CC BY
222
© Г. А. Савицкий, А. Г. Савицкий ЕЩЕ РАЗ О «ВОДИТЕЛЕ РИТМА»
И «НИСХОДЯЩЕЙ ВОЛНЕ СОКРАЩЕНИЯ»
НИИ акушерстаа и гинекологии МИОМЕТРИЯ В МАТКЕ РОЖАЮЩЕЙ
им. Д. О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
ЖЕНЩИНЫ
■ В статье представлен обзор научных публикаций, в которых в разных аспектах анализируется проблема доказательности представлений о функционирующем в матке рожающей женщины специальном образовании — «водителе ритма» и его производном — «нисходящей волне сокращения миометрия». Эти представления лежат в основе концепции «тройного нисходящего градиента» маточной активности в родах, которая уже на протяжении полувека продолжает доминировать в информационном поле теории родового процесса.
■ Ключевые слова: водитель ритма — пейсмекер; нисходящая волна сокращения; тройной нисходящий градиент; биомеханика родовой схватки
Введение
Очевидно, что знание основ физиологии родового сокращения матки является теоретической основой разработки практически всех важнейших проблем родовспоможения. И тем не менее как в конце XX, так и в начале XXI века приходится констатировать, что адекватной сегодняшним запросам практического акушерства теории родового процесса до сих пор нет. Элементы стагнации в изучении биомеханики родового сокращения матки человека начали проявляться сразу же после признания акушерским сообществом научной и практической перспективности гипотезы Reynolds S., Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. [43-45, 50-53, 65, 66] о «тройном нисходящем градиенте» маточной активности в родах. Шло время и из гипотезы, которая, по мнению многих специалистов «не выдерживала никакой критики» [54, 59, 60], эта концепция трансформировалась ее сторонниками в «ортодоксальную аксиому», которая продолжает доминировать на страницах всех новейших в том числе отечественных учебников и руководств по акушерству [1, 3-5, 31-33]. Похоже, что и в новейшей истории родовспоможения продолжает существовать серьезный пробел, обусловленный отсутствием доказательной теории родового процесса, а ее доминирующие до сих пор популярные суррогаты продолжают оставаться основными определителями путей развития практического акушерства. Если судить по стремительному развитию некоторых, отнюдь не позитивных, тенденций в практическом акушерстве, то чистый эмпиризм и все расширяющиеся ятрогенные воздействия на родовой процесс в современной клинике во многом связаны именно с отсутствием адекватной, понятной практическому врачу теории родовой схватки [20, 22, 25]. И, тем не менее, отечественная акушерская элита продолжает рассматривать основные положения концепции Reynolds S., Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. в качестве основной теории биомеханики родового сокращения матки [1, 3-6, 31-33]. Более того, многие отечественные интерпретаторы положений этой концепции внесли ряд дополнений и разъяснений в основное ее содержание, которые, однако, не изменяют сути ее фундаментальных положений и никак не усиливают ее доказательную базу [1, 3-5, 31-33]. В основе концепции Reynolds S., Alvarez H., Caldeyro-Barcia R., окончательный вариант которой был озвучен Caldeyro-Barcia R. в 1958 году [53] на всемирном съезде акушеров и гинекологов в Монреале, лежат два представления: первое, о водителе ритма схватки, специализированном образовании, генерирующем особый вид активности, которая организует столь же специфичный вид сокращений миометрия — нисходящую волну сокращения — это второе фундаментальное представление. Вот на этих двух «информационных китах» и держится вся концепция тройного нисходящего градиента. Основная, физиологическая часть концепции в устах Caldeyro-Barcia R. [53] звучала
в 1958 году так: «Волна берет свое начало около маточного конца одной из фаллопиевых труб, где, по-видимому, локализуется синусовый узел (пейсмекер). Она распространяется по остальному пространству матки со скоростью 2 см/с, захватывая весь орган за 15 секунд. Большая часть волны распространяется книзу (нисходящее распространение)».
Спустя полвека практически во всех новейших руководствах эта часть концепции излагается следующим образом: «Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейсмекером) являются более или менее локализованные группы клеток стенки матки. Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обеих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность распространения во время схватки на нижележащие отделы матки — на тело и нижний сегмент со скоростью в 2 см/с...» [1, 3-5, 31-33].
Сам по себе тройной нисходящий градиент является прямым биомеханическим производным совместного функционирования водителя ритма и нисходящей волны сокращения. Несмотря на то, что в печати периодически появлялись исследования, данные которых противоречили основным положениям концепции тройного нисходящего градиента [6, 7, 10, 13-15, 17, 23, 26-28, 33, 54, 59, 60], последняя оставалась вне официальной критики. Более того, многие акушеры выражали свое вполне обоснованное беспокойство по поводу того, что практически все, в том числе новейшая концепция патогенеза аномалий сократительной деятельности матки в родах, прямо связана с представлениями о патологии пейсмекера и нисходящей волны сокращения миометрия [8, 15, 23, 27, 28, 34].
I. Синусовый узел — пейсмекер — водитель ритма
Концепция пейсмекера была предложена Ivy и соавт. в 1931 году и, несмотря на то, что, судя по данным литературы, никому не удалось воспроизвести результаты их опытов [17], ее «принял» Reynolds S. [65, 66], а несколько позже Alvarez H. и Caldeyro-Barcia R. [43-45, 50-53]. Более того, последние дополнили учение о пейсмекере, наделив его рядом уникальных свойств. Например, пейсме-кер оказывается может свободно мигрировать по поверхности передней стенки матки и организовывать иной порядок сокращения — восходящую волну сокращения. Он может дезинтегрироваться на более мелкие, также передвигающиеся по стенке матки пейсмекеры, образуя уже хаотическое сокращение различных зон миометрия и т. д. [4345, 50-53]. Поиски пейсмекера, начавшиеся пол-
века назад, продолжаются до сих пор. Возможно, поэтому синусовый узел Caldeyro-Barcia [53] периодически без особой доказательности трансформируется то в зону «повышенной мио-генной активности», то в некое безликое «функциональное образование», то в «группу более или менее локализованных клеток» [1, 3-6, 31-33]. Однако отсутствие реальных доказательств существования пейсмекера в рожающей матке человека не является препятствием для построения сложнейших физиологических конструкций, имеющих отношение к родовому процессу, в основе которых лежит учение о пейсмекере. Например, в обзорной статье Н. Л. Чернеги и соавт. [35], в которой освещается роль амниотического про-лактина в родовом процессе, без каких-либо сомнений и оговорок декларируется следующее: «Влияние а-ПРА распределяется посредством изменения компартмента циклических нуклеоти-дов и простагландинов, что является основным моментом образования в миометрии пейсмекер-ного органа — водителя ритма, модулирующего ритмическое сокращение миометрия...». Или, например, Б. Г. Ермошенко и соавт. [11] в заключении своего обзора, посвященного проблеме организации в родах «гигантского функционального синцития миометрия», пишут: «С началом родов в миометрии функционируют множество щелевых контактов с их бесчисленными каналами по молекулярным и ультраструктурным характеристикам эти образования соответствуют элементам проводящей системы сердца. Следовательно, есть основания говорить о проводящей системе матки, главное отличие которой от проводящей системы сердца состоит в отсутствии документированного пейсмекера». Эти две цитаты как нельзя лучше характеризуют парадоксальность ситуации, когда недоказанность наличия пейсмекера в рожающей матке человека откровенно игнорируется и одновременно на основе императивного признания его существования строятся сложнейшие патогенетические конструкции, которые, превращаясь в разного рода рекомендации, инструкции, методические указания, определяют тактику поведения врачей в родильном зале [1, 3-5, 31-33]. При этом нельзя также не обратить внимания на то, что если Reynolds S., Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. [43-45, 50-53, 65, 66] в своих работах не дали четкой биофизической характеристики, то на практически одновременно возникшей волне интереса к изучению электрофизиологии мио-метрия, сигнал пейсмекера стал все чаще и чаще ассоциироваться с «электрической активностью» [6, 10, 16, 19, 28, 29, 30, 34, 36, 41, 42, 47, 48]. Однако, еще в 1962 году Marshall J. [62] писала: «пейсмекерные потенциалы, посредством кото-
рых градуальная деполяризация мембраны ми-оцита генерирует потенциал действия, обнаружены во всех частях миометрия. Следовательно, области спонтанной генерации потенциала действия не локализованы в специальных частях матки...». Факт обязательной генерации потенциала действия как проявления электромеханического сопряжения при сокращении гладких мышц типа, к которому принадлежит миометрий человека, — это хрестоматийный факт физиологии гладких мышц. Однако, в связи с тем, что подавляющее большинство электрофизиологических исследований выполнялось на миометрии животных, стали возникать различные мнения о неодинаковых параметрах пейсмекерной активности гладкомы-шечных клеток, локализованных в разных слоях или отделах миометрия женщины. По этому поводу недвусмысленно высказался в 1984 году Garfield R. [57]: «Некоторые разговоры о различной пейсмекерной активности продольных и циркулярных мышц имеют отношение к крысам и мышам». А. Wikland et al. [67] жестко уточнили, что «...В механизмах электромеханического сопряжения в миометрии человека и миометрии наиболее широко используемой животной модели для электрофизиологических исследований существуют фундаментальные различия». Т. е. с точки зрения биомеханики и физиологии сокращения гладко-мышечных клеток миометрия человека есть все основания рассматривать его как функционально гомогенное образование [10, 18, 19, 27-30, 34, 36, 38-41]. Г. А. Савицкий и соавт. [27-30] и С. А. Шелковников и соавт. [38-41] использовали для изучения спонтанной сократительной активности миометрия человека образцы мышцы объемом всего в 10 мм3, что составляло от 1:100 000 до 1:140 000 объема маточной стенки рожающей женщины. Независимо от того, из какого отдела матки и из какого слоя миометрия иссекался образец мышцы после активации его пейсмекерно-го механизма растяжением возникала спонтанная сократительная активность. Несмотря на то, что и компьютерные модели, имитирующие механизмы регуляции сократительной деятельности матки человека, «подтверждают» представления о мио-генной природе саморегуляции спонтанной сократительной активности миометрия [46, 61, 64], несмотря на то, что сегодня точно известно, что все 200 миллиардов миоцитов, локализованных в разных отделах и слоях миометрия человека, обладают собственным пейсмекерным механизмом [10, 18, 19, 27-29, 30, 34, 36, 38, 39], несмотря на то, что все миоциты рожающей матки человека обладают одинаковыми параметрическими характеристиками электромеханического сопряжения и одинаково и равнонаправленно реагируют
на тономоторные стимулы, несмотря на то, что так называемая «проводящая система матки» предназначена не только, а скорее не столько для проведения окончательно биофизически не идентифицированной «электрической активности» несуществующего пейсмекера, несмотря на все это пейсмекер как активатор биомеханики родового сокращения матки человека остается основой доминирующего взгляда на генерацию нисходящей волны сокращения [1, 3-5, 31-33]. Сегодня настало время для понимания того, что для информационного поля будущей адекватной теории родовой схватки человека наконец важно установить, что управление сократительной активностью 200 миллиардов гладкомышечных клеток миометрия, находящихся в едином гуморальном пространстве и обладающих собственным пейсмекерным механизмом, зависимы не от деятельности мифического водителя ритма, доказательств существования которого в матке человека до сих пор не представлено, а от того, как и с помощью каких механизмов, созданных эволюцией, в рожающей матке человека синхронизируется индивидуально пейсмекерная активность каждой гладкомышеч-ной клетки мышечной оболочки матки [26-30].
II. Нисходящая волна сокращения
Это, органически вытекающая из «пейсмекерной» проблемы, вторая, не менее важная проблема понимания основ биомеханики родовой схватки человека, к сожалению, находящаяся приблизительно на том же уровне доказательности, что и первая.
В конце 40-х годов прошлого века Reynolds S. [65, 66], основываясь на итогах изучения сократительной деятельности матки с помощью многоканальной наружной гистерографии, сформулировал «правило» тройного нисходящего градиента, которое явилось прямым биомеханическим производным выявленной им «нисходящей волны сокращения» миометрия. В первой редакции этого «правила» нижний сегмент на фоне сокращения дна и тела матки активно расслабляется, во второй редакции — он начал сокращаться, но эти сокращения были короче и слабее сокращений тела и особенно дна матки (доминанта дна матки) [65, 66]. Чуть позже Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. [43-45, 50-53] уже основываясь на данных измерения внутримиометрального давления микробаллонным методом, подтвердили концепцию Reynolds S. Во время создания окончательного варианта этой концепции, которая в наше время чаще всего связывается с именем Caldeyro-Bar-cia R. [53], никто из ее авторов не дал четкой биофизической характеристики «нисходящей волны сокращения». В их трактовке эта волна — доволь-
но примитивный механический феномен перистальтического типа. Сокращения матки начинаются с области дна в зоне локализации действующего пейсмекера и распространяются вниз по матке со скоростью 2 см/с, последовательно вовлекая в сократительный процесс ниже расположенные участки маточной мускулатуры. Однако с какими реальными биофизическими, морфофункциональными, физиологическими или чисто физическими феноменами связана именно эта скорость распространения по матке нисходящей волны, каков истинный механизм последовательного вовлечения в сократительный процесс все новых и новых ниже расположенных участков миометрия, какова природа дифференцированного по времени и силе «нисходящего» сокращения каждого отдела миометрия ни авторами самой концепции, ни их многочисленными последователями на доказательных уровнях не обсуждалось. Большинство современных составителей учебных руководств допускают, что пей-смекер генерирует особый вид «электрической активности», которая со скоростью 2 см/с распространяется по миометрию и организует «нисходящую волну сокращения». Действительно, проведение возбуждения от клетки к клетке в миометрии рожающей женщины все еще в основном связывается с электрическими явлениями, в частности, даже с потенциалом действия, который генерирует каждая активированная гладкомышечная клетка. Функциональной единицей проведения возбуждения последующих клеток является группа параллельно лежащих в пучке клеток, имеющих между собой многочисленные, разнообразные, в том числе щелевые, контакты [6, 11, 16, 17, 42, 48, 57, 58, 60, 67-69]. Однако до сих пор окончательно не определен принцип движения этого «электрического феномена» при передаче возбуждения от клетки к клетке. То ли этот возбуждающий электрический стимул передается от клетки к клетке через «сайты электропроводности» — щелевые контакты, то ли через саму ткань клетки с участием плотных контактов, осуществляющих прямую межклеточную механическую связь, то ли по межклеточной среде. Самое важное это то, что экспериментально установлено, что скорость распространения по миометрию человека «потенциала действия» равняется 13,30 см/с. Для того, чтобы ему «пробежать» по проводящей системе матки необходимо всего около 3 секунд [6, 16, 17, 48, 60, 67-69]. Если «электрическая активность», генерируемая пейсмекером, распространяется по матке со скоростью 13,30 см/с, то почему активируемая этой «электрической активностью» сократительная волна распространяется по матке со скоростью 2 см/с? Ответа на этот вопрос нет.
Так же как нет приемлемого объяснения почему на «электрическую активность» различные участки дна, тела и нижнего сегмента матки реагируют дифференцированной продолжительностью фазы сокращения миоцитов, однако заканчивающейся в одно и то же время? Немало путаницы в этот вопрос вносят авторы учебных пособий, реабилитировавших в последнее время идеи «реци-прокности» сократительных отношений как между различными отделами, так и между различными слоями миометрия и, более того, между пучками миометрия, имеющими продольную и циркулярную ориентацию [1, 3-5, 31-33]. Согласно этим представлениям, расположенные на одном уровне достижения «электрической активности» одни участки миометрия могут в ответ на ее воздействие активно сокращаться, а другие столь же активно расслабляться [1, 3-5, 31-33]. Морфологической «базой» этих представлений продолжает оставаться работа Daels J. [55], которая цитируется в каждом из этих учебных пособий. Однако в настоящее время практически доказано, что между гладкомышечными клетками миометрия человека, локализованными в разных слоях и участках матки, нет ни морфологических, ни гистохимических отличий: все они содержат одинаковое количество сократительных белков, имеют одинаковую рецепторную систему, в одинаковых условиях одинаково реагируют на тоно-моторные стимулы, обладают одинаковыми, генетически детерминированными временными и силовыми параметрами как спонтанной, так и индицированной сократительной активности [16, 18, 19, 27-30, 34, 38-42, 47, 63, 64, 67]. Например, В. И. Циркин [34] прямо указывает, что «...физиологические свойства гладкомышечных клеток мио-метрия не зависят от места их локализации (дно, тело, нижний сегмент, внутренний и наружный слои миометрия), а определяются фазой репродуктивного цикла. Мышечная стенка матки функционально гомогенна». Г. А. Савицкий и соавт. [27-30], С. А. Шелковников и соавт. [38-41] провели несколько серий исследований сократительной активности изолированного миометрия рожающих женщин. Изучались временные и силовые параметры изометрического сокращения образцов мышцы при ее удвоенной растяжением длине (2lo). Продолжительность фазы спонтанного сокращения оказалась равной для образцов мышцы из нижнего сегмента 36,1 ± 0,1 с; из наружного мышечного слоя тела матки — 35,9 ± 1,1 с; из внутреннего — 36,1 ± 0,1 с; из наружного мышечного слоя дна матки — 35,8 ± 0,9 с; из внутреннего — 35,0 ± 1,2 с (р > 0,5 при сравнении всех показателей). Продолжительность фазы расслабления составила для образцов из нижнего
сегмента — 64,4 ± 0,8 с; из наружного слоя тела матки — 63,8 ± 2,1; из внутреннего — 64,3 ± 0,2 с; из наружного слоя дна матки — 64,2 ± 1,5 с, внутреннего — 64,8 ± 2,1 с (р > 0,5 при сравнении всех показателей). Средняя величина изометрического максимума напряжения при удвоенной длине полосок (2lo) составила: для образцов из нижнего сегмента — 9,4 ± 1,4 Н/см2; наружного слоя дна матки — 9,8 ± 1,2 Н/см2; внутреннего —
9.7 ± 1,4 Н/см2; из наружного слоя тела матки —
9.8 ± 0,9 Н/см2; внутреннего — 9,7 ± 1,6 Н/см2 (р > 0,05 при сравнении всех показателей). Изометрический максимум сокращений всех взятых в опыт полосок миометрия при воздействии окситоцина (2 х 103 МЕ/мл) составил в среднем
9.7 ± 0,4 Н/см2; при воздействии электрического тока (50 V, 0,001 A, 10 мс) — 9,8 ± 1,2 Н/см2, при калиевой контрактуре (KCl — 124 мМ) —
9.8 ± 1,2 Н/см2 (р > 0,5 при сравнении всех показателей). Эти исследования, выполненные в условиях жесткой стандартизации параметров каждого опыта, дали основание полагать, что мышечная оболочка матки рожающей женщины действительно функционально гомогенна с точки зрения особенностей морфофункционального состояния каждой из ее элементарных сократительных единиц. Но сторонники концепции Reynolds S., Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. [1, 3-5, 31-33] продолжают утверждать, что дно матки сокращается сильнее и дольше, чем тело, а последнее сильнее и дольше, чем нижний сегмент. В этой связи в последнее время усиливается интерес к обозначению проблемы так называемого функционального модуля миометрия — его основной сократительной единицы, которая в конечном счете и определяет сократительную деятельность матки в родах [27-30, 57, 68, 69]. Функциональный модуль, или функциональная сократительная единица миометрия, — это совокупность последовательно связанных между собой соединительнотканным каркасом клеток, не сущих одинаковую нагрузку и имеющих точки фиксации, к которым приложена эта нагрузка. Функциональный модуль — это большой цилиндрический или плас-топодобный пучок, шириной 1,5-2,5 мм, состоящий из совокупности мелких цилиндрических пучков, упакованных в единую соединительнотканную упряжку. Длина функционального модуля по одним представлениям около 5 см [68, 69], по другим — он «бесконечен» [28-30]. Каждый из функциональных модулей миометрия может одновременно локализоваться в разных отделах и слоях миометрия, неоднократно переходя из наружного мышечного слоя во внутренний и обратно. Функциональные модули создают трехмерную сетчатого типа структуру, которая при
доношенной беременности состоит из растянутых по длине гладкомышечных пучков, имеющих либо косопродольное либо косопоперечное расположение в слоях маточной оболочки. К началу родов в миометрии нет ни строго продольной, ни строго циркулярной мускулатуры [28-30]. Исключением является лишь область контракци-онного кольца, в которой функциональные модули, покидая оболочку тела матки, делают полукольцо перед тем как продолжиться либо в оболочке нижнего сегмента, либо «уйти» в связки фиксирующего аппарата матки [28, 30]. Зона кон-тракционного кольца становится зоной промежуточной фиксации для переходящих из отдела в отдел функциональных модулей, что и создает механическую систему, делящую маточную оболочку и ее полость на два самостоятельных отдела. Если рассматривать функциональный модуль как необходимый элемент проводящей системы матки, то необходимо обсудить ряд все еще неизученных аспектов этой проблемы. Например, Young R., Hession R. [69] исследовали биоптаты из нижнего сегмента матки размером 2 мм х 4 мм х 10 мм, взятые во время кесарского сечения при доношенной беременности и размером 15 мм х 15 мм из области дна экстирпированной после ке-сарского сечения матки. Использовав сложную программу изучения срезов, Young R., Hession R. [69] якобы получили данные о наличии в структуре миометрия специального образования — «соединительных мостов», которые, объединяя все функциональные модули между собой, создавали «путь» для продвижения потенциала действия и «кальциевой волны» [68]. Г. А. Савицкий и соавт. [27-30] изучали миоархитектонику миометрия рожающей матки человека на блоках ткани больших размеров (10 х 10 см), которые предварительно были растянуты до состояния, в котором мышечные элементы этого блока находились in vivo. Авторами исследования была подтверждена трехмерная, сетчатого типа структура, с переходом функциональных модулей из слоя в слой. Им не удалось обнаружить структур, подобных «соединительным мостам», каждый из функциональных модулей, даже в местах их пересечений, отделялся друг от друга толстой прослойкой соединительной ткани. Если, действительно, многие, но отнюдь не все миоциты в малых цилиндрических пучках, составляющих основу функциональных модулей, имеют между собой щелевые контакты, то даже рядом расположенные функциональные модули имеют столь мощные соединительнотканные прослойки, которые полностью исключают прямой «электрический» контакт их клеток.
Поскольку до сих пор нет полной ясности в этом вопросе, то разделяемое большинством
специалистов мнение о существующем «электропроводном синцитии» в миометрии рожающей матки человека [3-6, 11, 16, 31-33, 42, 47, 48, 57, 58, 60, 67-69] строится пока в основном на предположениях, либо на косвенных доказательствах. Однако до сих пор сторонники электрической природы передачи возбуждения по сократительной волне миометрия так и не смогли «согласовать» противоречия между скоростями распространения нисходящей волны сокращения и скоростью передачи электрического сигнала по проводящей системе миометрия — 2 см/с и 13,30 см/с.
Г. А. Савицкий и соавт. [27-30] используют представление о прямой механической связи между миоцитами функционального модуля и их прямой анатомической связи между собой как принципиально разные биомеханические понятия. Только та часть большого цилиндрического пучка, в котором все анатомически связанные между собой гладкомышечные клетки находятся в каждый данный момент в одинаковой степени напряжения и функциональная длина которой ограничена двумя точками фиксации, в каждый данный момент может рассматриваться как функциональный модуль. Т. е. в пределах анатомической длины одного большого цилиндрического пучка могут существовать несколько функциональных модулей. Например, структура контракционного кольца, образуя промежуточные точки фиксации, может разделить один большой цилиндрический пучок, одновременно локализующийся в области тела и в нижнем сегменте матки, на два функциональных модуля. Например, при использовании двухканальной внутренней гистерографии по методу проф. В. В. Абрамченко [1, 2] многими авторами были получены аналогичные результаты, которые свидетельствовали о том, что динамика внутриполостного давления в теле и нижнем сегменте матки имеет свои особенности [1, 2, 7, 9, 23, 24, 27, 28]. Самым важным итогом этих исследований явилось доказательство того, что при физиологической родовой схватке давление на ее пике в нижнем сегменте оказывается более высоким, чем давление в полости тела матки, т. е. напряжение миометрия моторного сегмента матки в этот момент ниже, чем напряжение миометрия нижнего сегмента. Это положение, воспроизведенное в исследованиях разных авторов [1, 2, 7, 9, 23, 24, 27, 28], ставит под сомнение основную концепцию и нисходящей волны сокращения и в целом всю концепцию тройного нисходящего градиента [53]. Таким образом, на сегодняшний день не существует ни анатомических, ни гистологических, ни физиологических, ни биологических прямых или косвенных доказательств, подтверж-
дающих реальность существования в матке рожающей женщины нисходящей волны сокращения.
Из истории вопроса известно, что наличие этого феномена в родах установил Reynolds S. [65, 66], использовав для исследования сократительной деятельности матки многоканальную наружную гистерографию. Впоследствии концепция нисходящей волны сокращения была подтверждена Alvarez H. и Caldeyro-Barcia R. [43-45, 51-53] с помощью определения динамики так называемого внутримиометрального давления. Авторская интерпретация итогов этих исследований Reynolds S., Alvarez H. и Caldeyro-Barcia R. [53, 65, 66] помноженная на авторитетность этих исследовательских групп, внесших существенный вклад в изучение основ физиологии и патологии родовой схватки, «позволила» акушерскому сообществу открыто игнорировать содержание любых публикаций, в которых, во-первых, оспаривались информационные возможности этих методов исследования, а во-вторых, — адекватность авторских интерпретаций их итогов [12-15, 18, 19, 23, 24, 26-30, 34, 54, 59]. Сегодня хорошо известно, что ни наружная многоканальная гистерография, ни микробаллонный метод измерения внутримио-метрального давления в силу их чисто физических особенностей и реальных информационных возможностей не могли давать информацию, которая позволяла бы адекватно оценивать силу и продолжительность сокращения различных участков миометрия рожающей матки человека [12-15, 23, 24, 27, 28]. Например, в специальных исследованиях [12, 23] было показано, что на амплитудно-временные показатели наружной гистерограммы оказывают существенное влияние следующие факторы: режим крепления наружного датчика (степень натяжения крепящей системы), режим «обнуления» показаний с датчика, демпферные свойства передней брюшной стенки в месте стояния датчика, изменение объема, формы и положения матки во время фазы ее сокращения и изменения тангенциального напряжения ее мышечной оболочки. Проведенные исследования, при которых использовались одновременно многоканальная наружная и двухканальная внутренняя гисте-рография [9, 23, 24, 27, 28] показали, что датчики наружного гистерографа не адекватно регистрируют величины «напряжения» конкретного участка миометрия. Понимая неинформативность метода многоканальной наружной гистерографии, Caldeyro-Barcia R. [53] даже не упомянул о нем в своем выступлении на всемирном съезде акушеров в 1958 году. Но в то же время исследования [23, 24, 27, 28, 54, 59] показали, что микробаллонный метод исследования внутримиометрального давления измерял не величину давления в толще
миометрия, которая при измерении открытым катетером оказывалась равной внутриамниотичес-кому, а измерял внутрибаллонное давление, величина которого прямо определялась величиной давления жидкости при «расправлении» баллона после имплантации и местом его имплантации в толще миометрия [23, 27, 28, 30]. Эксперименты по моделированию условий эксперимента Alvarez H. и Caldeyro-Barcia R. [43-45, 50-53], проведенные А. Г. Савицким [23], показали, что имплантировать микробаллон строго в одинаковых условиях в дне и теле матки практически невозможно, не говоря уже о его имплантации в толщу нижнего сегмента, оболочка которого имеет принципиально иное строение, чем оболочка тела матки.
Иными словами, концепция нисходящей волны сокращения матки в родах и органически вытекающая из нее концепция тройного нисходящего градиента маточной активности построены на основе неадекватной оценки информационных возможностей методов исследования сократительной деятельности матки в родах, которые были использованы Reynolds S., Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. [43-45, 50-53, 65, 66].
Ill. Механорецепторный механизм обратной связи по растяжению как основа синхронизации и координации сократительной деятельности функциональных модулей миометрия рожающей матки человека
Как показало новейшее время концепция «пейсмекера» и нисходящей волны сокращения миометрия не находит своего научного подтверждения. Подобного подтверждения не находит также теория «электрической активности», управляющей сократительной деятельностью матки в родах, активно эксплуатирующая материалы многочисленных и отнюдь неоднозначных исследований по электромеханическому сопряжению гладкомышечных клеток миометрия [6, 11, 16, 42, 47, 48, 60, 62, 67-69]. «Проводящая система матки» [11] аналогичная проводящей системе сердца остается пока только «красивой гипотезой» поскольку и сама сократительная система матки и система ее управления не имеют ничего общего ни с сократительной системой миокарда, ни с системой управления его сократительной деятельностью. В настоящее время при оценке значимости любой гипотезы или концепции, имеющей отношение к управлению сократительной деятельности матки человека, нельзя не учитывать что:
• к началу родов матка человека становится практически полностью денервированным образованием, миометрий которого не имеет ни
двигательной, ни трофической прямой нервной регуляции. Миометрий женщины в родах не имеет ни одного признака холинергической нервной системы и в нем не удается обнаружить ни проводников, ни нервных окончаний адренергической системы [21, 27-29, 34, 37, 39, 57, 58, 63, 67];
• функционирующий в родах миометрий находится фактически только под гуморальным контролем, поскольку каждый из его сократительных элементов находится в едином гуморальном пространстве и обладает практически одинаковым рецепторным аппаратом;
• активация и управление родовой деятельностью матки связаны с активацией и управлением спонтанной сократительной активностью гладкомышечных клеток, параметры которой как силовые, так и временные являются внутренней, генетически детерминированной сущностью миоцитов;
• в основе координации родового сокращения матки лежит относительно автономная система саморегуляции сократительной активности гладкомышечных клеток миометрия [6, 8, 10, 16, 24, 27-30, 34, 36, 41, 40, 46-48, 57, 60-62, 67].
Известно, что начиная с 8-й недели беременности и до начала срочных родов в матке беременной женщины параллельно, строго синхронизировано протекают два процесса — растяжения миоцитов увеличивающимся объемом растущего плодноамниотического комплекса и гипертрофии гладкомышечных клеток силового миометрия [26,
27, 28, 30]. Основная биологическая задача синхронизации этих процессов заключается в том, что адекватно гипертрофирующаяся гладкомы-шечная клетка увеличивает свою длину на строго определенную масштабами увеличения внутри-маточного объема величину, что нивелирует ряд физиологических эффектов растяжения — пейс-мекерная активность клеток остается подавленной [26, 27, 28, 30]. Сокращения матки, начинающиеся приблизительно с 14 недель беременности, носят «гемодинамический» характер и индуцируются еще одной фундаментальной особенностью миоцитов миометрия — его способностью реагировать на импульс дорастяжения сокращением [6, 26, 28, 36, 49, 54]. Эта реакция миоцитов остается неподавленной в процессе гипертрофии миоцитов миометрия и с ее помощью возникают одиночные сокращения фазного типа, освобождающие от переполнения кровью венозные депо матки [6, 26,
28, 36, 49, 54]. Предвестники родов — это биомеханическое проявление начала десинхронизации процессов гипертрофии миоцита и его растяжения [26, 28]. Это тем более важно, что вхождение
беременной в роды происходит при обязательном повышении базального тонуса миометрия, резко усиливающего влияние фактора растяжения на пейсмекерный механизм миоцита [6, 7, 16, 22, 28, 36, 41, 49, 56, 62]. Одновременно с активацией пейсмекерного механизма каждой гладкомышеч-ной клетки при повышении базального тонуса миометрия происходит повышение чувствительности миоцита к импульсу дорастяжения [22, 28, 30].
Во второй половине XX века в печати периодически появлялись сообщения, авторы которых выдвигали гипотетические соображения о биомеханике маточного сокращения, основанные на представлениях об одновременной активации функциональных сегментов, субсегментов и даже элементарных сократительных единиц миомет-рия, в синхронизации сократительной деятельности которого растяжению миоцитов придавалось ведущее значение [16, 22, 26-28, 56, 61, 62].
Например, Daniel E. и Sarna S. [56] полагали, что при асинхронном сокращении гладкомышеч-ные клетки одних отделов мышцы производят натяжение соседних клеток, что способствует в них генерации электрической активности. Закономерное проявление электрофизиологических свойств детерминировано в генном аппарате клеток и является стандартными реакциями при определенном состоянии организма. В конце беременности растяжение гладкомышечной клетки миометрия человека способствует снижению мембранного потенциала и увеличению образования простагландинов [6, 16, 42, 56, 60, 68]. Быстрое растяжение гладкомышечных клеток матки вызывает разряд потенциала действия и последующее сокращение. Растяжение вызывает деполяризацию клеточной мембраны [16, 42, 52, 56, 68]. Исходя из того, что потенциал действия в основном создается движением ионов Са2+ и, учитывая, что деформация мембраны вызывает сдвиг мембранного потенциала и последующее сокращение, растяжение миометрия можно рассматривать как саморегулирующийся клеточный механизм [6, 16, 42, 52, 56, 68]. При растяжении длина клеток изменяется и это оказывает влияние на пассивные эластические волокна (межмембранные мостики и др.) и систему сократительных белков. Следовательно, длина гладкомышечных клеток влияет не только на уровень поляризации мембраны, но и на систему сократительных белковых молекул [6, 16]. Быстрое растяжение гладкомышечной клетки, уже находящейся в оптимальной степени растяжения, вызывает появление потенциала действия и ее сокращение [6, 16, 56, 60]. Т. е. в системе параллельно и последовательно расположенных гладкомышечных клеток
миометрия, заключенных в соединительнотканную упряжку, импульс дорастяжения, какой бы природы он не был, вызывает адекватную реакцию всех находящихся между собой в прямой механической связи клеток, т. е. в системе, которая гарантирует трансляцию импульса дорастяжения от клетки к клетке, будет активироваться не потенциалом действия перемещающегося от клетки к клетке, а импульсом дорастяжения, который практически мгновенно транслируется по всей системе [10, 16, 27, 28]. Т. е. сокращение гладко-мышечных клеток миометрия человека в ответ на импульс дорастяжения является обобщенной, генетически детерминированной реакцией, в основе которой лежат механохимические сокращения, действующие по типу обратной связи [11, 27, 28]. Вот почему гладкомышечные клетки миометрия рожающей матки человека обладают резко выраженными свойствами рецепторов растяжения со встроенной в них сократительной системой [6, 16, 27, 28, 56]. Таким образом, есть все основания полагать, что так называемая «электрическая активность» есть типичный вторичный феномен — обязательная генетически детерминированная специфическая реакция, в частности, на силовую деформацию клеточной мембраны, приводящую к изменению мембранного потенциала, деполяризацию мембраны, активирующую многокомпонентную реакцию «ионных насосов» и, в конечном счете, активирующую сократительные белки клеток, следовательно, не потенциал действия, а импульс дорастяжения, транслируемый по «проводящей системе матки», т. е. по ее функциональным модулям, и является основным фактором, вызывающим координированное сокращение всех элементарных сократительных единиц, находящихся между собой в прямой механической связи [27, 28, 30]. Это положение ни в коей мере не ставит под сомнение важнейшую роль щелевых контактов, образующихся в миометрии накануне родов из коннексина-4З, морфофункци-ональное значение которых в «унификации» физиологической функции миоцитов еще предстоит уточнить.
Г. А. Савицким и соавт. [26-30] была проведена серия экспериментов на миометрии рожающей женщины, в которой доказана решающая роль импульса дорастяжения как основного активатора и синхронизатора спонтанной сократительной активности миоцитов во время родовой схватки (рис.). Опыт 1А
В перфузионную камеру помещались два образца миометрия, иссеченных из одного отдела и слоя миометрия, каждый из которых согласно жесткой стандартизации условий опыта обладал одинаковой длиной и массой. Каждый из образцов
А
Б
AJ
А
Б
В
| окситоцин
| окситоцин
В
Г
Г
Рис. Схемы изучения сократительной деятельности миометрия в опытах Г. А. Савицкого и соавт. [27-30]
А — две полоски миометрия находятся в одной перфузионной камере, каждая из них отдельно закреплена ко дну камеры (нет прямой механической связи);
Б — две полоски, находящиеся в одной перфузионной камере, закреплены на концах коромысла (есть прямая механическая связь);
В — две полоски, находящиеся в разных перфузионных камерах, закреплены на концах коромысла (есть прямая механическая связь);
Г — единая полоска с помощью держателей разделена на три механически самостоятельные части (нет прямой механической связи между вертикальными частями полоски при сохранении анатомического единства и электропроводности полоски).
А1, Б1, В1, Г1 — синхронная запись сократительной деятельности каждой из взятых полосок;
1, 2 — номера полосок миометрия и запись их сократительной деятельности; 3 — центр коромысла; 4 — «перемычка» единой полоски; 5 — перфузионная камера; 6 — коромысло
1
1
2
крепился ко дну перфузионной камеры раздельно. Т. е. обе полости миометрия находились в «единой «гуморальной» среде», но не имели между собой прямой механической связи. После синхронного растяжения обеих полосок до удвоенной первоначальной длины (21о) в каждой из них возникла спонтанная сократительная активность, ритм которой определялся собственной пейсмекерной активностью. Синхронизировать сократительную деятельность полосок, находящихся в одной электропроводной среде, не удавалось ни введением в перфузат окситоцина (2 х 10-3 МЕ/мл), ни ударами электрического тока (50 V, 0,001 А, 10 мс). Только введение в перфузат КС1 (124 мМ) привело к одновременному развитию калиевой контрактуры. Опыт 1Б
Две полоски миометрия, иссеченных каждая из разных отделов и слоев миометрия, крепились не ко дну перфузионной камеры как в опыте 1А, а к концам коромысла. После синхронного растяжения полосок до 21о в системе возникла синхронная спонтанная сократительная активность. При этом в каждой из синхронно сокращающихся полосок регистрировалась синхронная элект-
рическая активность. Коромысло, изготовленное из диэлектрика, исключало трансляцию этой электрической активности с полоски на полоску. Т. е. при отсутствии прямой анатомической связи между полосками, но при наличии прямой механической связи между ними, осуществляемой коромыслом, которое и трансмиссирует импульс дорастяжения с одной полоски на другую, воссоздана реальная система координации сокращения различных отделов миометрия. Формально, учитывая малые размеры взятых в опыт образцов мышц, эту систему правомерно рассматривать как систему, раскрывающую принципиальные особенности взаимодействия оптимально растянутых и находящихся между собой в прямой механической связи элементарных сократительных единиц. Опыт 1В
Принципиальное отличие этого опыта от опыта 1Б состояло в том, что две полоски миометрия, соединенные механически между собой с помощью коромысла особой конструкции, находились каждая в своей, изолированной перфузионной камере. Большая часть коромысла, изготовленного из диэлектрика, находилась в атмосфере. В опыт
брали образцы мышц, иссеченных из разных отделов и слоев миометрия. После синхронного растяжения полосок до 2lo в них возникала абсолютно синхронная сократительная активность. Эта схема эксперимента еще раз подтвердила ведущую роль импульса дорастяжения в активации сократительной деятельности полосок, уже активированных оптимальной степенью растяжения. Однако эта схема эксперимента позволила выявить еще одно, крайне важное для понимания биомеханики родовой схватки человека, обстоятельство. При инактивации пейсмекерной активности одной из полосок, например с помощью введения в ее перфузионную камеру верапамила, инактивированная полоска сохраняла механоре-цепторную активность и абсолютно адекватно реагировала на импульс дорастяжения, поступавший с другой, активированной введением в перфузат окситоцина, полоски. При этом параметры сократительного ответа инактивированной верапамилом полоски строго соответствовали параметрам сократительной активности активированной окситоцином полоски. Эта схема модельного эксперимента, воссоздающая реальную картину взаимодействия оптимально растянутых, имеющих между собой прямую механическую связь элементарных сократительных единиц, свидетельствует о том, что ни один миоцит, находящийся в растянутой мышечной оболочке матки, находящийся в составе функционального модуля, имеющего точки фиксации, не может сокращаться сильнее и дольше своего соседа, с которым имеет прямую механическую связь. Опыт 1Г
В опыте использовалась одна полоска мио-метрия, иссеченная из одного слоя миометрия в дне или теле матки. Полоска, в виде перевернутой буквы П, крепилась ко дну перфузион-ной камеры держалками, которые, не нарушая анатомическую целостность полоски, делили ее на три механически независимых части. При синхронном растяжении вертикально расположенных частей полоски ее горизонтальная часть не подвергалась растяжению, т. е. сохраняла свою первоначальную длину. Растяжению горизонтальной части полоски препятствовали держалки. В данной схеме опыта, таким образом, при сохранении анатомической целостности полоски сохранялась и ее электрическая проводимость, но при этом нарушалась прямая механическая связь между всеми тремя отделами одной полоски. При синхронном растяжении двух вертикально расположенных частей единой полоски в них возникала сократительная активность, характеризующаяся индивидуальными ритмологическими особенностями. Т. е. пейсме-
керная активность в одной полоске отличалась от пейсмекерной активности другой.
Данная схема опыта еще раз подтвердила положение о том, что если между двумя активированными растяжением участками миометрия нет прямой механической связи, то даже при сохранении между ними прямой анатомической связи и, следовательно, электрической проводимости, синхронизация их сократительной деятельности остается невозможной, но не в результате отсутствия возможности передачи «электрической активности», а в результате отсутствия возможности прямой трансляции импульса дорастяжения.
Таким образом, анализ научных публикаций, в той или иной степени затрагивающих проблемы доказательности основных положений все еще доминирующей на страницах новейших руководств концепции Reynolds S., Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. [43, 44, 45, 50, 51, 52, 53, 65, 66], в частности доказательности проблем «пейс-мекера» и «нисходящей волны сокращения», дает основания для следующих выводов:
1. Как в момент окончательной формулировки основных положений концепции «тройного нисходящего градиента» [53], так и полвека спустя нет никаких объективных доказательств реальности существования в рожающей матке человека особого органа (пейсмекера), регулирующего с помощью генерируемой им «электрической активности» сократительную деятельность миометрия.
2. Представление о «нисходящей волне сокращения» миометрия как биомеханической основе «правила» тройного нисходящего градиента — это плод авторской интерпретации итогов изучения особенностей сократительной деятельности матки с помощью многоканальной наружной гистерографии [65, 66] и измерения так называемого внутримиометрального давления [43-45, 50-53]. Сегодня существуют неопровержимые доказательства того, что оба этих метода исследования сократительной деятельности матки, в силу присущих им физических особенностей, не могли давать адекватную информацию о регионарных особенностях и параметрических характеристиках сократительной деятельности конкретных отделов миометрия передней стенки матки, в проекции которых локализовался датчик наружного гистерографа или в толще которого был помещен микробаллон.
3. Современные представления о функциональной морфологии рожающей матки человека, о фундаментальных механических свойствах функциональных модулей миометрия и о физиологической сущности механизмов синхронизации и координации функционирования сообщества эле-
ментарных сократительных единиц миометрия во время родового сокращения матки находятся в непреодолимых противоречиях с основными положениями концепции тройного нисходящего градиента, в частности, с концепциями «пейсме-кера» и «нисходящей волны сокращения».
Литература
1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов: руководство для врачей / Абрамченко В. В. — СПб.: Специальная литература, 1999. — 668 с.
2. Абрамченко В. В. Методика двухканальной внутренней гис-терографии / Абрамченко В. В. // Казанский медицинский журнал. — 1981. — № 5. — С. 53-55.
3. Айламазян Э. К. Акушерство: учебник для медицинских вузов / Айламазян Э. К. — СПб.: Специальная литература, 2007. — 634 с.
4. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 1200 с.
5. Акушерство: учебник / Савельева Г. М., Кулаков В. И., Стрижанов А. Н. [и др.]; Ред. Савельева Г. М. — М.: Медицина, 2002. — 816 с.
6. Бакшеев Н. С. Сократительная функция матки / Бакше-ев Н. С., Орлов Р. С. — Киев, Здоров'я, 1976. — 183 с.
7. Белов Д. Ю. Электроакупунтура при лечении слабости родовой деятельности / Белов Д. Ю., Ланцев Е. А., Абрамченко В. В. // Акуш. гин. — 1984. — № 8. — С. 36-38.
8. Воскресенский С. Л. Биомеханизм родов: дискретно-волновая теория / Воскресенский С. Л. — Минск: ПК ООО ПОПИБиТ, 1996. — 185 с.
9. Гендель М. Г. Особенности сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у первородящих / Гендель М. Г. // Акуш. гин. — 1984. — № 7. — С. 28-30.
10. Дещеревский В. И. Математические модели мышечного сокращения / Дещеревский В. И. — М.: Наука, 1977. — 160 с.
11. Ермошенко Б. Г. Структурно-функциональная основа координации сократительной деятельности в родах / Ермошенко Б. Г., Дорофеев И. В., Шубич Н. Г. // Рос. вестник акуш. гин. — 2003. — Т. 3, № 5. — С. 21-27.
12. Зайцев Л. М. Методы регистрации и математической обработки гистерографии / Зайцев Л. М. // Акуш. гин. — 1986. — № 9. — С. 8-12.
13. Кременцов Ю. Г. Значение активности нижнего сегмента матки для течения родов / Кременцов Ю. Г. // Акуш. гин. — 1965. — № 2. — С. 13-16.
14. Кременцов Ю. Г. О координации сокращений различных отделов матки в первом периоде родов / Кременцов Ю. Г. // Вопр. охраны матер. и детства. — 1965. — № 2. — С.73-75.
15. Лемаринье Н. К. Открытое письмо в редакцию журнала "Акушерство и гинекология" / Лемаринье Н. К. // Акуш. гин. — 1961. — № 4. — С. 123-124.
16. Орлов Р. С. Физиология гладких мышц / Орлов Р. С. — М.: Медицина, 1967. — 183 с.
17. Петреску В. Д. К вопросу о центрах, обуславливающих появление сокращения матки и диагностика ее координированных сокращений / Петреску В. Д. // Труды XI Всесоюзн. съезда акуш. гин. — М.: Медицина, 1965. — С. 166-168.
18. ПешиковВ. Л. Сократительная активность и адренорецеп-ция различных слоев миометрия / Пешиков В. Л., Цир-кин В. И. // Акуш. гин. — 1976. — № 5. — С. 19-21.
19. Пешиков В. Л. Сравнительный анализ функционального состояния продольно и поперечно ориентированных мышечных пучков внутреннего слоя миометрия небеременных и беременных женщин / Пешиков В. Л. // Клинико-экспери-ментальные аспекты физиологии и патологии сократительной деятельности матки. — Челябинск, 1985. — С. 4-10.
20. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия как причина снижения качества родовспоможения / Радзинский В. Е., Костин Н. М. // Ж. акуш. жен. болезн. — 2005. — Т. LIV, Вып. 2. — С. 95-98.
21. Ракицкая В. В. Содержание и распределение катехола-минов в матке женщин во время беременности и родов / Ракицкая В. В., Шаляпина В. Г., Аржанова О. Н., Гуди-нов Ю. В. // Акуш. гин. — 1991. — № 4. — С. 20-23.
22. Савицкий А. Г. Гипертоническая дисфункция матки в современном акушерстве: вопросы патогенеза, терминологии и идентификации / Савицкий А. Г. // Ж. акуш. жен. болезн. — 2006. — T. LV, Вып. 2. — С. 32-42.
23. Савицкий А. Г. Критическая оценка информативности многоканальной наружной гистерографии и микробаллонного метода исследования внутримиометрального давления / Савицкий А. Г. // Ж. акуш. жен. болезн. — 2005. — T. LIV, Вып. 3. — С. 60-66.
24. Савицкий А. Г. Роль нижнего сегмента в родовом процессе / Савицкий А. Г., Абрамченко В. В., Савицкий Г. А. // Ж. акуш. жен. болезн. — 2005. — T. LIV, Вып. 3. — С. 19-27.
25. Савицкий А. Г. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты / Савицкий А. Г. // Ж. акуш. жен. болезн. —
2005. — T. LIV, Вып. 2. — С. 16-22.
26. Савицкий Г. А. Биомеханизм родовой схватки / Савицкий Г. А., Моряк М. Г. — Кишинев: ШТИИНЦА, 1983. — 118 с.
27. Савицкий Г. А. Биомеханика раскрытия шейки матки в родах / Савицкий А. Г. — Кишинев: ШТИИНЦА, 1988. — 112 с.
28. Савицкий Г. А. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки / Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. — 287 с.
29. Савицкий Г. А. О некоторых фундаментальных механических свойствах миометрия / Савицкий Г. А., Савицкий А. Г. // Ж. акуш. жен. болезн. — 1999. — Вып. 2. — С. 12-16.
30. Савицкий Г. А. Растяжение миометрия и механизм синхронизации сокращений гладкомышечных элементов стенки матки / Савицкий Г. А., Шелковников С. Н. // Акуш. гин. — 1986. — № 12. — С. 21-24.
31. Сидорова И. С. Руководство по акушерству / Сидорова И. С., Кулаков В. И., Макаров И. О. — М.: Медицина,
2006. — 848 с.
32. Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности / Сидорова И. С. — М.: МИА, 2006. — 235 с.
33. Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности / Сидорова И. С. — М.: МедПресс, 2000. — 320 с.
34. Циркин В. И. Основные механизмы регуляции сократительной деятельности матки в родах / Циркин В. И. // Кли-нико-экспериментальные аспекты физиологии и патологии сократительной деятельности матки. — Челябинск, 1985. — С. 4-10.
35. Чернега М. Я. Роль пролактина в развитии родовой деятельности / Чернега М. Я., Максимов Г. А., Яковлев А. А. // Врачебное дело. — 1998. — № 10. — С. 87-90.
36. ЧириковМ.Н. К реакции растянутого миометрия на импульс дорастяжения / Чириков М. Н. // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред. Э. К. Айламазян. — СПб., 1993. — С. 222-223.
37. Чудинов Ю. В. Адренэргическая иннервация матки в разные периоды репродуктивной деятельности: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1987. — 22 с.
38. Шелковников С. А. Влияние неомидина и фарсколина на сокращение изолированного миометрия человека / Шелковников С. А., Савицкий Г. А., Чириков М. Н. // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред. Э. К. Айламазян. — СПб., 1993. — С. 225-227.
39. Шелковников С. А. Роль холинэргической системы в сокращении изолированного миометрия / Шелковников С. А., Савицкий Г. А., Абрамченко В. В. // V Всесоюзн. конф. по биохимии мышц: тезисы докладов. — Телави, 1980. — С. 117-118.
40. Шелковников С. А. Соотношение между силой и укорочением при сокращении миометрия человека / Шелковни-ков С. А., Савицкий Г. А., Чириков М. Н. // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин / Ред. Э. К. Айламазян. — СПб., 1994. — С.235-238.
41. Шелковников С. А. Спонтанная сократительная активность полоски миометрия в зависимости от степени растяжения / Шелковников С. А., Савицкий Г. А., Абрамченко В. В. // Физиология человека. — 1986. — Т. 12, № 6. — С. 1016-1020.
42. Шуба М. Ф. Об электрической активности гладкой мышцы / Шуба М. Ф. // Биофизика. — 1965. — Т. 10. — С. 64-71.
43. Alvarez H. Contractility of the human uterus recorded by new methods / Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. // Surg. Gynec. Obstet. — 1950. — Vol. 91, N 1. — P. 1-3.
44. Alvarez H. The normal and abnormal contractility waves of uterus during labor / Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. // Gynackologia. — 1954. — Vol. 139, N 2. — P. 190-212.
45. Alvarez H. Uterine contractions in labor / Alvarez H., Caldeyro-Barcia R. // Gynecol. Obstet. Mex. — 1951. — Vol. 6, N 2. — P. 113-134.
46. Anderson H. A computer model of uterine contructions based on discrete contractile elements / Anderson H., Barclay M. // Obstet. Gynecol. — 1995. — Vol. 86, N 1. — P.108-111.
47. Berg G. ß-Adrenergic receptors in human myometrium during pregnancy / Berg G., Anderson R., Ryden G. // Amer. J. Obstet. Gynec. — 1985. — Vol. 151, N 3. — P. 392-396.
48. Brading A. How do drugs initiate contraction in smooth muscles? / Brading A. // IJPS. — 1981. — Vol. 10, N 1. — P. 261-265.
49. Brotanek V. Importans of changes in uterine blood flow initiation of labor / Brotanek V. L., Hendricks C., Yoshida T. // Amer. J. Obstet. Gynec. — 1969. — Vol. 105, N 4. — P. 553-546.
50. Caldeyro-BarciaR. A letter understanding of uterial contractility though simultations recording with internal and seven channel external method / Caldeyro-Barcia R., Alvarez H., Reynolds S. // Surg. Obstet. Gynecol. — 1950. — Vol. 91, N 3. — P. 641-652.
51. Caldeyro-Barcia R. Abnormal uterine active in labor / Caldey-ro-Barcia R., Alvarez H. // J. Obstet. Gynecol. Brit. Emp. — 1952. — Vol. 59, N 5. — P. 646-656.
52. Caldeyro-Barcia R. New finding on physiology, phisiooatholo-gy and pharmacology of the human uterus / Caldeyro-Bar-cia R., Alvarez H. // Ann. Fac. Med. UniVol. Repob. MonteVol. Urug. — 1953. — Vol. 38, N 9-10. — P. 383-400.
53. Caldeyro-Barcia R. Uterine contractility in obstetrics // II World congr. Fed. Obstet. Gynec. — Montreal, 1958. — P. 1-44.
54. Cibils L. Uterine contractility on the first day of the puerperi-um / Cibils L., Hendricks C. // Amer. J. Obstet. Gynec. — 1969. — Vol. 103, N 2. — P. 238-243.
55. Daels J. Uterine contraction pattern of the outer and inner zones of the myometrium // Obstet. Gynecol. — 1974. — Vol. 44, N 3. — P. 315-326.
56. Daniel E. The generation and conduction of activity in smooth muscle / Daniel E., Sarna S. // Ann. ReVol. Pharmacol. Toxicol. — 1978. — Vol. 18, N 1. — P. 145-166.
57. Garfield R. Control of myometrial function in preterm versus term labor // Clin. Obstet. Gynecol. — 1984. — Vol. 27, N 3. — P. 572-591.
58. Garfield R. Intercellular coupling and modulation of uterine countractility / Garfield R. // Uterial contractility USA. Serono Simposia / ed. Garfield R. — Norwell, 1990. — P. 21-40.
59. Hendricks C. Uterine contractility at deliver and puerperi-um / Hendricks C., Eskes T., Suamely F. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1962. — Vol. 83, N 7. — P. 890-896.
60. JungH. Physiologic der Wehentatigkeit / Jung H. // Gynäkologe. — 1974. — Bd. 7, N 2. — S. 59-67.
61. Lewin D. Un moder de regulation an tomatique des contractions uterines / Lewin D. // J. Gynec. Obstet. — 1977. — Vol. 5, N 2. — P. 161-168.
62. Marshall J. Regulation of activity in uterine smooth muscle // Physiol. ReVol. — 1962. — Vol. 42, suppl. — P. 213-223.
63. Morizaki N. A functional and structural study of innervation of human uteri / Morizaki N., Morizaki J., Hayashi R., Garfield R. // Amer. J. Obstet. Gynec. — 1989. — Vol. 160, N 1. — P. 218-228.
64. Neven S. Myosin detection in human myometrium with an monoclonal antibody / Neven S., Leger J., Pous F. // Amer. J. Obstet. Gynec. — 1986. — Vol. 155, N 4. — P. 852-857.
65. Reynolds S. A multichannel strain-range tokodynamo-metr as instrument for standing patterne of uterine contractions in pregnant women / Reynolds S., Hearn O., Bruns P., Hellmans L. // Bull. Jhone Hopkins hosp. — 1948. — Vol. 82, N 1. — P. 446-452.
66. Reynolds S. Physiology of the uterus. Clinical correlation / Reynolds S. — 2 end. ed. — New-York, 1949. — 186 p.
67. Wikland U. Relationship between electrical and mechanical activity of the isolation term pregnant human myometrium / Wikland U., Zindblom B. // Europ. J. Obstet. Gynec. Reprod. Biol. — 1985. — Vol. 20, N 3. — P. 337-346.
68. Young R. A computer model of uterine contractions based on active potencials and intercellular calcium waves / Young R. // Obstet. Gynec. — 1997. — Vol. 89, N 4. — P. 604-608.
69. Young R. Three-dimensional structure of the smooth muscle in the term pregnancy human uteri / Young R., Hession R. // Obstet. Gynec. — 1999. — Vol. 93, N 1. — P. 94-99.
Статья представлена Н. Н. Константиновой НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН,
Санкт-Петербург
PACEMAKER AND DOWNWARD-WAVE OF CONTRACTION OF MYOMETRIUM DURING LABOR
Savitskiy G. A., Savitskiy A. G.
■ Summary: Review of scientific publications dedicated to problems of evidence of in-labor functioning subject — pacemaker and its derivate — downward-wave of uterus contraction. These points of view form the base of conception of "3D downward gradient" of uterus activity during labor, which about half of century continues to be a dominant in informational field of theory of delivery process.
■ Key words: pacemaker; downward-wave of contraction; 3D downward gradient; biomechanics of delivery contractions
