CC BY
29
УДК 618.39-021.3 (618.39-079.6, 618.32) http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2019-21-10-71-76
ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН РЕСПУБЛИККИ
МОРДОВИЯ
Захаров1 А.А., Ляличкина2 Н.А., Фоминова1 Г.В., Тюрина1 Е.П., Экомаскина3 Я.В., Фоминова1 И.С.
'ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Медицинский институт, Республика Мордовия, г. Саранск, Российская Федерация. 2ГБУЗМО «Наро-Фоминский перинатальный центр», Московская область, г. Наро-Фоминск, Российская Федерация. 3ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница», Республика Мордовия, г. Саранск, Российская Федерация.
ETIOPATHOGENETIC ASPECTS OF NON-DEVELOPING PREGNANCY IN WOMEN OF THE REPUBLIC OF MORDOVIA
Zakharov1 A.A., Lyalichkina2N.A., Fominova1 G.V., Tyurina1 E.P., Ekomaskina3
I. V., Fominova1 I.S.
National research Mordovia state university. N. P. Ogareva, Saransk, Russian Federation. 2Naro-Fominsky perinatal center, Moscow, Russian Federation. 3Mordovian republican central clinical hospital, Saransk, Russian Federation.
Аннотация. Серьезной нерешенной проблемой акушерско-гинекологической практики является неразвивающаяся беременность, частота которой не имеет тенденции к снижению. В работе представлен ретроспективный анализ 46 случаев неразвивающейся беременности в учреждении III группы. Диагноз неразвивающейся беременности был верифицирован при ультразвуковом исследовании. Прерывание неразвивающейся беременности осуществляли методом мануальной вакуум-аспирации погибшего плодного яйца с последующим морфологическим и цитогенетическим исследованием абортуса. Установлено, что частота неразвивающейся беременности в ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр» оказалась в 2 раза ниже, чем в популяции. Возраст обследованных женщин варьировал от 20 лет до 41 года. В 2/3 всех случаев замершая беременность была диагностирована у женщин
Annotation. A serious unsolved problem of obstetric-gynecological practice is non-developing pregnancy, the frequency of which has no tendency to decrease. The paper presents a retrospective analysis of 46 cases of non-developing pregnancy in the institution of group III. The diagnosis of a non-developing pregnancy was verified by ultrasound. The interruption of a non-developing pregnancy was carried out by the method of manual vacuum aspiration of a deceased fetal egg, followed by a morphological and cytoge-netic study of abortus. It was established that the incidence of non-developing pregnancy in the Mordovia Republican Clinical Perinatal Center in GBUZ RM was 2 times lower than in the population. The age of the examined women varied from 20 to 41 years. In 2/3 of all cases, missed abortion was diagnosed in women older than 30 years. 71.7% of the surveyed women lived in the city. The seasonality of NB development is noted, mainly in the cold season. In 63%% of women, missed abortion was diagnosed at 4-7 weeks.
старше 30 лет. 71,7% обследованных женщин проживали в городе. Отмечена сезонность развития НБ, преимущественно, в холодное время года. У 63% женщин замершая беременность была диагностирована на сроке 4-7 недель. При изучении акушерского анамнеза у 45,4% пациенток предыдущие беременности закончились нормальными родами. В 20% случаев в акушерском анамнезе был обнаружен эпизод замершей беременности. Выявлено, что среди причин неразвивающейся беременности в 67% случаев оказался хронический эндометрит, в 37% - хромосомные аномалии.
Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, замершая беременность, этиопатоге-нез, генетика, патоморфология
When studying obstetric history in 45.4% of patients, previous pregnancies ended in normal labor. In 20%% of cases in the obstetric anamnesis, an episode of missed abortion was detected. It was revealed that among the causes of non-developing pregnancy in 67%% of cases there was chronic endometritis, in 35% - chromosomal abnormalities.
Keywords: non-developing, pregnancy, missed abortion, etiopathogenesis, genetics, patomorphology
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Неразвивающаяся беременность. Методические рекомендации МАРС (Меж-дисци-плинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины)/ [авт.-сост. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2015. — 48 с.
[2] Askerov R. Embryoscopic diagnostics of endometrial defects in missed abortion after IVF. GynecolEndocrinol 2016;32(suppl 2):62-3.
[3] Hu H, Yang H, Yin Z, et al. Chromosome examination of missed abortion patients. Zhong-hua Yi XueZaZhi 2015;95:2837-40.
[4] N. Maconochie, P. Doyle, S. Prior, R. Simmons Risk factors for first trimester mis carriage — results from a UK-population-based case-control study // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, Published OnlineEarly 4 December 2006. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.01193.x.
[5] Qi ST, Liang LF, Xian YX, et al. Arrested human embryos are more likely to have abnormal chromosomes than developing embryos from women of advanced maternal age. J Ovarian-Res 2014;7:65.
[6] Клинические и патогенетические аспекты неразвивающейся беременности / Н. М.
REFERENCES
[1] Non-developing pregnancy. Methodological recommendations of MARS (Interdisciplinary Association of Specialists of Reproductive Medicine) / [ed. V.E. Radzinsky et al.]. - M .: Editorial office of the journal StatusPraesens, 2015 .-- 48 p.
[2] Askerov R. Embryoscopic diagnostics of endometrial defects in missed abortion after IVF. GynecolEndocrinol 2016; 32 (suppl 2): 62-3.
[3] Hu H, Yang H, Yin Z, et al. Chromosome examination of missed abortion patients. Zhonghua Yi XueZaZhi 2015; 95: 2837-40.
[4] N. Maconochie, P. Doyle, S. Prior, R. Simmons Risk factors for first trimester mis carriage - results from a UK-population-based case - control study // An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, Published OnlineEarly December 4, 2006. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.2006.01193.x.
[5] Qi ST, Liang LF, Xian YX, et al. Arrested human embryos are more likely to have abnormal chromosomes than developing embryos from women of advanced maternal age. J OvarianRes 2014; 7: 65.
[6] Clinical and pathogenetic aspects of an undeveloped pregnancy / N. M. Podzolkova et al. // Ros.
Подзолкова и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. - № 2. - С. 40-44.
[7] Агаркова И.А. Неразвивающаяся беременность: оценка факторов риска и прогнозирование (обзор) // Медицинский альманах. - 2010. - № 4 (3). - С.82-88.
[8] Замершая беременность Акберли А.Р., Юн В.М.В книге: Актуальные вопросы современной медицины материалы 73-й итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Дальневосточного государственного медицинского университета с международным участием. 2016. С. 128129.
[9] Козловская И.Л. Влияние метеорологических факторов на состояние больных ише-мической болезнью сердца. 14.01.05. Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России (г. Москва) 2016. 28 с.
[10] Аренова Ш.Б, Досмамбетова Д.К, Жандос А.Ж. Клинико-гистологические аспекты неразвивающейся беременности в ранние сроки // Лучшая научная статья 2017 - сборник статей победителей VI Международного научно-практического конкурса. С. 233-235.
Vestn. obstetrician-gynecologist. 2003. - No. 2. - S. 40-44.
[7] Agarkova I.A. Non-developing pregnancy: assessment of risk factors and forecasting (review) // Medical almanac. - 2010. - No. 4 (3). - S. 8288.
[8] The followed pregnancy Akberli AR, Yun VM In the book: Topical issues of modern medicine materials of the 73rd final scientific conference of young scientists and students of the Far Eastern State Medical University with international participation. 2016.S. 128-129.
[9] Kozlovskaya I.L. The influence of meteorological factors on the condition of patients with coronary heart disease. 01/14/05. Institute of Clinical Cardiology A.L. Myasnikov Federal State Budgetary Institution "Russian Cardiology Research and Production Complex" of the Ministry of Health of Russia (Moscow) 2016.28 p.
[10] Arenova Sh.B., Dosmambetova D.K., Zhandos A.Zh. Clinical and histological aspects of an undeveloped pregnancy in the early stages // The best scientific article of 2017 - a collection of articles by the winners of the VI International Scientific and Practical Competition. S. 233-235.
Актуальность. Распространенность неразвивающейся беременности (НБ) на фоне общей неблагоприятной демографической ситуации в России - серьезная медико-социальная проблема XXI века. НБ встречается с частотой 10 - 20% от всех диагностированных беременностей [1]. Потеря беременности часто вызывает беспокойство у женщин и их партнеров, что отрицательно сказывается на социальном и психологическом благополучии семьи и на дальнейшей репродуктивной функции женщины. Этиопатогенез НБ до настоящего времени еще не полностью изучен, и принято считать, что к неудачному результату может привести сочетание множества факторов. Среди известных причин НБ - хронический эндометрит (куала-лампур конгресс), эндокринные нарушения, влияние факторов внешней среды [2], хромосомные аномалии [3]. Однако данные литературы относительно частоты того или иного фактора в генезе неразвивающейся беременности неоднородны и противоречивы. В связи с этим, особый интерес представляет углубленное исследование причин и факторов риска неразвивающейся беременности у женщин Республики Мордовия.
Материал и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 46 случаев неразвивающейся беременности у пациенток отделения охраны репродуктивного здоровья
ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр» за период с января по декабрь 2017 года. Прерывание НБ осуществляли в условиях дневного стационара методом мануальной вакуум-аспирации погибшего плодного яйца с помощью одноразовых пластиковых канюль. Гистологическое исследование абортусов проводилось на базе ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая инфекционная больница». Кариотип плода определяли в медико-генетической консультации ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр» при стандартном цитогенетическом исследовании. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы MicrosoftExcel 2010.
Результаты исследования. Из 954 беременных, получавших медицинскую помощь отделении охраны репродуктивного здоровья ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр», за период с января по декабрь 2017 года, у 46 в первом триместре была диагностирована неразвивающаяся беременность, что составило 4,8%. Особое внимание исследователи, занимающиеся проблемой невынашивания, уделяют возрасту беременной. Возраст обследованных женщин варьировал от 20 лет до 41 года, средний возраст женщин с НБ составил 31,5±5,5 лет. Среди изучаемой когорты 6 женщин (13%) были в возрасте 20 - 24 года; 9 (19,6%) - в возрасте 25 - 29 лет; 17 (37,0%) - в возрасте 30 - 34 года;
12 (26,1%) - в возрасте 35 - 39 лет; 2 (4,3%) - в возрасте 40 - 45 лет. Таким образом, в 2/3 всех случаев замершая беременность была диагностирована у женщин старше 30 лет.
Анализ результатов показал, что 33 пациентки (71,7%) постоянно проживали в городе,
13 (28,3%) - в сельской местности.
Большинство женщин обследуемой группы являлись служащими - 40 (87,0%), и работали экономистами, педагогами, медицинскими работниками, в сфере обслуживания; рабочими были 2 (4,3%) женщины; временно не работали - 4 (8,7%). Одна из пациенток (2,2%) указывала на наличие производственной вредности.
Нами была отмечена сезонная вариабельность прерывания беременности в I триместре. Частота этого осложнения увеличивалась зимой и осенью и составила 25 (54,3%) и 10 (21,7%) случаев соответственно. Наименьшее число НБ регистрировалось весной - у 3 (6,5%) пациенток.
Замершая беременность при сроке 4 - 7 недель была диагностирована у 29 (63,0%) женщин, при сроке 8 - 10 недель - у 17 (37,0%) пациенток. Средний срок беременности составил 7,05±1,35 недель.
Не имели патологии репродуктивной системы 6 (13%) беременных. У 40 (87,0%) пациенток гинекологический анамнез оказался отягощенным. Хроническое воспаление матки и придатков было отмечено в 29 (63,0%) случаях, киста яичника у 11 (23,9%) женщин, миома матки - у 9 (19,5%), эрозия шейки матки - у 12 (26,0%), наружный генитальный эндометриоз
- у 4 (8,7%), аденомиоз - у 1 (2,2%), дисплазия шейки матки - у 1 (2,2%), апоплексия яичника
- у 1 (2,2%), полип эндометрия - у 2 (4,4%), кольпит - у 1 (2,2%), папилломатоз влагалища -у 1 (2,2%). У 12 (26,0%) женщин настоящая беременность наступила в результате лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения.
При изучении акушерского анамнеза установлено, что у 25 (45,4%) женщин предыдущие беременности закончились нормальными родами. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе имели 7 (12,7%) женщин, внематочную беременность - 3 (5,4%) пациенток. Также в
репродуктивном анамнезе у 9 (16,3%) обследованных женщин были артифициальные аборты. Обращает на себя внимание, что в 11 (20,0%) случаях неудачный эпизод замершей беременности оказался повторным.
Следует добавить, что в развитии НБ у 26 (56,5%) пациенток прослеживался и другой фактор риска - сопутствующие соматические заболевания. На наличие патологии дыхательной системы указывали 3 (6,5%) женщины, сердечно-сосудистой системы - 4 (8,7%), системы пищеварения - 10 (21,7%), мочевой системы - 5 (10,8%), нервной системы - 1 (2,2%), эндокринной системы - 3 (6,5%).
В периферической крови у 16 (34,8%) женщин отмечался лейкоцитоз свыше 8,0-109 /л. Уровень гемоглобина составил 129,9±8,71 г/л, причем у 7 (15,2%) его значение превышало 140 г/л. Гематокрит оказался в пределах 38,7±2,3%, у 12 (26,0%) женщин этот показатель был выше 40%. У 6 (13,0%) женщин выявлялась гипергликемия с уровнем глюкозы венозной крови > 5,1 и < 7,0 ммоль/л, а у 1 (2,2%) - 8,63 ммоль/л.
Кариотип абортуса был определен у 43 (93,5%) пациенток. Хромосомная патология обнаружена в 16 (37,2%) из 43 случаев НБ. Наибольшую группу составили моносомия по хромосоме Х (синдром Шерешевского - Тернера) - 13,95%; трисомии по 5,13,18,21 хромосомам
- 13,8%; дисомия по хромосоме Y - 6,9% и тетраплоидия - 2,3%.
Гистологическое исследование было проведено у 29 (63%) пациенток. Хромосомная патология плодного пузыря, как причина НБ, была обнаружена в большинстве случаев: 14 (48,2%) из 29 случаев. Далее расположились следующие патологические состояния: децидуит
- 27,5%; децидуит + эндометрит - 10,3%; хромосомная патология плодного пузыря + децидуит, эндометрит, тромботические изменения + гормональнын нарушения, тромботические изменения + децидуит составили по 3,4%.
Заключение. В проведенном нами исследовании установлено, что в 2017 году частота НБ среди всех беременных отделения охраны репродуктивного здоровья в ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр» оказалась в 2 раза ниже, чем в популяции. У 74% пациенток беременность наступила спонтанно, у 26% - в результате ВРТ. В подавляющем большинстве случаев беременность оказалась неразвивающейся у женщин старше 30 лет, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, городских жительниц. Старший репродуктивный возраст отмечен в качестве фактора риска в многочисленных исследованиях последних лет не только ученых постсоветского пространства, но и зарубежных исследователей [4]. Во-первых, это может быть связано с тем, что с возрастом качество яйцеклеток падает, вызывая хромосомные изменения. [5] Аномальные кариотипы плодного яйца, как причина НБ, были выявлены нами в 37% случаев. Во-вторых, в старшем репродуктивном возрасте формируются структурные и рецепторные изменения эндо- и миометрия. [6]
Также установлено, что возраст женщины старше 30 лет положительно коррелирует с развитием гестационного сахарного диабета женщин, проживающих в городе. В последнее время сахарный диабет рассматривают в качестве этиологического фактора НБ. Повышенный уровень глюкозы может быть связан с недостаточной предгравидарной подготовкой эндометрия, неполноценной имплантацией и токсическим воздействием на эмбрион [7]. Своевременная коррекция повышенного уровня глюкозы могла бы стать модифицируемым фактором снижения частоты НБ.
Постулат XVIII Конгресса FIGO (Куала-Лумпур, Малайзия, 2006) относительно хронического эндометрита как причины НБ, оказался актуальным для 63% пациенток, страдающих хроническим воспалением матки и придатков.
При анализе медицинской документации оказалось, что более половины случаев НБ происходило в зимний период, что противоречит результатам, полученным А.Р. Акберли с соавт. [8], показавшим увеличение частоты НБ весенние и осенние месяцы (связанное, по их мнению, с ухудшением экологической обстановки из-за лесных пожаров). Оценивая влияние времени года и температуры на гомеостаз пациентов с сердечно-сосудистой патологией, И.Л. Козловская с соавт. [9] установили, что в холодное время года, по сравнению с теплым, гомеостаз претерпевает значительные модуляции: растет уровень гемоглобина и гематокрита, уменьшается концентрация калия и хлора в крови, снижаются показатели сердечного ритма, повышается АД. В связи с полученными результатами представляется перспективным дальнейшее изучение влияния времени года на патогенез НБ в Республике Мордовия.
Особый интерес представляет сравнение результатов гистологического и генетического исследования. Лидирующую позицию, как причина НБ по результатам гистологического исследования в нашей работе заняла хромосомная патология плодного пузыря. Она была выявлена у 14 пациенток (48,2%). По результатам генетического исследования, хромосомная патология, как прчина НБ была выявлена, у 16 пациенток (37,2%). Следовательно, можно сделать предположение, что немаловажную роль в развитии НБ играет хромосомная патология.
По мнению А.Ж. Жандос с соавт. [10] наиболее частой причиной НБ, выявляемой при гистологическом исследовании, является децидуит (52% случаев). В нашем случае, децидуит, как причина НБ, были выявлены в 27,5 % случаев, что противоречит результатам, полученным А.Ж. Жандос.
В настоящее время остаются нерешенными многие вопросы этиологии и патогенетических механизмов НБ. Поэтому при планировании беременности необходимо обращать внимание на возраст пациентки, проводить предгравидарную подготовку эндометрия, особенно у женщин старшего репродуктивного возраста, и предлагать предимплантационную генетическую диагностику в программе ЭКО женщинам старше 3 5 лет.
