CC BY
75
А.М.САДЬЩОВА, Г.А.ШОПАЕВА, АД.ДУЙСЕНОВА, Л.Т.ЕРАЛИЕВА, БД.УТАГАНОВ
С .Д.Асфедияров атындагы К,азац улттыц медицина университетi
ЕРЕСЕКТЕРДЕГ1 ПНЕВМОКОККТ1 ИНФЕКЦИЯ ЖЭНЕ ОНЫН, ОРТАЛЬЩ ЖУЙКЕ ЖУЙЕС1 ПАТОЛОГИЯСЫНДАFЫ МАН.ЫЗЫ
ТYЙiн: nHeBMOKOKKTi менингиттер елiм-жiтiм, MYгедектiктiц жогары к0рсеткiшiмен жэне мацызды элеуметтш-экономикальщ шыгындармен сипатталады. Ересектер арасында кебшесе 40-50 жастан ас;ан адамдар ауруга бейiм болып келедi. Ересек жастагы топтарда пневмококктi менингиттiц непзшен жедел TYрi кездеседi. Клиникалы; ерекшелМ - аурудыц кенеттен басталуы, ;ызба, жалпымилы; K0рiнiстермен (естiц бузылуы) жэне энцефалитикалы; реакциямен (ая;-к;олдыц дiрiлi, тырысулар) K0рiнетiн бастап;ы ауыр токсикоз. Str.pneumoniae-мен ша;ырылган менингиттердiц ауырлы; дэрежесi, госпитализацияныц жэне антибактериалды емнiц узак;тыгы ересектерде алдын алу егулерiнiц мацыздылыгын керсетедь ТYЙiндi свздер: пневмококк, менингит, клиникалы; керсеткiштерi, ересектер.
A.M.SADYKOVA, G.A.SHOPAYEVA, A.K.DUISENOVA, L.T.ERALIYEVA, B.K.UTAGANOV
Asfendiyarov Kazakh National Medical University
PNEUMOCOCCAL DISEASE AND ITS SIGNIFICANCE IN THE PATHOLOGY OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM IN ADULTS
Resume: Pneumococcal meningitis characterized by high levels of mortality and disability, significant social and economic losses. Persons age 40-50 years are the most vulnerable among adults. Acute forms of pneumococcal meningitis are mainly found in the older age group. Clinical features - sudden onset, fever, severe cerebral intoxication (disturbance of consciousness), and encephalitic reactions (tremor of limbs, convulsions). Severity of illness, duration of hospitalization and antibiotic therapy of meningitis caused by Str.pneumoniae, cause vaccinal importance in adults.
Keywords: pneumococcus, meningitis, clinical manifestations, adults.
УДК 616.98 (075.8)
Ф.А. БЕРДАЛИЕВА
Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, Казахский научный центр карантинных и зоонозных инфекций
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРОГО БРУЦЕЛЛЁЗА И ЭРАДИКАЦИЯ БРУЦЕЛЛ
Была изучена эффективность стандартных режимов антибактериальной терапии бруцеллёза (5 — рекомендованные ВОЗ и 1 — входящий в стандарт лечения) на основании числа рецидивов и снижения бактериальной ДНК бруцелл в венозной крови больных после окончания курса лечения.
Проведённый регрессионный анализ показал, что на частоту рецидивов при лечении острого бруцеллёза в наблюдаемых группах, не оказывают ни пол, ни возраст, ни наличие сопутствующих заболеваний. Влияние на частоту развития рецидивов как фактор риска оказывал режим проводимой терапии (статистически значимые различия выявлены при назначении режимов доксициклин + гентамицин и пефлоксацин в виде монотерапии).
Отнесение пациентов к терапевтической группе, получавшей доксициклин + рифампицин, статистически значимо снижало число рецидивов после окончания курса лечения.
Установлено, что выявление ДНК бруцелл в крови пациента после окончания курса этиотропного лечения является показателем несостоятельности эрадикации бруцелл из внутренней среды макроорганизма и статистически значимым предиктором развития рецидива заболевания (критерий х2 = 75,63, р = 2,2 х 10-16). Во всех случаях развития рецидива у пролеченных больных в крови выявлялась бактериальная ДНК бруцелл. Ключевые слова: бруцеллёз, лечение, эрадикация бруцелл
Несмотря на наличие большого числа антибактериальных препаратов, эффективных в отношении бруцелл, этиотропное лечение бруцеллёза представляет собой серьёзную проблему в связи с внутриклеточной локализацией возбудителя [1].
В настоящее время наиболее широко используемыми антибактериальными препаратами для этиотропного лечения бруцеллёза являются тетрациклины, триметоприм и сульфаметоксазол, аминогликозиды, рифампицин и фторхинолоны [2, 3]. Эти препараты могут использоваться
как сами по себе, так и в комбинациях друг с другом. Однако в связи с частыми рецидивами бруцеллёза, наблюдаемыми при монотерапии, ВОЗ рекомендует именно комбинированное лечение данной инфекции [4]. В настоящее время комбинациями препаратов, рекомендуемыми ВОЗ, являются доксициклин плюс рифампицин и доксициклин плюс стрептомицин. Хотя с помощью этих режимов достигнуты хорошие результаты, частота рецидивов при лечении больных бруцеллёзом комбинациями указанных препаратов достигает 14,4% [5].
Наиболее эффективная комбинация препаратов для этиотропной терапии бруцеллёза с минимальной токсичностью всё ещё не определена.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности стандартных режимов антибактериальной терапии бруцеллёза на основании числа рецидивов и снижения бактериальной ДНК бруцелл в венозной крови больных после окончания курса лечения. Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 247 больных с клиническими симптомами, не исключающими острый бруцеллёз. Верификация диагноза проводилась с использованием конвеннциональных серологических (Роз-Бенгал проба, реакции агглютинации на стекле и в пробирках) и бактериологических (посев крови по Кастанеде) тестов. В окончательное исследование включались лишь лица с подтверждённым бруцеллёзом согласно стандартным определениям случая, принятым в Республике Казахстан. Всего бактериологическое подтверждение диагноза было получено в 141 случае. Все выделенные культуры относились к виду Brucella melitensis. Кроме того, для мониторинга персистирования бактериальной ДНК бруцелл у наблюдавшихся пациентов на различных этапах инфекционного процесса нами был использован метод количественной полимеразной ценой реакции реального времени (Real Time PCR). Материалом для исследования служила венозная кровь пациентов. Исследовались по меньшей мере три пробы: до начала исследования, после окончания полного курса этиотропного лечения и после окончания периода наблюдения. У всех наблюдавшихся больных (247 случаев) отмечалось выявление ДНК бруцелл в первой пробе крови. Пациенты были случайным образом (с использованием функции sample свободной среды обработки данных R) разбиты на 5 групп, получавшие различные режимы антибактериальной терапии: Группа 1: доксициклин + рифампицин; Группа 2: рифампицин + бисептол; Группа 3: доксициклин + гентамицин; Группа 4: доксициклин + ципрофлоксацин; Группа 5: пефлоксацин в виде монотерапии.
При подборе групп придерживались принципа равенства поло-возрастной структуры и тяжести заболевания. Доксициклин назначался по 100 мг 2 раза в день per os; гентамицин 2 мг / кг в три приёма внутримышечно; рифампицин по 150 мг 4 раза в день; бисептол по 480 мг 2 раза в день; ципрофлоксацин по 1 г 4 раза в день; абактал по по 400 мг 2 раза в день. Продолжительность лечения гентамицином составила 14 дней, пероральными антибактериальными препаратами — 45 дней, за исключением пефлоксацин, который, согласно стандарту ведения больного бруцеллёзом назначался на 21 день. Статистический анализ данных.
Регистрируемые признаки вносились в таблицу свободной среды статистической обработки данных R версии 3.1.1, в результате чего был сформирован набор данных, включавший 42 переменные и 247 наблюдений. Оценка центральной тенденции и дисперсии количественных переменных выражалась как среднее значение параметра ± стандартное отклонение. Для сравнения средних значений использовался парный t-критерий Стьюдента.
Для оценки влияния того или иного режима терапии на развитие рецидивов использовалась логистическая регрессионная модель. В качестве дополнительных объясняющих переменных в модель были включены данные о возрасте, поле и наличии сопутствующих заболеваний до начала лечения. Результаты и их обсуждение
Под нашим наблюдением находилось 247 пациентов (155 мужчин и 92 женщины со средним возрастом 37,28 лет и разбросом от 15 до 80 лет; стандартное отклонение 13,64. Клиническая характеристика и лабораторные показатели в различных терапевтических группах представлены в таблице 1.
Проведённый регрессионный анализ показал, что на частоту рецидивов при лечении острого бруцеллёза в наблюдаемых группах, не оказывают ни пол, ни возраст, ни наличие сопутствующих заболеваний. Влияние на частоту развития рецидивов как фактор риска оказывал режим проводимой терапии (статистически значимые различия выявлены в группах 3 и 5, т. е. при назначении режимов доксициклин + гентамицин и пефлоксацин в виде монотерапии).
Таблица 1 - Клиническая характеристика и лабораторные показатели у пациентов в различных терапевтических группах
Симптом
Группа 1 (n = 42)
Группа 2 (n = 54)
Группа 3 (n = 48)
Группа 4 (n = 55)
Группа 5 (n = 48)
Возраст 37,62 ± 14,07 36,91 ± 14,61 35,08 ± 15,88 38,85 ± 12,04 37,79 ± 11,57
Пол (муж. / жен.) 23 / 19 37 / 17 29 / 19 36 / 19 30 / 18
Наличие фоновых заболеваний 22 (52,38%) 28 (51,85%) 27 (56,25%) 27 (49,09%) 25 (52,08%)
Лихорадка 36 (85,71%) 47 (87,04%) 40 (83,33%) 50 (90,91%) 41 (85,42%)
Потливость 42 (100%) 54 (100%) 48 (100%) 53 (96,36%) 44 (91,67%)
Артралгия 31 (73,81%) 45 (83,33%) 32 (66,67%) 46 (83,64%) 41 (85,42%)
Миалгия 3 (7,14%) 4 (7,41%) 4 (8,33%) 7 (12,73%) 4 (8,33%)
Спленомегалия 15 (35,71%) 24 (44,44%) 22 (45,83%) 29 (52,73%) 21 (43,75%)
СОЭ, мм / ч 19,79 ± 9,37 18,88 ± 9,9 21,42 ± 7,95 20,40 ± 8,3 19,45 ± 10,52
С-реактивный белок, мг / л 33,73 ± 3,82 33,64 ± 3,4 34,38 ± 4,14 33,71 ± 3,4 33,44 ± 3,22
Отнесение пациентов к терапевтической группе №1, получавшей доксициклин + рифампицин, статистически значимо снижало число рецидивов после окончания курса лечения (таблица 2).
Число рецидивов в наблюдавшихся группах больных было следующим: 2 (4,76%), 8 (14,81%), 9 (18,75%), 4 (7,27%), 14 (29,17%).
Режимы «доксициклин + рифампицин» и «доксициклин + ципрофлоксацин» показали себя лучшими
терапевтическими схемами в плане предотвращения развития рецидивов у пролеченных больных по сравнению с другими комбинациями антибактериальных препаратов (рисунок 1). Это можно объяснить тем, что ни гентамицин,
ни бисептол не обладают активностью в отношении внутриклеточно расположенных бруцелл. Несмотря на то, что пефлоксацин обладает внутриклеточной активностью, монотерапия с
использованием этого препарата оказывается недостаточно эффективной для эрадикации внутриклеточно расположенных бруцелл (рисунок 1).
Таблица 2 — Регрессионный анализ влияния факторов риска на развитие рецидивов у больных бруцеллёзом
Фактор риска
Значение z
Стандартная ошибка
Значение р
Возраст 0,140 0,013 0,888956
Пол -1,544 0,3592 0,123
Наличие фонового заболевания -0,472 0,3568 0,637
Группа 1 -4,135 0,7245 3,55 х 10-5
Группа 2 1,521 0,8195 0,12826
Группа 3 1,880 0,8134 0,06008
Группа 4 0,505 0,8914 0,61351
Группа 5 2,665 0,7911 0,00769
Рисунок 1 — Сравнительная э>
ективность различных комбинаций антибактериальных препаратов при лечении острого бруцеллёза
После проведённого лечения у 88 пациентов (35,63%) выявлялась бактериальная ДНК бруцелл, причём в 37
(14,98%) случаев это сопровождалось развитием рецидива бруцеллёза.
*
Л
X
ч
Есть
Нет
Рецидив
Рисунок 2 — Диаграмма сопряжённости обнаружения ДНК в крови и развития рецидива у больных бруцеллёзом, получивших курс
этиотропного лечения
В целом можно заключить, что выявление ДНК бруцелл в крови пациента после окончания курса этиотропного лечения является показателем несостоятельности эрадикации бруцелл из внутренней среды макроорганизма и статистически значимым предиктором развития рецидива заболевания (критерий х2 с поправкой Йейтса = 75,63, р = 2,2 х 10-16). Во всех случаях развития рецидива у пролеченных больных в крови выявлялась бактериальная ДНК бруцелл (рисунок 2). Выводы
1. Наибольшую терапевтическую эффективность показала комбинация «доксициклин + рифампицин».
2. Фторхинолоны, несмотря на внутриклеточную активность, оказались недостаточно эффективны для эрадкации бруцелл и предотвращения развития рецидива.
3. Выявление ДНК бруцелл в крови пациента после окончания курса этиотропного лечения является показателем несостоятельности эрадикации бруцелл из внутренней среды макроорганизма и статистически значимым предиктором развития рецидива заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Pappas G., Papadimitriou P., Akritidis N. et al. The new global map of human brucellosis // Lancet Infect. Dis. - 2006. - V. 6. - P. 91-99.
2 Saltoglu N., Tasova Y., Inal S.A. et al. Efficacy of rifampicin plus doxycycline versus rifampicin plus quinolone in the treatment of brucellosis // Saudi Med. J. - 2002. - V. 23. - P. 921-924.
3 Geyik F.M., Gur A., Nas K. et al. Musculoskeletal involvement in brucellosis in different age groups: a study of 195 cases // Swiss Med. Wkly. - 2002. - V. 132. - P. 98-105.
4 Corbel M.J. Brucellosis in humans and animals / UN FAO; World Organisation for Animal Health; WHO, 2006. - 89 p.
5 Ariza J., Gudiol F., Pallares R. et al. Treatment of human brucellosis with doxycycline plus rifampicin or doxycycline plus streptomycin // Annals of Internal Medicine. - 1992. - V. 117. - P. 25-30.
Ф.А. БЕРДАЛИЕВА
Ж1Т1 БРУЦЕЛЛЁЗДЫ ЭТИОТРОПТЬЩ ЕМДЕУ ЖЭНЕ БРУЦЕЛЛАЛАРДЫ ЭРАДИКАЦИЯЛАУ
tywh: Емдеу курсы ая;талган кезде нау;астардыц куре тамыр ;анында рецидивтер саныныц жэне бруцеллалардыц бактериалды; ДНК-Ц непзшде бруцеллёзды (5 - ДД¥ усынган жэне 1 - емдеу стандартына гаре,щ) бактерияларга ;арсы емдеу режимшщ стандарттарыныц тшмдшт зерттелдь
Журпзшген регрессиялы; талдау ба;ыланып отырган топтарда жт бруцеллёзды емдеу кезшде рецидивтердщ житпне нау;астыц жынысы да, жасы да, iлеспелi ауруларыныц болуы да эсер етпейтшш корсетп. Рецидивтердщ даму жиШпне ;ауш факторы ретшде ЖYргiзiлген терапияныц режимi (статистикалы; мацызды айырмашылы;тар доксициклин + гентамицин жэне пефлоксацин режимдерш монотерапия TYрiнде тагайындау кезiнде аныщталган) ы;пал еткен.
Пациенттердi доксициклин + рифампицин алган терапиялы; топ;а жат;ызу емдеу курсы ая;талган соц рецидивтержiц санын статистикалы; мацызды TYPДе т0мендеттi.
Этиотропты; емдеу курсы ая;талганнан кейiн пациенттiц ;анынан бруцеллалардыц ДНК-Ц табылуы бруцеллалардыц макроорганизмнiц шю ортасынан эрадикациялануыныц дэрменсiздiгiнiц к0рсеткiшi жэне аурудыц рецидивiнiц дамуыныц статистикалы; мацызды предикторы болып табылатыны аныщталган (критерий х2 = 75,63, p = 2,2 х 10-16). Емделiп болган нау;астарда рецидивтiц дамуыныц барлы; жагдайларында бруцеллалардыц бактериялы; ДНК аныщталган. ТYЙiндi свздер: бруцеллёз, емдеу, бруцеллаларды эрадикациялау
F. A. BERDALIEVA
CAUSAL TREATMENT OF ACUTE BRUCELLOSIS AND BRUCELLA ERADICATION
Resume: Effectiveness of the standard regimes of antibacterial therapy of brucellosis (5 — recommended by WHO and 1 — included in the standard treatment) on the basis of number of relapses and decrease in the Brucella bacterial DNA in a blue blood of patients after the termination of the treatment course was studied.
The carried-out regression analysis showed that on the frequency of relapses at treatment of acute brucellosis in observed groups, do not affect neither age, nor existence of associated diseases. Influence on the frequency of development of relapses as risk factor did the mode of the carried-out therapy (statistically significant differences were revealed at administration of the modes "doxycyclin + gentamycin" and pefloxacin in the form of monotherapy).
Reference of patients to the therapeutic group receiving doxycyclin + rifampicin statistically significantly reduced number of relapses after the termination of the treatment course.
It was established that identification of DNA of brucella in the patient's blood after the termination of a course of etiotropic treatment is an indicator of a lack of brucella eradication from the internal environment of a host and is a statistically significant predictor of development of the disease relapse (x2 = 75,63, p = 2,2 x 10-16). In all cases of development of a relapse in the treated patients in blood the bacterial DNA of brucella was found.
Keywords: brucellosis, therapy, Brucella eradication
