CC BY
0
Еще раз о SYNTAX Score
А.М. Бабунашвили*
Отделение сердечно-сосудистой хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии, Москва, Россия
В течение последних десятилетий в различных областях медицины разрабатываются и используются системы расчета рисков для того или иного метода лечения. Таким образом, предпринимаются попытки определить прогноз для пациента и риски, связанные с выбранной стратегией лечения. В области интервенционной кардиологии широкое распространение получила система расчета рисков и отдаленных результатов лечения SYNTAX Score. Эта система играет существенную роль для выбора оптимальной стратегии лечения при обсуждении в составе мультидисциплинарной команды - так назваемой "сердечной команды". Однако, как и другие риск-шкалы, предложенная в середине 2000-х годов исследователями система SYNTAX Score имеет свои недостатки, которые критически рассматриваются в предложенной статье.
Ключевые слова: шкала рисков, SYNTAX Score, интервенционная кардиология, воспроизводимость SYNTAX Score
More about SYNTAX Score
A.M. Babunashvili *
Department of Cardiovascular Surgery Center for Endosurgery and Lithotripsy, Moscow, Russia
The last decades were marked by the elaboration and the use of risk scores for the estimation of risks associated with various treatment methods in various fields of medicine. It was made in the attempt to determine the prognosis for the patient and the risks associated with the chosen treatment strategy. The SYNTAX Score system is widely used in interventional cardiology for the calculation of risks and the estimation of the late follow-up. This system plays a major role in the choice of an optimal treatment strategy while discussing it with the multidisciplinary team - the so-called "heart team". However, SYNTAX Score, as well as other risk scores suggested in the mid-2000s, has its own drawbacks and limitations, which are subjected to critical analysis in the suggested paper.
Keywords: risk scores, SYNTAX Score, interventional cardiology, SYNTAX Score reproducibility
Публикация последнего руководства по реваскуляризации миокарда ACC/AHA/SCAI 2021 подтолкнула написать эту статью.
За последние два десятилетия было доказано, что чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) могут быть полноценной альтернативой хирургическому лечению при сложных многососудистых поражениях коронарного русла, включая сложные хронические окклюзии, поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА), выраженный кальциноз и т.д. Тем не менее оставалась необходимость стратификации рисков ЧКВ при сложных поражениях, включая определение прогноза в средне- и долгосрочном отдаленном периоде, в том числе в сравнении с хирургической реваскуляризацией. Интервенционным кардиологам нужен был
объективный инструмент для решения вопроса: какие пациенты являются наиболее оптимальными кандидатами для чрескож-ной реваскуляризации при сложных поражениях коронарных артерий? И вот в 2005 г появилась публикация о разработке новой анатомической риск-шкалы, основанной на данных ангиографии и оценивающей градации сложности поражения коронарного русла (1). Позже та же шкала была применена в анализе результатов SYNTAX Study, в котором на основании этой шкалы была проведена стратификация рисков у пациентов со стволовыми и трехсосуди-стыми поражениями в целях прогнозирования отдаленных результатов реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ или АКШ (2).
В последующее десятилетие в результате проведенных исследований SYNTAX Score получила валидацию (не только внутреннюю, но и внешнюю, т.е. по базе данных других клиник). В этих работах было показано, что SYNTAX Score помогает определить, каким именно пациентам со сложными поражениями коронарного русла предпочтительнее выполнить АКШ, а каким, наоборот, ЧКВ (3, 4). В другом исследовании ретроспективный анализ данных 4000 пациентов показал, что с помощью SYNTAX Score можно прогнозировать кратко- и долгосрочные клинические исходы ЧКВ у пациентов со сложными поражениями коронарных артерий (5, 6). Еще в одной работе, включающей более 2000 пациентов, было показано, что SYNTAX Score может быть независимым предиктором МАСЕ (летальность, ИМ, повторная реваску-ляризация, неудача целевого сосуда) и POCE (7). Более того, прогностическая ценность и значимость SYNTAX Score как инструмента для стратификации рисков была показана и при остром коронарном синдроме, где также было подтверждено, что SYNTAX Score является независимым предиктором одногодичной МАСЕ (8). Прогностическая ценность SYNTAX Score была также подтверждена и в ряде других исследований (9, 10) и в целом SYNTAX Score получила валидацию в более чем 50 исследованиях, больше, чем любая другая риск-шкала.
Исходя из того, что количество пациентов со все более сложными поражениями коронарного русла и нуждающихся в реваскуля-ризации постоянно растет, а также из факта
наличия множества положительных результатов исследований по применению SYNTAX Score в качестве инструмента для стратификации рисков и определения прогноза, можно было ожидать, что SYNTAX Score будет применяться в ежедневной клинической практике, что, в конечном итоге, найдет отражение и в руководствах. В принципе, так и произошло, и SYNTAX Score получила наивысший рекомендательный уровень для стратификации рисков и определения пациентов для конкретного метода реваскуляри-зации в руководствах ESC/EACTS.
Тем не менее шкала SYNTAX Score, основанная на ангиографии, подвержена вариабельности при оценке внутри группы исследователей или между группами и этот факт, без сомнения, влияет на общую воспроизводимость этой риск-шкалы. Плохая воспроизводимость риск-шкал влияет на их диагностическую и прогностическую ценность и ограничивает их применение в ежедневной клинической практике.
SYNTAX Score - единственная риск-шкала, которая разработана на основании только одного исследования (development cohort), несмотря на то что прослеживается зависимость отдаленных результатов от SYNTAX Score, но этой когорты совершенно недостаточно для разработки функциональной и предиктивной риск-шкалы. Между тем другие риск-шкалы разработаны на основании многоцентрового анализа вмешательств у десятков и сотен тысяч пациентов, выполненных в десятках и сотнях клиник по всему миру или в крупных регионах (рис. 1).
Risk models to assess medium- to long-term {>1 year) outcomes
Sun Development cohort Patient tnchnton Coronary procedure* Number oí variable! Outcome Recommendation Validation ttudies Calculation Ref<
Omita] Anatomical CABG pa
SYNTAX Norte. expon opinion nono 0 ii [3 general, В per leiion) МАССЕ 1 В IB >50 www. byntuucore.com 30
syntax II 1800 Multicentre 03/1005 MOOT 5» CABG. SOS PCI 6 12 4-уОГ moriabcjr 11* В На в <S 2S
ascht cabg 174 506 Multicentre 01 /2002 J 2/2007 100* (i) cabg 2} 2 Mortality lb в <5 27
ascert pci 206081 Multicentre 2004 2007 100% pci 17 г Mortality >1 ytir На В <s • 18
Lcgiuic OniciJ SYNTAX 6508 Multicentre 03/2005 04-2007 ioox pci J II l.year mace and mortality lia В <5 - 24
Рис. 1. Характеристика различных риск-шкал.
SYNTAX Score - единственная риск-шкала из всех, включенных в руководства, где не учтены клинические факторы (см. рис. 1).
Обоснование рутинного применения SYNTAX Score в ежедневной клинической практике в решающей степени зависит от демонстрации ее высокой воспроизводимости.
Посмотрим, как же обстоит дело с воспроизводимостью SYNTAX Score?
В одной из ранних работ средневзвешенный статистический показатель - коэффициент kappa (используется для определения согласованности между экспертами при оценке качественных данных) был рассчитан для следующих позиций: 1) общее количество поражений; 2) общее количество хронических окклюзий; 3) количество бифуркационных поражений; 4) количество устьевых поражений; 5) общая SYNTAX Score и 6) SYNTAX Score в терцилях (<22, 22-32, >32). Так вот, kappa для общего SYNTAX Score составила всего 0,54 (средняя воспроизводимость), а для терцилей SYNTAX Score - 0,51. Самая низкая воспроизводимость наблюдалась при определении бифуркационных стенозов - 0,36, что в основном было обусловлено низкой согласованностью определения бифуркационного стеноза в дистальной части ствола ЛКА (11). Это, в свою очередь, связано с тем, что поражение ствола ЛКА характеризуется высокой вариабельностью интра- и межэкспертной оценки на корона-рографии в сравнении с другими локализациями бифуркационных стенозов (12, 13). Напомню, это то поражение, которое интенсивно изучалось на протяжении последних двух десятилетий на предмет стратификации риска и определения оптимального метода реваскуляризации.
В другой работе также была показана высокая вариабельность и низкая/средняя воспроизводимость нескольких важных компонентов SYNTAX Score. В частности, каль-циноз, количество поражений, поражение артерий маленького калибра и бифуркаци-онные/трифуркационные поражения (k = 0,23, 0,26, 0,20 и 0,13 соответственно). Правда, после более детального и интенсивного обучения согласованность между исследователями по тем же элементам SYNTAX Score значительно выросла (k = 0,57, 0,65, 0,30, 0,49), но тем не менее оставалась в пределах средней воспроизводимости результатов. Отметим, что среди прошедших специальную подготовку и обладающих
большим опытом сотрудников базисных ка-тетеризационных лабораторий (core laboratory) согласованность (воспроизводимость) результатов значительно выше, но, несмотря на обучение группы интервенционных экспертов, их общая оценка SYNTAX Score все же была значимо меньше, чем опытных сотрудников core laboratory. В частности, до интенсивного и детального обучения группа интервенционных экспертов относила к нижней терцили (SYNTAX Score <22) на 16,7% больше пациентов (р = 0,004), а после обучения на 25,2% больше пациентов (р = 0,004), чем core laboratory. И наоборот, эта группа относила к высокой терцили SYNTAX Score (>32) на 17,8% больше пациентов до обучения и на 10,3% после обучения, чем специалисты core laboratory (p < 0,0001) (14). В принципе такая же картина согласованности наблюдается и между локальными исследователями, и специалистами core laboratory в недавно завершившемся многоцентровом рандомизированном исследовании EXCEL (рис. 2).
Примечательно, что, несмотря на использование количественного коронарного анализа (QCA), тем не менее сохраняется вариабельность и низкая согласованность оценки степени "на глаз" между группой исследователями, специалистами core laboratory и данными QCA. Исследовательская группа недооценивала степень стеноза в сравнении с данными QCA и сотрудниками core laboratory, и, таким образом, меньше поражений включалось в расчет SYNTAX Score. Это, в свою очередь, отразилось в разнице 7,5 балла в оценке среднего SYNTAX Score (95% ДИ 5,5-9,5, р < 0,001) между исследователями и сотрудниками core laboratory.
Таким образом, SYNTAX Score в целом обладает средней воспроизводимостью и высокой вариабельностью оценки таких ключевых элементов, как бифуркационные/ трифуркационные поражения, выраженный кальциноз, поражения артерий маленького калибра, количество поражений. Следовательно, наблюдается большой разброс распределения пациентов по основным терцилям SYNTAX Score (<22, 22-32, >32), по которым и проводится стратификация рисков и оценивается средне- и долгосрочный прогноз. И, наконец, выбор метода реваскуляризации.
Эти результаты изучения вопроизводи-мости SYNTAX Score на самом деле не явля-
EXCEL
SYNTAX Score
L- Mean 20,5 ±6.1
Mean 26.0 ±9.8 —''
Рис. 2. Согласованность при определении SYNTAX Score между исследователями в исследовании EXCEL.
ются сюрпризом. Шкала SYNTAX Score также подвержена субъективным оценкам (и, следовательно, вариабельности), как и метод коронарной ангиографии, на чем, собственно, и основана SYNTAX Score. Общеизвестно, что еще на заре интервенционной кардиологии была показана вариабельность оценки коронарограмм среди исследователей (15, 16). На оценку коронаро-грамм сильно влияют качество изображения, опыт исследователя, который выбирает оптимальные проекции для съемки, т.е. съемки без переукорочения сегментов и наложения других ветвей, количество информативных проекций, наличие спазма и/или применение вазодилататоров и т.д., и т.п. Более того, визуальная оценка степени стеноза (так называемая оценка на глаз), как правило, занижает ее в сравнении с фантомом или количественной цифровой ангиографией. Например, было показано, что фантом с установленным стенозом 50% был оценен исследователями в диапазоне 30-95% (!!) (17).
Необходимо заметить, что коэффициент kappa для SYNTAX Score находится на уров-
не оценки маммограмм на предмет наличия/отсутствия онкологии молочной железы и ниже, чем оценка общей сократимости миокарда на добутамин стресс-тесте (см. таблицу).
Возвращаясь к поднятому в начале вопросу о том, что обоснование рутинного применения SYNTAX Score в ежедневной клинической практике в решающей степени зависит от демонстрации высокой воспроизводимости шкалы, можно ли сказать, что мы располагаем данными о высокой вопро-изводимости SYNTAX Score? Даже если после детального и интенсивного обучения группы интервенционных кардиологов воспроизводимость SYNTAX Score увеличивается, все равно сохраняется средний уровень воспроизводимости, согласованности между исследователями. Большая вариабельность оценок между исследователями (interobserver variability) снижает достоверность результатов оценки.
Все риск-шкалы подвержены субъективным оценкам и сильно зависят от уровня экспертизы и опыта исследователя, а также
Таблица. Межэкспертная согласованность при оценке распространенных диагностических тестов
Диагностический тест kappa
Оценка регионарной сократимости ЛЖ на добутамин стресс-Эхо 0,86
КТ-ангиография (оценка эмболии ветвей легочной артерии) 0,65
Трансэзофагеальная Эхо (диагноз открытого овального окна) 0,77
Маммография (онкология -) 0,54
Маммография (онкология +) 0,62
Оценка типа поражения А-С коронарной артерии по АСС/АНА 0,33
Интерпретация Т-зубца на ЭКГ во время нагрузочного теста 0,25
Оценка SYNTAX Score 0,54
Рис. 3. Рекомендуемые риск-шкалы для определения прогноза в руководстве ЕБС/ЕДСТБ
по реваскуляризации миокарда.
Рис. 4. Рекомендательный уровень SYNTAX Score в руководствах 2021 г ACC/AHA/SCAI
по коронарной реваскуляризации.
от качества исходных данных, на чем и основан расчет риск-шкалы. Все современные риск-шкалы ограничены, поскольку не все клинически важные точки учтены, ограничена их внешняя валидность. Кроме того, не учтено множество клинически важных факторов, таких как риск кровотечения, тяжесть общесоматического состояния и, наконец, выбор пациента.
Тем не менее сочетанные риск-шкалы, где совместно учтены как анатомические, так и клинические критерии, обладают более высокой прогностической значимостью для того или иного метода реваскуляризации, чем только анатомические риск-шкалы (такие как SYNTAX Score).
Однако после всех этих аргументов в рекомендациях ESC/EACTS пока сохраняется наивысший рекомендательный класс для SYNTAX Score для стратификации рисков и определения средне-, долгосрочного прогноза как для ЧКВ, так и для АКШ. Это
странно, поскольку, по тем же данным исследования SYNTAX, отдаленные результаты АКШ не зависят от терциля SYNTAX Score (рис. 3).
Есть ли у нас достаточное основание, чтобы критически посмотреть на анатомическую SYNTAX Score как на инструмент для стратификации риска и определения прогноза? И настало ли время пересмотреть роль этой самой анатомической SYNTAX Score при определении метода реваскуля-ризации миокарда?
И, наконец, в американском руководстве 2021 г. (2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization (18)) для SYNTAX Score уже не указан высший рекомендательный уровень для выбора стратегии реваскуляризации. Девальвировали аж до уровня 2b (!) (рис. 4).
Вы до сих пор считаете SYNTAX Score? Переходите на сочетанные клинико-анато-мические шкалы (например, SYNTAX II).
This text was inspired by publication of the latest ACC/AHA/SCAI 2021 guidelines for myocardial revascularization.
Over the past two decades, it has been proven that percutaneous coronary interventions (PCIs) can be a full-fledged alternative to surgeries in treatment of complex, multi-vessel coronary lesions, including complex chronic occlusions, LCA lesions, severe calcification etc. However, there was still a need to stratify the risks of a PCI in complex lesions, including mid- and long-term prognoses and also in comparison with surgical revascularization. Interventional cardiologists needed an objective tool to address the question: which patients are the most optimal candidates for percutaneous revascularization in the treatment of complex coronary artery lesions? And so, in 2005, a publication appeared concerning the development of a new anatomical risk scale based on angiography data and evaluating extent of complexity of the coronary lesions (1). Later, the same scale was used in the analysis of the SYNTAX Study results, where risks in patients with trunk and three-vessel lesions were stratified using this scale in order to predict long-term outcomes of myocardial revascularization via PCI or CABG (2).
In the next decade, as a result of research performed, the SYNTAX Score was validated (not only internally, but also externally, i.e., by databases of other hospitals). These studies have demonstrated that the SYNTAX Score helps to make decision which patients with complex coronary lesions are more eligible for CABG and which, on the contrary, for PCI (3, 4). In another study, a retrospective analysis of data from 4,000 patients demonstrated that the SYNTAX Score could predict short- and long-term clinical outcomes of PCI in patients with complex coronary lesions (5, 6). Another one study, involving over 2,000 patients showed, that the SYNTAX Score can be an independent predictor of MACE (lethality, MI, repeated revascularization, target vessel failure) and POCE
(7). Moreover, predictive value and relevance of the SYNTAX Score as a risk stratification tool was also demonstrated in ACS patients, where the SYNTAX Score was confirmed to be an independent predictor of 1 -year MACE as well
(8). The predictive value of the SYNTAX Score has also been confirmed in several other studies (9, 10) and, in general, the SYNTAX Score was validated in over 50 studies, which is more than any other risk scale.
Given constantly rising numbers of patients with increasingly complex coronary lesions who need revascularization as well as numerous positive results of studies on the use of the SYNTAX Score as a tool for risk stratification and prognosis, it could be expected that the SYNTAX Score will be used in routine clinical practice and eventually be reflected in guidelines. Generally, so it happened, and in the ESC/EACTS guidelines the SYNTAX Score received the highest grade of recommendation for risk stratification and determination of patients eligible for a specific revascularization method.
However, the angiography-based SYNTAX Score is subject to intra- and inter-group variability, and this fact undoubtedly affects the overall reproducibility of this risk scale. Poor reproducibility of risk scales affects their diagnostic and prognostic values and limits their use in routine clinical practice.
The SYNTAX Score is the only risk scale that was developed on the basis of just one study (development cohort), and despite the fact that there is some dependence of long-term outcomes on the SYNTAX, this cohort is certainly insufficient to develop a functional and predictive risk scale. Meanwhile, other risk scales have been developed based on multicenter analysis of interventions performed in dozens and hundreds of thousands of patients in dozens and hundreds of hospitals around the world or in large regions (Fig. 1).
The SYNTAX Score is the only risk scale included in the guidelines which does not address clinical factors (Fig. 1).
Justification for routine use of the SYNTAX Score in daily clinical practice depends critically on demonstration of its high reproducibili-ty.
Let's see, what about a reproducibility of the SYNTAX Score?
In one of the early studies, a weighted average statistical factor, the kappa coefficient (used to determine inter-rater consistency when assessing qualitative data), was calculated for the following items:
1. Total number of lesions
2. Total number of chronic occlusions
3. Number of bifurcation lesions
4. Number of orifice lesions
5. Total SYNTAX Score; and
6. SYNTAX Score in tertiles (<22, 22-32, >32).
So, the kappa for the total SYNTAX Score was only 0.54 (medium reproducibility), and,
Risk models to assess medium- to long-term {>1 year) outcomes
Sun Development cohort Patient inckiuofl Coronary pmedurn Number ol variable* Outcome Recommendation Validation Calculation Bef<
Ortcai Anatomical CABG pa
SYNTAX None. expert opinion none 0 II [3 general, 8 per leiion) MACCE 1 B IB >50 www. iyntutscorc.com 30
SYNTAX II 1800 Multicentre 03/2005 04/2007 50« CABG. SOS PCI 12 4-]fOr mortal lb B IIa B <5 25
ASCiKT CABG 174 506 Multicentre 01 /2002 J 2/2007 100* (1) CABG 2} 2 Mortality ib e <5 27
ASCERT PCI 206081 Multicentre 2004 2007 100% PCI 17 1 Mortality >1 ytir IIa B <5 • 20
Lcgiuic CtniciJ SYNTAX 6508 Multicentre 03/2005 04-2007 IOO* PCI J II l.year mace and mortality IIa 6 <5 - 24
Fig. 1. Characteristics of different risk scales.
for the SYNTAX Score tertiles it was 0.51. The lowest reproducibility was observed in detecting bifurcation stenoses (0.36), which was mainly due to the low consistency of definitions for bifurcation stenosis in the distal LCA (11). This, in turn, is attributed to the fact that LCA lesions are characterized by high variability of intra- and inter-rater assessments on coronary angiography in comparison with other locations of bifurcation stenoses (12, 13). Let's remind, that these are the lesions that have been intensively investigated over the last two decades in terms of risk stratification and determination of the optimal revascularization method.
Another study also showed high variability and low/medium reproducibility of several important items of the SYNTAX Score. Specifically, calcification, number of lesions, involvement of small arteries, and bifurcation/trifurcation lesions (k = 0.23, 0.26, 0.20, and 0.13, respectively). Admittedly, after more detailed and intensive training, the inter-investigator consistency for the same SYNTAX Score items increased significantly (k = 0.57, 0.65, 0.30, 0.49), but, nevertheless, the reproducibility of the results remained medium. It should be noted that the consistency (reproducibility) of the results is much higher among specially trained and highly experienced specialists of core catheterization laboratories. However, despite training of a group of intervention experts, their total SYNTAX Score was still significantly lower than that of experienced core laboratory stuff. In particular, the group of intervention experts assigned 16.7% (p = 0.004) and 25.2% (p = 0.004) more patients to the lowest tertile
(SYNTAX Score <22) before and after intensive and detailed training, respectively, comparing to the core laboratory raters. On the contrary, this group assigned 17.8% and 10.3% (p < 0.0001) more patients to the high SYNTAX Score tertile (>32) before and after training, respectively, comparing to the core laboratory specialists14. Basically, a similar pattern of consistence is also observed between local investigators and core laboratory specialists in a recently completed multicenter, randomized study (EXCEL) (Fig. 2).
It is noteworthy that, despite the use of quantitative coronary analysis (QCA), there is still variability and low consistency of the eyeball estimate of the degree between the research group, core laboratory specialists and QCA data. The study team underestimated the degree of stenosis comparing to the QCA data and core laboratory stuff, and thus fewer lesions were included in the calculations with SYNTAX Score. This, in turn, was manifested as a 7.5-point difference in the mean SYNTAX Score (95% CI 5.5-9.5, p < 0.001) between investigators and core laboratory specialists.
Hence, the SYNTAX Score, in general, is moderately reproducible and highly variable in evaluation of such key items as bifurcation/tri-furcation lesions, severe calcification, involvement of small arteries, and number of lesions. Consequently, there is large dispersion in distribution of patients across the main SYNTAX Score tertiles ( 22, 22-32, >32), according to which risk stratification and mid- and long-term prognoses are made, and, finally, the revascu-larization method is chosen.
EXCEL
SYNTAX Score
L- Mean 20,5 ±6.1
Mean 26.0 ±9.8 —''
Fig. 2. Inter-investigator consistency of the SYNTAX Score in the EXCEL study.
These results of the SYNTAX Score reproducibility assessment are not surprising. The SYNTAX Score scale is as prone to subjective assessments (and therefore to variability) as coronary angiography which is a basis of SYNTAX Score. It is well-known that, even in the early days of interventional cardiology, variability in evaluation of coronary angiograms among researchers has been noted15,16. The evaluation of coronary angiograms is strongly depends on image quality, experience of the researcher who chooses the optimal projections for shooting, i.e., shooting without extra shortening segments and overlapping with other branches, number of informative projections, presence of spasms and/or use of vasodilators, etc. Moreover, visual assessment of stenosis degree (so-called eyeball estimate) generally underestimates it in comparison with a phantom or quantitative digital angiography. For example, it was shown that a phantom with an identified 50% stenosis was assessed by investigators in a range of 30-95% (!!) (17).
It should be noted that the kappa coefficient for the SYNTAX Score is similar to that for the evaluation of mammograms for the presence/ absence of breast cancer and lower than that for evaluation of the overall myocardial contractility when performing dobutamine stress test (Table).
Returning to the initially raised issue that the rationale for regular using the SYNTAX Score in routine clinical practice is critically dependent on demonstration of high reproducibility of the scale, can we say that we have data on high reproducibility of the SYNTAX Score? Even if the SYNTAX Score reproducibility increases after detailed and intensive training of a group of interventional cardiologists, the reproducibility and inter-investigator consistency are still medium. Higher inter-investigator variability of evaluation results reduces their reliability.
All risk scales are subjective and strongly depend on the researcher's expertise and experience, as well as on the quality of initial data which are on the basis of risk scale estimates.
Table. Inter-rater consistency in the evaluation of common diagnostic tests
Diagnostic test kappa
Evaluation of regional LV contractility on a dobutamine stress echocardiogram 0.86
CT angiography (evaluation of pulmonary embolism) 0.65
Transesophageal ECHO (diagnostics of patent foramen ovale) 0.77
Mammography (oncology -) 0.54
Mammography (oncology +) 0.62
Assessment of type-A, type-B, and type-C coronary lesions 0.33
in accordance with ACC/AHA classification
Interpretation of the T-wave on an ECG during an exercise test 0.25
SYNTAX Score 0.54
Fig. 3. Risk scales recommended for the prognosis determination in the ESC/EACTS guidelines
for myocardial revascularization.
COR LOE RECOMMENDATION
1. In patients with fti u I ti vessel CAD, an assessment of CAD complexity, such as the 5VNTAX score, may be useful to guide revascularization (1-4).
Fig. 4. Level of recommendation for the SYNTAX Score in the 2021 ACC/AHA/SCAI guidelines
on coronary revascularization.
All modern risk scales have limitations since not all clinically important points are taken into account, and the external validation is limited. In addition, many clinically important factors, such as risks of bleeding, severity of the general somatic condition, and, finally, choice of patients, are not taken into account.
However, combined risk scales in which both anatomical and clinical criteria are considered, have a higher predictive value for a given revascularization method comparing to anatomical risk scales alone (such as the SYNTAX Score).
Nevertheless, after all these reasonings, the ESC/EACTS guidelines still have the highest recommendation level for the SYNTAX Score for risk stratification and mid-term prognosis for both PCI and CABG. This is strange, since, according to the same data from the SYNTAX
study, long-term outcomes of CABG are no correlated with the SYNTAX Score tertile (Fig. 3).
Do we have enough reasons to take a critical look at the anatomical SYNTAX Score as a tool for risk stratification and prognosis determination? And is it time to reconsider the role of this anatomical SYNTAX Score in choosing a method of myocardial revascularization?
Finally, in the 2021 American guidelines (2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization (18)) the SYNTAX Score no longer has the highest level of recommendation for choosing a revascularization strategy. The level was devalued as low as to 2b (!) (Fig. 4).
Do you still use the SYNTAX Score? Switch to combined clinical-anatomical scales (for example, SYNTAX II).
Список литературы [References]
1. Sianos G., Morel M.A., Kappetein A.P. et al. The SYNTAX score: An angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroIntervention. 2005, 1, 219-227.
2. Serruys P.W., Onuma Y., Garg S. et al. Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study. EuroIntervention. 2009, 5 (1), 50-56. https://doi.org/10.4244/eijv5i1a9
3. Serruys P.W., Morice M.C., Kappetein A.P. et al. Percutaneous coronary intervention versus coronaryartery bypass grafting for severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 2009, 360, 961-972.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa0804626
4. Capodanno D., Capranzano P., Di Salvo M.E. et al. Usefulness of SYNTAX score to select patients with left main coronary artery disease to be treated with coronary artery bypass graft. JACC Cardiovasc. Interv. 2009, 2 (8), 731-738. https://doi.org/10.1016/jJcin.2009.06.003
5. Valgimigli M., Serruys P.W., Tsuchida K. et al. Cyphering the complexity of coronary artery disease using the syntax score to predict clinical outcome in patients with three-vessel lumen obstruction undergoing percutaneous coronary intervention. Am. J. Cardiol. 2007, 99 (8), 1072-1081. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2006.11.062
6. Capodanno D., Di Salvo M.E., Cincotta G. et al. Usefulness of the SYNTAX score for predicting clinical outcome after percutaneous coronary intervention of unprotected left main coronary artery disease. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009, 2 (4), 302-308. https://doi.org/10.1161/CIRCINTERVENTI0NS. 108.847137
7. Garg S., Serruys P., Silber S. et al. The Prognostic Utility of the SYNTAX Score on 1-Year Outcomes After Revascularization With Zotarolimus- and Everolimus-Eluting Stents A Substudy of the RESOLUTE All Comers Trial. JACC Cardiovasc. Interv. 2011, 4 (4), 432-441. https://doi.org/10.1016/jJcin.2011.01.008
8. Palmerini T., Genereux P., Caixeta A. et al. Prognostic Value of the SYNTAX Score in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Analysis From the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage StrategY) Trial. JACC. 2011, 57 (24), 2389-2397. https://doi.org/10.1016/jJacc.2011.02.032
9. Wykrzykiowska J., Garg S., Girasis C. et al. Value of the SYNTAX Score for risk assessment in the all-comers popu-
lation of the randomized multicenter LEADERS (limus elut-ed from a durable versus ERodable Stent coating) Trial. JACC. 2010, 56 (4), 272-277. https://doi.org/10.1016/jJacc.2010.03.044
10. Garg S., Sarno G., Girasis C. et al. A Patient-level pooled analysis assessing the impact of the SYNTAX (synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery) Score on 1-Year clinical outcomes in 6,508 patients enrolled in contemporary coronary stent trials. JACC. 2011, 4 (6), 645-653. https://doi.org/10.1016/jJcin.2011.02.018
11. Garg S., Girasis C., Sarno G. et al. The SYNTAX Score revisited: a reassessment of the SYNTAX score reproducibility. Catheter Cardiovasc. Interv. 2010, 75 (6), 946-952. https://doi.org/10.1002/ccd.22372
12. Lindstaedt M., Spiecker M., Perings C. et al. How good are experienced interventional cardiologists at predicting the functional significance of intermediate or equivocal left main coronary artery stenoses? Int. J. Cardiol. 2007, 120, 254-261. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2006.11.220
13. Fisher L.D., Judkins M.P., Lesperance J. et al. Reproducibility of coronary arteriographic reading in the coronary artery surgery study (CASS). Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1982, 8, 565-575. https://doi.org/10.1002/ccd.1810080605
14. Genereux P., Palmerini T., Caixeta A. et al. SYNTAX Score reproducibility and variability between interventional cardiologists, core laboratory technicians, and quantitative coronary measurements. Circ. Cardiovasc. Interv. 201 1, 4 (6), 553-561. https://doi.org/10.1161/ CIRCINTERVENTIONS.111.961862
15. Zir L.M., Miller S.W., Dinsmore R.E. et al. Interobserver variability in coronary angiography. Circulation. 1976, 53 (4), 627-632. https://doi.org/10.1161/01.cir.53.4.627
16. Herrmann J.P., Azar A., Umans V.A. et al. Inter- and intra-observer variability in the quantitative categorization of coronary angiogram. Int. J. Card. Imaging. 1996, 12 (1), 21-30. https://doi.org/10.1007/BF01798114
17. Beauman G.J., Vogel R.A. Accuracy of individual and panel visual interpretations of coronary angiograms: implications for clinical decisions. JACC. 1990, 16, 108-113. https://doi.org/10.1016/0735-1097(90)90465-2
18. Lawton J.S., Tamis-Holland J.E., Bangalore S. et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for coronary Artery Revascularization. J. Am. Coll. Cardiol. 2022, 79 (2), e21-e129. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001038
Статья получена 10 октября 2022 г. Принята в печать 26 января 2023 г.
Manuscript received on October 10, 2022. Accepted for publication on January 26, 2023.
Сведения об авторах [Authors info]
Бабунашвили Автандил Михайлович - доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии Центра эндохирургии и литотрипсии, Москва. https://orcid.org/0000000322697059
* Адрес для переписки: Бабунашвили Автандил Михайлович - 111123 Москва, Шоссе Энтузиастов, дом 62, стр. 1. E-mail: avtandil.babunashvili@gmail.com
Avtandil M. Babunashvili - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Cardiovascular Surgery of the Center of Endosurgery and Lithotripsy, Моscow. https://orcid.org/0000000322697059.
* Address for correspondence: Avtandil M. Babunashvili - 621, Shosse Entusiastov, Moscow 111123, Russian Federation. E -mail: avtandil.babunashvili@gmail.com
