CC BY
387
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
© КОЗЛОВ Д.Л., ВЯЗЬМИН А.Я. — 2007
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Д.Л. Козлов, А.Я. Вязьмин (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра ортопедической стоматологии, зав. — д.м.н., проф. А.Я.Вязьмин)
Резюме. В обзоре представлены сведения об основных причинах возникновения и современном представлении механизма развития синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Ключевые слова. Синдром, дисфункция, височно-нижнечелюстной сустав, этиология.
На возникновение и развитие патологии височно-нижнечелюстного сустава оказывают влияние самые разнообразные факторы. Это и психоэмоциональное состояние пациентов, и травмы челюстно-лицевой области, и дефекты зубных рядов, в результате которых нарушается функция жевания, наличие пломб и зубных протезов в полости рта, патологическая стираемость твердых тканей зубов, вредные привычки.
Ю.А. Петросов с соавт. (1996) из числа 2328 обследованных, у 78,3 % установили «функционально обусловленную форму патологии» височно-нижнечелюстного сустава [10]. Наибольший удельный вес (86,3 %) пришелся на возрастные группы от 11 до 50 лет. Эти данные свидетельствуют о достаточно высокой распространенности синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава на популяционном уровне. Обращает на себя внимание частоты нарастающей патологии с возрастом. Было установлено, что у женщин максимальное количество признаков поражения височно-нижнечелюстного сустава наблюдалось в возрасте 19-20 лет, а у мужчин пик заболевания приходился на возрастной период 24-25 лет. Боли и ограничения степени открывания рта усиливались как у женщин, так и у мужчин к 3035 годам, а затем клинические проявления болезни становились менее ощутимыми.
Эпидемиологическим исследованием подтверждается тот факт, что признаки синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава имеют тенденцию к сниже-нию в пожилом возрасте. При изучении авторами состояния височно-нижнечелюстного сустава у пожилых людей установили, что лишь в 22% случаев от числа всех обследованных у них имелись признаки дисфункции. Наиболее частым и единственным симптомом при этом были щелчки в сус-таве (15%), а другие отдельные признаки обнаруживались только у 2 — 6%.
М. КепсЬеп с соавт. (1996) обследовали молодых людей, которым исполнилось 14, 15, 18 и 23 года, при этом установили, что количество больных с возрастом увеличивается соответственно с 11 % до 34 [22,25].
По данным Х.А. Каламкарова (1996), развивающиеся функциональные и морфологические отклонения вследствие частичного отсутствия зубов, снижения высоты нижнего отдела лица и дистального смещения ниж-ней челюсти затрагивают все звенья зубочелюстной системы и нередко
приводят к дезорганизации деятельности жевательной мускулатуры и «дисфункциональным нарушениям»^].
Установлено, что среди пациентов с жалобами на дискомфорт в суставе и ограничение движений нижней челюсти, женщин было значительно больше чем мужчин [14]. При этом самая высокая распространенность заболевания регистрируется у них в возрасте от 14 до 40 лет [4,28].
В.В. Баданин и В.А. Хватова (1998) отмечают увеличение патологии с 1996 года в 3,6 раза и установили, что, как нарушение окклюзии зубных рядов влияет на функцию и структуру сустава, так и заболевания сустава и его аномалии влияют на окклюзию [2].
Одним из известных этиологических факторов дисфункции являются окклюзионные нарушения. При исследовании взаимосвязи между наличием преждевременных окклюзионных контактов зубов и поражением жевательных мышц было установлено, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют своё функциональное состояние на стороне преждевременных контактов, а жевательные и височные на противоположной стороне [26].
Синдромом дисфункции сустава страдает большая категория больных с вовлечением в патологический процесс и скелетной мускулатуры головы и шеи [1].
Наряду с окклюзионными и мышечными нарушениями большое значение в этиологии синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава придается травматическому фактору. Частыми причинами этого заболевания являются травмы головы и шеи, которые также обусловливают возникновение шейного остеохондроза [3]. Это объясняет необходимость повышенного внимания к состоянию позвоночника у больных с синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
По мнению Б. Мтад1 и соавт. (2000), височно-нижнечелюстной сустав является центром равновесия всего организма человека [24]. Линия тяжести головы, верхних конечностей и туловища лежит на 1,3 см впереди от горизонтали, проведенной через оба ушных отверстия, проходит впереди позвоночника и последний поддерживается в прямом положении благодаря рефлекторному сокращению мышц спины. При симметричном положении нижней челюсти мышцы головы не испытывают напряжения.
В качестве ответной реакции на нарушение функции жевательной мускулатуры изменяется пространственное положение нижней челюсти. Смещение нижней челюсти в любую сторону приводит к нарушению равновесия головы. Чтобы удержать ее в асимметричном положении, необходима соответствующая дополнительная нагрузка на мышцы головы, шеи, туловища и нижних конечностей. Большинство людей не замечают этого напряжения мышц и не испытывают дискомфорта от нарушения равновесия челюстей в течение нескольких месяцев или лет. И только при появлении дополнительных неблагоприятных факторов, например? бруксизма, стресса и др., возникают условия для развития синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
При обследовании и лечении пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава такой важный этиологический фактор, как психологический стресс, часто упускается из виду [13].
А.И. Мирза, Г.И. Лютик (2002) отмечают, что при обследовании больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава в 14,8% обнаруживаются психические заболевания, что подтверждает связь патологии с изменением психического состояния больного [9].
Влияние факторов центрального происхождения (нервно-психических стрессов, заболеваний нейроэндокринной системы, изменений иммунологической реактивности организма) может приводить к нарушениям нейромышечной регуляции жевательного аппарата [11,23].
Также установлено, что для возникновения боли при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава нужен провоцирующий патологический экзогенный или эндогенный фон [6].
Взгляды на возникновение синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава практически охватывают все стороны жизни человека, где любой из неблагоприятных факторов может стать причиной болезни. Поэтому проведению высокоэффективных диагностических мероприятий способствует всестороннее изучение и выявление факторов, провоцирующих возникновение, развитие и течение дисфунк-ций височно-нижнечелюстного сустава [17].
В основном этиологические факторы, как правило, находятся вне суставных сочленений и воздействуют на височно-нижнечелюстной сустав опосредованно [15].
С точки зрения врачей-стоматологов, одним из предрасполагающих факторов возникновения нарушений в височно-нижнечелюстном суставе являются ошибки восстановления высоты нижнего отдела лица и моделирования окклюзионной поверхности зубных протезов при протезировании.
Как показал анализ доступной литературы окклюзионным нарушениям в этиологии и патогенезе синдрома дисфункции придается большое значение.
По данным В.А. Хватовой (2005) окклюзионная травма возможна из-за суперконтактов на естественных зубах, при завышении пломб, вкладок, неудовлетворительном изготовлении коронок, несъемных и съемных конструкций протезов, вследствие развития осложнений при частичной вто-ричной адентии челюстей, а также после орто-донтического лечения [18].
При окклюзионных нарушениях за счёт изменённой мышечной функции, движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать окклюзионных препятствий. При этом возникает асимметрия мышечной активности и топографии суставных головок, травма нервных окончаний капсулы сустава, задисковых зон и нарушение гемодинамики тканей. Потеря боковых зубов вызывает снижение окклюзионной высоты, которое так же обусловливает изменение положения головок нижней челюсти в суставных ямках. Они смещаются назад, передняя их поверхность несколько поднимается, а задняя опускается. Таким образом, изменение окклюзии при дисфункции височнонижнечелюстного сустава в дальнейшем приводит к артрозу с асимметрией положения суставных головок, с сужением в одних отделах и расширением в других суставной щели.
Окклюзионные нарушения не только могут способствовать возникновению заболевания, но и значительно осложняют его течение. Это можно утверждать исходя из того, что восстановление окклюзионных взаимоотношений зубов в большинстве случаев устраняет болевые ощущения в зубочелюстно-лицевой системе и нормализует взаимодействие суставных элементов.
В тоже время симптомы внутрисуставных расстройств могут появляться и при отсутствии окклюзионных изменений зубных рядов. Это подтверждается тем, что окклюзионная терапия не всегда способствует устранению синдрома дисфункции сустава и часто ее эффект имеет кратковременный характер.
Измененная позиция головы, вызванная окклюзионными нарушениями, приводит к возникновению мышечно-суставной дисфункции [27].
Напряжение в мышцах краниоцервикального комплекса субъективно воспринимается как головная боль напряжения. СБета^ег^е-Ы-Репав и соавт. (2006) пришли к выводу, что у 65% больных с хроническими головными болями напряжения определяются активные триггерные точки в субок-ципитальных мышцах, а у 35%— латентные [20].
В случае латентной триггерной точки обнаруживается только локальная болезненность при пальпации места расположения триггера. При этом болей в отдаленных областях не возникает, то есть латентная триггерная точка не имеет зоны отраженных болей. Латентные триггерные точки под влиянием неблагоприятных воздействий могут переходить в активную фазу и становиться активными триггерными точками. Причины их активности могут быть механическими (например, нарушение окклюзии, травма суставных элементов), системно-патологическими или функциональными, психическими и поведенческими [5,12,16,19,21].
Огромное значение в активации триггерных точек имеет эмоциональное состояние, такое как тревога, страх, депрессия. И, наоборот, активная триггерная точка под влиянием тепла, покоя, массажа, может переходить в латентное состояние. Полное излечение возможно только при устранении активности триггерных точек находящихся в мышцах.
Так как симптомы заболевания разнообразны, пациенты с этой патологией испытывают значительные трудности при обращении к врачам. Наряду с окклюзионными нарушениями, травмами
головы и шеи, эндокринные и психоэмоциональные аспекты так же играют важную роль. В результате имеется сложная клиническая картина полиэти-ологического характера, сопровождающаяся различными нервно-психическими расстройствами. Поэтому не ясно, что является решающим фактором в этиологии. Возможно, что при сочетании общих и местных факторов происходит их взаимное усиление и развивается дисфункция сустава.
Предлагаемые в настоящее время методы лечения и реабилитации больных часто носят симптоматический ха-рактер и не учитывают многофакторность заболевания. Подход к диагностическому процессу с применением современных технологий и всестороннее обследование пациента позволит уже на ранних этапах выявить функциональные нарушения в суставе и применить эффективное лечение.
При отсутствии профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий или их неэффективности синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава приводит к возникновению хронического артрита, а затем и артроза.
На сегодняшний день существующие проблемы не только не утратили своей актуальности, но приобрели ещё большую остроту. Публикаций, посвященных изучению причинных факторов и патофизиологических механизмов возникновения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в отечественной и зарубежной литературе много. Однако до настоящего времени нет единой концепции об этиологии и патогенезе этого заболевания и, как следствие, существуют проблемы с патогенетическим лечением, что, наряду с ростом распространенности, обуславливает необходимость дальнейших исследований в этой области.
ETIOLOGY AND PATHOGENESIS OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION
D.L. Kozlov, A.J. Vjazmin (Irkutsk State Medical University )
In the review is presented the information about main reason of the origin and modern conception of the mechanism of the development of the syndrome of temporo-mandibular joint dysfunction.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агапов B.C., Шулаков B.B., Берденштейн Л.М., Румянцев Д.А. Медицинская психокоррекция у больных с миофасциальным синдромом болевой дисфункции в челюстно-лицевой области // Современные проблемы стоматологии: Сб. тез. науч. работ. — М., 1999. — С. 22-23.
2. Баданин B.B., Хватова В.А. К вопросу о функциональных нарушениях височно-нижнечелюстного сустава // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. — М., 1998. — С. 40-41.
3. Bязьмин А. Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височно — нижнечелюстного сустава: Дис. ...д-ра мед. наук. — Иркутск, 1999. — 227 с.
4. Джаханара C., Персии Л.С., Матвеев B.M. Нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с дистальной окклюзией // Ортодонтия. — 2003. — № 2. — С. 33-37.
5. Егоров П.М., Карапетян И.С. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. — М., 1986. — 125 с.
6. Есим А.Ж. , Зыкеева С.К., Испулаева С.Х. и др. Морфофункциональные и клинико-лабораторные особенности височ-но-нижнечелюстного сустава в норме и патологии // Проблемы стоматологии. — 2001. — № 1. — С. 32-34.
7. Каламкаров Х.А. Ортопедическое лечение с применением металлокерамических протезов. — М.: Медиасфера, 1996. — 175 с.
8. Ильина-Маркосян Л.B. Некоторые ошибки в процессе ортопедического лечения больных // Стоматология. — 1981. — № 3. — С. 71-74.
9. Мирза А.И., Лютик Г.И. Реабилитация пациентов с болевым синдромом височно-нижнечелюстных суставов // Современная стоматология. — 2002. — № 4. — С. 28-29.
10. Петросов Ю.А., Копакьянц О.Ю., Сеферян Н.Ю. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар,
1996. — 352 с.
11. Писаревский Ю.Л., Хышиктуев Б.С., Белокриницкая Т.Е., Холмогоров B.Q Тиреоидный статус больных и синдромом дис-функ-ции височно-нижнечелюстного сустава // Клиническая лабора-торная диагностика. — 2000. — № 11. — С. 7-8.
12. Пузин М. Н. Нейростоматологические заболевания. — М., 1997. — 548 с.
13. Пшепий Р.А. Аффективные расстройства в структуре диагностики и лечения синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2002. — С.3-4.
14. Семкин B.А., Рабухина Н.А., Букатина H.B. Клиникорентгенологические проявления мышечного дисбаланса височно-нижнечелюстного сустава и его лечение // Стоматология. —
1997. — Т.76, № 5. — С. 15-17.
15. Статовская Е.Е., Цимбалистов AB., Хасамова С.И.
Особенности диагностики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Стоматология -2005: Матер. VII Всерос. науч. форума с междунар. участием. — М., 2005. -С. 246-247.
16. Хватова B.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М.: Медицина, 1982. — 160 с.
17. Хватова B.А., Губина Л.К., Коваленко М.Э., Салама У.М. Бифункциональная окклюзия при зубочелюстных аномали-ях 2 класса 1 подкласса // Маэстро стоматологии. — 2005. — №
16. — С. 47-51.
18. Хватова B.А. Инструментальная и компьютеризированная диагностика и лечение мышечно-суставной дисфункции // Маэстро стоматологии. — 2005. — № 17. — С. 50-52.
19. Brossman R.E. Headache Pain, Trigger point pain and Temporomandibular Joint Dysfunction. — West Virginia, 1995. — 157 p.
20. Fernandez-de-las-Penas С., Alonco-Blanco С., Cuadrado М.Ь. et al. Forvard head posture and neck mobility in chronic tension-type headache: a blinded, controlled study // Cephalalgia. — 2006. — Vol. 26, № 3. — P314-319
21. Gross M.D., Mathews J.D. Occlusion in Restorative Dentistry. Technique and theory. — London NY, 1982. — 258 p.
22. Kenchen M., Waltimo A., Nystrum М. Does clicking in adolescence lead to painful temporomandibular joint locking // Lancet. — 1996. — Vol. 20, № 347. — P9008, 1080-1081.
23. Kinniburgh R.D., Major P.W., Nebbe B., et al. Osseous morphology and spatial relationships of the temporomandibular joint: comparisons of normal and anterior disc positions // Angle. Orthod. — 2000. — Vol. 70, № 1. — P70-80.
24. Minagi S., Ohmori Т., Sato Т., et al. Effect of eccentric clenching on mandibular deviation in the vicinity of mandibular rest position // J. Oral. Rehabil. -2000. — Vol. 27, № 2. — P.175-179.
25. Ow R.K., Loh Т., Neo J., Khoo J. Symptoms of craniomandibu-lar disorder among elderly people // J. Oral. Rehabil. — 1995. — Vol. 22, № 6. — P. 413-419.
26. Sato S., Ohta M., Sawatari V et al. Occlusal contact area, occlusal pressure, bite force and masticatory efficiency in patients with anterior disc displacement of the temporomandibular joint // J. Oral. Rehabil. — 1999. — Vol. 26, № 11. — P906-911.
27. Savajani D., Wertheim D., Edler R. Change in cranio-cerv-ical angulation following orthognatic surgery // Eur. J. Orthod. — 2005. — Vol. 27, № 3. — P.268-273.
28. Tsentilo T.D. State of nucleic acids in periodontal tissue in periodontosis and periodontitis // Lik. Sprava. — 2003. — №1. — P93-95.
