CC BY
91
© Трушин С.Н., Трушин Д.С., 2001 УДК -616.441-003.822
ЭТИОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ЗОБА
С. Н. Трушин, Д. С. Трушин
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
В статье приведены современные данные по этиологии, диагностике и лечению узлового коллоидного зоба. Особое внимание уделено принципам оперативного лечения с точки зрения онкологической настороженности.
Узловой эутиреоидный зоб, несмотря на свою кажущуюся простоту, является одним из самых сложным заболеваний.
Под термином узловой зоб понимается 2 типа изменений щитовидной железы - коллоидный и паренхиматозный. В первом случае морфологическим субстратом являются узлы, которые содержат наполненные коллоидом, перерастянутые фолликулы. Во втором
- узлы, содержащие большое количество новообразованных фолликулов с малым содержанием коллоида. Морфологически такие узлы обычно имеют микрофолликулярное строение. Ни те, ни другие формы узловых образований не имеют отношения к опухолям щитовидной железы [4, 26]. Чаще всего при гистологическом исследовании определяется макро-микрофоллику-лярный (смешанный) узловой зоб.
Узловой зоб является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы. В США, клинически выявляемые узлы щитовидной железы обнаруживаются у 4-7% взрослого населения, причем значительно чаще среди женщин, чем среди мужчин. При анализе результатов 1000 аутоп-
сий, произведенных в клинике Мейо, в половине случаев были обнаружены ^диагностированные при жизни узлы в щитовидной железе [50].
Н есмотря на то, что узловому зобу посвящено очень много научных работ, ряд вопросов этиологии и патогенеза, остаются спорными и не совсем ясными.
По мнению ряда исследователей, в патогенезе узлового эутиреоидного зоба большую роль играет наследственные факторы. Причем эти авторы считают, что наследственная предрасположенность к данному заболеванию передается не в простой генетической форме, а включает более сложный механизм, компоненты которого могут различаться у разных людей [2, 50].
Субхангулов З.М. и соавт. (1998) [33, 34] высказывают предположение о роли соматотропного гормона гипофиза и инсулина в развитии узловых форм зоба, так как эти гормоны задерживаются в ткани щитовидной железы.
В связи с недостаточной ясностью значимости этих и некоторых других моментов, основной причиной развития узлового зоба на настоящий момент считается дефицит йода. Общая
гиперпластическая реакция щитовидной железы, развивающаяся в ответ на йодную недостаточность, в дальнейшем может стать локальной и привести к развитию узловой формы зоба, как правило, имеющего несколько узлов. Таким образом, узловой зоб развивается на фоне йодной недостаточности или в связи с индивидуальными врожденными дефектами ферментов, участвующих в превращениях йода [26, 37, 50].
Клиническое течение узлового (многоузлового) зоба характеризуется обычно малосимптомностью. Клинические проявления обычно возникают тогда, когда зоб уже заметен визуально. Чаще всего это чувство “комка” в горле [4].
Большинство авторов считают необходимым уточнение функции щитовидной железы, для чего в первую очередь рекомендуют направлять больного на исследование уровня ТТГ, Т3, Т4, тироксинсвязывающего глобулина, антител к тиреоглобулину. Эти данные будут необходимы как контрольные при проведении любого вида лечения, при любой патологии железы [20, 22, 23].
Обязательным и наиболее информативным исследованием больных с узловым зобом является ультразвуковое, которое целесообразно провести даже при отсутствии пальпируемых узловых образований. УЗИ позволяет обнаружить узловые образования от 3 мм и более, определить размеры, характер узла (плотность ткани, наличие кист, очагов распада и т.д.), его капсулу, отношение с окружающими тканями (прорастание), наличие увеличенных лимфоузлов шеи. Особое значение метод приобретает при низко расположенной и частично загрудинной щитовидной железе [7, 15, 19].
В зависимости от результатов фи-зикального осмотра и данных УЗИ решается вопрос о проведении радиоизо-топного исследования (сцинтиграфии). Этот метод позволяет подтвердить наличие узлов при сомнительных данных УЗИ и уточнить функциональную активность узлового образования и щитовидной железы в целом. Применение радиоизотопного сканирования считается не обоснованным, так как информативность метода довольно низка [50].
Большинство авторов считают необходимым проведение пункционной аспирационной биопсии при малейшем подозрении на наличие узла или какую-либо инфильтрацию железы, например, при аутоиммунном тиреоидите. По результатам пункционной биопсии можно судить о морфологической структуре узла [5, 6, 13, 18, 31, 38, 44,
45, 46].
Вопрос о лечебной тактике у больных узловым и многоузловым зобом решается неоднозначно разными авторами. Единодушным является мнение о необходимости оперативного лечения больных с одиночными крупными узлами (более 1,5 см в диаметре) в связи подозрительностью на малигниза-цию [1, 4, 8, 14, 27,29,35, 48].
При многоузловом коллоидно-па-ренхиматозном зобе мнения хирургов о тактике лечения различны. Некоторые считают целесообразным только хирургическое лечение [21, 27, 35, 39, 41], другие - высказывают мнение о целесообразности в ряде случаев консервативного лечения этой формы зоба [8,
9, 10, 29, 32].
Основным методом консервативного лечения больных узловыми формами зоба является тиреоидная терапия, основанная на подавлении секреции тиреотропного гормона, который
в основном и обусловливает рост ти-реоидной ткани и образование в ней узлов. Кроме того, имеются экспериментальные данные, позволяющие предполагать, что ТТГ усиливает связывание фолликулярных клеток щитовидной железы с эпидермальным фактором роста, который обладает сильным митогенным действием на тирео-идные клетки [9, 10, 11, 12, 48, 50].
Тиреоидные гормоны (Ь-тироксин) назначают по 25-50 мкг/сут с последующим повышением дозы до максимально переносимых (как правило, 150 - 200 мкг/ сут). Длительность лечения должна быть не менее 6-12 месяцев [9, 10,11,12,48,50].
Результатами лечения могут быть: уменьшение объема щитовидной железы, размера и количества узлов (вплоть до их исчезновения). При отсутствии положительной динамики или росте железы и узлов оперативное лечение становится необходимым [9, 10, 11, 12,
48, 50].
Некоторые хирурги применяют методику склерозирования одиночных узлов менее 1,5 см в диаметре - вводят в ткань узла 1-1,5 мл 96% спирта [24, 28,
36, 44, 46]. Учитывая увеличение больных раком щитовидной железы и недостаточную возможность его верификации до операции [35, 40, 41, 42, 43], широкое внедрение данной методики вряд ли целесообразно.
До настоящего времени нет единого мнения о характере обезболивания операций на щитовидной железе. Некоторые хирурги отстаивают мнение о необходимости проведения местной инфильтрационной анестезии, мотивируя это тем, что сохраняется “голосовой” контроль за состоянием возвратных нервов [4, 30]. В тоже время проведение операции под местной анестезией не позволяет выполнить тщательную ревизию щитовидной железы и окружающих тканей. Эффект “присутствия”
больного на операции нежелателен у больных с тиреотоксикозом.
Наиболее эффективным современным методом обезболивания является многокомпонентный комбинированный наркоз включающий: нейролепта-налгезию (НЛА), введение миорелак-сантов, интубацию трахеи и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Эта методика дает возможность надежно обезболить операцию, избежать ненужных глотательных движений и исключить развитие ларингоспазма во время операции. Отсутствие возможности “голосового” контроля за состоянием возвратного нерва предъявляет к хирургу строгие требования знания топографической анатомии области щитовидной железы и тщательности выполнения методики резекции железы [25, 40]. Общее обезболивание позволяет щадить психику больного, что имеет немаловажное значение у больных с заболеваниями щитовидной железы.
Хирургическое лечение узлового и многоузлового зоба вызывает много дебатов, в основном в отношении объема операции.
Ряд авторов придерживаются максимально органосохраняющей тактики резекции щитовидной железы [1, 3, 4,
14, 21, 27, 29, 39, 41].
Другие выступают за более радикальный объем операции: при узловом зобе - гемитиреоидэктомия; при многоузловом - субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия [8, 42, 43, 47].
Большинство авторов рекомендуют обязательно проводить во время операции гистологическое исследование удаленной ткани щитовидной железы, которое и определяет окончательный объем операции [1, 4, 8, 14, 21,
27, 29, 39].
Подавляющим большинством отечественных хирургов при узловых фор-
мах зоба используется субфасциальная резекция щитовидной железы. При одностороннем поражении - субфасциальная гемитиреоидэктомия, при двухстороннем - субтотальная резекция щитовидной железы [1, 3, 4, 14, 16, 17, 21, 27,
29, 32, 39, 41].
К сожалению, у 14-30% больных диагноз рака щитовидной железы устанавливается при окончательном гистологическом исследовании удаленной ткани [8, 30, 35, 42, 43, 47]. Таким образом, субфасциальная резекция ткани железы будет не радикальной.
В послеоперационном периоде некоторые хирурги [1, 30,40, 41]рекомен-дует назначение тиреоидных гормонов с целью профилактики рецидива узлового зоба. Обоснованием такой тактики служит стимуляция выработки ТТГ гипофиза, которая развивается в результате удаления части щитовидной железы и, как результат этого, снижение выработки тиреоидных гормонов. L-тироксин назначают в дозе 25-50 мкг/ сут на протяжении 3-6 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдежалилов A.A. Хирургическое лечение узлового эндемического зоба // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. -№ 12. -С. 92-93.
2. Антигены системы HLA при узловых образованиях щитовидной железы / Б.Л. Расовский, М.Н. Димова, Т.П. Киселева и др. // Пробл. эндокринологии. - 1993. - № 1. - С. 28-30.
3. Брейдо И.С. Операция по поводу узлового зоба у больной гемофилией С // Хирургия. - 1988. - № 4. - С. 137-138.
4. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы.
- Л., 1979. - 239 с.
5. Бронштейн М.Э. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. - М., 1996, - С. 125-126.
6. Бронштейн М.Э., Пантелеев И.В. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Липецк. 1998. - С. 34-37.
7. Бубнов А.Н., Трунин Е.Н., Беляева Л .В. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. - М., 1996. - С. 126-127.
8. Васьков В.М., Масальская Т.А. “Узел” в щитовидной железе - всегда ли операция и в каком объеме? // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 48-50.
9. Герасимов Г.А. Патогенез и дифференциальная диагностика узловых форм зоба // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. - М., 1996. - С. 131-132.
10. Герасимов Г.А. Рекомендации по лечению препаратами гормонов щитовидной железы и йода. - Rini Group, 1998. - 15 с.
11. Герасимов Г.А., Чернова Т.О. В помощь пациентам с заболеваниями щитовидной железы (лекция) // Пробл. эндокринологии. - 1994. - № 6. - С. 41-43.
12. Герасимов Г.А., Чернова Т.О. В помощь страдающим заболеваниями щитовидной железы // Пробл. эндокринологии. - 1994. - № 4. - С. 39-42.
13. ГлейзеровЭ.И. Морфологическая диагностика патологии щитовидной железы // Медицинские последствия аварии на Чернобыльской АЭС: Материалы науч.-практ. симпоз. - М., 1995. - С. 101-ЮЗ.
14. Гостимский A.B., Иванова Т.В. Узловые новообразования щитовидной железы в детском и подростковом возрасте // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. -М., 1996.-С. 134.
15. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных с уз-
ловыми образованиями щитовидной железы / В.Н. Коняев, В.Н. Попов, B.C. Мамонов и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы
VI Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 141-143.
16. Заривчацкий М.Ф., Блинов С.А. Диагностические и хирургические аспекты зоба // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. - М., 1996. - С. 137.
17. Зеновко Г.И., Семуков Я.С. Диагностика и хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы // Хирургия. -1989.-№3.-С. 76-79.
18. Использование тонкоигольной ас-пирационной биопсии при лечении узловых образований щитовидной железы / А.П. Климченков, А.Н. Бубнов, JI.B. Беляева и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 118-120.
19. Использование ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы / В.Б. Анчуков, В.А. Привалов, Я.В. Польцвергер, А.Г. Богданов // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. - М., 1996. - С. 119.
20. Кандрор В.И. Эутиреоидный зоб: аутоиммунный компонент патогенеза // Пробл. эндокринологии. - 1988. - № 1. - С. 34-40.
21. Комардин Л.H., Бубнов А.И., Можайский Е.Д. Вопросы эндокринологии. -Л., 1990. - С. 135-139.
22. Комплексная экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы / Ю.Н. Богин, В.О. Бондаренко, В.М. Орлов, H.A. Шапиро. - М., 1992. - С. 79.
23. Котова Г.А. Современные методы исследования щитовидной железы (лекция) // Пробл. эндокринологии. - 1990. -№ 3.- С. 42.
24. Лечение узлового зоба методом деструкции под контролем сонографии / А.Н. Бубнов, Е.М. Трунин, А.П. Климченков и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Липецк, 1998.-С. 37-43.
25. Младенцев П.И. Показания к эн-дотрахеальному наркозу при зобе // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. -М., 1996. - С. 151.
26. Назаров A.H., Сурков С.И. К патогенезу эутиреоидного зоба // Пробл. эндокринологии. - 1989. - № 1. - С. 35-39.
27. Никитенко А.И., Овчинников В.А. Дифференцированный подход к выбору метода операций при узловых образованиях щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VI Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Саранск, 1997. - С. 194-199.
28. О склеротерапии доброкачественных узлов и кист щитовидной железы / А.Н. Барсуков, О.А. Коноплев, H.A. Панисяк и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VI Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Саранск, 1997.-С. 32-33.
29. О хирургическом лечении узлового коллоидного зоба / A.A. Фурсов, А.И. Донюков, Г.В. Зуева и др. // Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. - Рязань,
1996.-С. 133-135.
30. Опыт хирургического лечения заболеваний щитовидной железы / Р.Ф. Си-лищев, Ю.Н. Халов, В.Л. Слувко и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VI Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Саранск,
1997. - С. 262-263.
31. Прицельная тонкоигольная аспи-рационная биопсия салитарных эутирео-идных образований щитовидной железы / П.С. Ветшев, И.С. Кузнецов, К.Е. Чилин-гериди, В.Э. Ванушко // Актуальные проблемы эндокринологии: Тез. докл. III Всерос. съезда эндокринологов. - М., 1996. -С. 135.
32. Решетников Е.А., Кобзев И.О., Чу-ланова О.С. Лечение больных узловым зобом // Хирургия. - 1990. - № 6. - С. 109-112.
33. Роль инсулина в патогенезе узлового эутиреоидного зоба / З.М. Субхангу-
лов, В.Г. Сахаутдинов, Р.А. Давлетшин и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Липецк,
1998.-С. 231-232.
34. Роль соматропина в патогенезе узлового нетоксического зоба / З.М. Субхан-гулов, В.Г. Сахаутдинов, P.A. Давлетшин и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Липецк, 1998.-С. 230-231.
35. Романчишен А.Ф., Романчишена Е.С. Хирургическая тактика лечения заболеваний щитовидной железы с онкологических позиций // Пробл. эндокринологии. -1992,- №6. -С. 27-29.
36. Селиверстов О.В., Привалов В.А., Демидов А. К. Отдаленные результаты скле-ротерапии при лечении заболеваний щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы
VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Липецк, 1998. - С. 223-225.
37. Таланов В.В. Эндемический зоб. Сущность. Этиология и генетика в этиологии. Дефиниция // Пробл. эндокринологии.
- 1989,- №4. -С. 43-46.
38. Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловых форм зоба / С.Л. Внотченко, Т.А. Океанова, М.Э. Бронштейн и др. // Пробл. эндокринологии. - 1993. -№6. -С. 30-33.
39. Торопов Ю.Д., Избицкий В.И., Высоцкий В.Н. Диагностика и хирургическое лечение узлового эутиреоидного и токсического зоба // Хирургия. -1991. - № 7. - С. 81 -85.
40. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы / Т. А. Дорошенко, И.М. Рольщиков, В.А. Ковалев и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. - Липецк, 1998. -С. 76-77.
41. Хирургическое лечение зоба у жителей Киевской области / В .И. Мамчич, Т. П. Сиваченко, A.B. Погорелов и др. // Хирургия. - 1992.-№ 7-8. - С. 68-70.
42. Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы в свете ближайших и отдаленных результатов / Ю.Т.
Цуканов, И.Ф. Карниенко, А. А. Артемьева и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VII Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии. -Липецк, 1998. - С. 264-249.
43. Чингышбаев Ш.М., Бебезов Х.С., Рафибеков Д.С. Хирургическое лечение узлового эутиреоидного зоба в Кыргызской республике // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы VI Рос. симпоз. по хирургич. эндокринологии.
- Саранск, 1997. - С. 296-297.
44. Bennedbaek F.N., Hegedus L. Alcohol sclerotherapy for benign solitary solid cold thyroid nodules [letter] // Lancet. - 1995. -V. 346, N 8984. - P. 1227.
45. Borman K.R., Hume A.T. Credibility and clinical utility of thyroid fine-needle aspiration biopsy in a teaching hospital // Am. J. Surg. - 1995. - V. 170, N6. - P. 638-642.
46. Ferrari C. Value of ethanol injection in the treatment of the autonomous thyroid nodule [editorial] //J. Endocrinol. Invest.-1995.
- V.18,N6.-P.465-467.
47. Gemsenjager E., Heitz P., Martina B. Prospective therapy study in differentiated thyroid carcinoma // Schweiz. Med. Wochenschr.
- 1995. - V. 125, N 46. - P. 2226-2236.
48. Giuffrida D., Gharib H. Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules // Am. J. Med. - 1995. - V. 99, N6. - P. 642-650.
49. Samel S., Kaufer C. Need for thyroidectomy in differentiated thyroid cancers //Langenbecks. Arch. Chir. -1995. - V.380, N5.
- P. 260-265.
50. Studer H., Derwahl M. Mechanisms of nonneoplastic endocrine hyperplasia-a changing concept: a review focused on the thyroid gland // Endocr. Rev. - 1995. - V.16, N4.-P. 411-426.
ETIOLOGY, DIAGNOSTICS AND
TREATMENT NODAL COLLOIDAL STRUMA
S.N. Trushin, D.S. Trushin
In paper the modern datas on an etiology, diagnostics and treatment of a nodal colloidal struma are reduced. The special attention is given to principles of operating treatment from the point of view of an oncology.
