CC BY
0УДК 615.828:[618.2+616-008] © Э. Н. Ненашкина, Ю. П. Потехина,
https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-3-41-53 Е. С. Трегубова, В. О. Белаш, 2020
Этиопатогенетические аспекты формирования соматических дисфункций во время беременности
Э. Н. Ненашкина1' 2' 3, Ю. П. Потехина2' 4, Е. С. Трегубова3' 5, В. О. Белаш1' 2' 5
1 Медицинская клиника ООО «Институт остеопатии Мохова», Санкт-Петербург
2 Институт остеопатии, Санкт-Петербург
3 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург
4 Приволжский исследовательский медицинский университет, Нижний Новгород
5 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
Введение. Изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, генетически запрограммированы и носят физиологический адаптационный характер. Спектр этих изменений, затрагивающий все системы организма беременной, обусловлен необходимостью поддержания жизнедеятельности матери и плода, а степень выраженности — гестационным возрастом, количеством плодов и индивидуальными резервными возможностями организма матери. Развитие беременности сопровождается рядом закономерных структурно-функциональных изменений, которые, в свою очередь, могут служить фоном или причиной для формирования соматических дисфункций (СД) различного уровня
Цель исследования — изучение частоты встречаемости СД у беременных на разных сроках беременности и сопоставление их с анатомо-физиологическими изменениями в организме.
Материалы и методы. Были обследованы 162 здоровых беременных 25-45 лет со сроком беременности 7-37 нед. Средний возраст составил 33±2,1 года. Доля первородящих женщин составила 62 %. Распределение по триместрам беременности было следующим: I триместр — 42 человека, II — 60 человек, III — 60 человек. В этих трех группах не было статистически значимых различий по возрасту (p>0,05). Исследование длилось с февраля 2019 г. по март 2020 г. Каждую пациентку при первичном обращении осматривал врач-остеопат. Результаты. Обнаружено статистически значимое увеличение частоты встречаемости СД грудного региона (p<0,05) и региона таза (p<0,001) от I к III триместру беременности. СД поясничного региона появились только во II триместре, и в III триместре частота встречаемости этих СД не изменилась. Именно эти три региона испытывают наиболее выраженные структурно-функциональные изменения, которые нарастают по мере развития беременности. Наиболее значительные изменения происходят в регионе таза — как в его структуральной составляющей (кости, суставы, мышцы, связки), так и в висцеральной (растущая матка). Кроме того, в регионе таза происходят наиболее значимые изменения крово- и лимфообращения. По нашим наблюдениям, СД региона таза встречались у 7,1 % обследованных в I триместре, у 25 % — во II, у 63,3 % — в III триместре.
Для корреспонденции: Эльвира Николаевна Ненашкина,
врач-акушер-гинеколог, врач-остеопат
eLibrary SPIN: 1083-6912
Адрес: 191024 Санкт-Петербург,
ул. Дегтярная, д. 1, лит. А, Медицинская клиника
ООО «Институт остеопатии Мохова»
E-mail: e.nenashkina@mail.ru
For correspondence: Elvira N. Nenashkina,
obstetrician-gynecologist, osteopathic physician eLibrary SPIN: 1083-6912 Address: Medical Clinic LLC «Mokhov Institute of Osteopathy», bld. 1A ul. Degtyarnaya, Saint-Petersburg, Russia 191024 E-mail: e.nenashkina@mail.ru
Для цитирования: Ненашкина Э. Н., Потехина Ю. П., Трегубова Е. С., Белаш В. О. Этиопатогенетические аспекты формирования соматических дисфункций во время беременности. Российский остеопатический журнал. 2020; 3 (50): 41-53. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-3-41-53
For citation: Nenashkina E. N., Potekhina Yu. P., Tregubova E. S., Belash V. O. Etiopathogenetic aspects of somatic dysfunction formation during pregnancy. Russian Osteopathic Journal. 2020; 3 (50): 41-53. https://doi.org/10.32885/ 2220-0975-2020-3-41-53
Среди локальных СД наблюдали статистически значимое увеличение частоты встречаемости СД грудобрюшной диафрагмы, лонного сочленения и нарушения мобильности матки (р<0,01) с увеличением срока беременности, что является закономерным. С увеличением размера матки происходит уменьшение подвижности грудобрюшной диафрагмы, что наиболее сильно выражено в III триместре. Лонное сочленение по мере развития беременности испытывает возрастающую нагрузку и структурно-функциональную перестройку. Выявлено статистически значимое различие (p<0,01) представленности доминирующих СД в зависимости от срока беременности, преобладание в III триместре у большинства женщин (63,3 %) доминирующей СД региона таза. Заключение. Функциональные изменения, происходящие в организме беременной, не только имеют специфику, сопряженную со сроком беременности, но и служат фоновым состоянием, предрасполагающим к формированию специфических СД. По мере прогрессирования беременности на первый план выходят СД региона таза и грудного, наиболее вероятно связанные с изменением постурального баланса беременной из-за изменения анатомо-топографических взаимоотношений за счет роста беременной матки. Ключевые слова: беременность, изменения в организме женщины, сроки гестации, триместры беременности, беременная матка, соматическая дисфункция, остеопатическая диагностика
UDC 615.828:[618.2+616-008] https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-3-41-53
Etiopathogenetic aspects of somatic dysfunction formation during pregnancy
E. N. Nenashkina1 2 3, Yu. P. Potekhina2 4, E. S. Tregubova3 5, V. O. Belash1 2 5
1 Medical Clinic LLC «Mokhov Institute of Osteopathy», Saint-Petersburg, Russia
2 Institute of Osteopathy, Saint-Petersburg, Russia
3 Saint-Petersburg State University, Saint-Petersburg, Russia
4 Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia
5 Mechnikov North-Western State University, Saint-Petersburg, Russia
Introduction. Changes occuring in a woman's organism during pregnancy are genetically programmed and have a physiological adaptive character. The range of these changes affect all organism systems and is caused by the need to sustain the mother and the fetus; and the changes severity is causedby gestational age, number of fetuses and individual reserve possibilities of the motherorganism. The development of pregnancy is accompanied by a number of regular structural and functional changes in the woman's organism, which in turn can serve as a background or cause for the formation of somatic dysfunctions, the level of manifestation and severity of which depend on the compensatory capabilities of the female organism.
The goal of research was to study the occurrence frequency of somatic dysfunction in pregnant women at different stages of pregnancy and to compare it with anatomical and physiological changes in the woman's organism. Materials and methods. It was examined 162 healthy pregnant women aged 25 to 45 years, with a gestation period of 7 to 37 weeks. The average age was 33±2,1 year, the proportion of the first-time mothers was 62 %. The distribution of women by trimester of pregnancy was as follows: I trimester — 42 people, II trimester — 60 people, III trimester — 60 people. There were no statistically significant differences in the age of the subjects in these three groups (p>0,05). The study lasted from February 2019 to March 2020. Each patient was examined by an osteopath during the initial treatment.
Results. A statistically significant increase in the incidence of somatic dysfunctions (SD) of the thoracic region (p<0,05) and the pelvic region (p<0,001) was found from the first to the third trimester of pregnancy. SD of the lumbar region appeared only in the second trimester, and in the third trimester the occurrence frequency of these SD has not changed. It is these three regions that experience the most pronounced structural and functional changes, which are increasing with the pregnancy development. The most significant changes occur in the pelvic region, both in its structural component (bones, joints, muscles, ligaments) and in the visceral
© E. N. Nenashkina, Yu. P. Potekhina, E. S. Tregubova, V. O. Belash, 2020
component (growing uterus). In addition, the most significant changes in blood and lymph circulation occur in the pelvic region. According to our observations, somatic dysfunctions of the pelvic region occurred in 7,1 % of the examined patients in the first trimester, in 25 % — in the second trimester, and in 63,3 % — in the third trimester. Among local SD, there is a statistically significant increase in the occurrence frequency of SD of the thoracic diaphragm, the pubic joint and impaired mobility of the uterus (p<0,01) with an increase in the duration of pregnancy, which is natural. As the size of the uterus increases, there is a decrease in the mobility of the thoracic diaphragm, which is most pronounced in the 3rd trimester. The pubic joint undergoes increasing stress and structural and functional restructuring as pregnancy progresses. There was a statistically significant difference (p<0,01) in the representation of dominant somatic dysfunctions depending on the duration of pregnancy, the predominance in the 3rd trimester of pregnancy in most women (63,3 %) of the dominant SD of the pelvic region. Conclusion. The functional changes occurring in the body of a pregnant woman have not only specific characteristics associated with the period of pregnancy, but also serve as a background condition that predisposes to the formation of specific somatic dysfunctions. As pregnancy progresses, the somatic dysfunctions of the pelvic and thoracic regions come to the fore; these SD are most likely associated with changes in the postural balance of a pregnant woman, due to changes in anatomically-topographic relationships due to the growth of the pregnant uterus. Key words: pregnancy, changes in a woman's organism, gestation periods, trimesters of pregnancy, pregnant uterus, somatic dysfunction, osteopathic diagnostics
Введение
Сопровождение беременности на современном этапе диктует необходимость использования комплексного подхода к решению вопросов профилактики развития осложнений в течение беременности, а также снижения перинатальных рисков для матери и плода.
Изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, генетически запрограммированы и носят физиологический адаптационный характер. Спектр изменений, происходящих в организме в период беременности, затрагивает все системы организма и обусловлен необходимостью поддержания жизнедеятельности — увеличение объема циркулирующей крови, обеспечение питательными веществами и кислородом, выведение продуктов обмена и защиты плода, а степень выраженности — гестационным возрастом, количеством плодов и индивидуальными резервными возможностями организма [1]. Развитие беременности сопровождается рядом закономерных структурно-функциональных изменений, которые, в свою очередь, могут служить фоном или причиной для формирования соматических дисфункций (СД), уровень проявления и степень выраженности которых зависят от компенсаторных возможностей женского организма.
Цель исследования — изучение частоты встречаемости СД у беременных на разных сроках беременности и сопоставление их с анатомо-физиологическими изменениями в организме.
Анатомо-физиологические изменения в организме женщины во время беременности
Большая роль в процессах адаптации женщины к новым условиям функционирования системы мать-плацента-плод отводится симпатико-адреналовой системе. Под контролем вегетативных центров находится регуляция начала, силы и продолжительности адаптационных механизмов. Нервная система матери играет ведущую роль в восприятии многочисленных импульсов, поступающих от плода. С момента имплантации плодного яйца возникает непрерывная стимуляция ин-терорецепторов матки, что вызывает возникновение постоянного источника афферентной импуль-сации, в результате чего формируется доминанта беременности. С самого начала беременности отмечается повышенная возбудимость коры головного мозга, повышенная рефлекторная возбудимость подкорковых центров и спинного мозга, что может способствовать формированию функциональных изменений в вегетативной нервной системе. Нарушение регуляции вегетативных функций (артериальная гипо- или гипертензия, аритмия, полифагия, изменение секреции желудочного сока, снижение или повышение мышечного тонуса, сенсорные расстройства, нарушения сна и т. п.) может
проявляться либо в виде жалоб со стороны пациентки, либо протекать бессимптомно, формируя доклинические формы необратимых изменений в организме женщины как во время беременности, так и в отдаленном периоде. К примеру, абсолютное большинство авторов сходятся во мнении, что артериальная гипертензия в период беременности является фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний для самой женщины и для ее ребенка в дальнейшем [2].
Значительные изменения происходят в деятельности сердечно-сосудистой системы. Они связаны с повышением массы тела беременной за счет роста матки и плаценты, увеличивающейся массы плода, усиления обмена веществ, развития физиологической гиперволемии, формирования ма-точно-плацентарного кровотока. Гестационный период характеризуется физиологическим ростом активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной. Важным фактором адаптации сердечнососудистой системы к беременности служит системная вазодилатация, в развитии которой играет роль усиление секреции оксида азота и других вазодилатирующих факторов. Изменение реактивности сосудистого русла в сторону преобладания реакций вазодилатации связано также с повышением уровня эстрогенов и прогестерона, которые способствуют увеличению чувствительности адренорецепторов к гормонам симпатико-адреналовой системы [3].
Низкорезистивные высокоемкостные маточно-плацентарные сосуды во многом функционируют подобно артериовенозному шунту, в силу чего при беременности возникает ряд гемоди-намических сдвигов. Считают, что эти изменения опосредованы большими количествами эстрогенов, прогестерона, простагландинов и ангиотензина [4].
Наиболее значимым гемодинамическим признаком во время беременности является возрастание ударного объема. В состоянии покоя максимальное его повышение составляет 30-45 % от величины до беременности. Увеличение этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности. На 4-8-й неделе беременности он может превышать среднюю величину показателя у здоровых небеременных женщин на 15 %. Максимальное увеличение его происходит на 26-32-й неделе. При беременности развивается физиологическая тахикардия — частота сердечных сокращений к концу беременности на 15-20 уд/мин превышает ее значение до беременности. Происходит снижение общего периферического сопротивления сосудов в среднем на 12-34 %, и по мере нарастания ударного объема увеличивается минутный объем сердца, который достигает максимума — 33-50 % от исходного уровня на 26-32-й неделе беременности. В период гестации развивается физиологическая гипертрофия миокарда — его масса возрастает к концу III триместра на 10-31 % и после родов быстро возвращается к исходному уровню. Увеличение ударного объема, скорости изгнания крови из сердца и снижение общего периферического сопротивления сосудов — основные признаки гиперкинетического типа кровообращения. При таком типе кровообращения, по мнению исследователей, сердце работает в наименее экономичном режиме и компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы резко ограничиваются [3].
Объем циркулирующей крови прогрессивно увеличивается начиная с 6-8-й недели беременности и достигает максимума к 29-30-й неделе с последующими небольшими изменениями. Компоненты объема циркулирующей крови во время беременности возрастают неравнозначно: объем циркулирующей плазмы увеличивается на 40-50 %, тогда как объем форменных элементов крови — только на 20-30 %. Вследствие этого уменьшается гематокритное число до 32-34 % и снижается концентрация гемоглобина, что позволяет рассматривать беременность как один из вариантов олигоцитемической гиперволемии [5].
Таким образом, перестройка системы кровообращения при беременности заключается в увеличении объема циркулирующей плазмы на фоне повышения емкости сосудистого русла и производительности сердца.
Регионарное распределение кровотока тоже имеет ряд особенностей: почечный кровоток существенно увеличивается по сравнению с исходным уровнем до беременности, а печеночный кровоток
возрастает примерно в 1,5 раза. Рост беременной матки приводит к постепенному увеличению давления в бедренных венах, связанному с нарушением оттока. Длительное повышение гидростатического давления на фоне снижения коллоидно-осмотического давления приводит к возникновению отеков, наблюдаемых на нижних конечностях здоровых беременных в последнем триместре беременности. Эти факторы способствуют возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей и органов малого таза. Рост беременной матки способствует увеличению внутрибрюшного давления, подъему диафрагмы, давлению на нижнюю полую вену и другие магистральные сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства. Синдром аортокавальной компрессии, или по-стуральный гипотензивный синдром, встречается у 90 % беременных, способствуя нарушению почечного кровотока с активацией ренин-ангиотензиновой системы, ухудшению маточно-плацен-тарного кровотока, что, в свою очередь, не может не отражаться на состоянии плода [5]. Замедляется выведение из организма хлорида натрия, что приводит к задержке воды в организме, необходимой для физиологической гидратации тканей и сочленений костей таза [6].
Вследствие хронической перегрузки сердца объемом возникает увеличение размеров сердца и изменения в миокарде дистрофического характера, проявляющиеся физиологической тахикардией. Одновременно с этим, начиная с конца II триместра, в результате смещения органа беременной маткой возможно изменение положения сердца в грудной клетке, что может привести к формированию торсионных изменений перикардиальной сумки, клинически проявляющихся кардиалгией и торакалгией.
Система органов дыхания при развитии беременности меняется под воздействием нескольких факторов — метаболического, гормонального и механического. Увеличение объема циркулирующей крови и артериолодилатация при беременности вызывают полнокровие капилляров и набухание слизистой оболочки на всем протяжении трахеобронхиального дерева. Рост беременной матки поднимает диафрагму вверх, уменьшая вертикальный размер грудной клетки на 4-5 см. Растяжимость грудной клетки может уменьшаться в связи с увеличением молочных желез, ограничением движений диафрагмы беременной маткой и повышением внутрибрюшного давления. Подъем диафрагмы уравнивается увеличением на 2 см переднезаднего и поперечного диаметра благодаря росту реберного угла от 68,5° в I триместре до 103,5° в поздние сроки беременности. В результате этого окружность грудной клетки увеличивается на 5-7 см [7].
Увеличение дыхательного объема и минутного объема легочной вентиляции (в связи с возрастающей потребностью организма в кислороде) не приводит к обструктивным нарушениям в связи со снижением тонуса трахеобронхиального дерева благодаря действию прогестерона, оказывающего расслабляющее действие на гладкую мускулатуру [5].
Жизненная ёмкость лёгких при беременности не меняется, поэтому в связи с необходимостью повышения газообмена и лёгочной вентиляции лёгкие беременной функционируют в режиме гипервентиляции. Благодаря одновременному усилению выведения почками бикарбонатов, рН крови остаётся нормальным. На поздних сроках в связи со значительным увеличением размеров матки функциональная остаточная ёмкость лёгких и общий объём лёгких уменьшаются, снижается дыхательная экскурсия лёгких, что влечёт за собой повышение частоты дыхательных движений на 10 % и появление одышки даже при незначительной физической нагрузке [1]. Клиническими проявлениями данных изменений могут быть боли в грудной клетке и поясничной области, одышка, чувство нехватки воздуха.
Беременность сопровождается весьма существенными функциональными изменениями почек, целью которых является обеспечение выделения метаболитов и электролитов с мочой в условиях повышенной нагрузки жидкостью за счет увеличения почечного кровотока и клубочковой фильтрации (на 30-52 % с I триместра беременности), а также повышения клиренса креатинина, мочевины и мочевой кислоты [1].
Под влиянием прогестерона возникает дилатация мочевыводящих путей, значительно расширяются почечные лоханки. Снижение тонуса мочеточников начинается с 5-й недели беременности, а сдавление их увеличивающейся в размерах маткой максимально выражено на 32-й неделе беременности [5].
Отмечается замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников, которые становятся длиннее (20-30 см). Такой мочеточник не умещается в своем ложе и петлеобразно изогнут; перегиб чаще всего происходит на границе верхней и средней трети мочеточника. Происходит расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных (объем лоханок возрастает от 5-10 до 50-100 мл). Снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи способствуют пузырно-мочеточни-ковому рефлюксу. Ослабление связочного аппарата почек приводит к увеличению их подвижности, что способствует возникновению нефроптоза и нарушению пассажа мочи, а изменение анатомо-топогра-фических взаимоотношений за счет роста беременной матки способствует возникновению эктазий верхних мочевых путей больше справа, что приводит к стазу мочи и возникновению мочеточниково-лоханочного рефлюкса [6]. Предлежащей частью плода мочевой пузырь смещается кверху, что может провоцировать цисталгию или боли в области лонного сочленения и мышцах тазового дна.
Гестационное гипотоническое состояние желудочно-кишечного тракта обусловлено как изменениями топографо-анатомических соотношений в брюшной полости, так и характерными для беременных вегетативными и гормональными сдвигами.
За счет снижения чувствительности к серотонину и гистамину происходит снижение перистальтической активности кишечника. Под влиянием прогестерона снижается тонус гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Растущая матка способствует повышению внутрибрюшного давления и дискоординации тонуса толстой кишки, а замедление кровотока в воротной и нижней полой венах и полнокровие геморроидальных вен обусловливают дисфункцию кишечника. Кроме того, увеличивается провоспалительный потенциал мезенхимальных тканей, что приводит к обострению ранее существовавших воспалительных процессов [8].
Желудок, в отличие от его естественной горизонтальной позиции, находится в вертикальном положении, смещается кверху и кзади. Снижается его тонус, затрудняется эвакуация пищи. Механические факторы ведут к повышению внутрижелудочного давления и смещению угла гастроинте-стинального соединения кпереди, что увеличивает вероятность рефлюкса [9].
На запирательную функцию нижнего отдела пищевода оказывает влияние грудобрюшная диафрагма. Согласно специальным исследованиям, установлено, что у беременных тонус пищеводно-желудочного жома снижен, что в сочетании с давлением беременной матки на желудок создает более легкие условия для возникновения регургитации желудочного содержимого. Показателем неполноценности пищеводно-желудочного жома является постоянная изжога, наблюдаемая у 50-80 % беременных [10].
Расслабление сфинктера кардиального отдела желудка может приводить к появлению сердцебиений и рефлюкс-эзофагита, характерны также повышение или извращение аппетита, жажда, изжога, тошнота и слюнотечение по утрам в I триместре. Тонкая кишка перемещается несколько вверх и к брюшной стенке. Механическое сдавление кишечника растущей маткой приводит к застойным явлениям, снижению перистальтики и запорам [6].
Значительным изменениям подвергается функция печени. Количество гликогена в ней снижается, что объясняется значительным переходом глюкозы от матери к плоду, не сопровождаемое гипергликемией. На фоне повышения синтеза транспортных белков (глобулина, связывающего половые стероиды, тироксинсвязывающего глобулина, транскортина и трансферрина) и прокоагу-лянтов (фибриногена, факторов VII, VIII, IX и Х) снижается общая концентрация белков плазмы за счёт уменьшения содержания альбуминов. Снижение концентрации плазменных белков приводит к уменьшению онкотического давления плазмы, что способствует развитию отёков при беременности, в то же время высокие концентрации прокоагулянтов повышают риск развития тромбофлебита и тромбоэмболии [1]. В печени усиливаются процессы инактивации эстрогенов и других стероидных гормонов, продуцируемых плацентой. Повышается интенсивность жирового обмена. Дезинтоксикационная функция органа несколько снижается [6].
В последние месяцы печень смещается кверху, кзади и вправо, становится гиперемированной и немного увеличенной, но без заметных гистологических изменений. Отмечается расширение желчных протоков и крупных вен. Количество желчи возрастает [10].
Беременность предрасполагает к возникновению нарушений со стороны желчного пузыря. Прогестерон оказывает релаксирующее влияние на сфинктер желчного пузыря. При этом снижается перистальтика желчевыводящих путей, что приводит к нарушению оттока желчи из желчного пузыря, застою желчи. Происходящие изменения приводят к холестазу, что создает благоприятные условия для развития желчнокаменной болезни (холелитиаза) [9].
При физиологическом течении беременности выраженные изменения происходят во всем опорно-двигательном аппарате женщины. Отмечается серозное пропитывание и разрыхление связок, хрящей и синовиальных оболочек, наиболее выраженное в регионе таза, за счет чего с самых ранних сроков беременности происходит экспансия таза. Наибольшим изменениям в I триместре беременности подвергаются крестцово-подвздошные, пояснично-подвздошные, лобковые связки, а также крестцово-остистые и крестцово-бугорные связки, что обеспечивает подвижность таза на протяжении всей беременности и в родах. В результате к концу беременности наблюдается некоторое расхождение лонных костей в стороны (на 0,5-0,6 см). Происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области сочленения, вследствие чего суставные концы лонных костей приобретают большую подвижность, чем до беременности [11]. При обследовании большой популяции женщин доказано, что до 50 % беременных испытывают тазовые боли, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, чаще лонного, и требуют дополнительного обследования. В 25 % наблюдений тазовая боль требует лечения и у 8 % женщин ведет к ограничению повседневной деятельности, снижая качество жизни [11-13].
В случае ограничения подвижности на уровне лонных костей, их неправильного положения или смещения это отразится, во-первых, на положении матки (прикрепление круглых связок), а во-вторых, на качестве разгибания и прорезывания головки плода в родах при опоре под симфизом. Подвижность копчика важна для нормальной работы мышц тазового дна, для обеспечения нормального функционирования непарного копчикового нейровегетативного ганглия, иннервиру-ющего органы малого таза [14].
Одновременно с ростом матки происходит изменение постурального баланса беременной. Для поддержания стабильного центра массы тела у женщины включаются механизмы компенсации. Первоначально компенсация реализуется за счет поясничного лордоза [15].
Чем больше увеличивается живот за счет беременной матки, тем больше перемещается центр массы тела кпереди. В поддержании постурального равновесия возрастает роль пояснично-под-вздошной мышцы и мышц тазового дна [14].
По мере изменения угла наклона таза вперед увеличивается поясничный лордоз, изменяется тонус мышц, прикрепляющихся к поясничным позвонкам (поясничная мышца, грудобрюшная диафрагма), происходит натяжение тораколюмбального апоневроза. С конца II триместра компенсаторно увеличивается кифоз в грудном отделе позвоночника и, наряду с увеличением диаметра грудной клетки, может сопровождаться торакалгией и изменением функций ребер и диафрагмы. С III триместра отмечается увеличение шейного лордоза и появление антепульсии головы. Все изменения, обусловленные серозным пропитыванием и разрыхлением связок, хрящей и синовиальных оболочек, обеспечивают большую подвижность позвоночно-двигательных сегментов, что, в свою очередь, может способствовать формированию их нестабильности или блокады [16]. Около 45-50 % беременных испытывают боль в пояснице во время беременности, влияние которой на качество жизни может быть значительным [17, 18].
За счет усиления физиологических дуг происходит дополнительное напряжение на уровне крестцово-поясничного, пояснично-грудного, шейно-грудного, шейно-затылочного шарниров позвоночника. Это напряжение передается на тазовую и грудобрюшную диафрагму, верхнюю
грудную апертуру и палатку мозжечка. Асинхронное движение диафрагм приводит к нарушению циркуляции жидкостей. Из-за увеличения наклона крестца во время беременности возникает компрессия на уровне между V поясничным позвонком и крестцом (^-Б) увеличивается поясничный лордоз, что компенсаторно приводит к напряжению ножек диафрагмы. Напряжение на уровне шейно-грудного перехода приводит к ограничению подвижности на уровне VI, VII шейных и I грудного позвонков, I ребер, ключиц. Это напряжение оказывает влияние на вегетативную систему, раздражая нижний шейный ганглий и влияя таким образом на кровообращение в регионах головы и верхних конечностей. Ограничение подвижности на уровне затылочной кости и I шейного позвонка приводит к напряжению мембран взаимного натяжения, что нарушает внутримозговой кровоток, особенно венозный отток на уровне кавернозного синуса [14].
Половые органы претерпевают значительные изменения. С ранних сроков беременности на фоне высоких концентраций прогестерона, эстрогенов и релаксина происходит вазодилатация и снижение активности нервно-мышечного аппарата матки [1]. Матка увеличивается в размерах в течение всей беременности. По мере роста матки ввиду ее подвижности происходит некоторая ее ротация, чаще вправо. Увеличение размеров матки происходит благодаря прогрессирующим процессам гипертрофии и гиперплазии мышечных элементов. Связки матки значительно утолщаются и удлиняются. Это в особенности касается круглых и крестцово-маточных связок.
Маточные трубы утолщаются, кровообращение в них значительно усиливается. Изменяется и их топография (к концу беременности они располагаются вдоль ребер матки). Яичники несколько увеличиваются в размерах, хотя циклические процессы в них прекращаются. В течение первых 4 мес беременности в одном из яичников существует желтое тело, которое в дальнейшем подвергается инволюции. В связи с увеличением размеров матки меняется топография яичников, которые располагаются вне малого таза. Во время беременности происходит гиперплазия и гипертрофия мышечных и соединительнотканных элементов стенок влагалища и наружных половых органов. Усиливается кровоснабжение, наблюдается выраженное серозное пропитывание всех его слоев [19]. На фоне повышенного внутрибрюшного давления возникает застой венозной крови, возрастает риск развития варикозного расширения вен органов малого таза и наружных половых органов.
Таким образом, формированию функциональных изменений в процессе гестации способствует комплекс гормональных, нейрогуморальных и биомеханических факторов, неразрывно связанных с беременностью, затрагивающих все системы организма (в том числе изменения анатомо-топо-графических взаимоотношений за счет роста беременной матки). Резюмируя вышесказанное, можно предположить, что в каждом триместре беременности имеются свои специфические структурно-функциональные изменения адаптационного характера, которые могут как сопровождаться соматическими дисфункциями, так и способствовать их развитию.
Соматическая дисфункция (СД) — это обратимое структурно-функциональное нарушение в тканях и органах, проявляющееся пальпаторно определяемыми ограничениями различных видов движений и подвижности. Изменения структурно-функционального состояния тканей приводят к уменьшению подвижности. Нарушение подвижности может иметь несколько компонентов:
•биомеханический (мышечно-фасциальный) — снижение смещаемости, податливости, увеличение жесткости;
• метаболический (жидкостный) — нарушение движения жидкостей (крови, лимфы, цереброспинальной жидкости), увеличение их вязкости, нарушение «метаболических» ритмов;
• нейродинамический — раздражение структур периферической нервной системы и повышение возбудимости нервных центров, нарушение нервной регуляции, в результате чего возникает боль, нарушаются тонус и сокращение скелетных мышц и гладкомышечных органов [20].
Вышеописанные анатомо-физиологические изменения в организме женщины во время беременности могут способствовать формированию всех компонентов СД.
Материалы и методы
Место проведения и продолжительность исследования. Исследование проводили с февраля 2019 г. по март 2020 г. на клинической базе кафедры остеопатии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова в ООО «Институт остеопатии Мохова».
Характеристика участников. В основу работы положены результаты комплексного обследования и наблюдения за 170 здоровыми беременными 25-45 лет со сроком беременности 7-37 нед.
Критерии включения: возраст 25-45 лет; срок беременности 7-37 нед; нахождение на диспансерном учете по беременности в различных лечебно-профилактических учреждениях (приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»); отсутствие по данным анамнеза и объективных методов исследования хронических заболеваний; потенциальное согласие беременной на остео-патическое обследование.
Критерии невключения: возраст менее 25 лет и более 45 лет; срок беременности менее 7 нед и более 37 нед; отсутствие постановки на диспансерный учет по беременности в различных лечебно-профилактических учреждениях города; многоплодная беременность; наличие акушерской патологии (предлежание плаценты, угроза прерывания беременности и др.); состояния и заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием к остеопатическому лечению [21].
Критерии исключения: неявка на контрольные осмотры.
В ходе обработки клинического материала в соответствии с критериями исключения выбыли 8 пациенток.
В результате отбора была сформирована группа из 162 человек, средний возраст — 33±2,1 года. Доля первородящих составила 62 %. Распределение женщин по триместрам беременности было следующим: I триместр — 42 человека; II — 60; III — 60.
В этих трех группах не было статистически значимых различий по возрасту (р>0,05).
Каждую пациентку при первичном обращении осматривал врач-остеопат. Остеопатический осмотр проводили в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями «Остеопати-ческая диагностика соматических дисфункций» [21]. По результатам остеопатического осмотра заполняли унифицированное остеопатическое заключение.
Выявленные функциональные нарушения у беременных могут быть описаны на трех уровнях (глобальном, региональном, локальном) со стороны биомеханических, ритмогенных/гидродина-мических и нейродинамических нарушений [22].
Для статистической обработки полученных данных использовали методы непараметрической статистики. Сравнение данных в трех независимых выборках проводили с помощью критерия Кру-скала-Уоллиса. Минимальным уровнем значимости различий считали р=0,05. Обработку данных осуществляли с использованием программы Statistics 10.0.
Этическая экспертиза. Исследование проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2000 г.) и одобрено этическим комитетом ЧОУ ДПО «Институт остеопатии» (Санкт-Петербург). От каждого участника исследования получено информированное согласие.
Результаты и обсуждение
Среди СД глобального уровня у здоровых беременных глобальное нейродинамическое психо-висцеросоматическое нарушение было выявлено в I триместре у 2,4 % обследованных, во II — у 1,6 %, в III — у 3,4 %. Нарушения выработки торакального и кардиального ритмических импульсов, глобального биомеханического нарушения, глобального нейродинамического постурального диагностировано не было.
Частота выявления СД регионального уровня показана на рис. 1. Обращает на себя внимание статистически значимое увеличение частоты выявления СД грудного региона (р<0,05) и региона таза (р<0,001) от I к III триместру. СД поясничного региона появились только во II триместре, и в III триместре частота выявления этих СД не изменилась. Именно эти три региона испытывают наиболее выраженные структурно-функциональные изменения, которые нарастают по мере развития беременности. Наиболее значительные изменения происходят в регионе таза, как в его структуральной составляющей (кости, суставы, мышцы, связки), так и в висцеральной (растущая матка). Кроме того, в регионе таза происходят наиболее значимые изменения крово- и лимфообращения. По нашим наблюдениям, СД региона таза встречались у 7,1 % обследованных в I триместре, у 25 % — во II, у 63,3 % — в III триместре.
Частота выявления СД локального уровня представлена на рис. 2. Можно видеть статистически значимое увеличение частоты выявления СД грудобрюшной диафрагмы, лонного сочленения и на-
I триместр
II триместр
III триместр
Регион головы Регион шеи Грудной регион Поясничный Регион таза Регион твердой
р< 0,5 регион р<0,001 мозговой
оболочки
Рис. 1. Частота выявления соматических дисфункций регионального уровня у беременных Fig. 1. The detection frequency of SD at the regional level in pregnant women
I триместр
II триместр
III триместр
Сегмент Co-C| Верхняя Грудобрюшная Нарушение Лонное Нарушение грудная диафрагма мобильности сочленение мобильности апертура р<0,01 печени р<0,01 матки
р<0,01
Рис. 2. Частота выявления соматических дисфункций локального уровня у беременных Fig. 2. The detection frequency of SD at the local level in pregnant women
рушения мобильности матки (р<0,01) с увеличением срока беременности, что является закономерным. По мере увеличения размера матки происходит уменьшение подвижности грудобрюшной диафрагмы, что наиболее сильно выражено в III триместре. Лонное сочленение по мере развития беременности испытывает возрастающую нагрузку и структурно-функциональную перестройку.
Структура доминирующих СД представлена на рис. 3. Обращает на себя внимание статистически значимое различие (р<0,01) представленности доминирующих СД в зависимости от срока беременности, что имеет ряд закономерностей. В I триместре, когда еще несильно выражены адаптационные изменения в организме беременной, доминирующие СД распределены практически в равных долях, характерно наличие СД как регионального (у 59,5 %), так и локального (у 40,5 %) уровня. Во II триместре на фоне продолжающихся структурно-функциональных изменений со стороны региона таза увеличивается нагрузка на поясничный и грудной регионы за счет изменения постурального баланса тела, и на первый план выходят доминирующие СД регионального уровня, среди которых лидирующее место занимают СД региона таза (у 40 %), поясничного и грудного (21,7 и 23,3 % соответственно). Статистически значимое преобладание в III триместре у большинства (63,3 %) женщин доминирующей СД региона таза связано с максимально выраженной нагрузкой на данный регион в последнем триместре, как с точки зрения биомеханического аспекта, так и с позиции нейродина-мического и ритмогенного компонентов формирования СД на фоне перераспределения кровообращения в регионе и изменения его нервной регуляции. %
■ гпвсн И Регион головы
О Регион твердой мозговой оболочки О Регион шеи О Грудной регион ГШ Поясничный регион § Регион таза
О Хронические локальные СД верхней грудной апертуры □ Хронические локальные СД С0-С,
Рис. 3. Структура доминирующих соматических дисфункций у беременных в I, II и III триместре (ГПВСН — глобальное нейродинамическое психовисцеросоматическое нарушение)
Fig. 3. Structure of dominant somatic dysfunctions in pregnant women in the first, second and third trimester
Заключение
Результаты проведенного исследования наглядно демонстрируют, что функциональные изменения, происходящие в организме беременной, не только имеют специфику, сопряженную со сроком беременности, но и служат фоновым состоянием, предрасполагающим к формированию соматических дисфункций разных уровней.
23,8 - -
40
-
16,7 63,3
7,1 23,3
21,4
21,7 8,3 8,3
11,9 23,3
16,7 1,7
. 1,7 1,7
2,4 . 3,4
I триместр II триместр III триместр
По мере развития беременности на первый план выходят соматические дисфункции региона таза и грудного региона, наиболее вероятно связанные с изменением постурального баланса беременной вследствие изменения анатомо-топографических взаимоотношений за счет роста беременной матки.
Таким образом, можно предположить, что использование комплексного подхода в диспансерном наблюдении беременности с включением в сопровождение остеопатической диагностики и, при необходимости, коррекции соматических дисфункций позволит увеличить адаптационные резервы организма беременной и тем самым способствовать благоприятному течению и исходу беременности.
Дополнительная информация
Исследование не финансировалось каким-либо источником.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Литература/References
1. Акушерство: Национальное рук. / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007; 1200 с. [Obstetrics. National guidance / Ed. E. K. Aylamazyan, V. I. Kulakova, V. E. Radzinsky, G. M. Savelyeva. M .: GEOTAR-Media; 2007; 1200 p. (in russ.)].
2. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / Под ред. Г. М. Савельевой, В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016; 1024 с. [Clinical recommendations. Obstetrics and gynecology / Eds. G. M. Savelyeva, V. N. Serov, G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media; 2016; 1024 p. (in russ.)].
3. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности, 2018: Национальные рекомендации. Рос. кардиол. журн. 2018; (3): 91-134 [Diagnosis and treatment of cardiovascular diseases during pregnancy, 2018: National Guidelines. Rus. J. Cardiol. 2018; (3): 91-134 (in russ.)]. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2018-3-91-134
4. Берга С. Л., Ницше Д. Ф., Браунштейн Г. Д. Эндокринные изменения при беременности. Ссылка активна на 09.06.2020 [Berga S. L., Nietzsche D. F., Braunstein G. D. Endocrine changes during pregnancy. Accessed June 09, 2020 (in russ.)]. https://medknigaservis.ru/wp-content/uploads/2020/02/NF0012501.files_.pdf
5. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Этюды критической медицины. Т. 3. Петрозаводск: Издательство ПГУ; 1997; 397 с. [Zilber A. P., Shifman E. M. Obstetrics through the eyes of ananesthesiologist. Etudes of critical medicine. Vol. 3. Petrozavodsk: PSU publishing House; 1997; 397 p. (in russ.)].
6. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Г. М. Савельевой. М.: Мед. информ. агентство; 2006; 720 с. [Handbook of obstetrics, gynecology and Perinatology / Ed. G. M. Savelyeva. M.: Med. Inform. Agency; 2006; 720 p. (in russ.)].
7. Панфилова Л. С. Особенности легочной вентиляции у беременных с преэклампсией. Современные проблемы науки и образования. 2014; 2. Ссылка активна на 09.06.2020 [Panfilova L. S. Features of pulmonary ventilation in pregnant women with preeclampsia. Modern problems of science and education. 2014; 2. Accessed June 09, 2020 (in russ.)]. http://science-education.ru/ru/article/view?id=12932
8. Циммерман Я. С., Михалева Е. Н. Возможности фармакотерапии при лечении гастроэнтерологических заболеваний в период беременности. Клин. мед. 2015; 93 (8): 8-18 [Tsimmerman Y. S., Mikhaleva E. N. Possibilities for pharmacotherapy of gastroenterological diseases during pregnancy. Clin. Med. 2015; 93 (8): 8-18 (in russ.)].
9. Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. Руководство по акушерству. М.: Медицина; 2006; 846 с. [Sidorova I. S., Kulakov V. I., Makarov I. O. Guide to obstetrics. M.: Medicine; 2006; 846 p. (in russ.)].
10. Коробков Н. А. Руководство по пуэрперию. СПб.: СпецЛит; 2015; 647с. [Korobkov N. A. Guide to Puerperia. St. Petersburg: SpecLit; 2015; 647 p. (in russ.)].
11. Логутова Л. С., Чечнева М. А., Лысенко С. Н., Черкасова Н. Ю. Ультразвуковая диагностика состояния лонного сочленения у женщин. Рос. мед. журн. 2015; (1): 42-45 [Logutova L. S., Chechneva M. A., Lysenko S. N., Cherkasova N. Yu. Ultrasound diagnosis of the condition of the pubic joint in women. Rus. med. J. 2015; (1): 42-45 (in russ.)].
12. Kanakaris N. K., Roberts C. S., Giannoudis P. V. Pregnancy-related pelvic girdle pain: an update. BMC Med. 2011; 9: 15. https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-15
13. Wu W. H., Meijer O. G., Uegaki K., Mens J. M. A., Van Dieen J. H., Wuisman P. I . J. M., Ostgaard H. C. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP), I: Terminology, Clinical presentation, and Prevalence. Europ. Spine J. 2004; 13(7): 575-589. https://doi.org/10.1007/s00586-003-0615-y
14. Егорова И. А., Кузнецова Е. Л. Остеопатия в акушерстве и педиатрии. СПб.: Издательский дом СПбМАПО; 2008; 186 с. [Egorova I. A., Kuznetsova E. L. Osteopathy in obstetrics and Pediatrics. SPb.: Publishing house of MAPO; 2008; 186 p. (in russ.)].
15. Курникова А. А., Потехина Ю. П., Филатов А. А., Калинина Е. А., Первушкин Э. С. Роль опорно-двигательного аппарата в поддержании постурального баланса (обзор литературы). Рос. остеопат. журн. 2019; 3-4 (46-47); 135-149 [Kurnikova A. A., Potekhina Yu. P., Filatov A. A., Kalinina E. A., Pervushkin E. S. The role of the musculoskeletal system in maintaining postural balance (literature review). Rus. Osteopath. J. 2019; 3-4 (46-47): 135-149 (in russ.)]. https://doi.org/ 10.32885/2220-0975-2019-3-4-135-149
16. Савельева Г. М., Шарина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б., Курцер М. А. Акушерство: Учеб. для вузов. М.: Медицина; 2009. 656 с. [Savelyeva G. M., Sharina R. I ., Sichinava L. G., Panina O. B., Kurtser M. A. Obstetrics: Textbook for high schools. M.: Medicine; 2009; 656 p. (in russ.)].
17. Vleeming A., Albert H. B., Ostgaard H. C., Sturesson B., Stuge B. European guidelines for the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Europ. Spine J. 2008; 17 (6): 794-819. https://doi.org/10.1007/s00586-008-0602-4
18. Katonis P., Kampouroglou A., Aggelopoulos A. Kakavelakis K., Lykoudis S., Makrigiannakis A., Alpantaki K. Pregnancy-related low back pain. Hippokratia. 2011; 15 (3): 205-210.
19. Физиологические изменения в организме женщины во время беременности. Ссылка активна на 09.06.2020 [Physiological changes in a woman's organism during pregnancy. Accessed June 09, 2020 (in russ.)]. https://studfile.net/ preview/1471614/page:9/
20. Основы остеопатии: Учеб. для ординаторов / Под ред. Д. Е. Мохова. М.: Издательская группа Геотар; 2020; 400 с. [The basics of osteopathy: A textbook for ordinators / Ed. D. E. Mokhov. M.: Geotar Publishing Group; 2020; 400 p. (in russ.)].
21. Мохов Д. Е., Белаш В. О., Кузьмина Ю. О., Лебедев Д. С., Мирошниченко Д. Б., Трегубова Е. С., Ширяева Е. Е., Юш-манов И. Г. Остеопатическая диагностика соматических дисфункций: Клинические рекомендации. СПб.: Невский ракурс; 2015; 90 с. [Mokhov D. E., Belash V. O., Kuzmina Ju. O., Lebedev D. S., Miroshnichenko D. B., Tregubova E. S., Shirjaeva E. E., Yushmanov I. G. Osteopathic Diagnosis of Somatic Dysfunctions: Clinical Recommendations. St. Petersburg: Nevskij rakurs; 2015; 90 p. (in russ.)].
22. Мохов Д. Е., Белаш В. О. Методология клинического остеопатического обследования: Учеб. пособие. СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова; 2019; 80 с. [Mokhov D. E., Belash V. O. Methodology of clinical osteopathic examination: Studyguide. St. Petersburg: Izd-vo SZGMU im. I. I. Mechnikova; 2019; 80 p. (in russ.)].
Статья поступила 09.06.2020 г., принята к печати 19.06.2020 г.
Сведения о соавторах:
Ю. П. Потехина, докт. мед. наук, профессор,
Приволжский исследовательский медицинский
университет, профессор кафедры нормальной
физиологии им. Н. Ю. Беленкова
eLibrary SPIN: 8160-4052
ORCID ID: 0000-0001-8674-5633
Scopus Author ID: 55318321700
Е. С. Трегубова, докт. мед. наук, Северо-Западный
государственный медицинский университет
им. И. И. Мечникова, профессор кафедры остеопатии,
Санкт-Петербургский государственный университет,
доцент Института остеопатии
eLibrary SPIN: 2508-8024
ORCID ID: 0000-0003-2986-7698
Researcher ID I-3884-2015
Scopus Author ID: 7801407959
В. О. Белаш, канд. мед. наук, Северо-Западный
государственный медицинский университет
им. И. И. Мечникова, доцент кафедры остеопатии,
Медицинская клиника ООО «Институт остеопатии
Мохова» (Санкт-Петербург), главный врач
eLibrary SPIN: 2759-1560
ORCID ID: 0000-0002-9860-777X
Scopus Author ID: 25959884100
The article was received 09.06.2020, accepted for publication 19.06.2020
Information about co-authors:
Yulia P. Potekhina, Dr. Sci. (Med.), professor,
Privolzhsky Research Medical University,
Professor at the N. Yu. Belenkov
Department of Normal Physiology
eLibrary SPIN: 8160-4052
ORCID ID: 0000-0001-8674-5633
Scopus Author ID: 55318321700
Elena S. Tregubova, Dr. Sci. (Med.),
Mechnikov North-West State Medical University,
Professor at Osteopathy Department,
Saint-Petersburg State University,
Associate Professor of the Institute of Osteopathy
eLibrary SPIN: 2508-8024
ORCID ID: 0000-0003-2986-7698
Researcher ID I-3884-2015
Scopus Author ID: 7801407959
Vladimir O. Belash, Cand. Sci. (Med.),
Mechnikov North-West State Medical University,
Associate Professor at Osteopathy Department,
Medical Clinic LLC «Mokhov Institute of Osteopathy»
(Saint-Petersburg), head physician
eLibrary SPIN: 2759-1560
ORCID ID: 0000-0002-9860-777X
Scopus Author ID: 25959884100
УДК 615.828+614.252.1
https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-3-54-61
Возможность оценки готовности остеопата и мануального терапевта к самостоятельной
А. Ф. Беляев
Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток Приморский институт вертеброневрологии и мануальной медицины, Владивосток
Введение. Одной из важных задач в подготовке остеопата и мануального терапевта к самостоятельной работе с пациентами является оценка адекватности состояния его нервно-мышечного аппарата, психовегетативного статуса к физическим и психологическим нагрузкам, предъявляемым к организму специалиста в работе с пациентом. Исходя из вышеизложенного, актуальным является поиск информативных экспресс-методик исследования состояния нервно-мышечного аппарата и регуляторных систем врача. Цель исследования — обосновать неинвазивный экспресс-метод оценки состояния нервно-мышечного аппарата у остеопатов и мануальных терапевтов.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие врачи Приморского института вертеброневрологии и мануальной медицины. Для диагностики был использован метод оценки адекватности мышечного усилия специалистов, доказавший свою эффективность у лиц, работа которых связана с физическими нагрузками на фоне эмоционального напряжения. Распределение врачей было следующее: 1-ю группу (n=21) составили начинающие специалисты, не имеющие практики самостоятельной работы; 2-ю (n=19) — опытные, имеющие значительный стаж работы и показывающие стабильные результаты лечения. По возрасту и полу группы особых различий не имели. Статистическая обработка была проведена с использованием стандартизованных функций программы Excel. Значимость различий средних величин определяли с помощью параметрического анализа. Использовали t-критерий Стьюдента. Различия между группами оценивали методом X2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты. Вначале были проанализированы особенности состояния опорно-двигательного аппарата в обеих группах. В 1-й группе неоптимальный двигательный стереотип был выявлен у 19 (90,5 %) врачей, а во 2-й — только у 3 (15,8 %), x2=3,92, p<0,05. В 1-й группе у 12 (63,2 %) врачей появились впервые или обострились болевые синдромы в позвоночнике, возникали соматические дисфункции в позвоночнике, конеч-
© А. Ф. Беляев, 2020
работе
Для корреспонденции: Анатолий Федорович Беляев,
профессор, докт. мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор Института клинической неврологии и реабилитационной медицины Тихоокеанского государственного медицинского университета eLibrary SPIN: 7144-4831 ORCID ID: 0000-0003-0696-9966 Адрес: 690041 Владивосток, ул. Маковского, д. 53а, Приморский Институт вертеброневрологии и мануальной медицины E-mail: inmanmed@mail.ru
For correspondence:
Anatoly F. Belyaev, professor, Dr. Sci. (Med.),
Honored doctor of the Russian Federation,
professor of Institute of Clinical Neurology
and Rehabilitation Medicine Pacific
State Medical University
eLibrary SPIN: 7144-4831
ORCID ID: 0000-0003-0696-9966
Address: Primorsky Institute of Vertebroneurology
and Manual Medicine,
bld. 53a Makovsky, Vladivostok, Russia 690041 E-mail: inmanmed@mail.ru
Для цитирования: Беляев А. Ф. Возможность оценки готовности остеопата и мануального терапевта к самостоятельной работе. Российский остеопатический журнал. 2020; 3 (50): 54-61. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-3-54-61
For citation: Belyaev А. F. The possibility of evaluating the readiness of osteopath and chiropractor to work independently. Russian Osteopathic Journal. 2020; 3 (50): 54-61. https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-3-54-61
ностях, внутренних органах, у 3 (14,3 %) после работы наблюдали постуральную неустойчивость. У врачей 2-й группы также имелись болевые синдромы в спине, но они носили компенсированный характер, меньше их беспокоили, не вызывали психоэмоциональных расстройств. У врачей 2-й группы соматические дисфункции можно было отнести, в основном, к локальному уровню, у врачей 1-й группы — к региональным или даже глобальным. Из физиологических показателей характерным было снижение силы и выносливости мышц кисти, повышенная утомляемость, а главное — неадекватность мышечного усилия. Среднее значение спонтанного мышечного усилия в 1-й группе было 0,56±0,12 ед, значимо превышая показатели во 2-й группе — 0,32±0,10 ед. Динамическое наблюдение за работой специалистов показало, что через 2-3-4 мес основные симптомы у большинства нивелируются, появляется уверенность в работе, проходят боли, восстанавливается оптимальность двигательного стереотипа и вегетативной регуляции. Заключение. У остеопатов и мануальных терапевтов с низкой степенью адаптированности к условиям самостоятельного приема пациентов мышечное усилие во время процедуры становится неадекватным нагрузке, утомление возникает значительно быстрее и к концу рабочего дня более выражено. У них чаще диагностируется неоптимальный двигательный стереотип, который ведет к обострению вертеброгенного болевого синдрома и других заболеваний. Способ экспресс-диагностики адекватности мышечного усилия позволяет быстро и с минимальными затратами выявить остеопатов и мануальных терапевтов с низкой степенью адаптированности к условиям работы и провести необходимую профилактику. Ключевые слова: нервно-мышечный аппарат, экспресс-диагностика адекватности мышечного усилия, остеопатия, мануальная терапия
UDC 615.828+614.252.1 © А. F. Belyaev, 2020
https://doi.org/10.32885/2220-0975-2020-3-54-61
The possibility of evaluating the readiness of osteopath and chiropractor to work independently
А. F. Belyaev
Pacific State Medical University, Vladivostok, Russia
Institute of Vertebroneurology and Manual Medicine, Vladivostok, Russia
Introduction. One of the important tasks in preparing an osteopath and a manual therapist for independent work with patients is to assess the adequacy of the state of his neuromuscular apparatus, psycho-vegetative status for physical and psychological stress. Relevant is the search for informative express techniques for studying the state of the neuromuscular system and the doctor's regulatory systems.
The goal of research—to substantiate a non-invasive express method for assessing the state of the neuromuscular system in osteopaths and manual therapists.
Materials and methods. The study was attended by specialists from the Primorsky Institute of Vertebroneurology and Manual Medicine. For the diagnosis, a method was used to assess the adequacy of the muscular effort of specialists, which has proved its effectiveness in individuals whose work is associated with physical activity against the background of emotional stress. The distribution of doctors was as follows. The first group consisted of novice specialists who did not have the practice of independent work (21 people). The second — experienced, with significant experience and showing stable treatment results (19 people). The groups did not have any special differences by age and gender. Statistical processing was carried out using standardized functions of Excel programs. The significance of differences in average values was determined using parametric analysis. Student t-test was used. Differences between groups were evaluated by the Pearson x2 method. Differences were considered statistically significant at p<0,05.
Results. Features of the state of the musculoskeletal system in both groups were analyzed. In the first group (novice specialists), non-optimal motor stereotype was found in 19 of 21 doctors (90,5 %), and in the second group (experienced specialists with work experience) — only in 3 of 19 (15,8 %), x2=3,32, p<0,05. In the first
group, 12 of 21 doctors (63,2 %) first appeared or worsened pain in the spine, somatic dysfunctions appeared in the spine, limbs, internal organs, 3 of 21 doctors (14,3 %) postural instability was observed after work. The doctors of the second group also had back pain, but they were compensated in nature, they were less worried, did not cause psycho-emotional disorders. Of the physiological parameters, a characteristic was a decrease in the strength and endurance of the muscles of the hand, increased fatigue, and, most importantly, inadequacy of muscle effort. The average value of spontaneous muscle effort in the first group was 0,56±0,12 units, significantly exceeding the figures in the second group 0,32±0,10 units. Dynamic monitoring of the work of specialists showed that after 2-3-4 months the main symptoms in most are leveled, confidence in work appears, pains go away, the optimality of the motor stereotype and autonomic regulation is restored.
Conclusion. In osteopaths and manual therapists with a low degree of adaptation to the conditions of self-administration of patients, the muscle effort during the procedure becomes inadequate to the load; fatigue occurs much faster and is more pronounced by the end of the working day. They are more often diagnosed with a non-optimal motor stereotype, which leads to an exacerbation of vertebrogenic pain syndrome and other diseases. The method of rapid diagnosis of the adequacy of muscle effort allows you too quickly and with minimal cost to identify osteopaths and manual therapists with a low degree of adaptation to working conditions and to carry out the necessary prevention.
Key words: neuromuscular system, rapid diagnosis of adequate muscle effort, osteopathy, manual therapy Введение
Одной из важных задач в подготовке остеопата и мануального терапевта к самостоятельному приему пациентов является оценка адекватности состояния его нервно-мышечного аппарата, психовегетативного статуса к тем серьезным физическим, а также и психологическим нагрузкам, которые предъявляют к организму врача работа с пациентом. Кроме физических нагрузок (подъем тяжести, наклоны туловища, работа в вынужденной позе, локальный мышечный спазм рук, верхнего плечевого пояса, перетруживание), работа остеопата и мануального терапевта предполагает серьезную интеллектуальную работу по постановке диагноза, составлению программы реабилитации, учету показаний и противопоказаний. На них лежит большая ответственность за жизнь и здоровье пациента, результаты лечения. Такая деятельность на начальных этапах, как правило, сопровождается выраженным эмоциональным компонентом и вегетативной дезинтеграцией [1-5].
Исходя из вышеизложенного, становится понятной важность поиска информативных экспресс-методик исследования состояния нервно-мышечного аппарата и регуляторных систем врача.
Ранее были проведены исследования [6] состояния нейромышечного аппарата у лиц, работа которых связана с физическими нагрузками на фоне эмоционального напряжения. Это были моряки (матросы-рыбообработчики) с разной степенью адаптированности к производственной деятельности и экологическим условиям рейса. Было установлено, что у многих из них мышечное усилие во время производственных операций было неадекватным нагрузке, чрезмерным для выполнения необходимой работы, мышцы постоянно находились в напряжении, полной релаксации не наступало. С этой целью была предпринята попытка оценить адекватность (оптимальность) мышечного усилия, необходимого для выполнения данной работы.
Одним из наиболее известных способов оценки статической силы и выносливости мышц предплечий и кисти (работоспособности) является проба В. Розенблата в модификации В. П. Давиденко и С. В. Казначеева [7], позволяющая выявлять конституционально обусловленные типы адаптации человека к изменениям внешней и внутренней среды. Но недостатком этого способа является невозможность оценить адекватность мышечного усилия, оптимального для выполнения необходимой работы.
Был предложен способ экспресс-диагностики адекватности (оптимальности) мышечного усилия и получен патент на изобретение [8]. Способ заключается в том, что испытуемый вначале сжимает
баллон гидроманометра с максимальным усилием. После выявления максимальной величины силы кисти ему дается команда вновь сжимать той же рукой баллон так, чтобы стрелка гидроманометра показала величину, равную 50 % от максимальной, при этом ориентируясь не на показатели прибора (нельзя смотреть на прибор, как в общепринятой методике), а на собственные ощущения (представления) половины максимального мышечного усилия. Это усилие было названо спонтанным мышечным усилием.
По клиническим, электрофизиологическим и психологическим показателям из лиц, работающих в сложных производственных и экологических условиях, были сформированы две группы — с высоким (п=102) и низким (п=104) уровнем адаптированности. Среднее значение максимального мышечного усилия в 1-й группе составило 0,71±0,02 ед при о=±0,20, среднее значение спонтанного мышечного усилия было равно 0,37±0,02 ед, при этом 90,2 % показателей выборки входило в пределы оценки ±1о, принятой за относительную норму для данной выборки. Таким образом, спонтанное мышечное усилие, не превышающее ±1о (или не превышающее у испытуемого относительную норму на 30-35 %), можно считать адекватным мышечным усилием.
В группе с низкой адаптированностью среднее значение максимального мышечного усилия составило 0,74±0,02 ед при о=±0,20, среднее значение спонтанного мышечного усилия было равно 0,54±0,02 ед, достоверно (р<0,01) превышая показатели в 1-й группе. При этом только 49 % показателей входило в пределы оценки ±1о, значительно выходя за пределы относительной нормы. Усилие, превышающее относительную норму на 40-45 %, можно считать неадекватным мышечным усилием.
Было установлено, что неадекватное мышечное усилие у лиц с низкой адаптивностью встречается в 5,2 раза чаще, чем у лиц с высокой, что достоверно (х2=4,11, р<0,05) подтверждало зависимость между неадекватным мышечным усилием и состоянием адаптированности у лиц, работающих в сложных производственных и экологических условиях.
Проведенные исследования показали, что у лиц с низкой адаптированностью к производственной деятельности и внешним условиям мышечное усилие во время производственных операций не адекватно нагрузке и является избыточным, затяжным, чрезмерным. Мышцы постоянно находятся в напряжении, полной релаксации не наступает. В группе с неадекватным мышечным усилием достоверно чаще выявлялся и неоптимальный двигательный стереотип (х2=5,72, р<0,05). Избыточное мышечное усилие приводит к быстрому утомлению нейромышечного аппарата в процессе работы, достоверно снижает физическую работоспособность.
Таким образом, использование способа экспресс-диагностики позволяет быстро и с минимальными затратами выявлять лиц с неадекватным (неоптимальным, чрезмерным для выполнения необходимой работы) мышечным усилием, находящихся в состоянии дизадаптации в сложных производственных и экологических условиях. Оперативное определение лиц, работающих в состоянии физического и психоэмоционального напряжения (с неадекватной реакцией нервно-мышечного аппарата), является необходимым для назначения профилактических и реабилитационных мер.
Цель исследования — обосновать неинвазивный экспресс-метод оценки состояния нервно-мышечного аппарата у остеопатов и мануальных терапевтов.
Материалы и методы
Место проведения и продолжительность исследования. Исследование проводили в 20162017 гг. на базе Приморского института вертеброневрологии и мануальной медицины, в нем приняли участие специалисты Института.
Характеристика участников и методы исследования. Результаты предыдущих обследований лиц, работа которых связана с физическими нагрузками на фоне эмоционального напряжения [6], дали основание предположить, что разработанный нами метод оценки адекватности мы-
шечного усилия является универсальным и с успехом может применяться в мануальной медицине для оценки адекватности мышечного усилия специалистов. Используя методический подход, описанный в патенте [8], мы распределили врачей на две группы: 1-ю (n=21) составили начинающие специалисты, не имеющие практики самостоятельной работы; 2-ю (n=19) — опытные, имеющие значительный стаж работы и показывающие стабильные результаты лечения. По возрасту и полу группы не имели значимых различий.
Дополнительно для более полной оценки уровня адаптированности обследуемых лиц была разработана анкета-опросник. В нее вносили жалобы наблюдаемых респондентов, данные скринин-гового остеопатического осмотра, результаты прицельного опроса самостоятельной субъективной оценки своего психоэмоционального состояния и наличия проявлений вегетативных дисфункций.
Статистическую обработку проводили с использованием стандартизованных функций программы Excel. Количественные показатели описывали в терминах среднего значения и стандартной ошибки среднего (M±m). При математической обработке материалов была выполнена проверка на нормальность распределения по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Значимость различий средних величин определяли с помощью параметрического анализа. Использовали t-критерий Стьюдента. Различия между группами оценивали методом х2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Этическая экспертиза. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией (принята в июне 1964 г., пересмотрена в октябре 2013 г.) на условиях добровольного информированного согласия, одобренного междисциплинарным комитетом по этике Тихоокеанского государственного медицинского университета (Владивосток).
Результаты и обсуждение
Были проанализированы особенности состояния опорно-двигательного аппарата в обеих группах. В 1-й группе (начинающие специалисты) неоптимальный двигательный стереотип был выявлен у 19 (90,5 %) врачей, а во 2-й (опытные специалисты со стажем работы) — только у 3 (15,8 %). Применение критерия Пирсона показало достоверное различие в групповых показателях (х2=3,92, p<0,05), таблица.
Соотношение оптимального и неоптимального двигательного стереотипа у различных категорий специалистов
The ratio of optimal and suboptimal motor stereotype in different categories of specialists
Специалисты Двигательный стереотип
неоптимальный оптимальный
абс. число % абс. число %
Начинающие, n=21 19 90,5 2 9,5
Опытные, n=19 3 15,8 16 84,2
Примечание. х2=3,92, р<0,05
У 12 (63,2 %) врачей 1-й группы практически сразу после начала работы появились впервые (дебютировали) или обострились болевые синдромы в позвоночнике. Движения у врачей этой группы при выполнении приемов в большинстве случаев были избыточные, неадекватные ситуации, а нередко суетливые, неэстетичные. У них остро возникали соматические дисфункции в позвоночнике, конечностях, внутренних органах, у 3 (14,3 %) врачей после работы наблюдалась постуральная неустойчивость [9]. У врачей 2-й группы также имелись болевые синдромы
в спине, но они носили компенсированный характер, меньше их беспокоили, не вызывали психоэмоциональных расстройств. Специалисты могли их профилактировать и самостоятельно купировать, чаще с помощью различных упражнений или применяя менее травматичные (для врача) приемы лечения пациентов. И если у врачей 2-й группы соматические дисфункции можно было отнести, в основном, к локальному уровню, то у врачей 1-й группы — к региональным или даже глобальным.
Для специалистов 1-й группы были характерны психоэмоциональные расстройства, их чаще беспокоила тревога, появлялись жалобы на изменение эмоционального фона, быстро развивались астенические проявления (утомляемость), неверие в собственные силы, страх встречи с пациентом. У них обострялись хронические заболевания, появлялись острые заболевания, в том числе простудные. В 1-й группе эти симптомы встречались достоверно чаще, чем во 2-й (р<0,05).
Из физиологических показателей характерным было снижение силы и выносливости мышц кисти, повышенная утомляемость, а главное — неадекватность мышечного усилия. Среднее значение спонтанного мышечного усилия в 1-й группе было равно 0,56+0,12 ед, значительно превышая показатели во 2-й группе — 0,32+0,10 ед.
Определенные различия между начинающими и опытными специалистами были отмечены в характере и выраженности изменений вегетативной регуляции. Врачи 1-й группы значительно чаще испытывали чувство зябкости в конечностях, боли и слабость в руках и ногах, усиливающиеся к концу работы. Характерными были изменения влажности и цвета кожи, возникали отеки на ногах, изменялся дермографизм. На появление патологической симптоматики значительно влиял преморбидный фон, прежде всего исходное состояние вегетативной регуляции организма, психологический статус (исходный уровень тревоги и нейротизма), конституциональные особенности регуляции нейролокомоторного аппарата. У одного специалиста из 1-й группы развились панические атаки.
Динамическое наблюдение за работой специалистов показало, что через 2-3-4 мес основные симптомы у большинства нивелируются, появляется уверенность в работе, проходят боли, восстанавливается оптимальность двигательного стереотипа и вегетативной регуляции. У части специалистов (обычно имеющих исходно низкий уровень адаптированности, особенности психологического статуса, низкую мотивацию к работе и другие причины) не происходит восстановления временно нарушенных показателей жизнедеятельности организма, боли прогрессируют, работа не приносит удовлетворение. В таком случае врачи или уходят с работы, или принимают очень мало пациентов, стараются переключиться на другую, привычную деятельность, например вести неврологический, ортопедический и другие приемы, высказывают разочарование в выбранной специальности, неверие в целебную способность мануальной медицины.
В качестве иллюстрации способа диагностики адекватности мышечного усилия у начинающих специалистов приводим следующее наблюдение.
Врач Н. П. (мужчина), 32 года, 1 мес назад получил сертификат по остеопатии и приступил к самостоятельному приему пациентов, в день проводил по 5-7 сеансов. Через 4 дня работы появились боли в нижней части спины, боли в области голеней, отеки на стопах. К концу работы отмечал появление несистемного головокружения (постуральной неустойчивости), общую слабость, быструю утомляемость. Приходили мысли о том, что он ничего не знает, никогда не сможет помочь пациентам, появилось желание больше не встречаться с пациентами, которым провел лечение, не знать о результатах лечения. При осмотре тонус мышц повышен, особенно в области надплечий, релаксация наступает медленно, в мышцах пальпируются триггерные пункты. Вегетативная дис-тония в виде общего гипергидроза, эритемных пятен, высокий уровень тревоги. Неоптимальный двигательный стереотип (глобальное биомеханическое нарушение), региональные соматические дисфункции таза и поясничного региона позвоночника, глобальное нейродинамическое нарушение, проявляющееся постуральными расстройствами. Экспресс-диагностика адекватности
мышечного усилия показала: максимальное усилие соответствует 0,88 ед, спонтанное — 0,71 ед. Таким образом, превышение спонтанного мышечного усилия выше относительной нормы на 64 % говорит о явной его неадекватности, что требует лечебно-профилактических мер. Проведенные мероприятия, включавшие корректировку эргономических параметров («гигиена поз и движений»), привели к восстановлению тонусно-силовых взаимоотношений мышц, купированию болевых синдромов, снижению тревоги, восстановлению вегетативного баланса. Врач продолжил активный и эффективный прием пациентов. Экспресс-диагностика адекватности мышечного усилия, проведенная через 2 мес, показала превышение спонтанного мышечного усилия выше относительной нормы на 23 %, что говорит о восстановлении его адекватности.
Оценка безопасности и нежелательные эффекты. Нежелательные явления в исследовании отсутствовали.
Резюме основного результата исследования. У остеопатов и мануальных терапевтов с низкой степенью адаптированности к условиям самостоятельного приема пациентов мышечное усилие во время процедуры становится неадекватным нагрузке, утомление возникает значительно быстрее и к концу рабочего дня более выражено. У них чаще диагностируется неоптимальный двигательный стереотип, который ведет к обострению вертеброгенного болевого синдрома и других заболеваний. Способ экспресс-диагностики адекватности мышечного усилия позволяет быстро и с минимальными затратами выявить остеопатов и мануальных терапевтов с низкой степенью адаптированности к условиям работы и проводить необходимую профилактику.
Заключение
Исследование продемонстрировало, что разработанный метод оценки адекватности мышечного усилия является универсальным и может применяться, в том числе, у мануальных терапевтов и остеопатов. Такая экспресс-диагностика позволяет определить степень адаптированности к условиям работы и объективно оценить потенциальную готовность специалиста к самостоятельной работе. Это, в свою очередь, открывает дополнительные возможности профилактики профессиональных заболеваний указанных специалистов.
Дополнительная информация: Источник финансирования. Исследование не финансировалось каким-либо источником. Конфликт интересов. Авторы декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Дополнительная информация
Исследование не финансировалось каким-либо источником.
Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Литература/References
1. Бухтияров И. В., Матюхин В. В. Физиология труда: теоретические и научно-практические аспекты современности. Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 2014; 100 (10): 1118-1129 [Bukhtiiarov I. V., Matiukhin V. V. Physiology of labour: modern theoretical and scientific-practical aspects. Rus. J. Physiol. 2014; 100 (10): 1118-1129. (in russ.)].
2. Галлямова А. Ф., Новиков Ю. О. Методологические аспекты реабилитации больных хроническими дорсалгиями. Мануальная тер. 2004; 2 (14): 16-19 [Gallyamova A. F., Novikov Yu. 0. Methodological aspects of rehabilitation of patients with chronic dorsalgia. Manual Ther. J. 2004; 2 (14): 16-19 (in russ.)].
3. Fryer G. Integrating osteopathic approaches based on biopsychosocial therapeutic mechanisms. Part 1: The mechanisms. Int. J. Osteopath. Med. 2017; 25: 30-41. https://doi.org/10.1016/j.ijosm.2017.05.002
4. Gesslbauer C., Vavti N., Keilani M., Mickel M., Crevenna R. Effectiveness of osteopathic manipulative treatment versus osteopathy in the cranial field in temporomandibular disorders-a pilot study. Disab. and Rehab. 2018; 40 (6): 631-636. https://doi.org/10.1080/09638288.2016.1269368
5. Mclntyre C., Lathlean J., Esteves J. E. Reflective practice enhances osteopathic clinical reasoning. Int. J. Osteopath. Med. 2019; 33-34: 8-15. https://doi.org/10.1016/j.ijosm.2019.07.002
6. Беляев А. Ф. Здоровье моряков: проблемы и решения. Владивосток: Русский Остров; 2010; 311 с. [Belyaev A. F. Seafarers' health: problems and solutions. Vladivostok: Russkii Ostrov; 2010; 311 p. (in russ.)].
7. Казначеев В. П., Казначеев С. В. Адаптация и конституция человека. Новосибирск: Наука; 1986; 119 с. [Kaznacheev V. P., Kaznacheev S. V. Adaptation and the human constitution. Novosibirsk: Nauka; 1986; 119 p. (in russ.)].
8. Беляев А. Ф. Способ экспресс-диагностики адекватности мышечного усилия: патент РФ № 2132150 / 27.06.1999 [Belyaev A. F. Express diagnosis method for determining muscular effort adequacy: Patent RF for invention no. 2132150 / 27.06.1999 (in russ.)] .https://www1.fips.ru/registers-doc-view/fips_servlet?DB=RUPAT&DocNumber=2132150&Type File=html
9. Мохов Д. Е. Постурология в остеопатии: Учеб. пособие. СПб.: Санкт-Петербургский гос. ун-т; 2011; 46 с. [Mokhov D. E. Posturology in osteopathy: Textbook. St. Petersburg: Saint-Petersburg State University; 2011; 46 p. (in russ.)].
Статья поступила 05.06.2020 г., The article was received 05.06.2020,
принята к печати 19.06.2020 г. accepted for publication 19.06.2020
