CC BY
57
УДК 616.322-002+616.323-007.61-053.2
е.м. покровская1, с.в. халиуллина23, k.p. халиуллина2, o.a. рахманова3, h.h. скворцова3, в.т. козлова3
1Медицинская клиника «МАРТ», 420073, г. Казань, ул. A. Кутуя, д. 16 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова, 420110, г. Казань, пр. Победы, д. 83
Этиологическая структура возбудителей аденотонзиллитов у детей
Покровская Елена Михайловна — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог, тел. +7-917-263-90-96, e-mail: [email protected] Халиуллина Светлана Викторовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций, врач-инфекционист, тел. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]
Халиуллина Карина Равилевна — студентка 103 группы, тел. +7-919-620-94-56, e-mail: [email protected]
Рахманова Ольга Анатольевна — заведующая иммунобактериологической лабораторией, тел. (843) 267-80-13, e-mail: [email protected]
Скворцова Наталья Николаевна — врач-бактериолог, тел. (843) 267-81-37, e-mail: [email protected]
Козлова Валентина Тихоновна — врач-бактериолог, тел. (843) 267-81-37, e-mail: [email protected]
Проведена оценка этиологической структуры острых и хронических бактериальных поражений рото- и носоглотки у детей г. Казани, устойчивости выделенных штаммов бактерий к антибиотикам (в случае острых тонзиллитов), антисептикам и бактериофагам (при хронических аденоидитах). Проанализированы результаты 350 микробиологических исследований отделяемого из рото- и носоглотки детей в возрасте от 1 года до 14 лет, в т.ч. 272 — при острых тонзиллитах (ОТ) и 78 при хронических аденоидитах (ХА). Среди бактериальных возбудителей ОТ преобладал ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), но частота их регистрации среди всех выделенных бактериальных культур ниже, чем при ХА (59,4%, 123/207 случаев против 80,8%, 63/78 соответственно). На втором месте по частоте изоляции — золотистые стафилококки (при ОТ — 39,1%, 81/207, при ХА — 69,2%, 54/78). Хроническая аденотонзиллярная патология характеризуется высокой частотой изоляции грибов рода Candida (у 25,6%, 20/78 больных с ХА и у 11,1%, 23/207 с ОТ) и ассоциаций возбудителей (у 70,5%, 55/78 — при ХА против 25,1%, 52/207 — при ОТ). БГСА, являющиеся причиной развития ОТ у детей в 23,3% были резистентны к пенициллинам, в 50% — к триметоприму/сульфаметоксазолу. Возбудители ХА у детей сохраняют чувствительность к большинству современных антисептических препаратов, назначение специфических бактериофагов должно проводиться только после изучения индивидуальной чувствительности. Ключевые слова: аденотонзиллиты, микрофлора, лечение, дети.
e.m. pokrovskaya1, s.v. khaliullina2-3, k.r. khaliullina2, o.a. rakhmanova3, n.n. skvortsova3, v.t. kozlova3
1Medical center «MART», 16 A. Kutuy Str., Kazan, Russian Federation, 420073 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 3Republican Clinical Infectious Diseases Hospital named after prof. A.Ph. Agaphonov, 83 Pobedy Ave., Kazan, Russian Federation, 420110
Etiological structure of adenotonsillitis agents in children
Pokrovskaya E.M. — Cand. Med. Sc., ENT specialist, tel. +7-917-263-90-96, e-mail: [email protected]
Khaliullina S.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of children infectious diseases, infectious disease physician, tel. (843) 267-80-06, e-mail: [email protected]
Khaliullina K.R. — student of group 2103, tel. +7-919-620-94-56, e-mail: [email protected] Rakhmaninova O.A. — Head of immunobacteriological laboratory, tel. (843) 267-80-13, e-mail: [email protected] Skvortsova N.N. — bacteriologist, tel. (843) 267-81-37, e-mail: [email protected] Kozlova V.T. — bacteriologist, tel. (843) 267-81-37, e-mail: [email protected]
This article is about evaluation of etiological structure of acute and chronicle bacterial lesions of the oropharynx and the nasopharyngeal of children in Kazan, the stability of the selected strains of bacteria to antibiotics (in case of acute tonsillitises), antiseptics and bacteriophages (with chronic adenoiditis). The results of 350 microbiological studies of separated from the oropharynx and the nasopharyngeal of children aged 1 year to 14 years, including 272 — with acute tonsillitis (AT) and 78 with chronic adenoiditis (CA). Among the bacterial pathogens of AT prevailed B-Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS) but their registration rate among all isolated bacterial cultures is lower than with CA (59.4%, 123/207 cases vs. 80.8%, 63/78, respectively). The second place by the frequency of isolation is occupied by Staphylococcus aureus (with AT — 39.1%, 81/207, with CA — 69.2%, 54/78). Chronic adeno tonsillar pathology is characterized by high frequency of isolation of Candida (25.6%, 20/78 patients with CA and 11.1%, 23/207 with AT) and associations of agents (70.5%, 55/78 — when CA vs. 25.1%, 52/207 — when AT). GABHS, which are the cause of acute tonsillitis in children, in 23.3% were resistant to penicillin, in 50% — to trimethoprim/sulfamethoxazole. Pathogens of CA in children remain sensitive to the majority of modern antiseptic drugs, purpose-specific phages should be prescribed only after studying the individual sensitivity.
Key words: adenotonsillitises, microflora, treatment, children.
Неблагополучие верхних отделов дыхательных путей — основная причина обращений за амбулаторной педиатрической помощью сегодня [1]. Боль и дискомфорт в горле — один из наиболее часто регистрируемых клинических маркеров этих состояний. Этиология поражений рото- и носоглотки, сопровождающихся болевым синдромом, разнообразна. Ранее считалось, что за развитие назо-фарингитов «отвечают» респираторные вирусы, за ангины (тонзиллиты) — преимущественно бактерии. Современные исследования доказали, что это не так. Вирусные агенты являются наиболее частой причиной развития и фарингитов, и тонзиллитов. Однако необходимо оговориться, что в зарубежной литературе термин «фарингит» рассматривается в более широком смысле, включая и поражение слизистой глотки, и лимфоидного аппарата окологлоточного кольца [1, 2]. Как правило, наличие клиники тонзиллита формулируется за рубежом как «инфекционный фарингит», «экссудативный фарингит», «тонзилло-фарингит» [1-3]. Чаще всего течение этих заболеваний у детей — острое.
Из зева больных острым тонзиллитом (ОТ) выделяют аденовирусы, вирусы Эпштейна — Барр, гриппа, простого герпеса, энтеровирусы, цитомега-ловирусы [1-3]. Чем меньше возраст ребенка, тем вероятнее вирусная природа ангины [3]. Так, около 70-90% случаев острого тонзиллита у детей раннего возраста обусловлены именно вирусами [3, 4]. У более старших детей этиологическая структура ОТ несколько меняется, «сдвигаясь» в сторону бактериальных возбудителей. У каждого третьего ребенка старше 5 лет, в качестве этиологической причины ангины рассматриваются бактерии [2, 3]. И здесь, безусловный лидер — ß-гемолитический стрептококк группы А (БгСа, Str.pyogenes), который выделяют в 90% случаев бактериальных тонзиллитов [2, 4]. Реже в качестве причины развития ОТ регистрируют стрептококки групп С и G, Mycoplasma pneumoniae, у старших детей и подростков — Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoae [2, 5, 6].
Несколько по-другому обстоят дела в случае, если речь идет о хронических, либо рецидивирующих инфекциях верхних дыхательных путей. Здесь меняются и возрастные характеристики больных, и этиология заболевания.
В настоящее время около 18-20% детей до 7 лет относятся к категории часто болеющих, или, в соответствии с современной терминологией — к пациентам с рецидивирующими респираторными инфекциями [5]. Патология ЛОР-органов в этой группе достигает 70% с явным преобладанием аденотон-зиллярных заболеваний.
В отличие от острых аденоидитов, основной причиной которых являются вирусы, при хроническом
поражении носоглоточной миндалины большое значение имеет бактериальная инфекция. Сравнительный анализ результатов бактериологических исследований при хронических аденоидитах свидетельствует о значительных различиях в оценке этиологической структуры заболевания. Результаты исследований различных авторов показали, что наиболее частой причиной хронической аденотон-зиллярной инфекционной патологии у детей являются: H.influenzae (5-66,7%), Str.pneumoniae (1850%), M.catarrhalis (5-35,6%), S.aureus (21-75%) [7-12].
Высокая частота регистрации, неоднозначность данных относительно качественного состава микрофлоры, выделенной из зева и носа детей, больных острыми и хроническими аденотонзиллитами, сложности с показаниями к назначению этиотроп-ной терапии, вероятность развития серьезных осложнений, инвазивных и вторичных форм СГА-инфекции определили интерес к данной проблеме. Кроме того, одним из основных является вопрос выбора общих и местных методов антибактериального воздействия на очаг воспаления. Пациенты, как правило, получают антибактериальную терапию без учета характера микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам.
Цель исследования — оценить этиологическую структуру острых и хронических бактериальных поражений рото- и носоглотки у детей г. Казани; определить устойчивость выделенных штаммов бактерий к антибиотикам (в случае острых тонзиллитов), антисептикам и бактериофагам (при хронических аденоидитах).
Материал и методы
Проанализированы результаты 350 микробиологических исследований отделяемого из рото- и носоглотки детей в возрасте от 1 года до 14 лет, в т.ч. 272 — при острых тонзиллитах и 78 при хронических аденоидитах. Исследования проводились в бактериологических лабораториях ГАУЗ РкИб им. проф. А.Ф. Агафонова и ФБУН «Казанский НИИЭМ» Роспотребнадзора. При изучении качественного и количественного состава выделенной микрофлоры использовали культурально-биохимический метод. Оценку чувствительности к антибиотикам и бактериофагам проводили диско-диффузионным методом.
Результаты
В большинстве случаев из зева детей, больных острым тонзиллитом, выделяли БГСА (45,2%, 123/272), в т.ч. в ассоциации с золотистыми стафилококками (11,8%, 32/272), грибами рода Candida (4%, 11/272) и грамотрицательными энтеробак-
териями (2,6%, 7/272). В монокультуре высевали S.aureus (18%, 49/272), Str.pneumonia (1,8%, 5/272), Ps.aeruginosa (1,5%, 4/272), представителей семейства Enterobacteriaceae (5,1%, 14/272), грибы рода Candida (4,4%, 12/272). Следует отметить, что по мнению некоторых зарубежных экспертов, эти микроорганизмы (за исключением БГСА) не являются причиной развития острых тонзиллитов, находясь в ротоглотке ребенка транзиторно и не вызывая клинически выраженной симптоматики [1, 13]. Поэтому такие пациенты в антибактериальной терапии не нуждаются [1]. У 23,9% (65/272) детей с ОТ выделить диагностически значимую микрофлору из зева не удалось.
В рамках проведенного исследования наблюдали 45 детей с клиникой инфекционного мононуклео-за (ИМН), обусловленного ВЭБ (подтвержденным лабораторно). Бактериологическое исследование отделяемого из ротоглотки показало, что в большинстве случаев клиника ИМН была обусловлена вирусно-бактериальной микст-инфекцией — ассоциацией вируса Эпштейна — Барр и БГСА (57,8%, 26/45). У 24,4% детей (11/45) микрофлоры из зева не выделили. В единичных случаях высевали грибы рода Candida (4 случая), золотистый стафилококк и энтеробактерии (по 2 случая).
Чувствительность БГСА определяли к 10 антибиотикам. Результаты представлены в таблице 1.
В целом полученные нами данные совпадают с представленными в литературе [14]. Обращает на себя внимание высокая частота пеницил-линрезистентных штаммов стрептококков. Треть выделенных БГСА оказались нечувствительны к азитромицину и половина — к бисептолу, высока резистентность возбудителей бактериальных ангин и к цефтриаксону.
Несколько отличается микробный пейзаж при хронической патологии ЛОР-органов. Речь идет о хронических аденоидитах у детей. Анализ бактериологического исследования отделяемого с поверхности носоглоточных миндалин показал, что бактерии в монокультуре выделялись лишь у 29,5% (23/78) пациентов, у 70,5% (55/78) пациентов флора была представлена бактериальными или бактериально-грибковыми ассоциациями. Нормальная микрофлора носоглотки констатирована лишь у
1 ребенка и представлена Str.viridans. Данные приведены в таблице 2.
По нашим данным, наиболее часто выделяемым патогеном из носоглотки в монокультуре и составе ассоциаций является БГСА (Str.pyogenes). Его выделяли у 82% (64/78) пациентов. Второе место по частоте выделения при хронических аденоидитах занимает S.aureus — 69,2% (54/78).
В отечественной литературе есть единичные работы, посвященные изучению роли микотической инфекции в развитии хронического аденоидита [15]. Согласно нашим исследованиям в составе ассоциаций часто обнаруживались грибы рода Candida — у 25,6% (20/78) пациентов.
Лишь у 6 пациентов выделены Str.рneumonia (7,7%), у 2 (2,6%) — H.influenzae и у 1 (1,3%) — Moraxella catarrhalis, что, в целом, отличается от данных, представленных в литературе. У выделенных штаммов определена чувствительность к бактериофагам (табл. 3).
Как видно из таблицы, практически все штаммы S.aureus чувствительны к стафилококковому бактериофагу, 16 из 32 штаммов увствительны к пиобак-териофагу. Несколько хуже ситуация с пиогенным стрептококком. Лишь 12 из 29 штаммов БГСА оказались чувствительны к пиобактериофагу, что составило всего 41,4%. Пневмококк во всех случаях был чувствителен к пиобактериофагу, но количество наблюдений было небольшим.
Проведен анализ чувствительности основных возбудителей хронических аденоидитов к антисептикам (табл. 4). И стафилококки, и стрептококки были чувствительны к гексоралу, хлоргексидину, октенисепту, мирамистину. В отношении Candida высоко активны такие антисептики, как хлоргекси-дин, октенисепт и мирамистин. Диоксидин показал свою невысокую активность во всех исследуемых группах и широко использоваться в качестве эмпирической монотерапии не должен.
Обсуждение и выводы
Микрофлора, выделенная из носоглотки при острой и хронической аденотонзиллярной патологии у детей несколько различается как по количественному, так и по качественному составу. Среди бактериальных возбудителей острых тонзиллитов
Таблица 1
Антибиотикочувствительность В-гемолитических стрептококков группы А, выделенных из ротоглотки детей, госпитализированных в инфекционный стационар г. Казани с острым тонзиллитом, (%), п=39
Антибиотик/Штамм Чувствительный Умеренно чувствительный Резистентный
Пенициллин 76,7% 6,7% 16,6%
Ампициллин 78,6% 11,4% 10%
Амоксицилав 85,3% - 14,7%
Цефтриаксон 80% 3,6% 16,4%
Азитромицин 64,3% 3,6% 32,1%
Клиндамицин 76% 4% 20%
Ванкомицин 100% - -
Линезолид 100% - -
Ципрофлоксацин 81,1% 10,8% 8,1%
Триметоприм/Сульфаметоксазол 41,7% 8,3% 50%
аллергология. иммунология. пульмонологи
Таблица 2.
Этиологическая структура хронических аденоидитов у детей г. Казани
Микроорганизмы Абсолютное число %
БГСА 14 17,9
S.aureus 7 8,9
Str.pneumoniae 1 1,3
Str.viridans 1 1,3
S.aureus + БГСА 20 25,6
S.aureus + БГСА + Candida spp. 17 21,7
S.aureus + БГСА + Klebsiella spp. 2 2,6
S.aureus + Candida spp. 1 1,3
S.aureus + Ps.aeruginosa 1 1,3
S.aureus + БГСА + E.coli + Candida spp. 1 1,3
S.aureus + БГСА + Str.pneumoniae 2 2,6
S.aureus + БГСА + Ps.aeruginosa 1 1,3
S.aureus + H.influenzae 2 2,6
БГСА + Enterobacter spp. 1 1,3
БГСА + S.haemolyticus 1 1,3
БГСА + Klebsiella spp. + E.coli 2 2,6
БГСА + Str.pneumoniae 2 2,6
Str.pneumoniae + Moraxella catarrhalis 1 1,3
БГСА + Candida spp. 1 1,3
Всего 78 100
преобладают БГСА, но частота их регистрации среди всех выделенных бактериальных культур ниже, чем при хронических аденоидитах (59,4%, 123/207 случаев против 80,8%, 63/78 соответственно). На втором месте по частоте изоляции и в том и другом случае — золотистые стафилококки. Здесь нами также получены схожие закономерности: частота выделения S.aureus при ОТ составила 39,1%, 81/207, а при хронических аденоидитах — 69,2%, 54/78. Обращает на себя внимание большая при хронической аденотонзиллярной патологии частота изоляции грибов рода Candida (у 25,6%, 20/78 больных с хроническим аденоидитом и у 11,1%, 23/207 с острым тонзиллитом) и, что, на наш взгляд, более значимо с клинической точки зрения (рецидивирующее течение, сложность выбора терапии, менее благоприятный прогноз и т.д.) ассоциаций возбудителей (у 70,5%, 55/78 — при хронических аденоидитах против 25,1%, 52/207 — при острых ангинах). Одинаково часто, независимо от сроков начала болезни, при бактериологических исследованиях смывов с пораженных поверхностей выделяли представителей семейства Enterobacteriaceae — в 11,5-12,6% случаев.
Терапия как острых, так и хронических адено-тонзиллитов у детей не унифицирована и должна назначаться индивидуально с учетом клинических особенностей, сезонности заболевания (актуально для острой патологии), возраста больных, данных бактериологического исследования и т.д.
Этиотропная антибактериальная терапия, согласно современным рекомендациям, показана только при острых ангинах, обусловленных БГСА [1-3, 5,
6, 16, 17]. В первую очередь, речь идет о детях от 3-х до 15-ти лет, поскольку именно в этой возрастной группе вероятность развития вторичных форм стрептококковой (СГА-) инфекции (негнойные заболевания с аутоиммунным механизмом развития, PANDAS-синдром) наиболее велика [1-3, 16, 17]. Стрептококковую природу острого тонзиллита уточняют общепринятыми методами: бактериологическое исследование отделяемого носоглотки, экспресс-идентификация СгА-инфекции (Стреп-татест), серодиагностика и т.д. [2, 6, 17]. При отсутствии возможности лабораторной диагностики, возможно использование клинических критериев R.M. Centor, 1981 и шкалы W.J. McIsaac, 2000, определяющих вероятность развития БСгА-тонзиллита [2, 18]. К клиническим маркерам острого бактериального тонзиллита относят: наличие налетов на миндалинах, увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов, лихорадку выше 380С, отсутствие кашля. При наличии всех перечисленных признаков вероятность стрептококковой этиологии острой ангины превышает 60%, что в большинстве случаев решает вопрос необходимости назначения антибактериальной терапии.
В качестве стартового антибиотика и в нашей стране и за рубежом эксперты рекомендуют использовать пенициллин [14, 19]. Считается, что чувствительность БГСА к нему достаточно высока. Результаты нашего исследования несколько отличаются от представленных в литературе. Так, чувствительность к пенициллину, ампициллину и амоксиклаву у выделенных БГСА не превышала 85%, что, на сегодняшний день, делает пробле-
Таблица 3.
Чувствительность основных бактериальных возбудителей хронических аденоидитов у детей г. Казани к бактериофагам
Микроорганизмы Стафилококковый бактериофаг Пиобактериофаг
S* R S R
S. aureus (n=32) 31 (96,9%) 1 (3,1%) 16 (50%) 16 (50%)
БГСА (n=29) - - 12 (41,4%) 17 (58,6%)
Str.pneumoniae (n=6) - - 6 (100%) 0
Примечание: * — S — чувствительный, R — резистентный
Таблица 4.
Чувствительность основных бактериальных возбудителей хронических аденоидитов у детей г. Казани к антисептикам
Возбудитель Гексорал Хлоргексидин Октенисепт Диоксидин Мирамистин
S R S R S R S R S R
S.aureus (n=32), аб.ч. 32 - 32 - 32 - 14 18 32 -
% 100 - 100 - 100 - 43,7 56,3 100 -
БГСА (n = 29), аб.ч. 29 - 29 - 29 - 25 4 29 -
% 100 - 100 - 100 - 86,2 13,8 100 -
Str. pneumoniae (n=6), аб.ч. 6 - 6 - 6 - 5 1 6 -
% 100 - 100 - 100 - 83,3 16,7 100 -
Candida spp. (n=6), аб.ч. 1 5 6 - 6 - - 6 6 -
% 16,7 83,3 100 - 100 - - 100 100 -
Примечание: * — S — чувствительный, R — резистентный
матичным эмпирическое назначение этой группы препаратов. Возможно, делать какие-то серьезные выводы при небольшом количестве наблюдений не целесообразно, но наметившиеся тенденции заставляют задуматься о необходимости проведения полноценных многоцентровых исследований для мониторирования ситуации. Половина выделенных штаммов БГСА была резистентна к триметоприму-сульфаметоксазолу, а чувствительность к ванкоми-цину и линезолиду была абсолютной.
Длительность антибактериальной терапии, по мнению экспертов, должна составлять не менее 10 дней, что с большим успехом позволяет элиминировать микроорганизм из носоглотки ребенка [2, 14].
Иные подходы должны использоваться в терапии хронических аденотонзиллитов. Антибактериальные препараты в данном случае не показаны. При выборе местного лечения хронического аденоидита следует учитывать высокую эффективность современных антисептических препаратов (что подтвердили наши исследования), как в отношении бактериальной, так и грибковой флоры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Drutz J.E. Sore throat in children and adolescents: Symptomatic treatment // www.uptodate.com
2. Wald E.R. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and adolescents // www.uptodate.com
3. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение // Фарматека. — 2009. — №14. — С. 65-69.
4. Shaikh N., Leonard E., Martin J.M. Prevalence of streptococcal pharyngitis and streptococcal carriage in children: a meta-analysis // Pediatrics. — 2010. — №126. — P. 557-64.
5. Локшина Э.Э., Зайцева О.В. Новые подходы в терапии рецидивирующих респираторных инфекций у детей // Oonsilium medicum, приложение «Педиатрия». — 2009. — №4. — C. 20-24.
6. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей / Союз педиатров России и Ассоциация медицинских обществ по качеству. Главный редактор академик РАМН и РАН А.А. Баранов // https://www.rosminzdrav.ru/system/attachments/ attaches/000/018/677/original/Клинические_рекомендации. pdf?1390808797
7. Нестерова А.А., Нестерова К.И., Соловьева Т.Д. и др. Влияние бактериальных иммуномодуляторов на микробиоту носоглотки у детей с хроническими аденоидитами // Российская ринология. — 2014. — №2. — С. 42-43.
8. Brook I., Shah K. Bacterioogy of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis // Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. — 2001. — №110. — Р. 844-8.
9. Nistico L., Kreft R., Gieseke A. et al. Adenoid Reservoir for Pathogenic Biofilm Bacteria // J. Clin. Microbiol. — 2011. — №47 (4). — Р. 1411-1420.
10. Lin C.D., Tsai M.N., Lin C.W. et al. Association of adenoid hyperplasia and bacterial biofilm formation in children with adenoiditis in Taiwan // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 2012. — №269 (2). — Р. 503-11.
11. Emaneini M., Khoramrooz S.S., Taherikalani M. et al. Molecular characterization of Staphylococcus aureus isolated from children with adenoid hypertrophy: Emergence of new spa types t7685 and t7692 // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2011. — №75 (11). — Р. 1446-49.
12. Карпова Е.П., Тулупов Д.А., Завикторина Т.Г. Изменение микрофлоры глоточной миндалины у детей с хроническим аденоидитом, ассоциированным с гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью (ГЭРБ) // Российская ринология. — 2009. — №2. — С. 61.
аллергология. иммунология. пульмонологи
13. Feder H.M. Acute pharyngitis: fitting the drug to the bug // Contemp. Pediatr. — 2001. — №18. — C. 41-59.
14. Pichichero M.E. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis // www.uptodate.com
15. Мачулин А.И., Кунельская В.Я. Влияние распространенности микобиоты у детей с хроническим аденоидитом // В кн.: Успехи медицинской микологии. — Т. 10. — М.: Национальная академия микологии, 2007. — С. 179-181.
16. Солдатский Ю.Л. Возможности современных макролидов в лечении тонзиллита в детском возрасте // Лечащий врач: Журнал для профессионалов в медицине. — 2012. — №8. — С. 32-36.
17. Постановление Главного государственного санитарного вра-
ча Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. N 66 г. Москва от «Об утверждении СП 3.1.2.3149-13. Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции» // Российская газета - Федеральный выпуск № 6364 (92) // http://rg.ru/2014/04/23/sanpin-dok.html
18. Овчинников А.Ю., Панякина М.А., Хон Е.М. и др. Современные представления о лечении больных ангиной // Современный журнал поликлинического врача iDoctor. — 2015. — №2 (31). — С. 24-27.
19. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние ан-тибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии // Consilium Medicum. — 2002. — №8. — С. 352-357.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
в Чикаго испытывают новый метод терапии болезней легких
В Northwestern Memorial Hospital (Чикаго, США) проходят первые клинические испытания нового метода, позволяющего улучшить состояние и качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и эмфиземой легких, сообщается в пресс-релизе больницы. Как ожидается, имплантация в пораженные участки органа металлических спиралей позволит эффективно заменить показанную при этих заболеваниях обширную полостную операцию по уменьшению объема легких. Пульмонологи из Northwestern Memorial Hospital предложили заменить удаление тканей менее инвазивной процедурой - вживлением в пораженные участки сжимающих их металлических спиралей. Результаты такой процедуры аналогичны оперативному вмешательству, но без сопровождающих его рисков. Клинические испытания методики получили одобрения Управления по продуктам и лекарствам США (FDA). Как сообщается, 10 металлических спиралей в апреле 2013 года были имплантированы в левое, а августе - в правое легкое первого участника испытаний, страдающего ХОБЛ и эмфиземой 58-летнего Кейта Брауна (Keith Brown). «Когда я проснулся после второй процедуры, я сразу же почувствовал себя намного лучше, чем до нее, - цитирует пресс-релиз Брауна, который прежде не мог подняться на несколько ступенек лестницы. - Улучшение было столь значительно, что спустя несколько дней я уже скакал, как двухлетний».Northwestern Memorial Hospital собирается продолжить испытания метода и набирает новых участников.
Источник: Medportal.ru
