20ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В СОВРЕМЕННОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОИ
ПРАКТИКЕ
Бехзод Алишерович Батиров
Магистр 2 курса кафедра ортодонтии и зубного протезирования, ТГСИ
Малика Кудратовна Усмонова
Студентка 4-курса факультета, Детской стоматологии ТГСИ
З. М. Мухамедова
Научный руководитель - профессор кафедры социогуманитарных наук с курсом биоэтики, доктор философских наук, руководитель международной
группы «Биоэтика» ВМА при ТГСИ
АННОТАЦИЯ
Ортодонтическая практика, как и любая другая стоматологическая и медицинская специальность, регулируется определенной фундаментальной этикой, которая будет строго учитываться и строго соблюдаться. При лечении детей могут возникнуть важные этические проблемы, связанные с наилучшими интересами ребенка и принятием медицинских решений в отношении несовершеннолетних. В этом исследовании мы представляем случай 14-летней девочки, родители которой отказались от удаления четырех постоянных зубов, необходимых для лечения ее неправильного прикуса П/2 класса. Родители считали, что удаление постоянных зубов окажет негативное влияние на эффективность жевания. Поскольку родители решили отложить ортодонтическое лечение еще на 2 года, стоматологическое состояние их дочери ухудшилось. Этические дилеммы включают конфликт между обязанностями ортодонта перед ребенком и необходимостью уважать родительскую автономию. Оценка этических аспектов случая необходима для того, чтобы иметь четкое представление о преимуществах или тяготах возможного лечения, а также о последствиях отсутствия лечения. Когда пациент вернулся через 2 года для ортодонтического лечения, план лечения пришлось изменить из-за ухудшения стоматологического статуса 2 постоянных коренных зубов. Ортодонт должен взять на себя ответственность за продвижение интересов пациентов и защиту пациентов от вреда. Он должен предпринять
конкретные шаги для обеспечения того, чтобы необходимая помощь действительно была получена.
Ключевые слова: ортодонтия, удаление зуба, этические проблемы, автономия пациента.
ABSTRACT
Orthodontic practice, like any other dental and medical specialty, is governed by certain fundamental ethics that will be strictly respected and strictly enforced. In the treatment of children, there may be important ethical issues related to the best interests of the child and medical decisions regarding minors. In this study, we present the case of a 14-year-old girl whose parents refused to have four permanent teeth removed to treat her class II/2 malocclusion. Parents believed that the removal of permanent teeth would have a negative impact on the effectiveness of chewing. Because the parents decided to delay orthodontic treatment for another 2 years, their daughter's dental condition worsened. Ethical dilemmas include the conflict between the orthodontist's duty to the child and the need to respect parental autonomy. An evaluation of the ethical aspects of the case is necessary in order to have a clear idea of the benefits or burdens of possible treatment, as well as the consequences of not treating. When the patient returned after 2 years for orthodontic treatment, the treatment plan had to be changed due to the deterioration of the dental status of 2 permanent molars. The orthodontist must take responsibility for advancing the interests of patients and protecting patients from harm. It must take concrete steps to ensure that the necessary assistance is indeed received.
Keywords: orthodontics, tooth extraction, ethical issues, patient autonomy.
Ортодонтические вмешательства редко становились предметом этического исследования, в то время как существуют этические аспекты для любой медицинской и стоматологической помощи.
Хотя ортодонт редко принимает решения о жизни или смерти, во время лечения на карту поставлены важные человеческие ценности. К ним относятся профилактика боли, сохранение и восстановление функции полости рта для нормальной речи и приема пищи, сохранение и восстановление эстетического внешнего вида пациента, а также развитие чувства контроля и ответственности за собственное здоровье (1).
Ортодонты сталкиваются с этическими дилеммами на многих уровнях, потому что они большую часть времени
117
работают с педиатрическим населением, решают этические вопросы, связанные с наилучшими интересами ребенка, принятием суррогатных решений и доступом к медицинской помощи (2).
Эта статья состоит из описания конкретного случая и обсуждения этических норм, которые могут быть соблюдены при обычном ортодонтическом лечении. Как мы знаем, этические проблемы возникают, когда моральные обязательства являются неопределенными или противоречивыми (3).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
14-летний пациент обратился в клинику ортодонтии и ортопедии Ясмина (Узбекистан) по эстетическим соображениям (рис. 1).
Рис. 1. Фронтальная и профильная фотостатика обследование пациента в начале
лечения
Анатомо-клинический диагноз зубочелюстной аномалии был также поставлен в сотрудничестве с параклиническими исследованиями, а также с использованием диагностических средств: модельного исследования, ортопантомографии и профильной телерадиографии.
Диагноз: зубочелюстная дисгармония II / 2-го класса, эктопия 13 и 23, с глубокой фронтальной окклюзией, мезиализацией правого клыка 3 мм, левого дистального клыка 4 мм, увеличенная надкостница на уровне 22/34 с множественными изолированными аномалиями зубов (рис. 2, 3).
Рис. 2. Внутриротовое фотостатическое исследование
118
Рис. 3. Фотографии-внутриротовой аспект статической окклюзии
Лечение, предложенное в этом случае, было разумно индивидуализировано и проводилось путем получения информированного согласия, санитарного просвещения на местах, правильной и последовательной гигиены полости рта, исправления аномалии, установленной путем маскировки- удаления верхних первых премоляров и нижних вторых премоляров и фиксированного бимаксиллярного ортодонтического лечения. Родители считали, что удаление постоянных зубов окажет негативное влияние на эффективность жевания. Таким образом, они решили отложить ортодонтическое лечение еще на 2 года, но, тем временем, состояние зубов их дочери ухудшилось.
Когда пациент вернулся через 2 года, слепок исследования (фиг. 4) и ортопантомографическое исследование (фиг. 5) выявлена зубочелюстная дисгармония с бимаксиллярной скученностью, нехватка места для прорезывания 18, 28, 38, 48, эндодонтическое лечение 46 неполное и неправильное, неполное лечение зубов 16 и 36.
Первоначальный план ортодонтического лечения пришлось изменить из-за ухудшения стоматологического статуса двух постоянных коренных зубов (36 и 46) (рис. 5).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Таким образом, терапевтическое удаление нижних первых постоянных моляров было выбрано по консервативным стоматологическим соображениям вместо удаления нижних вторичных премоляров.
На этот раз родители приняли план лечения и подписали информированное согласие.
Первым шагом было наложение транспалатальной дуги на верхнечелюстную дугу, чтобы укрепить крепление. На втором этапе были выполнены экстракции 14.24, 36.46 и приме-нен фиксированный бимаксиллярный полигрегатный аппарат (рис. 6).
Рис. 6. Применение стационарного устройства
Затем он прошел все этапы несъемного ортодонтического лечения: выравнивание, выравнивание, закрытие промежутков и отделка (рис. 7, 8).
Рис.7. Завершение лечения - активная фаза - внутриротовой аспект
Рис.8. Завершение лечения - активная фаза - экстраоральный
аспект
120
Social Responsibility and Health
Обсуждение
Показания к ортодонтическому лечению
Первым шагом в оценке этических аспектов случая является четкое представление о медицинских показаниях. Это включает в себя преимущества / трудности возможных вмешательств, а также последствия отсутствия лечения. В этом случае ортодонтическое лечение было необходимо для достижения следующих целей: функциональных (жевательный и мышечный баланс), окклюзионных (создание пространства для решения проблемы скученности зубов, исправление наклона верхних резцов назад, исправление глубокого прикуса, получение стабильных скелетных взаимоотношений) и эстетических (гармонизация лица профиль и улыбка) (2).
Все эти элементы могли быть достигнуты только путем удаления 4 премоляров и фиксированного бимаксиллярного ортодонтического лечения. Эта задержка может быть существенным фактором для ребенка с такой зубной аномалией, поскольку эти дети часто становятся более чувствительными к своей внешности в подростковом возрасте. Если лечение никогда не будет проведено, эстетические, функциональные и окклюзионные цели не будут достигнуты, и может возникнуть разочарование пациента. Бремя предлагаемого лечения включает в себя неудобства, такие как дискомфорт и возможные осложнения удаления зубов, такие как боль и кровотечение, стоимость лечения и регулярные посещения ортодонтической клиники (4).
Этические проблемы.
Как и у врачей и других стоматологов, у ортодонтов есть моральное обязательство продвигать интересы пациента и защищать его от вреда, независимо от финансовых условий, и даже иногда с риском для себя. В случае с детьми это обязательство перед пациентом становится еще более выраженным и может вступать в противоречие с обязанностями ортодонта уважать пожелания пациентов (5).
В описанном случае этические проблемы возникли из-за конфликта между обязанностями ортодонта по отношению к ребенку и необходимостью уважать автономию семьи. Эту проблему следует понимать в связи с основополагающими этическими принципами благотворительности, уважения родительской автономии и особых требований к принятию решений в отношении детей (3, 6,7).
October 19, 2022
Social Responsibility and Health
Одним из принципов, управляющих этой ситуацией, является моральный принцип благотворительности и непричинения вреда (5, 8). Ортодонты обладают специальной подготовкой и опытом, которых нет у пациентов и членов их семей. Эти специальные знания и навыки, потенциально способные принести пользу (или вред) пациентам, налагают на стоматолога моральное обязательство действовать в интересах пациентов. Предлагаемое лечение в этом описанном случае, вероятно, улучшит функции полости рта, обеспечит хорошую зубную окклюзию и приятную улыбку, а бремя лечения, по-видимому, стоит потенциальных преимуществ. Невыполнение или отсрочка лечения приведет к задержке достижения этих преимуществ и ухудшит состояние зубов.
Принцип автономии в медицинской этике определяется как способность и возможность пациента (в данном случае родителей) выбирать лечение на основе достаточной информации, предоставленной поставщиком медицинских услуг. Автономия была описана как право пациента на частную жизнь, свободу выбора и принятия ответственности за свои действия (9).
Ортодонт проинформировал пациента о предлагаемом лечении и любых разумных альтернативах. Все вмешательства требуют свободного, информированного согласия компетентного пациента 10). Когда пациент является ребенком и считается недееспособным из-за возраста, моральное и юридическое решение принимают суррогаты, обычно родители (7). Юридические лица обладают значительной свободой в осуществлении этих полномочий, но их полномочия не безграничны. Родители должны учитывать наилучшие интересы ребенка. Это контрастирует с ситуацией со взрослыми, чьи решения необходимо уважать, даже если они не кажутся лучшим вариантом (11, 12).
В нашем случае автономия семьи соблюдалась, хотя ортодонт считал, что позволять родителям проявлять свою автономию может быть не в лучших интересах их ребенка. Даже в этих условиях ребенку не грозила бы какая-либо серьезная или непосредственная опасность, если бы не было оказано соответствующее вмешательство. В нынешней ситуации состояние зубов 2 постоянных коренных зубов ухудшилось.
Концепция автономии универсальна для всех медицинских работников, включая ортодонтов. Возможно, самой острой темой в поддержке автономии является старая поговорка об
October 19, 2022
Social Responsibility and Health
эффективных человеческих отношениях: общайтесь, общай-тесь, общайтесь (13, 14, 15).
Другая проблема, о которой можно было бы сообщить, заключается в том, что в первом случае родители согласились на удаление зубов для своей дочери двух нижних пре-моляров, а после выполнения ортодонтического лечения нижние первые постоянные моляры разрушились. Кто берет на себя ответственность? Ортодонт? Или пациент?
ВЫВОДЫ
В этом описанном случае при планировании ортодонтического лечения следует предпринять конкретные шаги для обеспечения того, чтобы необходимая помощь действительно была оказана.
Ортодонт должен взять на себя ответственность за продвижение интересов пациентов и защиту пациентов от вреда.
Последствия для ребенка, если лечение не будет проведено, определяют, насколько сильно предпочтения родителей должны быть противопоставлены способности ортодонта убедить родителей.
REFERENCES
1. Ozar DT. Dentistry. In : The Encyclopedia of Bioethics 1995; 597-602.
2. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Clinical ethics. 4th edition. New York : McGraw Hill Health Professions Division, 1998; 1-12, 13-45, 51-52, 87, 90-92, 112113.
3. American Dental Association, Code of ethics and professional conduct. Chicago: ADA,2018.
4. Astramskaitè I, Poskevicius L, Juodzbalys G. Factors determining tooth extraction anxiety and fear in adult dental patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2016; 45(12): 1630-1643.
5. Principles of ethics, code of professional conduct and advising opinions of the American Associa-tion of Orthodontists, May 2018. Section 5.A(i).
6.Мухамедова З.М. Актуальные проблемы этики в стоматологическом образовании. Научный журнал «Гуманитарный трактат» №14 www.gumtraktat.ru 2017; Мухамедова ЗМ.Этические категории в клинической стоматологии. . Научный журнал Гуманитарный трактат.
15. С 22-26. 2017.;
October 19, 2022
Мухамедова З.М. Роль биоэтики в образовательной, повседневной практике и клинических исследованиях врачей стоматологов. STOMATOLOGIYA № 4(69) 2017.С.80-82.
7. Fishman M, Paquette ET, Gandhi R, et al. Surrogate Decision Making for Children: Who Should Decide. J Pediatr 2020; 220: 221-226.
8. American Medical Association, Council on Ethical and Judicial Affairs: Code of medical ethics, 170th Anniversary Edition. AMA, 2017.
9. Rule JT, Veatch RM. Ethical Questions in Dentistry. 2nd edition Chicago: Quintessence, 2004: 58-60.
10. Marshman Z, Eddaiki A, Bekker HL, Benson PE. Development and evaluation of a patient decision aid for young people and parents considering fixed orthodontic appliances. J Orthod 2016; 43(4): 276-287.
11. Parker K, Cunningham SJ, Petrie A, Ryan FS. Randomized controlled trial of a patient decision-making aid for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 152(2): 154-160.
12. Brignardello-Petersen R. Decision aid did not reduce decision conflict in adolescents considering receiving orthodontic treatment with fixed appliances at an orthodontic clinic. J Am Dent Assoc 2017; 148(12): e208.
13. Greco PM. Communicate, communicate, communicate. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139(Suppl 4): S15.
14. Romanec C, Doroba| V, Zetu IN. The autonomous patient and his competence in orthodontics practice. Revista Romana de Bioetica 2013; 11(3): 66-73.
15. Bucur SM, Chibelean M, Pacurar M, Sita DD, Zetu IN. Ethical considerations in orthodontics and dentofacial orthopedics. Revista Romana de Bioetica 2014; 12(1): 80-84.
