CC BY
45
УДК 616.24 - 002 - 02 - 053.8 (571.620)
О.В. Молчанова, А.И. Хамидулина, Н.Л. Моргунова
ЭТИОЛОГИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОй ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ
Краевая клиническая больница № 1 им. С.И. Сергеева;
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения,
г. Хабаровск
В последние годы четко наметилась тенденция роста смертности при внебольничной пневмонии (ВП). По данным официальной статистики, в Хабаровском крае летальность выросла с 29,4 случая на 100 тыс. населения в 1999 г. до 56,6 случая на 100 тыс.населения в 2005 г. Исход ВП во многом предопределен адекватностью анти-биотикотерапии (АБТ). Эмпирическая химиотерапия по спектру антимикробной активности должна перекрывать всех потенциальных возбудителей заболевания. Знание этиологических аспектов ВП — это путь формирования стандартов АБТ.
Цель исследования — изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии у взрослых в стационаре соответственно тяжести заболевания и сочетанию с модифицирующими факторами для оптимизации эмпирической антибиотикотерапии.
Материалы и методы
Были проанализированы результаты посевов мокроты на флору 370 взрослых пациентов с ВП, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении Краевой клинической больницы №1 г. Хабаровска.
Модифицирующими факторами, влияющими на этиологию, прогноз и течение внебольничной пневмонии, считались возраст 60 лет и старше и/или сопутствующая патология (хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность, наркомания, алкоголизм, иммунодефицит, дефицит массы тела, тяжелые ЦВЗ) [4].
Критериями тяжелого течения ВП являлись: ЧДД > 30/ мин, АД с. < 90 мм рт.ст. и/или АД д. < 60 мм рт.ст., внеле-гочные «отсевы» инфекции, мультилобарная инфильтрация, массивный плевральный выпот, деструкция легочной ткани, лейкопения (<4х106/л) или лейкоцитоз (>20х106/л) [1, 3, 4].
Мокроту получали до введения АБТ. Бактериологическое исследование выполнено на базе бактериологической лаборатории Краевой клинической больницы №1 [2].
Проведен анализ серодиагностики атипичных возбудителей ВП методом иммуноферментного анализа у 47 пациентов.
Результаты и обсуждение
При изучении структуры потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии у взрослых госпитализированных больных соответственно по тяжести течения ВП и наличию факторов риска сформировалось 3 группы: 1 группа — пациенты с нетяжелой ВП без модифи-
Резюме
Основными возбудителями внебольничной пневмонии в Хабаровском крае являются пневмококк, хламидийная и микоплазменная инфекции. Kl.pneumoniae-маркер прогностически неблагоприятного течения процесса легких. Выбор антибиотикотерапии необходимо проводить с учетом регионального микробиологического профиля возбудителей заболевания.
O.V. Molchanova, A.I Khamidulina, N.L. Morgunova
ETIOLOGY OF С OMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULT HOSPITAL PATIENTS IN THE KHABAROVSK TERRITORY
Territorial clinical hospital №1 named after S.I. Sergeev; State educational institution of complementary professional education «Institution of advanced training of public health specialists», Khabarovsk
Summary
The basic causative agents of bronchopulmonary pathology in the Khabarovsk Territory are pneumococcus, Chla-mydia and mycoplasma infections. Kl.pneumoniae is a marker of prognostically unfavorable disease course in the lungs. The choice of antibiotic therapy should be made according to regional microbiological structure of causative agents of community-acquired pneumonia.
цирующих факторов; 2 группа — больные с нетяжелой ВП в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями, являющимися факторами риска (ФР) неблагоприятного прогноза заболевания; 3 группа — пациенты с тяжелой ВП (таблица).
В каждой группе основным возбудителем был пневмококк, что соответствует сложившемуся мнению [4-8]. Важное значение имеет различие показателей выявления Kl. pneumoniae у разной категории больных. Так, достоверно чаще (р<0,01) высевали из мокроты Kl. pneumoniae у больных с факторами риска при нетяжелом течении ВП (9,43±2,32%; р<0,01) по сравнению с пациентами без модифицирующих факторов (1,03±1,03%; р>0,05). Достоверно выше (р<0,01) частота обсемененности Kl. pneumoniae у больных при тяжелом течении ВП (12,28±3,07%; р<0,01) по сравнению с пациентами с ВП нетяжелого течения без ФР. Интересно, что в Японии данный показатель без учета тяжести течения заболевания составляет 4,3% [7], в то время как на Тайване — 8,48% [8].
Этиологическая структура внебольничной пневмонии
Более детальный анализ показал, что в группе пациентов с ВП нетяжелого течения на фоне факторов риска имели ХОБЛ 58,11±4,06% (р<0,01) больных с частотой выявления Kl. pneumoniae 8,14±2,95% (р<0,05); в 39,19±4,01% (р<0,01) случаев пациенты были в возрасте 60 лет и старше (в том числе с ФР — 62,07±6,07%; р<0,01) с частотой выделения Kl. pneumoniae 12,07±5,43%.
Кроме того, среди больных с ВП тяжелого течения имело место сочетание с ХОБЛ в 66,35±5,19% (р<0,01) случаев, при этом Kl. pneumoniae обнаруживалась в 8,7±3,39% (р<0,05) случаев; 25,44±4,08% (р<0,01) пациентов были в возрасте 60 лет и старше, в том числе с ФР 96,55±3,39% (р<0,01) и соответственно имели показатель по Kl. рneumoniae 10,3±5,8%. Согласно опубликованным данным [5-8], при ВП выявляются серо-маркеры Chlamydophila pneumoniae от 4,9 до 19% случаев, a Mycoplasma pneumoniae — от 1,3 до 25%. В ходе исследования положительные результаты при проведении серодиагностики на атипичную флору были отмечены у 29,8±6,67% (р<0,01) обследованных с ВП (рисунок).
Таким образом, принципиально на предполагаемый спектр потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии влияет наличие/отсутствие таких обстоятельств, как возраст пациента 60 лет и старше, и/или сочетание с сопутствующими заболеваниями.
То, что у больных с внебольничной пневмонией на фоне модифицирующих факторов достоверно чаще встречается Kl. pneumoniae (в том числе при нетяжелом течении заболевания) имеет существенное значение при выборе эмпирической антибиотикотерапии. Аминопени-циллины, цефалоспорины 1-2 поколений не активны в отношении клебсиеллы и, следовательно, не могут быть предложены в качестве препаратов выбора для лечения указанной категории больных. Адекватными b-лактам-ными антибиотиками в данных случаях будут цефалоспо-рины 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон), т.к. они
Атипичные возбудители при ВП
активны в отношении Enterobacteriaceae spp. в целом. Цефалоспорины 4 поколения, карбапенемы могут считаться резервными при тяжелом течении процесса.
Сочетание ß-лактамов с макролидами "перекроет" все возможные потенциальные возбудители, включая атипичные.
выводы
1. Выбор эмпирической антибиотикотерапии при лечении внебольничной пневмонии необходимо проводить с учетом региональных данных об этиологии соответственно тяжести течения заболевания, сочетанию с факторами риска, а также результатам исследования антибиотикорезистентности в отношении основных возбудителей.
2. В стационаре при внебольничной пневмонии на фоне факторов риска в качестве стартовой терапии предлагается схема: ß-лактам (цефотаксим/ цефтриаксон) в сочетании с макролидом.
Литература
1. Страчунский Л.С., Дехтич А.В. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Смоленск: МАКМАХ, 2004. 384 с.
2. Страчунский Л.С., Козлов Р.С. Современные методы клинической микробиологии. Смоленск: МАкМАХ, 2003. 104 с.
3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И. Внебольничная пневмония у взрослых. М.: Атмосфера, 2005. 200 с.
4. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. М.: М-Вести, 2006. 76 с.
5. Almirall J., Boixeda R., Bolibar I. et al. // Respir Med. 2007. № 11.
6. Fernandez M., Zagolin M., Ruiz M. еt al. // Rev Med Chil. 2003. №5. P. 498-504.
7. Ishida T., Hashimoto T., Arita M. et al. // Chest. 2001. №4. P. 1295-1296.
8. Lauderdale T.L., Chang F.Y. et al. // Respir Med. 2005. №9. P. 1079-1086.
у взрослых госпитализированных пациентов по тяжести течения и наличию модифицирующих факторов заболевания
Группа Возбудитель N % р1
Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний (п=97) S.pneumoniae 33 34,02
S.aureus 1 1,03
Kl.pneumoniae 1 1,03
Нетяжелая ВП у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с ФР (п=159) S.pneumoniae 47 29,56
S.aureus 2 1,26
Kl.pneumoniae 15 9,43 <0,01
P.aeruginosa 1 0,63
Тяжелая ВП (п=114) S.pneumoniae 33 28,95
S.aureus 2 1,75
Kl.pneumoniae 14 12,28 <0,01
P.aeruginosa 1 0,88
Примечание. р1 — достоверность различия при сопоставлении показателей в указанной группе с показателями группы пациентов с нетяжелой ВП моложе 60 лет без факторов риска.
□□□
