CC BY
339
ОБМЕН ОПЫТОМ
ЭСТЕТИЧЕСКОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ НЕКАРИОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА
Луцкая И.К., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО Марченко Е.И., канд. мед. наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО Чухрай И.Г. канд. мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Lutskaya I.K., Marchenko E.I., Chuhrai I.G.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Teeh's hard tissue non caries defects esthetical filling
Резюме. В данной работе приводятся конкретные рекомендации по оптимальному выбору средств и методов лечения некариозных дефектов твердых тканей зуба. Использование современных стоматологических материалов в соответствии с показаниями позволит обеспечить высокое качество реставрирования постоянных зубов при некариозном поражении эмали и дентина.
Ключевые слова: некариозные дефекты, эрозия, кариес, фотоотверждаемые композиты, эстетическое пломбирование.
Summary: Concrete recommendations for choose of the methods for non caries defects of teeth's hard tissues treatment are gven in this article. Application of modern dental materials according to statements allows to get high quality of permanent teeth's restoration after non caries lesion of enamel and dentin.
Keywords: non caries defects, erosion, caries, light curing composites, esthetical filling.
Качественное и долгосрочное пломбирование дефектов твердых тканей зуба остается актуальной проблемой восстановительной терапевтической стоматологии. По данным Ю.А.Федорова и соавт. (1997), жалобы на выпадение пломб после лечения эрозий и клиновидных дефектов даже с использованием современных пломбировочных материалов и адгезивов регистрируются у 93% обследованных. Отчасти это обусловлено специфическими технологическими свойствами материалов и, соответственно, сложными и трудоемкими манипуляциями, которые необходимо выполнить стоматологу в процессе препарирования и пломбирования дефектов. Имеют место объективные трудности, связанные с локализацией полостей: непосредственная близость к десневому краю, наличие слюны и кревикулярной жидкости. В силу изначально небольшой толщины эмали у шейки зуба (около 0,01 мм) прогрессиро-вание патологического процесса часто сопровождается полным разрушением
самой твердой зубной ткани. Граница дефекта смещается как в область цемента корня зуба, где ретенция пломбировочных материалов невелика, так и по направлению к полости зуба. В таких условиях возрастает вероятность развития осложненных форм кариеса и некариозных поражений, что требует дополнительных материальных затрат для проведения дальнейшего лечения. Наряду с этим к осложнениям при лечении некариозных поражений приводят морфологические изменения в структуре эмали и дентина как самого дефекта, так и окружающих его тканей.
Определенные затруднения вызывает и большое разнообразие пломбировочных материалов при отсутствии четких показаний для их использования в случаях эрозий и клиновидных дефектов. В связи с этим возникает необходимость разработки дифференцированного подхода к выбору пломбировочного материала в конкретной клинической ситуации.
Основанием для повышенного внимания к проблеме эффективного пломбирования придесневых полостей являются и результаты эпидемиологических исследований, которые свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности кариеса и некариозных поражений у населения Республики Беларусь.
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения придесневых дефектов твердых тканей зуба путем дифференцированного под-
хода к выбору пломбировочного материала в зависимости от нозологической формы патологии, глубины и площади поражения.
Объектом клинических исследований были 144 пациента стоматологической поликлиники №8 г.Минска в возрасте от 29 до 65 лет, которым проведено пломбирование 722 придесневых дефектов твердых тканей зуба.
Препарирование средних и глубоких полостей осуществляли с помощью турбинного и микромоторного наконечников алмазными и вольфрамово-карбидными борами и обязательным водяным охлаждением. В процессе механической обработки руководствовались принципами классического препарирования с элементами адгезивной техники. Во всех случаях удаляют структурно измененные эмаль и дентин. Полостям придают овальную форму: при эрозиях и небольших (шеечных) клиновидных дефектах -вытянутую в медио-дистальной проекции. В случаях преимущественной локализации клиновидного дефекта в области коронки или корня - больший диаметр овала располагается в вертикальной проекции. Придесневую стенку препарируют перпендикулярно или под острым углом к вертикальной оси зуба, что позволяет предупредить травмирование десневого края и улучшить фиксацию пломбы.
Дно полости обрабатывают таким образом, чтобы оно повторяло выпуклую форму вестибулярной поверхности. Внут-
9
©©временная ©т©мат@л@гия n1 201
Обмен опытом
ренние углы полости скругляют. Финиро-вание мелких зазубрин, образовавшихся при работе борами, следует проводить мелкозернистым алмазным инструментом (например, алмазным цилиндрическим бором, с закругленным концом, мелкой зернистости и размером 012). При использовании композиционного материала светового отвержения необходимо создавать скос эмали по направлению к экватору. Площадь скоса соответствует размеру дефекта, повышая силу связи «пломба-зуб», предупреждает образование видимой границы пломбы.
Выбор пломбировочного материала должен осуществляться индивидуально, с учетом гигиенического состояния полости рта, интенсивности патологического процесса, глубины и площади поражения.
Использование фотополимеров в технике тотального травления рекомендуется для пломбирования поверхностных и средних (глубиной до 1 мм) клиновидных дефектов у пациентов с низкой активностью и интенсивностью патологических процессов (до 6 зубов) и хорошим гигиеническим состоянием полости рта (OHI-S не более 0,6). Для пломбирования эрозий и сочетанных эрозивно-абразивных повреждений, аналогичных по глубине, целесообразно выбирать светоотвержда-емые композиты с самопротравливающими адгезивами. Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о том, что адгезивные системы 6-го и 7-го поколений менее агрессивные по сравнению с таковыми 5-го поколения (случаи гиперестезии редки). Это особенно актуально при лечении дефектов твердых тканей зуба, имеющих кислотную природу происхождения. В то же время самопротравливающие адгезивы достоверно уступают системам, работающим в технике тотального травления по критерию адгезионной прочности. Поэтому их использование на облитерированных поверхностях (например, клиновидных дефектов) недостаточно эффективно.
Пломбирование средних (более 1 мм) по глубине и обширных эрозий и клиновидных дефектов рекомендуется начинать с использования стеклоиономер-ных цементов двойного или тройного отверждения в качестве прокладочных материалов с последующим заполнением дефектов фотополимерами с адгезивными системами 5-го поколения. Для изготовления изолирующих прокладок также предназначены стеклоиономерные цементы химического отверждения (Iono-bond, Aqua lonobond (VOCO), ЦемиЛайн-LC (ВладМиВа)).
Предпочтительно применение композитов, имеющих низкую полимери-зационную усадку, невысокий модуль эластичности, способный противостоять силам упругой деформации, и обладающих высокими эстетическими свойствами. Всем перечисленным выше требованиям соответствуют нанонаполненные материалы (Grandio (VOCO)). Хорошие отдаленные результаты пломбирования получены и при использовании микрогибридных фотополимеров (Amaris (VOCO))) и конденсируемых композитов. Клинические наблюдения свидетельствуют о не оправданном в ряде случаев применении текучих материалов в качестве постоянных пломб. Безусловно, текучие композиты весьма привлекательны, поскольку имеют высокую эластичность, быстро адаптируются в полости. Однако данные материалы показаны для заполнения дефектов объемом не более 2 мм, накладываются очень тонким слоем (0,01 мм), иначе полимеризационная усадка достигает 5-6 объемных процентов. Кроме того, текучие композиты характеризуются низкой стойкостью к абразивному износу и невысокими эстетическими свойствами по сравнению с таковыми традиционно наполненных фотополимеров. Наиболее целесообразно использование текучих композитов в качестве первого адаптивного слоя. Отличные результаты (наблюдения от 3 лет) отмечены при использовании для постоянного пломбирования эрозий и клиновидных дефектов СИЦ химического отверждения (Aqua lonofil, lonofil, lonofil Plus, lonofil Molar (VOCO), Аквадент (Беларусь), Аквион, Цемион (ВладМиВа)), а также гибридных стекло-иономерных цементов Aqua Cenit, lonolux (VOCO), Цемилайт (ВладМиВа).
Не исключается применение реставрационных компомерных материалов. По критерию эластичности они превосходят традиционно наполненные фотополимеры. Однако эстетические свойства компомеров по сравнению с таковыми композитов светового отверждения недостаточно высоки. Кроме того, компомеры отличаются высоким водопоглощением, в результате чего поверхность этих материалов деградирует быстрее поверхности фотополимеров. При пломбировании компомерами необходимо использовать адгезивные системы. Как правило, фирмы-изготовители в комплекте с материалом предлагают самопротравливающий адгезив, который недостаточно эффективен на структурно измененных поверхностях эрозивно-клиновидных дефектов.
Пломбирование глубоких эрозий и клиновидных дефектов проводят с использованием лечебных прокладочных материалов и СИЦ, предназначенных для изготовления постоянных пломб. Через полгода при отсутствии клинических симптомов осложнений патологических процессов, хорошем гигиеническом состоянии полости рта и необходимости достижения высокого эстетического результата лечения (передняя группа зубов) возможно применение высокодисперсных гибридных фотополимеров (слой СИЦ оставляют в виде изолирующей прокладки - закрытый сэндвич или в виде прокладки и придесневой части пломбы - открытый сэндвич).
Независимо от выбора пломбировочного материала перед постановкой пломбы устанавливают цервикальную матрицу, которую фиксируют в межзубных промежутках пассивными (не агрессивными) клиньями.
Если позволяет клиническая ситуация, используют ретракционную нить. Отдают предпочтение неимпрегнированной нити, как щадящему ткани перидонта (перио-донтальную связку) средству изоляции операционного поля. Непропитанную ретракционную нить можно применять в течение всего времени работы с пломбировочным материалом. Нить укладывают в десневую борозду до установки матрицы или после - со стороны внешней поверхности матрицы, обращенной к десневому краю. В последнем случае возможно нанесение на ретракцион-ную нить адгезива и его полимеризация. В результате образуется плотная и прочная конструкция, обеспечивающая гладкий и плавный переход от пломбы к поверхности корня. С этой целью применяются и специальные защитные составы (например, Block-OutResinLC (Ultradent)), которыми изолируют десну.
Следует отметить, что в случаях локализации клиновидных дефектов в области корня (на фоне рецессии де-сневого края) использование полимеров или СИЦ, окрашенных в цвета эмали и дентина, еще более усиливает эффект удлиненного зуба. В таких клинических ситуациях показаны материалы, имеющие цвета слизистой оболочки.
Amaris Gingiva (VOCO) - композиционный пломбировочный материал, позволяющий воспроизвести оттенки десны. В комплект входит основной цвет (натуральный) и три смешиваемых опака (белый, светлый и темный оттенки).
Таким образом, пациенты с эрозиями и клиновидными дефектами требуют комп-
@© ©©временная стоматология n1 201
©шви шыгашо
Рис. 1. Исходная клиническая ситуация. Рис. 2. Состояние после препарирования.
После удаления пломбы в придесневой области определяется дефект овальной формы, вытянутый в вертикальной плоскости. На дистальной поверхности обнаружен кариес III класса по Блэку. Поэтому было принято решение о препарировании зуба под винирное покрытие.
Диагноз: сочетанное поражение твердых тканей (эрозия и кариес дентина) 13 зуба.
Использована адгезивная система.
Установлена адаптированная контурная лавсановая матрица (премолярная) для создания оптимальной формы проксимальной поверхности реставрируемого зуба. Используется также адаптированная цервикальная матрица, зафиксирована пассивными клиньями.
Изготовление винирного покрытия осуществляется из микрогибридного композиционного материала Amaris (VOCO) оттенков ОАЗ, ОА2, A3, А2.
Для имитации десневого контура использован композиционный материал розового цвета Amaris Gingiva (VOCO) натурального цвета.
Поступила 27.01.2012
Рис. 3. Подготовительный этап к пломбированию дистальной полости. Рис. 4. Полость зуба 13 запломбирована композиционным материалом Amaris (VOCO)
Рис. 5. Винирное покрытие из композиционного материала Amaris (VOCO) оттенков ОАЗ, 0А2, A3, А2. Рис. 6. Имитация десневого контура композитом розового цвета Amaris Gingiva (VOCO). Рис. 7. Готовая реставрация
лексного подхода при выборе средств и методов профилактики и лечения некариозных поражений. Кроме квалифицированной стоматологической помощи, такие пациенты нуждаются в обследовании и лечении у специалистов общей практики (эндокринолог гастроэнтеролог невролог).
Клинический пример эстетического пломбирования зуба (рис. 1-7).
Со слов пациента, пломба была поставлена 6 лет назад по поводу дефекта придесневой области.
Объективно: на вестибулярной поверхности в придесневой области имеется пломба из композиционного материала, занимающая 1/2 коронки зуба. По всему периметру определяются объемные дефекты твердых тканей зуба на границе с пломбой в пределах поверхностных и средних слоев дентина. Кроме того, имеет место кариозная полость в области цемента корня. Отмечается рецессия десны. На поверхности пломбы обнаруживаются объемные дефекты в виде пор.
ООО «РАД-ЗАЩИТА»
КОМПЛЕКСНОЕ ПРОЕКТИРОВАНИЕ:
А
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ И МЕДИЦИНСКИХ ЦЕНТРОВ, ЗУБОТЕХНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ, ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОПЕРАЦИОННЫХ БЛОКОВ, РАДИАЦИОННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОБЪЕКТОВ
Адрес: Тел./факс: (8-017) 201 -18-36,201 -18-32
220019, г. Минск, Тел.: 201 -18-40,201 -18-49
ул. Скрипникова, д. 1, пом. 14 Н. Уе1сот: (8-029) 653-09-64, МТС: (8-029) 877-50-05
Лицензия Министерства архитектуры и строительства Республики Беларусь на право «Проектирования и строительства зданий и сооружений I и II уровней ответственности и проведение инженерных изысканий для этих целей» № 02250/0004437, действительна до 14.04.2013 г.
Лицензия 1оспромнадзора МЧС Республики Беларусь на право «Проектирования радиационных объектов» № 02300/0559445, действительна до 04.07.2012 г.
штшнмшшш™ ж ттс
