CC BY
133
УДК 617.7
ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ, ЛЕЧЕНИЕ КЕРАТОКОНУСА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Олег Львович ФАБРИКАНТОВ12, Галина Евгеньевна МАНАЕНКОВА12
1МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Минздрава России, Тамбовский филиал
392000, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, 1
2 Тамбовский государственный университет имени Г.Р. Державина 392000, г. Тамбов, ул. Советская, 93
В статье освещены основные причины развития кератоконуса: наследственная, эндокринная, обменная, иммунологическая, аллергическая и некоторые другие, что подтверждает мультифакторную природу этого заболевания. В ранней диагностике кератоконуса помогают офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия, компьютерная видеокератопография, аберррометрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография. Для лечения на ранних стадиях кератоконуса используются жесткие контактные линзы, кросслин-кинг, имплантация интрастромальных роговичных сегментов или применяется комбинация этих методов лечения, на поздних стадиях выполняются различные виды кератопластик роговицы.
Ключевые слова: офтальмология, кератоконус, этиология, патогенез, классификация, ранняя диагностика, кросслинкинг, интрастромальные роговичные сегменты.
Кератоконус составляет основную группу ке-ратоэктазий, при которых происходят невоспалительное прогрессирующее двустороннее дистрофическое истончение и протрузия (выпячивание) роговицы [7, 9, 16, 23, 26]. По данным ВОЗ, на долю болезней роговицы приходится до четверти от общего числа заболеваний глаз, при этом в структуре патологии роговицы кератоэктазии являются одной из причин слабовидения и слепоты [15, 16]. К кератоэктазиям относят первичные идиопатические дистрофии - кератоконус, кератоглобус, пеллюцидную маргинальную (краевую) дегенерацию (кератоторус) и маргинальную (краевую) дегенерацию Террьина. С конца 90-х годов появилась новая группа эктазий роговицы - ятрогенная, как осложнение кераторе-фракционной хирургии. К вторичным кератоэк-тазиям относят врожденные заболевания, являющиеся последствием перенесенного внутриутробного кератита [9]. Кератоконус представляет собой прогрессирующее невоспалительное заболевание, в результате которого роговица принимает коническую форму. Характерными признаками болезни являются истончение стромы роговицы в центральных или парацентральных отделах, протрузия верхушки конуса и неправильный астигматизм [9, 15].
Распространенность кератоконуса. Идет уже четвертое столетие с момента описания конусообразной роговицы (1748 г.), однако до настоящего времени этиология кератоконуса остается неизвестной, а патогенез - малоизученным [2]. Распространенность этого заболевания составляет от 50 до 230 случаев на 100 тыс. населения в зависимости от качества диагностики конуса на доклинических стадиях [28]. По другим источникам, частота встречаемости кератоконуса среди населения варьирует от 1 : 250 до 1 : 500 тыс. человек, что зависит от различных факторов [7, 11, 15, 28, 33]. В штате Миннесота (США) частота кератоконуса составила 54,5 : 100 тыс. человек [26]. По данным Y.S. Rabinowitz [28], в среднем в США кератоконус возникает у 1 из 2 тыс. человек. Некоторые авторы обращают внимание на этнические особенности проблемы кератоконуса и отмечают увеличение заболеваемости в южных и высокогорных районах, что, возможно, связано с длительным изолированным проживанием этносов и высоким уровнем близкородственных связей [5, 7, 9, 15, 21, 25, 33]. По данным Е.Н. Севостьянова с соавт., в 1995 г. в Челябинской области кератоконус встречался с частотой 11 случаев на 100 тыс. населения [16]. Процесс манифестирует в пубертатном периоде,
Фабрикантов О.Л. - д.м.н., директор, зав. кафедрой офтальмологии, e-mail: naukatmb@mail.ru Манаенкова Г.Е. - к.м.н., врач-офтальмолог 1-го офтальмологического отделения, доцент кафедры офтальмологии, e-mail: naukatmb@mail.ru
медленно прогрессирует до 3-4 декады жизни, затем, как правило, приостанавливается в своем развитии [5, 7, 9, 15]. Односторонний кератоко-нус развивается в 4,3-15 % случаев [1, 16], в течение следующих 16 лет приблизительно в 50 % случаях развивается на втором глазу [10, 11, 16]. Первая манифестация заболевания происходит в 21-37 лет [2, 5, 7, 11, 16]. С увеличением количества рефракционных вмешательств возросло количество пациентов с ятрогенными эктазиями, возникающими как осложнения лазерных рефракционных вмешательств [4-6, 10, 11, 18, 20, 22, 26, 29-32].
Этиология и патогенез кератоконуса. В последние десятилетия описаны основные теории развития кератоконуса (наследственная, механическая, эндокринная, обменная, иммунологическая, аллергическая, экологическая и др.), наличие которых свидетельствует о мультифакторной природе заболевания [2, 7, 9, 11, 24-26]. Исследователи отмечают увеличение заболеваемости на территориях с неблагоприятной экологической обстановкой, особенно с повышенным радиационным фоном. Это подтверждают исследования пациентов с кератоконусом на Урале; максимальная заболеваемость кератоконусом отмечается в зонах радионуклидного загрязнения [15, 16].
Выявленная при кератоконусе дисфункция желез внутренней секреции послужила доказательством в пользу эндокринной гипотезы происхождения заболевания. Описаны случаи сочетания кератоконуса с гипо- и гипертирео-зами, патологией тимуса, нарушением функции гипофизарно-диэнцефальной системы и адипо-зо-генитальной недостаточностью. Начало заболевания у большинства пациентов наблюдается в пубертатный период, когда в организме происходит максимальная выработка гормонов желез внутренней секреции [7]. Установлено, что уровень тироксина в слезе в норме в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови. Содержание гормона в сыворотке крови пациентов с кератоконусом может быть различным в зависимости от функции щитовидной железы, но в слезе оно в 2-50 раз больше, чем у здоровых людей. При сочетании сахарного диабета и кератоконуса отмечено более тяжелое течение последнего [24].
При кератоконусе имеет место срыв аутото-лерантности к антигенам роговицы, дефектность в состоянии Т-супрессорного иммунологического контроля, гиперглобулинемия, что свидетельствует о вовлечении в патогенез заболевания аутоиммунных механизмов. Заболевание сопровождается изменениями состояния иммунитета как местного, так и системного характера [7, 9, 24]. При исследовании биоптатов конъюнктивы
выявлены признаки иммунного воспаления: дисбаланс в популяциях лимфоцитов, увеличение уровня ^М, некоторых компонентов комплемента и циркулирующих иммунных комплексов, а также снижение содержания ^А и общей активности комплемента [2, 9, 24]. Системное изменение иммунитета характеризуется уменьшением относительного содержания Т-лимфоцитов, увеличением количества фагоцитирующих клеток, дисбалансом субпопуляций лимфоцитов [7, 24]. Установлена ассоциация кератоконуса с рядом аутоиммунных нарушений (ревматоидный артрит, язвенный колит, аутоиммунный хронический активный гепатит, синдром раздраженного кишечника, астма, артропатия, тиреодит Хаши-мото, гиперчувствительность к аллергенам окружающей среды) [2, 7, 16, 22, 23, 28]. В 35-57 % случаев кератоконус может сочетаться с атопиче-скими заболеваниями (экзема, сенная лихорадка, аллергический ринит, весенний катар, аллергический блефарит, витилиго) [2, 5, 7, 9-11, 13].
В литературе встречается описание механической теории развития кератоконуса. При этом провоцирующими моментами являются ношение контактных линз и трение глаз руками (пациенты с кератоконусом на 22 % чаще, чем люди без данного заболевания, имеют привычку тереть глаза [28]). Один их этих факторов или их совокупность приводят к хроническому повреждению эпителия роговицы. Несомненно, эта теория актуальна только для генетически предрасположенных лиц. В качестве предрасполагающих факторов керато-конуса, факторов механической травмы, рассматривают синдром «болтающего века», положение вниз головой во время сна, апноэ [24]. В развитии кератоконуса прослеживается определенная роль центральной нервной системы [16].
Наиболее признанной в современной офтальмологии является наследственно-метаболическая этиология кератоконуса. В ее пользу свидетельствует связь кератоконуса с такими наследственными заболеваниями, как амавроз Лебера, гемофилии, синдром «голубых склер» Крузона, болезнь Элерса - Данлоса, пролапс митрального клапана, синдром Коэна, пигментная дегенерация сетчатки, гранулярная дистрофия роговицы [2, 11, 15, 16, 26]. Большинство опубликованных работ указывают на аутосомно-доминантный тип наследования; также описаны аутосомно-рецес-сивный тип, редкие случаи сцепленного типа наследования [28, 34]. Неоспоримым доказательством наследственной теории развития заболевания служат семейные случаи кератоконуса, установлены особенности его течения у моно- и дизиготных близнецов [10, 16, 27]. Дизиготные близнецы имеют различные генотипы, поэтому
и тяжесть заболевания у них менее конкордатна, чем у монозиготных близнецов [34].
Кератоконус - наследственное заболевание, но его фенотипические проявления зависят от множества факторов окружающей среды, поэтому авторы отмечают неполную пенетрацию и вариабельность экспрессии генов [2, 3, 10]. Обнаружена повышенная экспрессия трансмембранной фосфотирозинфосфатазы (LAR) и фактора транскрипции Sp1, регулирующих дифференцировку клеток стромы роговой оболочки, что также подтверждает наличие определенных генетических основ для возникновения кератоконуса. При ке-ратоконусе обнаружено увеличение экспрессии транскрипционого фактора KLF6, подавляющего активность ингибитора а1-протеиназы, который обеспечивает целостность эпителия роговицы [7, 14, 25]. Продолжаются исследования генов, ответственных за развитие кератоконуса. Одним из них стал ген COL4A1, кодирующий коллаген IV типа. Большое разнообразие фенотипических признаков означает, что генетический анализ остается сложным процессом, и идентификация возможного гена должна продолжаться; по данным A. Bochert et al. [22], с кератоконусом связано 9 разных хромосом. Ген лизилоксидазы (LOX) играет роль в образовании поперечных сшивок коллагена, и его мутации могут играть определенную роль в развитии кератоконуса. Первый молекулярный дефект при кератоконусе установлен Y.S. Rabinowitz [28]; в 2004 г. локус ауто-сомно-доминантного наследования кератоконуса у человека картирован на хромосоме 3p14-q13. Установлено, что в генотипах финских семей с аутосомно-доминантным типом наследования кератоконуса локус заболевания картирован в пределах региона q22.3-q23.1 хромосомы 16q, у жителей Италии патологический ген локализован в хромосоме 3p14-q13, среди семей Эквадора - в хромосоме 13q32 [9, 11, 25]. Таким образом, кератоконус является генетически неоднородным заболеванием.
Роговица является основной преломляющей средой глаза, которая обладает высоким индексом рефракции. Для правильного преломления света роговой оболочкой важна ее биомеханическая стабильность, которая определяется состоянием волокон коллагена, межколлагеновых связей и их архитектоники. Каркас роговой оболочки формируют роговичные пластинки, натянутые от лимба до лимба и состоящие из дугообразных изогнутых волокон коллагена. В норме коллагеновые волокна располагаются в роговице строго упоря-доченно, горизонтально и вертикально под углом 90-180° и параллельно друг другу и поверхности роговой оболочки. Для поверхностных слоев
стромы характерны более тонкие коллагеновые волокна и расположены они более хаотично; в глубоких слоях роговицы волокон толще и диаметр их больше. В центральных отделах коллаге-новые волокна располагаются перпендикулярно, а к периферии угол пересечения становится более косым. Коллагеновые волокна связаны между собой в переднезаднем направлении с помощью матричных белков. Кроме того, коллаген IV типа участвует в образовании мостиков, соединяющих между собой коллагеновые фибриллы I типа.
В формировании поперечных мостиков участвуют и кератоциты, с помощью отростков взаимодействующие между собой и с коллагеновы-ми волокнами. При кератоконусе с точки зрения биомеханики прочность роговицы по сравнению с нормой снижается вдвое. Происходит нарушение структуры экстрацеллюлярного матрикса, ослабление связей между фибриллами и матриксом, смещение коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна меняют свою ориентацию с перпендикулярного на косое, волокна могут ориентироваться тангенциально и циркулярно. В ходе дистрофических изменений в строме роговицы происходит апоптоз и некроз кератоцитов, дефект и истончение боуменовой мембраны в зоне наибольшей эктазии. Изменения претерпевают все слои роговицы. В зоне кератоконуса истончается передний эпителий, возникают вакуольная дистрофия и некробиоз отдельных клеток. Для боуменовой мембраны характерна неоднородность структуры и ее полное отсутствие в зоне наибольшей эктазии, что приводит к контакту эпителия и стромы роговой оболочки.
В патогенезе кератоконуса происходят характерные изменения структуры коллагена. В роговой оболочке присутствуют четыре типа коллагена: в строме располагаются коллаген I и III типа, в передней и задней пограничных мембранах - II типа, в базальной мембране переднего эпителия - IV типа. При кератоконусе снижается объемная доля всех четырех типов коллагена в 3,6-6,0 раза [23]. Гистологический анализ показал неравномерное расположение протеоглика-нов и гликопротеинов в строме роговой оболочки, увеличение межфибрилярных промежутков; доля гликозаминогликанов, регулирующих синтез коллагена, уменьшается в 2 раза, в то же время усиливается функция многих ферментов, участвующих в распаде коллагена: лизосомальных, протеолитических, а также фосфатазы, эстеразы, коллагеназы [15]. Повышение активности колла-геназы подтверждается увеличением в 2,5 раза в слезе пациентов с кератоконусом содержания С-телопептидов, являющихся продуктами распада коллагена; в роговице пациентов усилена
активность протеаз и снижена экспрессия ингибиторов протеаз [10, 11, 16].
Ряд ученых выявили, что при кератоконусе значительно снижена активность антиоксидант-ных ферментов, которая необходима для нейтрализации свободных радикалов, образующихся в результате обмена веществ в роговице. Установлено повышение активности катепсина В и G, желатиназы, дефект синтеза гликопротеинов, различные нарушения в регуляции синтеза про-теогликанов. Исследования, проводимые в НИИ глазных болезней, были направлены на изучение механизмов возникновения развития кератокону-са и базировались на анализе состава микроэлементов и их миграции в роговице, а также факторов, влияющих на эти механизмы. Получены данные о влиянии кислотности слезы на миграцию меди в роговице. Медь накапливается в зоне возможного формирования кольца Флейшера, а ее дефицит в центральной зоне приводит к дезактивации медьзависимого фермента лизилоксидазы, формирующего поперечные сшивки в коллагене, что приводит к развитию кератоконуса. На основании рентгенофлуоресцентной спектрометрии на базе сканирующего электронного микроскопа обнаружено, что в строме «здоровых» роговиц железо, медь и цинк присутствуют и в центре, и на периферии в незначительных концентрациях. При кератоконусе имеет место накопление этих элементов, а также накопление свинца и никеля в зоне формирования кольца Флейшера, и их отсутствие в центре роговицы. Концентрация железа в зоне потенциального формирования пигментного кольца превышает норму в 3,7, меди - в 20,6 и цинка - в 7,8 раза. Это приводит к формированию физико-химического барьера, препятствующего миграции ионов в биодоступной форме (что подтверждают «диаграммы Пурбе», отражающие поля устойчивости различных соединений элементов в растворах при изменении величины рН и окислительно-восстановительного потенциала) и к образованию водонерастворимых соединений. Также высказано предположение о формировании кольца Флейшера в основании эктазии при кератоконусе, что является следствием развития физико-химического барьера в тканях роговицы и приводит к алкализации среды и окислительному стрессу в тканях, а также способствует осаждению минеральных элементов в основании эктазии, что снижает синтез коллагена и влияет на нарушение организации основного вещества
[2, 3].
С 1998 г. стали появляться исследования о возникновении кератоэктазий после рефракционных операций. Частота возникновения ятроген-ной кератоэктазии колеблется от 0,04 до 0,6 % [7].
Индуцированный кератоконус является одним из наиболее тяжелых осложнений кераторефракци-онной хирургии (одно на 1000 операций), может развиться через несколько недель или лет после проведенной операции [20]. Эксимерная хирургия меняет биомеханические свойства роговицы, особенно при начальной недиагностированной форме кератоконуса, астигматизме высокой степени, миопии высокой степени, подвергающей абляции задние слои стромы роговицы. Чаще всего индуцированный кератоконус развивается после выполненного кератомилеза. Фоторефракционная хирургия (ФРК) в 4,1 % случаев осложняется кератоконусом [5, 17]. После ФРК образуется фиброцеллюлярная мембрана, прочность которой предотвращает выпячивание истонченной роговицы. Методика проведения ФРК не сопряжена с выкраиванием лоскута, поэтому она вполне может быть использована при коррекции миопии, в случаях, когда проведение метода LASIK увеличивает риск возникновения ятроген-ной кератоэктазии. Воздействие методики ФРК приходится на поверхностные слои роговицы, поэтому в меньшей степени способно оказывать влияние на риск формирования кератэктазии. В ряде работ описаны возможности применения ФРК при клинически тонких роговицах, т. е. при субклинической стадии кератоконуса [6, 17, 18]. Но при этом вопрос об эффективности и безопасности недостаточно изучен.
К развитию кератоконуса могут привести остаточная толщина ложа менее 250 мкм и абляция диаметром менее 5,5 мм, которые нарушают биомеханическую стабильность роговицы. Ятрогенная эктазия развивается у пациентов, которым проведена LASIK по поводу миопии выше -8,0 D. Механические напряжения в роговице являются следствием воздействия на нее внутриглазного давления; несоответствие прочности роговицы и уровня механического напряжения в ней приводит к развитию рефракционных нарушений при таких заболеваниях, как кератоконус, кератоглобус, периферическая дистрофия роговицы [4]. В современной офтальмологической практике используются много методов, которые напрямую воздействуют на биомеханические параметры роговицы (ФРК, LASIK, все виды кератотомий, включая фемто-секундные лазерные вмешательства) [4-6, 17, 18, 29-31]. Также хирургическая операция становится источником окислительного стресса в роговой оболочке, что приводит к неправильному функционированию клеток и ее истончению [24].
Клиническая картина кератоконуса. Как правило, начальный кератоконус очень плохо выявляют в наших лечебных учреждениях из-за не-
достаточной изученности начальных проявлений данного заболевания. Определение остроты зрения и биомикроскопия не дают возможности диагностировать кератоконус на начальных стадиях. Врач ставит диагноз кератоконуса только видя при биомикроскопии истончение роговицы и ее конусообразное выпячивание, когда заболевание уже перешло в развитую стадию, при которой часто единственным методом лечения является кератопластика [10]. Пациенту ошибочно ставят диагноз близорукости или астигматизма и начинают подбирать бесконечное количество очков и контактных линз. Ранним симптомом кератокону-са являются прогрессирующее снижение остроты зрения, двоение, и вследствие этого - головные боли [7]. По мере прогрессирования заболевания возникает классический симптом - монокулярная полиопия, многоконтурность изображений и букв. В поздних стадиях развивается светобоязнь, зуд, сухость. Все эти жалобы обусловлены деформацией роговицы и возникновением неправильного астигматизма.
Другими клиническими проявлениями, помогающими подтвердить наличие кератоконуса, являются истончение стромы роговицы, отложения оксида железа (гемосидерина) в базальном слое эпителия (кольцо Флейшера) и разрывы в боуменовой мембране. Все они могут быть выявлены при осмотре со щелевой лампой. Кольцо Флейшера лучше просматривается в синем фильтре и может появиться на различных стадиях заболевания [7]. В развитых и далеко зашедших стадиях кератоконуса можно видеть полосы Фогта, тонкие вертикальные линии на поверхности роговицы, исчезающие при легком нажатии на глаз. Симптом Мансона (^образная выемка) создается роговицей на поверхности нижнего века, когда пациент смотрит вниз. К моменту проявления этого симптома кератоконус находится в далеко зашедшей стадии. В ряде случаев, в результате развившихся изменений роговицы, при исследовании в проходящем свете, происходит изменение рефлекса с глазного дна - он становится размытым и негомогенным в пределах определенной зоны (предполагаемой вершины кератоконуса). Поздние стадии процесса также характеризует симптом эктазии (растяжение) роговицы; из-за неправильного преломления искривленной роговицы изменяется и внешний вид радужки.
Из инструментальных методов исследования в диагностике кератоконуса помогают офтальмометрия, ультразвуковая кератопахиметрия, компьютерная видеокератотопография, аберро-метрия, конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография. Ряд исследований по-
зволяет доказать высокую информативность и выделить среди других методов диагностики ке-ратоконуса топографическую кератометрию и па-химетрию, так как другие методы исследования не диагностируют начальные проявления, а отслеживают динамику патологических процессов, которые не являются патогномоничными признаками [2]. Принцип работы топографической кера-тометрии - это проецирование на роговицу колец Плачидо. Топограф фиксирует отражение колец, измеряет их ширину и расстояние между ними: чем круче кривизна роговицы, тем ближе располагаются кольца друг к другу. Ранним признаком кератоконуса является парацентральное увеличение кривизны роговицы в нижневисочном квадрате. По мере прогрессирования кривизна распространяется в назальные отделы, охватывает нижненазальный квадрат, затем радиус кривизны включает центр роговицы и верхевисочный квадрат, самым последним обычно поражается верхненазальный квадрат. Для облегчения раннего выявления кератоконуса используют статистические индексы, характеризующие количественно роговицу конкретного пациента, и сравнивают со среднестатистическими значениями [10]. Несмотря на явные преимущества использования данного метода, существует и ряд недостатков: зона покрытия составляет 60 %, что не позволяет исследовать периферию роговицы, и невозможно получить данные о задней поверхности роговицы [10, 16].
Еще большие возможности диагностики демонстрирует прибор «РеПасат», который использует принцип фотографической регистрации оптического среза преломляющих сред глаза, основанный на принципе Шеймпфлюга. Этот метод позволяет обеспечить очень большую глубину резкости изображения по сравнению с обычной фотощелевой лампой, что дает возможность хорошей визуализации всего переднего отдела глаза от вершины роговицы до заднего полюса хрусталика [10, 25]. Снимки делаются под разными углами от 0 до 180° по отношению к роговице и охватывают весь ее диаметр (от лимба до лимба), что обеспечивает возможность реконструкции трехмерного изображения оптической системы глаз, результат которой отображается на экране компьютера [7]. Для диагностики раннего кератоконуса разработано программное обеспечение Белин/Амброзио для РеПасат, позволяющее анализировать кривизну передней и задней поверхности роговицы, ее толщину. В современной литературе все большее значение уделяется задней поверхности роговицы как более чувствительной при начальном кератоконусе. У 88 % пациентов с установленным диагнозом кератоконуса на глазу
элевация задней поверхности роговицы выявляется раньше, чем передней [7, 12].
Оптическая когерентная томография, обладающая высокой разрешающей способностью и позволяющая визуализировать передний отрезок с точностью до 5 мкм, дает возможность исследовать глубину передней камеры, определить степень эктазии роговицы, оценить пахиметри-ческие данные и, соответственно, выбрать методику лечения кератоконуса [12]. Конфокальная микроскопия роговицы является неинвазивным прижизненным методом исследования роговой оболочки, позволяющим изучить состояние всех ее слоев на микроструктурном уровне. Наибольшие изменения при конфокальной микроскопии выявляются в зоне эктазии. Типичными изменениями являются эпителиопатия с увеличением десквамации клеток поверхностного эпителия, их деформацией, нарушением адгезии с подлежащими слоями. Выявляются дефекты поверхностного и базального слоя эпителия.
Классификация кератоконуса. Первое деление кератоконуса на стадии было предложено специалистами по подбору контактных линз, оно основывалось на данных офтальмометрии в центре роговицы. Предлагаемые границы выбирались субъективно и, следовательно, не совпадали у разных авторов. Наиболее признанная и распространенная классификация кератоконуса была предложена М. Amsler в 1961 г. [19]. На I стадии наблюдается «разряжение» стромы, просматриваются нервы роговой оболочки, изменяются эндотелиальные клетки и офтальмометрические показатели, в основном идет «укручение» радиуса кривизны роговицы. Острота зрения находится в диапазоне 0,1-0,5 и поддается коррекции цилиндрическими стеклами. На II стадии отмечается появление линии кератоконуса, искажение офтальмометрических данных, возможно появление легкой эктазии и истончения роговой оболочки. Для III стадии характерно значительное выпячивание роговой оболочки, а также ее истончение. Острота зрения (0,02-0,12) поддается коррекции только жесткими газопроницаемыми линзами, причем часто отмечаются их непереносимость пациентами, помутнения боуменовой мембраны. IV стадия является терминальной. Возникают стромальные помутнения, изменения десцеметовой оболочки. Проведение офтальмометрии зачастую невозможно.
Наибольшее практическое значение для врачей получила классификация Т.Д. Абуговой [1]. Новая классификация сохранила деление на стадии по данным биомикроскопии роговицы и была дополнена 6 типами кератоконуса на основе компьютерного анализа кератотопографии
роговицы: островершинный, туповершинный, пикообразный, пикообразный атипичный, низковершинный и низковершинный атипичный. В зависимости от этапа развития болезни, на котором процесс остановился, было выделено еще три клинические формы кератоконуса: несостоявшийся кератоконус, абортивная форма и классический кератоконус. В зависимости от характера течения кератоконуса определены три формы заболевания: непрогрессирующая, медленно прогрессирующая и быстро прогрессирующая.
Лечение кератоконуса. Потенциальная направленность методов коррекции и лечения кератоконуса сводятся к воздействию на три основные мишени: коррекция рефракционных нарушений, стабилизация процесса и устранение структурных нарушений. Оптимальным методом рефракционных нарушений на сегодняшний день остаются жесткие газопроницаемые линзы, с помощью которых можно корригировать сферический компонент и восстановить регулярность передней поверхности роговицы [1, 35, 36]. Потенциальная возможность применения для коррекции первичных аметропий кераторефракци-онных хирургических вмешательств ограничена, с одной стороны, выраженностью миопического компонента и иррегулярностью роговицы, а с другой - ее истончением. Имплантация интра-стромальных сегментов обеспечивает стабильное уменьшение сферического и астигматического компонентов. При прогрессировании кератоконуса возможно сочетание описанных методов коррекции рефракционных нарушений с процедурой формирования перекрестных сшивок коллагена или кросслинкинга. После проведения кросслин-кинга по данным конфокальной микроскопии in vitro уменьшается количество кератоцитов и возникает отек стромы, даже спустя годы после процедуры не происходит восстановления популяции кератоцитов, поэтому совершенствуется методика проведения кросслинкинга, связанная с попытками исключения деэпитализации, локальным кросслинкингом, в том числе с применением фемтосекундного лазера [2, 7, 10, 11].
Сквозную кератопластику следует рассматривать как радикальный метод хирургического лечения кератоконуса. Существуют две проблемы лечения кератоконуса: нет четких критериев перехода от контактной коррекции к сквозной кератопластике и внедрение селективного принципа кератопластики, т. е. избирательное замещение пораженных слоев роговицы. Селективный принцип кератопластики при кератоконусе технически осуществляется за счет удаления дистрофически измененной стромы роговицы и сохранения десцеметовой мембраны и заднего
эпителия. Основным достоинством операции является то, что интерфейс в зоне трансплантации образует интактные поверхности десцеметовой мембраны и стромы трансплантата, недостатком - отсутствие визуального контроля за отслоением десцеметовой мембраны. Комбинация фоторефракционной и фототерапевтической ке-ратоэктомии помогает корректировать рефракционные нарушения и стабилизировать процесс за счет феномена формирования в результате фотоабляции поверхностных субэпителиальных помутнений роговицы. Но эта методика, несмотря на свое теоретическое обоснование, не нашла клинического распространения, так как уменьшается толщина уже пораженной роговицы.
Из вышеизложенного можно сделать вывод, что кератоконус не является изолированным заболеванием, а может быть частью патологии глаза, которая в свою очередь представляет собой проявление системного заболевания, имеющего генетическую основу. Для выявления начальных проявлений кератоконуса необходимо наличие современного оборудования, и прежде всего компьютерного кератотопографа, являющегося «золотым стандартом» в ранней диагностике кератоконуса. Эволюция современных топографических систем (одним из новейших приборов для исследования переднего отдела глазного яблока является сканирующий проекционный кератото-пограф РеПасат) привела к возможности скрининга кератоконуса на ранних и субклинических стадиях и позволила с достаточно высокой точностью диагностировать начальные изменения, в том числе и задней поверхности роговой оболочки. При лечении данного процесса на ранних стадиях необходимо применение газопроницаемых жестких линз; для стабилизации процесса широко используется и кросслинкинг, и имплантация стромальных колец. Наиболее перспективным направлением в хирургии кератоконуса является внедрение послойной глубокой кератопластики, имеющей ряд преимуществ по отношению к глубокой кератопластике.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абугова Т.Д. Клиническая классификация первичного кератоконуса // Современная оптоме-трия. 2010. (5). 17-20.
2. Аветисов С.Э. Кератоконус: современные подходы к изучению патогенеза, диагностике, коррекции и лечению // Вестн. офтальмологии. 2014. (6). 37-43.
3. Аветисов С.Э., Новиков И.А., Патеюк Л.С. Кератоконус: этиологические факторы и сопутствующие проявления // Вестн. офтальмологии. 2014. (4). 110-116.
4. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Золотарев-ский К.А. Динамика изменений зрительных функций и топографических параметров роговицы у больных кератоконусом и вторичными кератэктази-ями после локального кросслинкинга // «Восток-запад»: тез. докл. Уфа, 2013. 64-65.
5. Анисимов С.И., Анисимова С.Ю., Смот-ричЕ.А., Завгородняя Т.С. Кератотензотопография -новые диагностические возможности изучения биомеханических свойств роговицы // Офтальмология. 2011. 8. (4). 13-17.
6. Балашевич Л.И., Качанов А.Б. Кератэктазии после проведения эксимерлазерных рефракционных операций // Сиб. науч. мед. журн. 2009. (4). 65-70.
7. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы. М., 2011. 164 с.
8. Бикбов М.М., Бикбова Г.М., Хабибуллин А.Ф. Кросслинкинг роговичного коллагена в лечении кератоконуса // Вестн. офтальмологии. 2011. (5). 21-25.
9. Григорян А.В., Торопыгин С.Г., Чащина Е.С. Этиология и патогенез различных форм эктазий роговицы // Катаракт. и рефракц. хирургия. 2012. 12. (4). 11-15.
10. Егорова Г.Б. Кератоконус. Методы диагностики и мониторинга // Вестн. офтальмологии. 2013. (1). 61-66.
11. Комаровских Е.Н., Подтынных Е.В. Кератоконус: некоторые вопросы этипатогенеза // Medicus. 2016. (2). 71-73.
12. Маслова Н.А., Паштаев Н.П., БородинаМ.В. Опыт применения сканирующего проекционного топографа «Pentacam» в диагностике раннего кера-токонуса // Современные технологии катаракталь-ной и рефракционной хирургии: сб. науч. статей. М., 2009. 320-324.
13. Мороз З.И., Измайлова С.Б., Легких С.Л., Мерзлов Д.Е. Кросслинкинг как метод лечения прогрессирующего кератоконуса // Практ. медицина. 2012. (4). 104-106.
14. Подтынных Е.В., Басинская Л.А., Комаров-ских Е.Н. Современные преставления о этиопатоге-незе и методах диагностики кератоконуса // Вестн. ОГУ. 2015. (12). 188-196.
15. Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н. Кератоконус плюс. Челябинск: ПИРС, 2006. 148 с.
16. Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н., Эк-гардт В.Ф. Кератоконус. Челябинск, 2005. 18 с.
17. Сорокин Е.Л., Дутчин И.В., Шишкин С.А. Анализ безопасности и клинической эффективности методики ФРК при коррекции миопии у пациентов с субклиническим кератоконусом // Соврем. технол. в офтальмологии. 2015. (2). 10-15.
18. Щуко А.Г., Гребенюк Т.Н., Юрьева Т.Н. и др. Факторы риска и методы прогнозирования индуцированных кератэктазий // Катаракт. и рефракц. хирургия. 2013. 13. (4). 53-56.
19. Amsler M. Keratoconus // Bull. De Sos. Beige d'ophthalm. 1961. 129. 331-336.
20. Binder P.S., Lindstrom R.L., Stulting R.D. et al. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK // J. Cataract Refract. Surg. 2005. 31. (11). 2035-2038.
21. Bisceglia L., De Bonis P., Pizzicoli C. et al. Linkage analysis in keratoconus: replication of locus 5q21.2 and identification of other suggestive loci // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009. 50. (3). 1081-1086.
22. Bochert A., Berlau J., Koczan D. et al. Gene expression in keratoconus. Initial results using DNA microarrays // Ophthalmologe. 2003. 100. (7). 545549. [In German].
23. Daxer A., Fratzl P. Collagen fibril orientation in the human corneal stroma and its implication in keratoconus // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997. 38. (1). 121-129.
24. Hashemi H., Khabazkhoob M, Fotouhi A. Topographic keratoconus is not rare in an Iranian population: the Tehran eye study // Ophthalmic. Epidemiol. 2013. 20. (6). 385-391.
25. Hughes A.E., Dash D.P., Jackson A.J. et al. Familial keratoconus with cataract: linkage to the long arm of chromosome 15 and exclusion of candidate genes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. 44. (12). 5063-5066.
26. Kennedy R.H., Bourne W.M., Dyer J.A. A 48-year clinical and epidemiologic study of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. 1986. 101. (3). 267-73.
27. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Diakonis V.F. et al. Management of post laser in situ keratomileusis
ecta sia with simultaneous topograghy guided photorefractive keratectomy and collagen crosslinking // Open. Ophthalmol. J. 2011. (5). 11-13.
28. Rabinowitz ZS. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. 1998. 42. (4). 297-319.
29. Randleman J.B., Woodward M., Lynn M.J., Stulting R.D. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery // Ophthalmology. 2008. 115. 37-50.
30. Roberts C. Biomechanics of the cornea and wavefront-guided laser refractive surgery // J. Refract. Surg. 2002. 18. S589-S592.
31. Romero-Jimenez M., Santodomingo-Rubido J., Wolffsohn J.S. Keratoconus: a review // Cont. Lens. Anterior Eye. 2010. 33. (4). 157-166.
32. Tabbara K.F., Kotb A.A. Risk factors for corneal ectasia after LASIK // Ophthalmology. 2006. 113. 1618-1622.
33. Wang Y., Rabinowitz Y.S., Rotter J.I., Yang H. Genetic epidemiological study of keratoconus: evidence for major gene determination // Am. J. Med. Genet. 2000. 93. (5). 403-409.
34. Weed K.H., MacEwen C.J., McGhee C.N. The variable expression of keratoconus within monozygotic twins: Dundee University Scottish Keratoconus Study (DUSKS) // Cont. Lens Anterior Eye. 2006. 29. (3). 123-126.
35. Wilson M.S., Millis E.A. Contact lenses in ophthalmology. Butterworths and Co. Ltd., 1989.
36. Wollensak G., Spoerl E., Reber F., Seiler T. Keratocyte cytotoxicity of riboflavin/UVA-treatment in vivo // Eye (Lond.). 2004. 18. 718-721.
ETIOLOGY, PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE, CLASSIFICATION, TREATMENT OF KERATOCONUS (REVIEW)
Oleg Lvovich FABRIKANTOV1-2, Galina Yevgenievna MANAENKOVA1-2
1The S.N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex, Tambov branch 392000 Tambov, Rasskazovskoe hwy., 1
2Tambov State University named after G.R. Derzhavin 392000, Tambov, Sovetskaya str., 93
The article provides information on the main causes of keratoconus: genetic, endocrine, exchange, immunologic, allergic and some others, that confirm the multifactor origin of this disease. Ophthalmometry, ultrasound keratopachymetry, computed videokeratopography, aberrometry, confocal microscopy, optical coherence tomography are helpful in the early diagnosis of keratoconus. The hard contact lenses, crosslinking, intrastromal corneal segment implantation or combination of these methods have been used for keratoconus treating at the early stage, different kinds of corneal keratoplasties have been carried out in the late stages.
Key words: ophthalmology, keratoconus, etiology, pathogenesis, classification, early diagnosis, crosslinking, intrastromal corneal segments.
Fabrikantov O.L. - doctor of medical sciences, director, head of the ophthalmology department, e-mail: naukatmb@mail.ru
Manaenkova G.E. - candidate of medical sciences, ophthalmologist, associate professor, e-mail: naukatmb@mail.ru
