этнических группах могут помочь практическим врачам более осознанно подходить к назначению лекарственной терапии. Раз этнические различия в предрасположенности к ПРЛС существуют, они могут служить маркёрами потенциально важных генетических или экологических факторов, которые могут влиять на баланс между вредом и пользой. Необходимо привлечение представителей разных этнических групп в клинические исследования и проведение анализа результатов с учетом этнического фактора. Не менее важна и более точная классификация этнических групп. Это позволит получить достоверные результаты.
Приведенные нами данные показывают определенное значение в медицине этнических (расовых) различий человеческой популяции. В современных условиях миграции (в значительной степени - вынужденной) медикам придется все чаще сталкиваться с вопросами этнических особенностей пациентов. Этнический компонент содержит исторический и отчасти географический контекст. Роль этнич-ности в обмене веществ и связанных с его нарушением болезней может быть детерминирована и культурно-хозяйственной характеристикой этносов как стимулирующих распространенность тех или иных заболеваний. Интерес для исследователей представляют генетическая природа этнической определенности различных заболеваний, генетический гомоморфизм «этнос -болезнь», этнические варианты одной группы болезней, расовые и этнические варианты одного заболевания, этнос-фармакология, этнический фактор неэтнических болезней, этноэпидемио-
логия - сравнение эпидемиологических данных на основе этнических критериев.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Виноградова С.В. Этнические проблемы здоровья и болезни как предмет исследований в социологии медицины: Автореф. дис. ... канд. соц. наук. -Волгоград, 2007. - 163 с.
2. Джерештиева М.Р. Социологический анализ этнического фактора в медицине (на материале стоматологической практики): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2009. - 24 с.
3. Седова Н.Н. Этничность и здоровье как предмет интереса социологии и медицины. Интегративные исследования в медицине: научные труды III Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов, 2014. - С.3-6.
4. http://rosgreat.org/?p=2822
5. Гумилев Л.Н. Этногенез и биосфера Земли. -СПб., 2001. - 309 с.
6. http://www.liveinternet.ru/users/wind_of_ amnesy/ post123783580/
7. http://www.sukhanov.ru/zametki/krov.shtml
8. http://slavanthro.mybb3.ru/viewtopic.php?t=3994
9. MixynÎH к Беларусь у генетычнай прасторы. -Мн., 2005. - 138 с.
10. Проблемы этноса в медицинских исследованиях / Л.И. Колесникова, М.А. Даренская, Л.А. Гребен-кина, А.В. Лабыгина и др. // Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра Рос. АМН, Сиб. отд. - Иркутск, 2013. - №4. -С.153-159.
11. Степанов В.А. // Acta naturae. - 2010. - Т.2, №4. -С.18-24.
12. http://www.soramn.ru/smi/nauchnopraktic
13. http://center-hc.ru/diseases/crohn_disease_2
14. http://good-medic.ru/medicinskie-novosti/aleksandr -mel-nikov
15. Yuval I, Powell A., Beaumont M, et al. // PloS computational Biology. - 2009. - Vol.5, Is.8.
16. Корниенко Е.А., Митрофанова Н.И., Ларченко-ва Л.В. // Вопр. соврем. педиатрии. - 2006. - Т.5, №4. - С.82-86.
17. http://m.mirtesen.ru/groups/30556663155/blog
18. Wellons MF Lewis C.E, Schwartz S.M., et al. // Fertil. Steril. - 2008. - Vol.90, N5. - P.1640.
19. Максимова Н.Р., Николаева И.А., Коротов М.Н. и др. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2008. -Т.108, №6. - С.52-60.
20. Максимова Н.Р. Клинико-генеалогическая и мо-лекулярно-генетическая характеристика этноспе-цифических форм наследственной патологии у якутов: Дис. ... д-ра мед. наук. - Томск, 2009. - 436 с.
21. Колесникова Л.И, Даренская М.А., Первушина О.А. // Бюл. Вост.-Сиб. науч. центра Рос. АМН, Сиб. отд. - Иркутск, 2013. - №4. - С.161-166.
22. Tate S.K., Goldstein D.B. // Nat. Genet. - 2004. -Vol.36. - P.S21-S27.
23. Голимбет В.Е, Корень Е.В. // Журн. неврологии и психиатрии. - 2010. - №1. - С.107-109.
24. Tandon R., Keshavan M.S., Nasrallah H.A. // Schizophr. Res. - 2008. - Vol.100, N1-3. - P.4-19.
25. Ахмерова И.Ю. Клинико-эпидемиологическое и молекулярно-генетическое исследование шизофрении в республике Башкортостан: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2012. - 24 с.
26. http://www.soramn.ru/smi/nauchnopraktic
27. Holmes M.V., Shah Т, Vickery С, et al. // PloS ONE. - 2009. - Vol.4, N12. - e7960.
28. Makeeva O.A., Stepanov VA, Puzyrev VP, et al. // Pharmacogenetics. - 2008. - V9. - P.847-868.
29. Tian C., Plenge R.M., Ransom M, et al. // PLoS Genetics. - 2008. - Vol.4, N1. - Рй4.
30. Степанов В.А.., Прохорчук Е.Б., Хуснутдино-ва Э.К. и др. М-лы VI Рос. съезда общ-ва мед. генетиков. Ростов-на-Дону. 14-18 мая 2010 г. // Мед. генетика. - 2010. - С.171.
31. Пашутин С.Б. // Химия и жизнь - XXI век. -2005. - №2. - С.28-31.
32. NnadiP.A., Kamalu T.N, Onah D.N. // Small Rumin. Res. - 2007. - N71. - Р.200-204.
33. http://www.mgzt.ru/№-14-от-23-февраля-2007г/ побочные-действия-лекарств-и-этническая-принадлежность
Поступила 01.06.2015 г.
