CC BY
35
оригинальные статьи Журнал фундаментальной медицины и биологии
УДК:618.2/.3:616.248
А.Н. Рыбалка, З.С. Румянцева, Е.Н. Ляшенко, М.А. Дижа, А.В. Гурский
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ВО ВРЕМЯ ГЕСТАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И.Вернадского», Медицинская академия им.С.И.Георгиевского, Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Кафедра акушерства и гинекологии № 1, г.Симферополь.
На основании анализа 50 клинических случаев течения беременности на фоне бронхиальной астмы выявлены причины обострения данной патологии, ее влияние на развитие плода и риска возникновения осложнений у беременных.
Ключевые слова: беременность, бронхиальная астма, причины обострений.
A.N. Rybalka, Z.S. Rumyantseva, H.N. Lyashenko, M.A. Dizha, A.V. Gurskij
ETIOPATHOGENICAL ASPECTS OF BRONCHIAL ASTHMA DURING
GESTATION
Medical Academy named after S.I.Georgievsky of Vernadsky CFU, Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Department of Obstetrics and Gynecology № 1, The city of Simferopol.
Based on the analysis of 50 clinical cases of pregnancy on a background of asthma exacerbations identified the causes of this disease, its impact on the development of the fetus and the risk of complications in pregnancy. Keywords: pregnancy, asthma, causes exacerbations.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
оригинальные статьи
На фоне роста аллергизации населения, трудностей диагностики и терапии, затрат на лечение бронхиальная астма (БА) стала одной из наиболее актуальных проблем, носящих большую медико-социальную значимость [1]. Согласно данным статистики четко прослеживается рост заболеваемости БА на 1-2%, каждое десятилетие [4].
Поэтому и беременность на фоне БА является одной из наиболее распространенных патологий бронхо-легочной системы, частота ее в мире колеблется от 1% до 4%, а в России, согласно данных одних авторов от 0,4 до 1,0%, других - от 4 до 9% случаев [1].
Влияние беременности на течение БА разнообразно и зависит в первую очередь от степени тяжести заболевания. Так при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения хронического заболевания легких отмечается у 15-22% и связано зачастую с недостатками диагностики, улучшение — у 12-22%. Отсутствие влияния беременности на течение бронхиальной астмы выявлено в 27-43% случаев.
Зачастую если манифестация заболевания легких происходит на фоне гестации, то патология может остаться нераспознанной, в связи с этим клинические проявления относят к изменениям, обусловленным беременностью.
Одной из основных проблем с которой может столкнуться акушер-гинеколог при ведении беременных с БА — это развитие гипоксии, устранение которой требует адекватного медикаментозного лечения. Проблема медикаментозного лечения БА у беременных достаточно многообразна и заключается в частом отказе женщины от лечения, разночтения в вопросах применения глюкокорти-костероидов, как ингаляционных, так и перораль-ных, несоблюдение пациентками рекомендаций относительно терапии данной патологии, на фоне изменения гормонального фона функции внешнего дыхания, иммуносупрессии во время беременности. Согласно данным литературы отмечается, что у женщины с некомпенсированной БА, повышается риск таких акушерских осложнений , как развитие гестоза, невынашивание беременности или внутриутробной гипоксии [5]. В тоже время, при адекватной фармакотерапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин [7].
Цель исследования: выявление причин обострения БА во время беременности. Изучение влияния контролируемой и неконтролируемой БА на развитие плода и риска возникновения осложнений у беременных.
Материалы и методы
Нами были проанализированы данные 50 клинических случаев течения беременности и родов у женщин с БА, находящихся на стационарном лечении клинического родильного дома №2 г.Симферополя в 2012-2014.
Все пациентки были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести заболевания: 1 группа — интерметирующая БА — 7случаев(14 %);
2 группа — легкая персистирующая — 23 случая (46%); 3 группа — средняя персистирующая — 20% случаев (40%).
Применены анамнестические, общеклинические, лабораторные, инструментальные, ультразвуковые методы диагностики, статистическая обработка полученных данных.
Результаты исследования и их обсуждение
Иммунологическая основа БА при беременности обусловлена тем, что сенсибилизация организма женщины возникает задолго до наступления беременности. Зачастую манифестация аллергического заболевания начинается в детском возрасте.
В нашем исследовании при изучении анамнеза жизни у 47(94%) пациенток выявлен отягощенный аллергический анамнез. Так, аллергический ринит был выявлен у 15 (30%) пациенток; аллергический коньюктивит — у 9 (18%); атопический дерматит — у 5 (10%); крапивница в анамнезе — у 18 (36%); медикаментозная аллергия — у 11 (22%); анафилактический шок — у 3 (6%) пациенток.
Интересен тот факт, что при исследовании наследственной предрасположенности у 35(70%) пациенток имелась БА у родственников, что косвенно может свидетельствовать о одном из этиологических факторов развития данной патологии.
Из 50 пациенток — 43 (86%) был назначен постоянный контроль БА в виде ингаляционных глю-кокортикостероидов (ИГКС) (беклометазон, буде-сонид) и только 28 (65%) принимали лечение, а 15 (35%) не принимали назначенную терапию, обосновывая свой отказ, ошибочным мнением — негативного воздействия глюкокортикостероидов на плод.
Преимущественно, в 81% случаев, обострение хронического заболевания легких возникало на 22-34 неделе гестации, что может быть связано с физиологическими изменениями дыхательной системы на фоне снижения функции клеточного звена иммунитета в сторону увеличения числа Т-супрессоров в сроке с 8 по 32 недели гестации.
При изучении причин которые способствовали обострению БА выяснено, что в 34% случаях этому предшествовали острые респираторно-вирус-ные заболевания, а в 46,8% - способствовала отмена базисной терапии. Тогда, как в 20% случаев не удалось установить причину обострения БА. Проведенный анализ причин утяжеления БА у беременных позволяет сделать вывод о низкой приверженности пациенток к лечению из-за боязни употреблять ингаляционные глюкокортикостерои-ды, что в сочетании с наслаивающимися физиологическими особенностями приводит к учащению и утяжелению приступов БА.
Поэтому с женщинами имеющими в анамнезе БА и планирующими беременность необходимо кроме проведения прегравидарной подготовки вести профилактическую разъяснительную работу о необходимости проведения лечения БА во время беременности с целью снижения количества обострений.
36
№ 3 2015
оригинальные статьи
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Анализируя течение первой половины беременности, установлено, что у первой группы пациенток с интерметирующей БА в 70,1% отмечался ранний токсикоз, учащение приступов пациентки не отмечали.
Пациентки с персистирующей БА условно были разделены на две группы в зависимости от проведения лечения. Так при легкой персистирующей БА отмечалось учащение приступов у 84% (11) пациенток, отказавшихся от лечения и только в 20% случаев принимавших лечение. Основным осложнением являлась рвота беременных — у женщин отказавшихся от терапии в 100% (13) и 60% (6) случаях, угроза прерывания беременности диагностирована только в 15% (2) случаев отказавшихся от лечения. Количество осложнений у женщин третей группы со средней персистирующей БА, особенно не принимающих лечение, являются достаточно значительными — учащение приступов и токсикоз первой половины беременности в 100% (6) случаях, А угроза прерывания беременности у отказавшихся от лечения отмечались в 83% (5) и лишь в 28,4% (3) принимавших терапию.
Статистическая обработка данных течения второй половины беременности указывает на увеличение количества осложнений в эти сроки геста-ции. Так, значительное учащение приступов БА отмечалось у пациенток ,не получавших лечение при средней персистирующей форме у всех в 100% и 84% (11) случаях при легкой форме, тогда, как на фоне фармакотерапии только в 35% (5) случаях при тяжелой и 10% (1) легкой персистирующей БА. Преэклампсия диагностирована во всех условных группах. Так, при интерметирующей БА заболеваемость составила 14,2%, а при персисти-рующей легкой степени на фоне проведения ИГКТ — 30% (3) и до 77% (10) без лечения. Тогда, как у женщин со средней степенью тяжести отказавшихся от медикаментозного контроля заболевания в 100% (6) беременность осложнилась преэклампсией и только в 28,8 (4) на фоне лечения.
В 30% (15)случаев беременность закончилась преждевременными родами, из них 73% (11) — это пациентки с персистирующей БА, отказавшиеся от рекомендованной терапии.
БА оказывает свое влияние не только на течение самой беременности, но и на развитие плода. Отсутствие или недостаточная терапия данной патологии приводит к развитию дыхательной недостаточности, которая ведет к гипоксемии в организме беременной, констрикции сосудов плаценты, в результате чего формируется фетоплацентарная недостаточность за счет повреждения сосудов ма-
точно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами.
Согласно литературным данным риск развития аллергического заболевания, в том числе БА, у ребенка составляет 45-58%.
Одной из основных причин рождения детей с низкой массой тела является недостаточный контроль БА. Так, 34% (17) новорожденных были с низкой массой тела (1500-2500гр). У 4% новорожденных отмечалось транзиторное тахипное, а у 16% новорожденных на момент выписки сохранялась гипербиллирубинемия.
Медикаментозная терапия проводилась ингаляционными ГКС (беклометазон и будесонид), препаратами кромоглициевой кислоты (кромогликат натрия). Для купирования приступов использовались Ь-агонисты короткого действия (сальбута-мол, фенотерол).
В 40% случаев проводимая терапия БА не требовала коррекции, в 42% в связи с нарастанием количества приступов проведено усиление базисной терапии, а в 18% случаев, в сроке после 34 недель гестации в связи с удовлетворительным состоянием пациенток, проведено снижение базисной терапии, что может быть связано с гормональной перестройкой в организме женщины перед родами.
Выводы
1. Планировать беременность необходимо с учетом индивидуального течения аллергического заболевания у женщины, то есть в период достижения контроля над заболеванием с учетом рекомендаций врача-аллерголога.
2. Плохой контроль БА у беременных ассоциируется с рядом негативных воздействий на плод, что в результате приводит к увеличению риска преждевременных родов, а так же низкой массы плода при рождении.
3. Риск развития обострения БА во время беременности имеет прямую связь с предшествующей сенсибилизацией организма женщины.
4. Обязательным является включение в современные стандарты лечения беременных с БА образовательных программ для формирования у женщины высокой приверженности к лечению.
5. Перинатальный прогноз для детей, рожденных от матерей больных БА, получавших адекватную терапию в течении беременности, сопоставим с прогнозом для детей, рожденных от здоровых матерей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики БА. Пересмотр.2002./Под .ред. акад. РАМН А.Г.Чучалина -М.:Атмосфера,2002. - 1160с.
2. Махмутходжаев А.Ш., Радионченко А.А., Огородов Л.М.. Беременность и роды у женщин с БА//Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. - 2002.-№1.-С.7-11.
3. Палеев Н.,Черейская Н.// Беременность у больных с бронхиальной астмой// Врач.-2006.-№12.-С.42-47.
4. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. -М.:Триада, 2006-816 с.
5. Шугинин И.О. Беременность и роды у женщин с хроническими неспецифическими заболеваниями легких: Авторе-ферат.дис.д.мед.н..-М.,2004.-43с.
6. Dewyea V.A., Nelson M.R., Martin B.I. Asthma in prednancy // Allegry Asthma Proc. - 2005. - Vol.26 - P.323 - 225.
7. Little M., Physician S., Sinert R. Pregnancy, Asthma // Obstitrics Pregnancy, Asthma // Obstitrics and gynecology. - 2007. -Vol.171. - P.253-267.
