CC BY
64
ЭТИОЛОГИЯ И ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ
ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В УРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ ИВГМА
Почерников Д.Г.*1, кандидат медицинских наук,
Стрельников А.И.1, доктор медицинских наук,
Шабаев Г.Л.2
1 Кафедра урологии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава», 153012, Иваново, Ф. Энгельса, 8
2 ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», 153040, Иваново, Любимова, 1
РЕЗЮМЕ Проведено исследование, уточняющее этиологию и частоту встречаемости инфекций мочевыводящих путей в детском, взрослом урологических отделениях и поликлинике ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница», с целью использования полученных данных для разработки научно обоснованного антибактериального лечения, применяемого в урологических стационарах, и улучшения его результатов. Выполнен мониторинг бактериального пейзажа за 2005 г. в сравнении с 1999 г. и оценка чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам. Установлены частота выявляемости возбудителей урологических инфекций у взрослых и детей, зависимость спектра возбудителей от пола пациента, обоснован выбор наиболее эффективного антибактериального препарата.
Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, внутрибольничные инфекции, рациональная антибактериальная терапия, антибиотикопрофилактика.
* Ответственный за переписку (corresponding author): тел.: (4932) 35-86-65
Многочисленные исследования показывают, что инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются второй по распространенности бактериальной инфекцией (после респираторных). Каждый год в мире регистрируется около 150 млн случаев ИМП у мужчин и женщин всех возрастов; в России распространенность ИМП составляет примерно 1000 случаев на 100 тыс. населения в год [1] и соавт., 2006). Проблема эффективной антибиотикопрофилактики и лечения инфекций мочевыводящих путей как в амбулаторной, так и в стационарной практике до сих пор остается актуальной [2] в связи со сложным патогенезом, увеличивающимся количеством резистентных штаммов микроорганизмов, имеющихся тенденций к развитию тяжелых гнойно-септических осложнений и сепсиса. Это обуславливает не только медицинскую, но и социально-экономи-
ческую значимость этой патологии, поэтому возникает потребность разработки эффективных методов профилактики и терапии осложненных инфекций мочевыводящих путей [3].
Целью данного исследования является уточнение этиологии ИМП, встречающихся в практике урологической клиники и поликлиники ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» (ИвОКБ), использование полученных данных для разработки научно обоснованного антибактериального лечения и улучшения его результатов.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
• оценить частоту встречаемости тех или иных микроорганизмов в детском, взрослом урологических стационарах и поликлинике при ИМП;
Pochernikov D.G., Strelnikov A.I., Shabaev G.L.
ETIOLOGY AND CASE RATE OF URINARY TRACT INFECTIONS IN UROLOGICAL HOSPITAL OF IVANOVO STATE MEDICAL ACADEMY
ABSTRACT Our study was aimed to clarification of the etiology and case rate of urinary tract infections in pediatric and adult urological in-patient and out-patient departments of the Ivanovo Regional Hospital. We used the data obtained in order to improve the results of the treatment for urological patients and to work out the science-grounded antibacterial treatment in urological inpatient department. Bacterial picture monitoring of the hospital in 2005 was made in comparison with that one in 1999. We evaluated the sensitiveness of pathogenic organisms to antibacterial preparations. The data obtained allowed to work out the science-grounded approach to antibacterial treatment administration and to improve the results of the treatment for urological patients.
Key words: urinary tract infections, intrahospital infections, rational antibacterial therapy, antibiotic prophylaxis.
• уточнить чувствительность основных возбудителей ИМП, идентифицированных в урологическом стационаре и поликлинике ИвОКБ, к антибактериальным препаратам;
• разработать практические рекомендации по рациональной антибактериальной терапии при основных нозологических формах ИМП в урологических стационарах и поликлинике ИвОКБ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен ретроспективный анализ 1224 бактериологических исследований мочи (1149 пациентов) за 2005 г. Во взрослом урологическом отделении проходили стационарное лечение 455 пациентов, в детском - 536, на амбулаторном наблюдении в поликлинике состояли 154 пациента. Бактериологические исследования анализов мочи проводились на базе бактериологической лаборатории ИвОКБ. Определялись степень бактериурии, вид выделенных культур и чувствительность бактерий к антибиотикам «методом дисков».
В дальнейшем, при окончательной оценке результатов микробиологического исследования мочи, учитывали клинические показатели и другие лабораторные анализы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Приведенные данные позволяют представить весь спектр возбудителей ИМП в урологической клинике ИвОКБ, так как основаны на большом статистически достоверном материале -1224 случая за год. Возбудители ИМП идентифицировались приблизительно в 50% образцов мочи, направляемых на бактериологический анализ. В 60% всех бактериологических посевов микроорганизмы находились в ассоциациях (два или три возбудителя). В основном встречались ассоциации: E.coli и Enterococcus; Enterococcus и Ps.aeruginosa, E.coli и Ps.aeruginosa. По сравнению с ранее выполненными исследованиями [4], в 2005 г. в урологической клинике ИвОКБ, наиболее часто высеваются E.coli, Enterococcus и Ps.aeruginosa (табл. 1). Суммарная частота встречаемости E.coli достоверно снизилась на 4,6%, а высеваемость St.haemoliticus - увеличилась на 4,3% (р < 0,05), процент высеваемости Proteus недостоверно снизился на 3,4%. Значимого увеличения частоты встречаемости Ps. aeruginosa в 2005 г. по сравнению с 1999 г., не отмечается. Обращает на себя внимание рост высеваемости Enterococcus в 2005 г. на 3,8% по сравнению с 1999 г. (р < 0,05). Недостоверно увеличилась высеваемость Enterobacter.
Таблица 1. Структура возбудителей ИМП, идентифицированных в урологической клинике ИвОКБ в 1999 и 2005 гг. (значимые посевы) (%)
Флора 1999 г. 2005 г.
Candida 0,0 1,5
E. coli 32,6 28
Enterobacter 1,8 2,5
Enterococcus 16,6 25
Klebsiella 0,9 4
Proteus 7,4 4
Ps.aeruginosa 14,2 15
St.aureus 1,2 0,0
St.epidermidis 8,9 14
St.haemoliticus 6,8 2,5
Г рамположительные палочки 4,3 4,2
Нестерильных образцов 53 36,6
По результатам сравнительного анализа структуры возбудителей ИМП, выявленных во взрослом и детском урологическом отделениях (табл. 2), видно, что во взрослом урологическом отделении в 2005 г. повысилась частота встречаемости Candida, Enterobacter spp., Ps. аeruginosa. Значительно выросла частота встречаемости Klebsiella, Enterococcus spp., St. еpidermidis (p < 0,05). Также отмечается снижение частоты встречаемости: E.coli, Proteus, Serratia
marcescens, St.aureus, St.haemoliticus, грампо-ложительных и грамотрицательных палочек, неферм. грамотрицательных палочек.
В детском урологическом отделении в 2005 г. по сравнению с 1999 г. (табл. 2) отмечается увеличение частоты встречаемости Candida, E.coli, Enterococcus, Proteus, Ps. аeruginosa, грамполо-жительных палочек; снижение - Enterobacter, Klebsiella, Serratia marcescens, St.haemoliticus, St. еpidermidis, грамотрицательных палочек, St.aureus (p < 0,05). Особо обращает внимание достоверный резкий рост выявления Enterococcus (p < 0,01).
В 1999 г. не проводилась оценка результатов посевов мочи на поликлиническом звене, поэтому не осуществлялся ретроспективный сравнительный анализ высеваемых микробных штаммов и нозологии ИМП. В 2005 г. в поликлинике ИвОКБ наблюдалась высокая высеваемость Ps. аeruginosa, что, вероятно, объясняется прохождением амбулаторного лечения пациентов, ранее лечившихся по поводу ИМП в стационаре. По всей видимости, из-за несоблюдения правил сбора мочи в поликлинике в 22,4% случаев встречался St. еpidermidis, что является довольно высоким показателем и требует производить сбор мочи с большей внимательно-
Таблица 2. Структура идентифицированных возбудителей ИМП во взрослом, детском урологических отделениях и поликлинике ИвОКБ, 1999 и 2005 гг. (%)
Флора Взрослые Дети Поликлиника
1999 г. 2005 г. 1999 г. 2005 г. 2005 г.
Acinetobacter - - - - -
Candida - 1,6 - 2,4 -
Citrobacter - - - - -
E.coli 32,0 23,5 36,4 48 28,5
Enterobacter spp. 1,8 4 25,0 2,1 -
Enterococcus spp. 15,7 19,5 - 15 14,4
Klebsiella 0,7 6,5 2,3 2,0 4,0
Proteus spp. 8,2 4,8 2,3 5,1 2,0
Ps.aeruginosa 14,9 18,7 9,1 14,5 14,2
Serratia marcescens 1,8 0,8 2,3 - -
St.aureus 9,6 - 2,3 - -
St.epidermidis - 14,6 11,4 9,1 22,4
St.haemoliticus 7,5 3,2 2,3 - 8,1
Грамотрицательные палочки 1,1 - 4,5 - -
Грамположительные палочки 4,6 4 2,3 3,0 4,0
Дрожжеподобные грибы - - - - -
Катаральный диплококк - - - - -
Неферм. грамотрицательные палочки 2,1 - - - -
Стрептококк зеленящий - - - - -
Нестерильных образцов 52 35,6 62 26,3 43,5
стью к стерильности посуды и обработке наружных половых органов.
Для уточнения половых различий в частоте вы-являемости основных возбудителей ИМП во взрослом урологическом отделении были проанализированы бактериологические анализы мочи 218 женщин и 237 мужчин. У женщин E.coli высевалась 2,4 раза чаще, чем у мужчин. У мужчин значительно чаще определялись Enterococcus и Ps. аeruginosa, что на 7 и 6,3% больше по сравнению с женщинами.
В детском урологическом отделении в целом сохраняется та же структура ИМП в зависимости от пола пациента, как и во взрослом. Спектр высеваемой микрофлоры достоверно отличался от спектра возбудителей ИМП, идентифицированных у взрослых пациентов, за счет относительного преобладания Е.тН, Enterobacter, Acinetobacter.
Далее был проведен анализ чувствительности идентифицированных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Выявлено, что абсолютное большинство используемых в настоящее время антибиотиков нельзя назвать эффективными в лечении ИМП, так как часто высеваются резистентные к ним штаммы. Например, чувствительные к ампициллину штаммы Е.соИ выявлены только в 31% случаев, а к линкомици-
ну и карбенициллину чувствительности микроорганизмов вообще не обнаружено. Высокочувствительны штаммы Е.соИ и Ps.aeruginosa к фторхинолонам (офлоксацину, ципрофлоксаци-ну) и цефалоспоринам III поколения (цефотакси-му, цефоперазону).
ВЫВОДЫ
Обнаружено, что наиболее распространенными возбудителями воспалительных процессов мочевого тракта являются: E.coli, Enterococcus, Ps. аeruginosa, St.еpidermidis, Proteus.
Прослеживается четкая зависимость спектра возбудителей ИМП от пола пациента. Так, у девочек и женщин достоверно чаще выявлялась E.coli, а у мальчиков и мужчин - Enterococcus.
Наиболее распространенными возбудителями у женщин являются E.coli, St.epidermidis, Enterococcus, Ps. аeruginosa, грамположительные палочки; у мужчин - Ps. аeruginosa, Enterococcus, St. еpidermidis, E.coli, Klebsiella, Proteus, что обусловлено половыми различиями в строении нижних отделов мочевыделительной системы и неодинаковой, вследствие этого, частотой возникновения осложненных и неосложненных форм ИМП. В случае развития неосложненных ИМП отмечено достоверное преобладание E.coli и Enterococcus.
На наш взгляд, повышение высеваемости Enterococcus spp. за последние годы как во взрослом, так и в детском урологическом отделении связано с появлением штаммов, устойчивых к традиционно проводимой в нашей клинике антибактериальной терапии.
Наши исследования показали низкую эффективность большинства широко используемых в лечении ИМП антибактериальных препаратов вследствие высокой резистентности к ним микрофлоры. Низкой эффективностью обладают оксациллин, ампициллин. Наибольшую эффективность в отношении E.coli имеют антибактериальные препараты из группы цефалоспоринов (цефотаксим, цефепим, цефоперазон) и фторированных хинолонов (офлоксацин, ципрофлок-сацин), а также амоксициллин. Отмечается высокая чувствительность Enterococcus к ванкоми-цину и цефотаксиму; Proteus - к офлоксацину;
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазо Е.Б., Попов С.В. Современная антимикробная терапия урологических инфекций левофлок-сацином // Фарматека. - 2006. - № 15. - С. 24-28.
2. Рафальский В.В., Быстрюков В.Ю. Рациональная терапия инфекций мочевыводящих путей // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8, № 4. - С. 17-21.
3. Рафальский В.В. Антибактериальная терапия острой гнойной инфекции почек // Consilium medicum. - 2006. - Т. 8, № 4. - С. 6-8.
Klebsiella - к офлоксацину и левомицетину; St.haemoliticus чувствителен к офлоксацину, ци-профлоксацину и цефотаксиму. Наибольшей эффективностью в отношении Ps.aeruginosa обладают ципрофлоксацин, цефоперазон.
При выявлении E. coli целесообразно назначать цефотаксим, цефепим, цефоперазон, цефазо-лин, офлоксацин, ципрофлоксацин, Enterococcus - ванкомицин, цефотаксим, Proteus - офлоксацин.
По нашему мнению, наиболее рациональным препаратом при назначении антибактериального лечения является офлоксацин, так как обнаружена умеренная чувствительность к нему многих возбудителей ИMП. Следует признать нецелесообразным применение гентамицина, ампициллина и оксациллина, так как распространенность резистентных к ним штаммов превышает 50%.
4. Семенов А.В., Стрельников А.И. и др. Особенности составления формуляра антибактериальных средств, для урологического стационара // Актуальные вопросы клинической медицины и организации здравоохранения: Сб. науч. трудов, посвященных 140-летию Ивановской областной клинической больницы. - Иваново, 2001. - С. 252-256.
Поступила 7.10.2008 г.
