CC BY
40
Этапный подход лечения пациента с ишемической болезнью сердца и желудочковыми аритмиями
Артюхина Е. А., Стребкова Е. Д., Ревишвили А. Ш.
Представленный клинический случай демонстрирует индивидуальный выбор этапного комплексного подхода к интервенционному лечению пациента с ишемической болезнью болезнью сердца и желудочковыми тахикардиями, направленный на реваскуляризацию миокарда и интервенционное устранение желудочковых тахикардий.
Российский кардиологический журнал. 2019;24(3):101-105
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-3-101-105
Ключевые слова: желудочковые тахикардии, радиочастотная аблация, субстратное картирование.
Конфликт интересов: не заявлен.
ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А. В. Вишневского Минздрава России, Москва, Россия.
Артюхина Е. А.* — д.м.н., зав. отделением электрофизиологических рентген-эндоваскулярных методов диагностики и лечения аритмий, ОРОЮ: 0000-0001-
7065-0250, Стребкова Е. Д. — ординатор 1 года по специальности сердечнососудистая хирургия, ORCID: 0000-0001-5837-7255, ResearcherlD: C-3956-2019, Ревишвили А. Ш. — академик РАН, профессор, д.м.н., директор, ORCID: 0000-0003-1791-9163.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): artelena.71@mail.ru
ВСС — внезапная сердечная смерть, ЖТ — желудочковая тахикардия, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, ОА — огибающая артерия, ПКА — правая коронарная артерия, ПМЖА — передняя межжелудочковая артерия.
Рукопись получена 16.01.2019
Рецензия получена 02.02.2019 IccllTZfi^H
Принята к публикации 11.02.2019 J ЬЛЛш^^^ЛШ
Staged approach to treating a patient with coronary artery disease and ventricular arrhythmias
Artyukhina E. A., Strebkova E. D., Revishvili A. Sh.
The presented clinical case demonstrates an individual choice of a staged comprehensive approach to interventional treatment of a patient with coronary artery disease and ventricular tachyrhythmias, focused on myocardial revascularization and interventional abolition of ventricular tachyrhythmias.
Russian Journal of Cardiology. 2019;24(3):101-105
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-3-101-105
Key words: ventricular tachyrhythmias, radiofrequency ablation, substrate mapping.
Conflicts of Interest: nothing to declare.
A. V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia.
Artyukhina E. A. ORCID: 0000-0001-7065-0250, Strebkova E. D. ORCID: 00000001-5837-7255, ResearcherlD: C-3956-2019, Revishvili A. Sh. ORCID: 0000-00031791-9163.
Received: 16.01.2019 Revision Received: 02.02.2019 Accepted: 11.02.2019
Жизнеугрожающие, гемодинамически нестабильные, быстрые желудочковые тахикардии (ЖТ), трепетание и фибрилляция желудочков являются наиболее важными факторами риска развития внезапной сердечной смерти (ВСС). Ежегодная частота возникновения ВСС варьирует от 0,36 до 1,28 случая на 1 тыс. населения. Согласно расчетным данным, в России от ВСС ежегодно умирает 200-250 тыс. человек, в Германии регистрируют 100 тыс. случаев, а в США — 100200 тыс. случаев ВСС в год [1].
Основная стратегия лечения пациентов с наличием структурного заболевания сердца и ФВ <35% это имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД). При этом, принцип первичной и вторичной профилактики ВСС в виде имплантации ИКД снижает смертность, но не влияет на повторяющиеся эпизоды ЖТ, а лечение антиаритмическими препаратами может сопровождаться побочными эффектами. Поэтому в настоящее время катетерная аблация рас-
сматривается как один из методов лечения желудочковых нарушений ритма сердца [2].
Клинический случай
Пациент Н., 67 лет, поступил с жалобами на частые приступы учащенного ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, потерей сознания, болями за грудиной, давящего характера.
Из анамнеза заболевания:
Трижды (1992г, 2011г и 2012г) перенес острый инфаркт миокарда. С 2014г появились жалобы на приступы ритмичного сердцебиения, сопровождающиеся головокружением, эпизодами пресинкопаль-ного состояния. Последний год приступы участились, купируются самостоятельно или наружной кар-диоверсией. На коронароангиографии — выявлен стенозирующий атеросклероз огибающей артерии (ОА), передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и правой коронарной артерии (ПКА).
Рис. 1. Полиморфные желудочковые тахикардии (ЖТ 1,2,3) и быстрая ЖТ 2.
Ml mm tr~ * да 1 - л. . J
1 ■■— г Ш Ш ■ i Q| - - v.' 1 ■ 1 -
к
I □ нн • ч " з щ А
-¿■iL- |4.л -н - 'Шг - — -
■г гр — Б
Рис. 2 (А, Б). Вольтажная карта левого желудочка. Carto 3 (А), Rhythmia (Б).
Результаты объективного обследования:
При поступлении на ЭКГ приступы желудочковой тахикардии четырех морфологий (рис. 1).
По данным ЭхоКГ: фракция выброса (ФВ) по Симп-сону — 39%. Увеличение размеров левых полостей сердца и ПП. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Наруше-
ние диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) по 1 типу. Рубцовые изменения базального и средне-заднего сегмента ЛЖ. Митральная регургитация 1,5-2 степени, узкой струей. Сократительная функция ЛЖ снижена.
Диагноз: ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (субтотальный стеноз ОА). Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз от 1992г, 2011г, 2012г. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Гипертоническая болезнь III стадии, очень высокого риска (риск 4). ХСН НА 3ФК (NYHA).
Предварительный план лечения состоял в одномоментном выполнении коронарного шунтирования с криоаблацией аритмогенных зон на открытом сердце. Поэтому первым этапом для индукции тахикардии, определения локализации и верификации аритмогенного субстрата было проведено эндокар-диальное электроанатомическое картирование. При программируемой двумя экстрастимулами (550-380320 мс) стимуляции индуцирована ЖТ с меняющейся длительностью цикла (ДЦ) 480-440-300 мс и левосторонним фронтом активации, гемодинами-чески нестабильная. Выполнена наружная кардио-версия 200 Дж с восстановлением синусового ритма. Через транссептальный доступ и с использованием CARTO 3 (Biosense Webster) выполнено построение вольтажной карты ЛЖ, верифицированы зоны рубца, низкого вольтажа и поздних потенциалов в ЛЖ (рис. 2 А).
Рис. 3 (А, Б, В, Г). Коронарография до и после стентирования.
Примечание: А — до (стеноз 75%) и Б — после стентирования ПМЖВ, В — до (тандемный стеноз средней трети 75% и 80%) и Г — после стентирования ПКА.
В дальнейшем, в связи с тяжестью состояния пациента, от открытой операции решено воздержаться, и был выбран малоинвазивный подход.
Второй этап — имплантация двухкамерного ИКД, оснащенного системой удаленного мониторирова-ния.
Третий этап — чрескожное коронарное вмешательство: транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием средней трети ПМЖВ средней трети ПКА (рис. 3).
Четвертый этап — субстратная радиочастотная аблация. Под комбинированной анестезией выполнен транссептальный доступ и проведен картирующий электрод Orion (Boston Scientific) и с использованием системы Rhythmia (Boston Scientific) построена высокоплотная амплитудная карта, зоны фрагментирован-ной и поздней желудочковой активности ЛЖ (рис. 2 Б). Выполнены радиочастотные воздействия до исчезновения поздних потенциалов желудочков и изолинии в областях фрагментации (рис. 4 А, Б, В).
Г
Рис. 4 (А, Б, В). Радиочастотная аблация.
Примечание: электрограмма устранения фрагментированной активности (А), поздних потенциалов (Б), области радиочастотной аблации (В).
20
18-
16-
se d 14-
o is 12-
ep 10-
£ 8
6
4
2
0
■VT1 £
i-vt
¿Ep
м к ; I
VT1 VT1 ■Events
VT1/VT2 episodes РЧА
rVT1 p-iegM Epis
ф ♦ ♦ ♦ I
▲FU
30-Sep-2018 04 07
• VT1 episodes
♦ VT2 episodes
10 13 Time (days)
i 1 1 i 1 1 i 1 1 i 1 16 19 22 25
28
20181614-
Oft
3 12108 6 4 2 0
Ven. shocks
РЧА
▲FU
30-Sep-2018 04 07
• Shocks started
♦ Shocks aborted
■ Shocks successful
10 13 16 Time (days)
19 22 25
28 31-Qct-2018
Рис. 5. Тренд удаленного мониторинга — отсутствие эпизодов ЖТ и шоков после проведенного лечения.
Срок наблюдения (6 мес.), через систему удаленного мониторирования — пароксизмов тахикардии и срабатываний ИКД у пациента не отмечено (рис. 5).
Обсуждение
В настоящее время существуют следующие подходы к лечению желудочковых нарушений ритма сердца со своими достоинствами и преимуществами: антиаритмическая терапия, имплантация ИКД, кате-терная аблация и симпатическая денервация [2].
При гемодинамически стабильных мономорфных тахикардиях возможна катетерная аблация, основанная на поиске зон ранней активации или активаци-онном картировании [3]. Однако, при обширных зонах поражения, чаще ишемических, существует и другой подход — субстратное картирование, основанное на поиске зон низкоамплитудной, фрагмен-
тированной активности и поздних желудочковых потенциалов. В ряде случаев это требует не только эндо-, но и эпикардиального доступа [4].
В большом исследовании, изучившим отдаленные результаты аблации 695 пациентов со структурной и без структурной патологии сердца, которым выполнялись все возможные варианты интервенционного лечения ЖТ, включая эпикардиальную аблацию, транскоронарную аблацию этанолом, хирургическую криоаблацию, половине пациентов со структурной патологией требуются повторные процедуры. При этом общая эффективность не превышает 60%, а осложнения составляют 8% [5].
Заключение
Описанный нами клинический случай демонстрирует индивидуальный выбор этапного комплекс-
ного подхода к интервенционному лечению пациента Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсут-с ишемической болезнью сердца и ЖТ, что показало ствии потенциального конфликта интересов, требую-хорошие результаты в срок наблюдения 6 месяцев. щего раскрытия в данной статье.
Литература/References
1. Lebedev DS. Surgical and intervention methods of ventricular tachycardias treatment. Kardiologiya: novosti mneniya obuchenie. 2015;4(7):68-78. (In Russ.) Лебедев Д. С. Хирургические и интервенционные методы лечения желудочковых тахикардий. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2015;4(7):68-78.
2. Markam T, McBride D, Liahg J. Catheter ablation for ventricular tachycardia in patient with structural heart disease. US Cardiology Review. 2018; 12(1):51-6. doi:10.15420/ usc.2017:28:3.
3. Kataria V, Yaduvanshi A, Nair M. Radiofrequency Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Structural Heart Disease: Single Team Experience with Follow-Up upto 5 Years. Open Access. 2016;1(1):104. doi:10.4172/atoa1000104.
4. Josephson M, Anter E, Substrate Mapping for Ventricular Tachycardia. JAC C. 2015;1(5):342-52. doi:10.1016/j.jacep.2015.09.001JAC.
5. Kumar S, Romero J, Mehta N, et al. Long-term outcomes after catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with and without structural heart disease. Heart Rhythm. 2016;13(10):1957-63. doi:101016/j.hrthm.2016.07.001.
