CC BY
10
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Этапное эндоваскулярное лечение пациента после аортокоронарного шунтирования с мультифокальным атеросклерозом и хронической болезнью почек
Петросян К.В., Караев А.В., Гурдзибеев А. Б., Кудзоева З.Ф.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 121552, г. Москва, Российская Федерация
По результатам современных исследований, контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является 3-й по значимости среди причин развития острой почечной недостаточности (ОПН). По разным данным, на ее долю приходится ~10% всех случаев ОПН. Факторы риска развития КИН могут быть связаны как с самим пациентом, так и с проводимой диагностической или лечебной процедурой. Уменьшение объема вводимых рентгеноконтрастных препаратов позволяет снизить риск развития КИН и ОПН соответственно. В данном сообщении продемонстрирован клинический случай этапного эндоваскулярного лечения пациента после аортокоронарного шунтирования с мультифокальным атеросклерозом и хронической болезнью почек с применением инновационных методов внутри-сосудистой диагностики.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Петросян К.В., Караев А.В., Гурдзибеев А.Б., Кудзоева З.Ф. Этапное эндоваскулярное лечение пациента после аортокоронарного шунтирования с мультифокальным атеросклерозом и хронической болезнью почек // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 4. С. 54-58. 001: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-4-54-58 Статья поступила в редакцию 25.11.2022. Принята в печать 01.12.2022.
Staged endovascular treatment of a patient after coronary artery bypass surgery with multifocal atherosclerosis and chronic kidney disease
Petrosyan K.V., KaraevA.V., GurdzibeevA.B., Kudzoeva Z.F.
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, 121552, Moscow, Russian Federation
Ключевые слова:
маммарокоронарное шунтирование; ишемическая болезнь сердца; фракционный резерв кровотока; моментальный резерв кровотока
According to the results of modern studies, contrast-induced nephropathy is the third most important cause of acute renal failure, according to various data, it accounts for about 10% of all cases of acute renal failure. Risk factors for the development of contrast-induced nephropathy (CIN) can be associated with both the patient himself and the diagnostic or therapeutic procedure being performed. Reducing the volume of injected contrast agents reduces the risk of developing CIN and acute renal failure, respectively. This report demonstrates a clinical case of staged endovascular treatment of patient after coronary artery bypass grafting with multifocal atherosclerosis and chronic kidney disease, using innovative methods of intravascular diagnostics.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Petrosyan K.V., Karaev A.V., Gurdzibeev A.B., Kudzoeva Z.F. Staged endovascular treatment of a patient after coronary artery bypass surgery with multifocal atherosclerosis and chronic kidney disease. Kardiologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Cardiology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (4): 54-8. DOI: https://doi.org/10.33029/2309-1908-2022-10-4-54-58 (in Russian) Received 25.11.2022. Accepted for publication 01.12.2022.
Keywords:
internal thoracic artery bypass graft; ischemic heart disease; fractional flow reserve; instantaneous wave-free ratio
Петросян К.В., Караев А.В., Гурдзибеев А.Б., Кудзоева З.Ф. ЭТАПНОЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) - наиболее безопасный и эффективный метод лечения ишемиче-ской болезни сердца, но основной аспект, присущий ЧКВ, - введение контрастного вещества (КВ) может оказывать токсическое влияние на пациентов, вплоть до развития у них контраст-индуцированной нефропатии (КИН). Этот аспект имеет ведущее значение при выборе тактики оперативного лечения у пациентов со сниженной функцией почек.
Использование КВ обязательно как для визуализации просвета коронарной артерии, так и для облегчения навигации при проведении коронарного проводника, коронарного баллонного катетера или имплантации стента. В свою очередь, введение КВ связано с риском развития КИН, коррелирующим с возникновением острой почечной недостаточности (ОПН).
Пациенты, у которых развивается КИН, имеют значительно худший прогноз, чем больные, у которых не происходят изменения биохимических показателей крови [1]. Кроме того, в популяции пациентов, которым планируется выполнение ЧКВ, отмечается рост сопутствующих заболеваний, в том числе снижение функции почек - фактора риска развития ОПН после введения КВ.
Поскольку пока не известен способ, полностью предотвращающий развитие КИН, важно проводить гидратацию солевым раствором до и после вмешательства, а также следует минимизировать объем КВ во время ЧКВ с помощью системы динамической коронарной навигации (Dynamic Coronary Roadmap) [2].
Dynamic Coronary Roadmap - это инновационная технология, отображающая динамическую анатомию коронарных артерий в режиме реального времени с компенсацией движений сердца во время систолы и диастолы. Для этого программа накладывает селективную коронарную ангио-грамму на двухмерное рентгеноскопическое изображение. Таким образом, формируется цветная анатомия интересующей при ЧКВ артерии, которая автоматически корректируется и обеспечивает непрерывный визуальный контроль при проведении инструментов, исключая необходимость повторного введения КВ. Это позволяет повысить эффективность и безопасность вмешательства без изменений в существующем рабочем процессе [3].
Технология Dynamic Coronary Roadmap позволяет полностью визуализировать коронарные артерии, помогая уверенно позиционировать баллон или стент в зоне стеноза. Для врачебной практики самая полезная функция - возможность визуализировать постокклюзионный сегмент при наличии окклюзионного поражения, что также позволяет эффективно перемещать и определять местоположение медицинского устройства без многократных инъекций КВ [4, 5].
В данной статье продемонстрирован клинический случай эндоваскулярного лечения пациента с мультифокальным атеросклерозом и тяжелой хронической почечной недостаточностью.
Клинический случай
Пациенту, 63 года, в январе 2020 г. по месту жительства была выполнена селективная коронарография, по
АД в/к 145 мм рт.ст.
АД н/к 98 мм рт.ст.
Рис. 1. Ультразвуковая диагностика нижних конечностей АД в/к - артериальное давление в верхних конечностях; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс; АД н/к - артериальное давление в нижних конечностях.
результатам которой выявлены стенозы: в среднем сегменте передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) - 70% и в среднем сегменте правой коронарной артерии (ПКА) -75%. На следующие сутки после исследования отмечалось повышение уровня креатинина до 171 мкмоль/л, в связи с чем ему была проведена инфузионная терапия.
В последующем после стабилизации биохимических параметров пациенту выполнено аортокоронарное шунтирование. После выписки пациент был направлен в Клинику ревматологии, нефрологии и профпатологии им. Е.М. Таре-ева, где по данным обследования у него были верифицированы хронический гломерулонефрит, смешанная форма, стадия ремиссии, хроническая болезнь почек ЗА стадии (скорость клубочковой фильтрации - 46 мл/мин/1,73 м2). По данному поводу в течение 2 нед проходил курс лечения.
В феврале 2021 г. пациент обратился в поликлинику ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России с жалобами на боли за грудиной давящего, приступообразного характера длительностью 5-7 мин, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и слабостью, а также на боль в левой икроножной мышце, возникающую при ходьбе в обычном темпе на расстоянии >150 м. Учитывая вышеописанные жалобы, пациенту выполнены коронарошунтог-рафия и ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей (рис. 1).
По данным ультразвуковой диагностики артерий обеих нижних конечностей выявлено следующее: левая общая бедренная артерия - без значимых сужений, глубокая бедренная артерия - стеноз 35% с элементами кальциноза, поверхностная бедренная артерия - стенозы от 30 до 40% на протяжении, от уровня нижней трети - окклюзия. На нижней конечности слева по arteria tibialis и poplitea - коллатеральный кровоток. Лодыжечно-плечевой индекс - 0,67. По данным коронарошунтографии: стеноз в среднем сег-
ЛПИ
Рис. 2. Ангиография левой коронарной артерии и маммарокоронарного шунта (феномен струны)
менте ПМЖВ - 70% (рис. 2А), стеноз в среднем сегменте ПКА - 75%. Дисфункция маммарокоронарного шунта к ПМЖВ (феномен струны) (см. рис. 2Б), венозный шунт к ПКА окклюзирован от устья.
Учитывая анамнез и тяжесть сопутствующей патологии, консилиум в составе эндоваскулярного хирурга, сердечно-сосудистого хирурга и кардиолога принял решение об этапном эндоваскулярном лечении на основании измерения моментального резерва кровотока (МРК) ПМЖВ и ПКА.
Пациент предварительно подготовлен к проведению ЧКВ с одномоментным измерением МРК для определения объема реваскуляризации миокарда. По данным измерения МРК ПМЖВ получен отрицательный результат, равный 0,90 (см. рис. 3А), ПКА - положительный, равный 0,87 (см. рис. 3Б).
Первым этапом решено было выполнить реваскуляриза-цию миокарда в объеме стентирования ПКА с использованием динамической коронарной навигации для уменьшения объема вводимого КВ с целью профилактики КИН. Визуализация стеноза и активация программы Dynamic Coronary Roadmap выполнена однократным введением рентгенокон-трастного вещества (8 мл) в ПКА (левая косая проекция 30о).
С помощью данной программы выявлено поражение дисталь-ной и средней трети ПКА - 75% (см. рис. 4А).
Далее благодаря тому, что Dynamic Coronary Roadmap накладывает окрашенную коронарную ангиограмму на двухмерное рентгеноскопическое изображение, формируется цветная «карта», которая автоматически корректируется и обеспечивает непрерывный визуальный контроль при проведении проводников и других инструментов (см. рис. 4Б, В).
Выполнены предилатация и последовательное стентиро-вание дистальной и средней трети ПКА двумя стентами с лекарственным покрытием. На контрольной коронарографии (7 мл) хороший ангиографический результат (см. рис. 4Г). Итого за всю операцию введено 15 мл КВ.
Вторым этапом пациенту выполнены реканализация и стентирование левой поверхностной бедренной артерии. Доступом через правую общую бедренную артерию катетеризировано устье левой общей бедренной артерии (ОБА), выполнена одна серия из ОБА в режиме Roadmap для визуализации артерии и постокклюзионного сегмента поверхностной бедренной артерии (ПБА) (см. рис. 5А) с использованием 10 мл рентгеноконтрастного вещества.
Рис. 3. Результаты моментального резерва кровотока передней межжелудочковой ветви и правой коронарной артерии
Петросян К.В., Караев А.В., Гурдзибеев А.Б., Кудзоева З.Ф. ЭТАПНОЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
Рис. 4. Ангиография правой коронарной артерии и динамическая коронарная навигация пациента
Рис. 5. Этапы операции реканализации и стентирования левой поверхностной бедренной артерии
Далее под контролем Roadmap выполнена проводниковая реканализация дистальной трети ПБА (см. рис. 5Б). Проводник проведен в подколенную артерию, после чего была выполнена предилатация пораженных сегментов ПБА баллоном 5,0-40 мм (см. рис. 5В) с последующей имплантацией стента 6,0-100 мм.
Для определения степени раскрытия стентов проведено внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Опираясь на полученные результаты, было принято решение о постдила-тации стентированного сегмента (см. рис. 5Г). Контрольная ангиография (10 мл) - хороший ангиографический результат (см. рис. 5Д). Итого, за всю операцию введено 20 мл КВ.
Таким образом, за оба этапа реваскуляризации миокарда и левой нижней конечности было использовано 36 мл КВ. После вмешательства проводился биохимический контроль
крови, уровень креатинина составил 137 мкмоль/л. Проведена инфузионная терапия физиологическим раствором в объеме 500 мл. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, с отсутствием жалоб, под наблюдение врача по месту жительства.
Заключение
Применение современных методов диагностики и лечения в режиме реального времени позволяет принимать решения и контролировать результаты операции, обеспечивая высокую безопасность, эффективность и надежность эндоваскулярных вмешательств. Особую ценность данные методики приобретают при лечении тяжелых пациентов с коморбидной патологией.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Петросян Карен Валерьевич (Karen V. Petrosian) - доктор медицинских наук, заведующий отделением рентгено-хирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0002-3370-0295
Караев Асланбек Викторович (Aslanbek V. Karaev)* - кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: karaev8@ya.ru https://orcid.org/0000-0002-1587-0573
Гурдзибеев Алан Борисович (Alan B. Gurdzibeev) - аспирант отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0001-6913-1226
Кудзоева Залина Фидаровна (Zalina F. Kudzoeva) - врач-кардиолог, кандидат медицинских наук ФГБУ «НМИЦ ССХ
им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0002-4377-8459
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Tehrani S., Laing C., Yellon D.M., Hausenloy D.J. Contrast-induced acute kidney injury J Med Res. 2018; 23: 36. Epub 2018 Jul. 31. DOI: https://doi.org/10.1186/s40001-018-following PCI. Eur J Clin Invest. 2013; 43: 483-90. DOI: https://doi.org/10.1111/eci.12061 0333-x
2. Dannenberg L., Polzin A., Bullens R., Kelm M., Zeus T. On the road: first-in-man 4. Toth G., Hamilos M., Pyxaras S., et al. Evolving concepts of angiogram: bifurcation percutaneous coronary intervention with the use of a dynamic coronary road fractional flow reserve discordances in 4000 coronary stenoses. Eur Heart J. 2014; 35 map and StentBoost Live imaging system. Int J Cardiol. 2016; 215: 7-8. DOI: https://doi. (40): 2831-8.
org/10.1016/j.ijcard.2016.03.133 5. Fearon W.F., Zimmermann F.M., De Bruyne B., et al. Fractional flow reserve-guided
3. Piayda K., Kleinebrecht L., Afzal S., Bullens R., ter Horst I., Polzin A, et al. Dynamic PCI as compared with coronary bypass surgery. N Engl J Med. 2022; 386 (2): 128-37. DOI: coronary roadmapping during percutaneous coronary intervention: a feasibility study. Eur https://doi.org/10.1056/NEJMoa2112299
* Автор для корреспонденции.
