Этап ранней респираторной поддержки как ведущий ингредиент оксигенотерапии при восстановительном лечении пациентов с внутричерепной травмой Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Литература

1. Гажёв Б.Н., Виноградова Т.А. Сбор, обработка и хранение лекарственных растений // Российский фитотерапевт. 2003, №2. С. 39-44.

2. Варельджан Г.Э., Постовая Н.П., Дугин П.А. Фитотерапия.// Научный вестник Северного Кавказа. 2002, №1. С. 27-29.

3. Грищенко В.И. Показатели фертильности женщин.// Блокнот практического гинеколога. 2008, №4. С. 71-74.

4. Казаков Б.И. Преморбидный фон для развития осложнений беременности у несовершеннолетних // Гинекология. 2009, №7. С. 51-54.

5. РепинаМ.А. Гормональный фон у беременных младше 18 лет // Плацентарная недостаточность и ее профилактика: Материалы IV конф. акушеров Сибири. Барнаул, 2010. С. 80-82.

BIOFLAVONOIDS OF THE BLACK SEA COASTAL RESORT KUBANZONES AS A FACTOR OF POSITIVE DYNAMICS OF ANTIOXIDANT CHARACTERISTICS AND IMMUNOLOGIC INDICES AT WOMEN AFTER THE PROCEDURE OF ABORTION IN CONNECTION WITH A PHYSIOLOGICAL IMMATURITY CONDITION

V.M. SIMANOVA, O.SH. KURTAEV Sochi Research Institute of Neuroorthopaedy and Regenerative Medicine

In the course of this research the system of scientific proofs of high therapeutic efficiency of the developed receptions of phitother-apy for the contingent of the patients mentioned has been received at the use of a fine-dyspersated way of transformation of broths of medical grasses of the Black Sea recreational zones of Kuban into an aerosol and drop suspension through nebulazer.

Key words: reproductive health; herbal medicine.

УДК 616-001

ЭТАП РАННЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ КАК ВЕДУЩИЙ ИНГРЕДИЕНТ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ТРАВМОЙ

И.В.БУРНАЕВ*

Непрерывный мониторинг церебральной оксигенации, в настоящее время, становится возможным, необходимым и достаточно объективным методом контроля адекватного мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода.

Ключевые слова: внутричерепная травма, оксигенотерапия.

Проблема лечения внутричерепной травмы (ВЧТ) является одной из наиболее актуальной задач медицины критических состояний (МКС). Внутричерепная травма составляет 20-30% всех травм организма, а среди летальных исходов от них ее удельный вес достигает 50-60%. Как причина смерти и инвалидизации лиц молодого и среднего возраста ВЧТ опережает сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Поэтому, не случайно, что травматическая внутричерепная травма во многих странах остается одной их самых актуальных социально-медицинских проблем [1].

Травматическое повреждение головного мозга делят на первичное и вторичное. И если тяжесть первичного повреждения мозга, как правило, определяет исход на догоспитальном этапе тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ), то от развития и действия вторичных повреждающих факторов зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов после ТЧМТ. Следовательно, основной задачей оказания помощи при ТЧМТ на госпитальном уровне становится предотвращение вторичного повреждения мозга (ВПМ). Другими словами, коррекция факторов ВПМ и есть интенсивная терапия больных с травматическими повреждением мозга [2].

Цель исследования — изучение закономерностей динамики статистических показателей возникновения сочетанных черепномозговых травм у социальных групп населения на территории городского округа Тольятти, а также выработки алгоритма врачебной тактики при назначении различных форм оксигенотерапии в рамках восстановительного лечения названной категории больных. По нашим данным процент пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (ЧМТ) по отношению к общему количеству больных, поступивших в Тольяттинскую городскую больницу №5 с различ-

* НИИ нейроортопедии и восстановительной медицины (г. Сочи); клиническая больница № 5 городского округа г. Тольятти

ной нейрохирургической патологией неуклонно растет в течение последних 8 лет. Статистический материал за 6 лет представлен на рис.. Транспортный травматизм, как причина ЧМТ, в течение последних лет прочно занимает первое место по г. Тольятти (2007 г. -43,5%, 2008 г. - 45,2%, 2009 г.- 44,1%). Удельный вес умышленной (криминальной) травмы по-прежнему высок и, к сожалению, также стабилен (2007 г. - 36,5%, 2008 г. - 37,3%, 2009 г. - 35,7%). На долю производственного травматизма приходится 14-18,5%. Меняется, к сожалению, и характер травмы. Если раньше преобладали случайные бытовые, производственные и автодорожные травмы в виде наезда на пешеходов, то сейчас участились автодорожные при столкновении автомобилей на большой скорости. Бытовые травмы стали более жестокими: падения с высоты; нанесение увечий с множественными, сочетанными ранениями людьми, находя щимися в наркотическом и алкогольном опьянении. В связи с этим значительно увеличилась сила повреждающего воздействия и, как, следствие, возрос удельный вес сочетанной черепно-мозговой травмы.

2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рис. Процентное соотношение пострадавших с СЧМТ к общему числу поступивших нейрохирургических больных.

Примечание: СЧМТ - сочетанная черепно-мозговая травма.

ТЧМТ - изолированная тяжелая черепно-мозговая травма.

КВТ - краниовертебральная травма.

Отмечается тенденция к увеличению травматизма людей молодого возраста. По статистике ОРИТ хирургической больницы за последние 3 года 65% травм приходится на больных моложе 50 лет, 29% травм - люди в возрасте от 50 до 70 лет и только 6% пострадавших были старше 70 лет.

Для проведения оксигенотерапии больным с ЧТМ в рамках искусственной вентиляции легких используются современные вентиляторы «Puritan-Bennett 7200» «Adult Star»(Infrasonics), «Puritan Bennet 740», «Dixion». В остром раннем периоде ЧТМ мы применяет режимы: CMV и SIMV (постоянная принудительная вентиляция, синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция) с PS (поддержка давлением) и без нее, гипе-роксическими смесями с FiO2 30-45%, для поддержания PaO2 крови не менее 90-100 мм рт.ст. В процессе накопления клинического опыта лечения больных мы пришли к твердому убеждению: метод респираторной терапии должен быть один - нормо-вентиляция. Выраженная гипервентиляция у больных в остром периоде после ТЧМТ в отсутствии признаков повышенного ВЧД, абсолютно противопоказана. При сравнении пациентов, которым была проведена гипервентиляция со снижением PaCO2 до 25-28 мм рт.ст. с группой больных, где РаСО2 поддерживалась на уровне 37-42 мм рт.ст., была выявлена существенная разница в пользу нормовентиляции; достоверно обнаружен лучших клинический исход спустя 1-3 месяца после травмы. ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции (РСО2-30-33 мм рт.ст) может стать необходимой на короткий срок период времени (не более 6-8 часов)., при развивающейся ВЧГ с признаками тенториального вклинения или прогрессирующего неврологического ухудшения, не связанного с действием экстракраниальных факторов. Лучшая адаптация и, в последующем, более плавный период на спонтанное дыхание наблюдались при ИВЛ аппаратом «.Puritan Bennet 7200». Большой интерес в респираторной терапии вызывает вопрос о правильной подборе РЕЕР (ПКЭД). Оптимальный уровень РЕЕР определяется по следующим параметрам ИВЛ:

- РАР (ПДДП-пиковое давление в дыхательных путях);

- «точка поворота» - график V/Р^бъем/давление);

- Cl-compliance (податливость системы);

- интервал РАР-РР (пиковое давление-давление плато);

- отрицательное минимальное влияние на геодинамику.

Высокочастотную ИВЛ аппаратами «Ассистент-2» используем в качестве респираторной поддержки у больных с ОЦН, со-

провождающейся выраженной ВЧГ. Для улучшения дренажной функции в трахеобронхиальном дереве, используем ин- вертиро-ванный режим дыхания (Г/Е-0,8:1, 0,9:1) с постоянным контролем ауто-РЕЕР, учитывая его отрицательный эффект на гемодинамику. Пациентам, находящимся на продленной ИВЛ проводим аэрозольные ингаляции препаратов, улучшающих реологические свойств мокроты, нормализующих тонус трахеобронхиальной мускулатуры, активизирующих мукоцилиарный клиренс. Распылители (нибулизаторы), входящие в комплект дыхательной аппаратуры, создают аэрозоли с диаметром частиц 0,1-4 мкм, и лекарственное средство подается в воздушно-кислородной смеси. При введении бронхорасширяющих веществ этим методом, преобладет местный эффект, а резорбтивный механизм действия очень незначителен, следовательно, расширение бронхов происходит быстрее и эффективнее. Для борьбы с бронхолегочной инфекцией проводим аэрозольную терапию растворами хлорфиллипта и гипохлорита. Завершение респираторной поддержки является одной из ключевых задач ИВЛ и занимает иногда довольно длительный период времени. Мы, условно назвали этот этап респираторной терапии периодом дыхательной реабилитации больного (респираторная рекреация). Отучение от вентилятора начинается после оценки объективных, функциональных параметров жизненно важных органов и систем организма. Критерии для начала периода респираторной реабилитации разработаны в отделении за последние 9 лет:

1.Клиника ЦНС - положительная неврологическая динамика.

2.Дыхательная система:

- Ра/БЮ2 (коэффициент газообмена)>2,8

- РАО2 больше 96 мм рт.ст при FiO2=21%

- ЖЕЛ больше 10 мл/кг;

- инспираторное усилие больше 10 см. Н2О без РS;

- РЕЕР<5 см. Н2О;

- Cl>35 мл./см.Н2О.

3.Гемодинамика:

- СИ>2 л/мин/м2;

- САД>80 мм рт.ст;

- ТО2>300 мл/кг/мин/м2;

- VO2<180 мл/кг/мин/м2;

- нет нарушений сердечного ритма; при хронической патологии - стабилизация процесса.

4. КЩС:

- РН - норма;

- ВЕ - норма;

- РаО2 больше 80 мм рт.ст;

- РаСО2 38-42 мм рт.ст;

- РvO2>35 мм рт.ст;

- температура тела близка к норме.

5. Капнограмма:

- ЕЮО2 - 25-45 мм рт.ст. в теч.5 мин. При FiO2 21%, без PS.

6. Осмолярность плазмы:

- 290-310 мосм/л.

7. Эксудат по дренажам:

- менее 100 мл/сут.

В периоде дыхательной тренировки мы используем режимы: SIMV, СРАР, Flow-by с PSV (Pressure Support Ventilation) во всех трех. Поддержка давлением (PS) к началу тренировки не должна превышать 28-30 см. Н2О, с постепенным уменьшением к концу периода до 2-4 см. Н2О, и последующим переходом на «чистый» режим без поддержки давлением.

Не вызывает сомнений тот факт, что взаимосвязанные системы дыхания и кровообращения определяют транспорт кислорода к тканям и органам. Первоочередной задачей при любом угрожающем жизни состоянии является сохранение адекватного снабжения тканей кислородом для поддержания процессов биологического окисления. Поэтому, самыми опасными факторами вторичного повреждения мозга являются артериальная гипотензия и гипоксия различного генеза. Наиболее трудной задачей является определение оптимального уровня кровяного артериального давления, на котором его следует удерживать. Для предупреждения ишемии важно поддерживать адекватный церебральный кровоток, а значит церебральное перфузионное давление (ЦПД). При отсутствии адекватного ЦПД могут возникнуть пограничные ишемические зоны, что ведет к развитию очагов инфаркта, вазодилатации, а в дальнейшем к увеличению ВЧО и ВЧД. Высокое ВЧД, в свою очередь, вызывает ишемию, которая приводит к прогрессированию отека и набуханию головного мозга. Мы проводим регистрацию системного артериаль-

ного и, по возможности, внутричерепного давлений для оценки ЦПД: - разности между средним артериальным давлением (САД) и средним ВЧД. Цель проводимой терапии заключается в поддержании ЦПД выше 60 мм рт.ст. На основании полученных данных и опыта лечения данной категории больных, мы используем все имеющиеся методы снижения внутримозгового давления и рекомендуем поддерживать САД в пределах 90-100 мм рт.ст. (критические значения 80-120), а ВЧД не более 20 мм рт.с. (норма 2-10 мм рт.ст). В настоящее время наблюдается растущий интерес к мониторингу церебральных метаболических коэффициентов по кислороду и церебральному кровотоку как методу перспективной оценки состояния пациентов с тяжелой ЧМТ, так как фактически, главной целью является оптимизация церебрального кровотока, а не церебрального перфузионного давления. Следовательно, ответ на терапевтические мероприятия можно оценить путем постоянного измерения насыщения кислородом церебральной венозной крови.

В норме мозговой кровоток (МК) составляет

50 мл/100/г/мин., а нормальное потребление мозгом кислорода (VO2)-3,3 мл/100г/мин. У пациентов, находящихся в коматозном состоянии, снижение VO2 идет параллельно депрессии сознания, так как для острой фазы ЧМТ характерно ухудшение церебральной ауторегуляции. Согласно принципу Fick соотношение между общим VO2 и МК можно оценить путем расчета разницы по кислороду артериальной и венозной крови (АВРО2). При этом АВРО2= VО2/МК. Если 8аО2, Hb и положение кривой диссоциации гемоглобина остаются стабильным^02/МК- пропорционально насыщению кислорода венозной церебральной крови. С 1997 года нами используется мониторинг церебральной венозной сатурации окси-метром INVQS-3100» Компании Somanetics, который позволяет выполнить прямое неинвазивное измерение регионального церебрального насыщения гемоглобина кислородом в венозной микро-сосудистой сети. Значения уровня венозной сатурации в подверженных контролю поврежденных отделах головного мозга выводилась на дисплей с памятью в 24 часа. У 8 пострадавших (с благоприятным исходом заболевания), анализ тренда в острой фазе ЧМТ показал увеличение экстракции кислорода с одновременным уменьшением процента насыщения кислорода до 47-53% (норма 60-80%), с последующей нормализацией кривой сатурации параллельно с положительной динамикой в процессе лечения. У 4 больных, с диффузными травматическими повреждениями мозга, подтвержденным объективными методами обследования, в первые часы отмечалась высокая АВРО2 в с дальнейшим неуклонным нарастанием Srv02 до 80-85% и соответственным падением АВРО2 до критических величин. По мере прогрессирования глобальной ишемии и переходу к анаэробному метаболизму. Характерно, что динамика SrvO2 почти не отмечалась даже, при изменении FiO2 со 100 до 21-22%, хотя при данном приеме у пациентов из 1 группы происходило быстрое снижение сатурации на 20 и более процентов. Это вероятно связано с тем, что минимальный мозговой кровоток не мог обеспечить достаточный транспорт кислорода клеткам, находящимся в состоянии анабиоза.

Вывод. Непрерывный мониторинг церебральной оксигена-ции, в настоящее время, становится возможным, необходимым и достаточно объективным методом контроля адекватного мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода. С целью выбора оптимальной терапии, диагностики и осложнений внутричерепной травмы.

Литература

1.Карбаев И.Ш., Камалов К.У., Поддубный А.Б. Анализ типичных ошибок в диагностике, тактике и лечении последствий черепно-мозговых травм. СПб.: Изд-во «Питер», 2002. 286 с.

2.Череващенко Л.А., Айвазов В.Н. и др. «Коррекция по-сттравматических вегетативных дисфункций в промежуточном периоде легких черепно-мозговых травм //Актуальные пробл. восст. медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы Всерос. Форума «Здравница-2006».Сочи. 2006. С. 242.

THE STAGE OF EARLY RESPIRATORY SUPPORT AS A LEADING

COMPONENT OF OXYGENOTHERAPY AT REHABILITION TREATMENT IN PATIENTS WITH INTRACRANIAL TRAUMA

I.V. BURNAYEV

Sochi Research Institute of Neuroorthopaedy and Regenerative Medicine, Toglatti City Clinical Hospital #5

Nowadays continuous monitoring cerebral oxigenation, turns out to be possible, necessary and objective enough as a method of control of